مدیریت درد فرایندی پیچیده است که به ­واسطه، مشارکت تیمی و بین رشته ­ای تحقق می­ یابد (1). پرستاران به ­عنوان افرادی که بیشترین زمان را با بیمار سپری می ­کنند، در کنترل درد نقش مهم و بسزایی دارند، این امر مستلزم دانش، مهارت و ادراک عمیق در خصوص ابعاد چندگانه مدیریت درد می ­باشد (2). تسکین درد جوهره اصلی مراقبت پرستاری به شمار می­ رود و اهمیت ارائه این نقش از طرف پرستاران بیشتر احساس می ­شود (3). کنترل ضعیف درد باعث عوارضی چون تاکیکاردی، افزایش فشارخون، ایسکمی میوکارد، کاهش تهویه آلوئولی، بهبود ضعیف زخم و هم­چنین باعث پنومونی، ترومبوز ورید عمقی، عفونت و به تعویق افتادن درمان و توسعه درد مزمن می­ شود (4). عملکرد بالینی دانشجویان پرستاری خصوصاً دانشجویان کارآموزی در عرصه از اهمیت بالایی برخوردار است چرا که در این مقطع دانشجویان باید بتوانند آن­چه را که در طول تحصیل فرا گرفته ­اند به ­طور مستقل در محیط بالین و به ­شکل واقعی به­کار گیرند، از این رو عملکرد بالینی دانشجویان پرستاری در مرحله کارآموزی در عرصه همواره مورد توجه مربیان و اساتید پرستاری بوده و محققین همواره در جستجوی راهکارهایی برای بهبود عملکرد بالینی دانشجویان بوده­ اند. در این میان برای فائق آمدن به دغدغه مدیران و مدرسین پرستاری، افزایش خودکارآمدی دانشجویان راهکاری است که می­ تواند ارائه مراقبت پرستاری را مفید و کارآمد نماید (5).
در محیط آموزشی، خودکارآمدی اشاره به این دارد که دانشجو احساس می­ کند در ارتباط با انجام وظایف درسی تعیین شده توانمندی خوبی دارد. دانشجویانی که خودکارآمدی بالا دارند، تلاش و پشتکار بیشتری را در انجام وظایف درسی بکار می­ یرند و به توانایی خود اطمینان بیشتری دارند (6). افزایش خودکارآمدی بالینی به بهبود عملکرد بالینی دانشجویان کمک می­کند و کم ­توجهی نسبت به ارتقای خودکارآمدی در بالین، بدون شک سبب کاهش کیفیت نیروی انسانی تربیت شده در حرفه پرستاری می­ گردد (7).
نتایج مطالعات پژوهشگران، بیانگر این است که خودکارآمدی در به­ کارگیری دانش و مهارت­های علمی و حرفه­ ای موثر است (8). امروزه فیلدهای بالینی و بیمارستان­ ها نیاز به دانشجویانی با ذهن پویا و خلاق دارد که با اطمینان از توانمندی خود، بتوانند با این مسائل و مشکلات مقابله نمایند؛ بنابراین قضاوت انسان درمورد استعدادها و توانایی ­های خود در این موقعیت یکی از مهم­ترین عواملی است که او را در این مسیر کمک می­کنند. بنابراین آموزش و کسب تجربیات بالینی باید به گونه ­ای باشد که بتوانند خودکارآمدی را در دانشجو ارتقاء دهند و دانشجو را به فراگیران نقاد تبدیل کنند، تا در پایان دوره تحصیلی خود و در محیط کار، قادر باشد مهارت­ های مختلف آموخته شده را با کفایت، اطمینان و خلاقیت به اجرا درآورد. چرا که توسعه ­ی ایده ­های نو و خلق تحولات ارزشمند به ویژگی­ های ذاتی انسان بر می­گردد (9).
مرور متون نشان داد که در مطالعات قبلی عملکرد پرستاران در مورد وضعیت کنترل درد بیماران (10)، تأثیر آموزش اصول مدیریت درد در کودکان و نوزادان بر آگاهی پرستاران (11)، تأثیر آموزش مدیریت درد بر نحوه عملکرد پرستاران شاغل (12)، و تاثیر آموزش مدیریت درد بر آگاهی، نگرش و  روش ­های کنترل درد پرستاران (13) مورد مطالعه قرار گرفته است. ولی بررسی تاثیر آموزش مدیریت درد بر خودکارآمدی عملکرد بالینی دانشجویان پرستاری در مراقبت از بیماران بای­پس شریان کرونری در داخل کشور کم­تر مورد توجه محققین قرار گرفته است. با توجه به این­که آموزش بالینی و آماده­ سازی دانشجویان برای پذیرش نقش­ های مختلف در نظام سلامت از فعالیت ­ها و اهداف مهم دانشکده­ های پرستاری است با این­حال، بعضی تحقیقات نشان داده که تعدادی از  دانشکده ­های پرستاری، نمی­ توانند تبحر لازم را جهت انجام مهارت­ های بالینی اختصاصی در دانشجویان ایجادکنند (14). ارتقای خودکارآمدی عملکردی دانشجویان پرستاری می­تواند به نقش مراقبتی آن­ها از بیمار کمک ­کننده باشد ولی مطالعات کم­تری به تاثیر آموزش مدیریت درد در ارتقای خودکارآمدی دانشجویان پرستاری سال آخر پرستاری توجه کرده­اند. لذا این مطالعه با هدف تعیین تاثیر آموزش مدیریت درد بر خودکارآمدی عملکرد بالینی دانشجویان پرستاری در مراقبت از بیماران بای پس شریان کرونری انجام گردید.
روش ­ها
این مطالعه از نوع مداخله­ای بر روی کلیه دانشجویان پرستاری سال آخر دانشگاه آزاد ارومیه انجام گرفت. در این مطالعه حجم نمونه (64 نفر) با جمعیت مورد مطالعه برابر بود. با در نظر گرفتن ضریب اطمینان 95 درصد و توان آزمون 80 درصد و با استفاده از فرمول حجم نمونه 60 نفر به ­دست آمد که جهت جبران احتمال ریزش نمونه ­ها به 64 نفر افزایش یافت.نمونه ­گیری اولیه به­ صورت سرشماری در فاصله زمانی خرداد تا آذر 1401 انجام گردید و تمام دانشجویان سال آخر پرستاری به­ صورت تصادفی منظم و از روی لیست حضور و غیاب کلاسی به دو گروه مداخله (اعداد زوج) و کنترل (اعداد فرد) تقسیم شدند. معیارهای ورود به مطالعه شامل؛ دانشجوی پرستاری سال آخر و در مرحله کارآموزی عرصه و داشتن رضایت آگاهانه جهت شرکت در مطالعه بود و دانشجویانی که در هر مرحله از مطالعه تمایل به عدم مشارکت داشته باشند از مطالعه خارج شدند.
ابزار گرداوری داده ­ها در این مطالعه پرسشنامه بود که در قسمت اول، اطلاعات دموگرافیک شامل اطلاعات: سن، جنس، وضعیت تاهل، معدل، ترم تحصیلی و در قسمت دوم آن ابزار خودکارآمدی عملکرد بالینی بود. این ابزار شامل 37 گویه شامل حیطه بررسی بیمار (12 گویه)، تشخیص ­های پرستاری و برنامه ­ریزی (9 گویه)، اجرای برنامه مراقبتی (10گویه) و ارزشیابی برنامه مراقبتی (6 گویه) است که در مقیاس 4 درجه ­ای لیکرت، مشارکت ­کنندگان می­ توانند میزان اطمینان خود به انجام عملکرد تعریف شده را در طیفی از اطمینان کامل تا عدم اطمینان کامل از انجام آن عملکرد نشان دهند. عدد 1 مربوط به پایین ­ترین سطح خودکارآمدی و عدد 4 مربوط به بالاترین سطح خودکارآمدی است. این مقیاس دارای حداکثر نمره 148 و حداقل نمره 37 می­ باشد و امتیازات بالاتر بیانگر خودکارآمدی بیشتر است. این پرسشنامه توسط چراغی و همکاران طراحی و روان­ سنجی شده است. روایی پرسشنامه از طریق اعتبار محتوا و صوری و پایانی آن در مطالعه مذکور با ضریب آلفای کرانباخ 96/0 مورد تایید قرار گرفته است (15). در مطالعه حاضر پایایی پرسشنامه از طریق آلفای کرانباخ 88/0 تایید گردید.
دانشجویان در هر دو گروه در ابتدای مطالعه پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک و پرسشنامه خودکارآمدی عملکرد بالینی را تکمیل نمودند. دانشجویان گروه مداخله به­ مدت 6 جلسه 45 دقیقه­ای و دو بار در هفته به فاصله دو روز آموزش دریافت کردند. آموزش به روش سخنرانی و با استفاده از امکانات کلاس درسی مثل ویدئو پروژکتور، وایت بود، اسلایدها و جزوه درسی در گروه ­های کوچک 6 یا 7 نفره انجام شد و در ضمن سخنرانی، به پرسش­ های دانشجویان پاسخ داده شد. محتوای آموزش شامل؛ جلسه اول؛ اهمیت و اثرات درد حاد و مزمن، تفاوت درد مزمن و حاد، پاتوفیزیولوژی درد، فرضیه­ های مربوط به درد. جلسه دوم؛ بررسی و ارزیابی درد، عوامل موثر بر تشدید یا کاهش درد، اقدامات تسکین­ دهنده دارویی رایج در بخش جراحی قلب. جلسه سوم؛ داروهای مخدر، داروهای غیراستروئیدی ضد التهابی، داروهای بی­حس­ کننده موضعی. جلسه چهارم؛ روشن­سازی PRN برای تسکین درد، داروهای گیاهی، اقدامات تسکین­ دهنده غیر دارویی. جلسه پنجم؛ پلاسبو و تلقین، انحراف فکر یا پرت کردن حواس، موسیقی درمانی، ماساژ درمانی. جلسه ششم؛ تن آرامی، هیبنوتیزم، آب درمانی، طب سوزنی، هومیوپاتی، بودند. گروه کنترل آموزش­ های معمول روتین بخش مثل آشنایی با مراقبت­ های بیماران بستری در بخش یا داروهای مورد استفاده بیماران بستری بخش مطابق کوریکولوم و سرفصل­ های آموزشی را دریافت کردند. در پایان مداخله دانشجویان در هر دو گروه مجدداً پرسشنامه خودکارآمدی عملکردی بالینی را تکمیل کردند. برای تحلیل آماری داده ­ها، زمانی که مقایسه امتیازات خودکارآمدی بالینی دانشجویان قبل و بعد از آزمون مد نظر بود از آزمونt  گروه ­های زوج و برای مقایسه امتیازات خودکارآمدی بالینی بین گروه کنترل و مداخله مد نظر بود از آزمون t گروه­ های مستقل استفاده شد. سطح معنی ­داری 05/0p< در نظر گرفته شد. ملاحظات اخلاقی از طریق اخذ رضایت­‌نامه آگاهانه و کتبی از مشارکت‌کنندگان مبنی ­بر اجازه شرکت در مطالعه رعایت شد و طرح با کد اخلاق (IR,IAU.TABRIZ.REC.1401.002) تایید شد.
یافته ­ها
نتایج نشان داد که بیشترین فراوانی دانشجویان پرستاری شرکت­ کننده در مطالعه 24 نفر (75 درصد) را زنان، 27 نفر (37/84 درصد) مجرد و 16 نفر(50 درصد) مربوط به گروه سنی 21 تا 25 سال بود. مشخصات مقایسه ای متغیرهای جمعیت شناسی دانشجویان پرستاری در دو گروه مداخله و کنترل در جدول شماره یک آورده شده است.

نتایج آزمون t گروه ­های مستقل نشان داد که بین میانگین امتیازات خودکارآمدی بالینی دانشجویان پرستاری در حیطه بررسی، تشخیص پرستاری، اجرای برنامه مراقبتی و ارزشیابی برنامه مراقبتی با قبل از اجرای آموزش مدیریت درد اختلاف  معنی­ داری وجود ندارد (جدول 2).

نتایج جدول شماره سه نشان داد که بین میانگین امتیازات خودکارآمدی عملکرد بالینی در حیطه بررسی، تشخیص پرستاری، اجرای برنامه مراقبتی بین گروه مداخله و کنترل بعد از اجرای آموزش مدیریت درد اختلاف معنی­ داری وجود دارد و فقط امتیازات خودکارآمدی عملکردی در حیطه ارزشیابی برنامه مراقبتی از اختلاف معنی­ داری برخوردار نبود.

بحث و نتیجه­ گیری
یافته ­های مطالعه حاضر نشان داد که برنامه آموزش مدیریت درد بر خودکارآمدی عملکرد بالینی دانشجویان پرستاری دانشگاه آزاد ارومیه موثر است. همسو با مطالعه حاضر، جاسمی و همکاران مطالعه­ای با عنوان "تأثیر آموزش مدیریت درد به دو شیوه سخنرانی و الکترونیکی بر نحوه عملکرد پرستاران شاغل" انجام دادند که نتایج مطالعه آنان نشان داد که آموزش مدیریت درد بر عملکرد پرستاران تاثیر مثبت دارد. در مطالعه آنان هم­چنین بعد از مداخله آموزشی، در گروه آموزش به روش الکترونیکی میزان استفاده از داروهای مخدر و غیر مخدر براساس تجویز پزشک، استفاده از روش­های غیردارویی کنترل درد و ارتباط پرستاران با بیمار در مقایسه با گروه آموزش به روش سخنرانی، بهتر بود (12). در تبیین این نتیجه به نظر می­رسد از آنجائی­که روش ­های مدیریت درد در بیماران بعد از عمل قلب جزء سرفصل ­های دانشجویان پرستای نیست، لذا عدم آشنایی اولیه می­ تواند در خودکارآمدی دانشجویان پرستاری تاثیر داشته باشد. در مطالعه حاضر مدیریت درد را در 6 جلسه با امکانات آموزش در گروه­های کوچک و مشارکتی آموزش دادند و می ­تواند در رشد توانمندی دانشجویان پرستاری در محیط­ های تحصیلی کمک ­کننده باشد. به ­عبارت دیگر، باورهای دانشجو در ارتباط با توانایی انجام وظایف تخصصی خود در اداره کرد بیماران قلبی بعد از عمل جراحی بهبود یافته است.
هم­چنین همسو با مطالعه حاضر، نتایج مطالعه عشوندی تحت عنوان "تأثیر آموزش مدیریت درد بر آگاهی، نگرش و  روش ­های کنترل درد پرستاران ریکاوری" نشان داد که  روش ­های کنترل درد پس از آموزش به­ طور معنی ­داری تغییر پیدا می ­کند (13). در مطالعه دیگر، همسو با مطالعه حاضر، میرزایی و همکاران در مطالعه­ ای با عنوان "بررسی تأثیر آموزش اصول مدیریت درد در کودکان و نوزادان بر آگاهی پرستاران بخش اطفال و مراقبت­ های ویژه نوزادان" به این نتیجه رسیدند که میانگین نمره آگاهی در گروه آزمون نسبت به گروه پیش از آزمون افزایش معنی­ داری را نشان داد. به ­عبارت دیگر برگزاری کارگاه آموزش مدیریت درد بر آگاهی پرستاران بخش اطفال و مراقبت ­های ویژه نوزادان بعد از مداخله موثر بوده است (11). مطالعه موسی ­پور و همکاران با عنوان"مقایسه تأثیر آموزش خودمراقبتی با خود مدیریتی درد بر ماهیت درد و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به بیماری سلول داسی شکل" نتایج نشان داد که برنامه خود مدیریتی درد و خودمراقبتی بر بهبود کیفیت زندگی و میزان درد بیماران داسی شکل مؤثر بوده است (16). در تبیین این نتیجه می­ توان گفت که اجرای برنامه­ های خود مدیریتی در کنار دروس اصلی مطابق کوریکولوم آموزشی رشته پرستاری  به ­عنوان یک روش مؤثر در توانمندسازی دانشجویان پرستاری جهت کار با بیماران جراحی قلبی حائز اهمیت است و نتایج این پژوهش می­ تواند به ­عنوان یک مداخله پرستاری و برنامه آموزشی غیرتهاجمی، در اداره و مراقبت از بیماران، جهت ارتقای کیفیت زندگی آنان مورد استفاده قرار گیرد.
نتایج مطالعه Williams و همکاران تحت عنوان یک برنامه خود مدیریتی بر پایه تئوری خودکارآمدی و مبتنی ­بر جلسات انفرادی و گروهی در بیماران مبتلا به بیماری­های مزمن نشان داد که با این­که اختلاف معنی­ داری در زمینه خودکارآمدی یافت نشد، اما بین میانگین نمره خودکارآمدی در گروه مداخله قبل و بعد از مداخله اختلاف معنی­ دار وجود دارد و اجرای برنامه خود مدیریتی بر بهبود سطح خودکارآمدی در بیماران گروه مداخله تأثیرگذار بوده است (17).
مطالعات متعدد همسو با تاثیر مثبت آموزش خود مدیریتی نشان می­دهد که آموزش خود مدیریتی می­تواند باور دانشجویان پرستاری و پرستاران و حتی بیماران را بهبود داده و اثرات مثبت سلامتی را در پی داشته باشد. همچنین مطالعه سوادکوه و همکاران بر روی بیماران مبتلا به فشارخون نشان داد که آموزش برنامه خودمدیریتی موجب ارتقاء خودکارآمدی بیماران شده است (18). نتایج مطالعه حسین­ زاده و همکاران تحت عنوان ارتباط درک از بیماری و خودکارآمدی عمومی در بیماران مبتلا به عروق کرونر نیز بیانگر آن بود که بیمارانی که سابقه آموزش در مورد نحوه مراقبت از خود داشتند، نسبت به کسانی که آموزشی ندیده بودند از خودکارآمدی بالاتری برخوردارند (19).
مطالعه Hamnes و همکاران با هدف تعیین تأثیر برنامه خود مدیریتی بر بیماران سندرم فیبرومیالژیا، حاکی از عدم تأثیر برنامه بر خودکارآمدی این بیماران بود. پژوهشگران مطالعه فوق فشرده بودن طول مدت مداخله و عدم توجه به نیاز شرکت­ کنندگان در برنامه­ ریزی مداخله و عدم توجه به ایجاد انگیزه در این بیماران را از نقاط ضعف پژوهش خود دانسته ­اند (20) که با نتایج مطالعه حاضر مغایرت دارد. چنین به نظر می ­رسد که شیوه آموزش و تعداد دانشجویان می­ تواند در اثربخشی آموزش ­های مدیریت درد در بیماران عمل جراحی قلب نیز موثر واقع گردد. بنابراین می­ توان به ­طور خلاصه بیان کرد که یافته­ های مختلف بیانگر این نکته مهم است که طراحی برنامه ارتقاء مدیریت درد برای دانشجویان پرستاری سال آخر از نظر محتوا و ساختار آموزشی نمی­ تواند یکسان در نظر گرفته شود و طراحان برنامه آموزش پرستاری با رعایت شرایط فرهنگی و زمینه ­های اقتصادی اجتماعی می ­بایست برنامه­ های مناسب برای گروه ­های تحت مداخله را تدوین کنند.
نتایج مطالعه حاضر حاکی از آن بود که آموزش مدیریت درد در ارتقای خودکارآمدی عملکردی دانشجویان پرستاری موثر است. در واقع به نظر می ­رسد که بعد از آموزش مدیریت درد در بیماران عمل جراحی قلب، دانشجویان پرستاری در خود توانایی­ های لازم در بررسی، تشخیص و ارائه مراقبت از بیمار را می­ بینند و این توانایی­ ها در تشخیص پرستاری و طراحی برنامه مراقبتی و اجراء اقدامات در دانشجویان پرستاری  معنی­دار است. آموزش بالینی و آماده ­سازی دانشجویان برای پذیرش نقش­ های مختلف در نظام سلامت از فعالیت­ ها و اهداف مهم دانشکده­ های پرستاری است هر چند که بعضی تحقیقات نشان داده که تعدادی از دانشکده ­های پرستاری، نمی­توانند تبحر لازم را جهت انجام مهارت­ های بالینی اختصاصی در دانشجویان ایجاد کنند (14). همان­طوری که پیشتر هم متذکر شدیم اجرای آموزش مدیریت درد در بیماران جراحی قلبی در سرفصل­ های درسی دانشجویان پرستاری نبوده و این چنین مشکلات، می­توان با تاثیر بر اهداف مشخص آموزش بالینی، پیامدهای منفی در کسب مهارت ­های بالینی و ایجاد تنش بر پرستاران در محیط بیمارستان اضافه شود. پیشنهاد می­ شود پژوهش دیگری در سایر دانشگاه­ ها و با دانشجویان سال دوم و سوم پرستاری انجام شود. هم چنین توصیه می­ گردد تاثیر آموزش مدیریت درد بر سایر مهارت ­ها نظیر تصمیم­گیری، ایجاد انگیزه و کاهش تنش در دانشجویان پرستاران بررسی شود. از آنجائی­ که دانشجویان پرستاری در محیط دانشگاه، خوابگاه و بخش ­های آموزشی بالینی با همدیگر ارتباط داشتند امکان از بین بردن کامل ارتباطات گروه کنترل و مداخله وجود نداشت. همچنین پاسخ به پرسشنامه به ­صورت خود اظهاری بوده و حالات خستگی و مسائل روانی آزمودنی­ ها در روز و ساعت اجرای آزمون ممکن است در پاسخ آن­ها تاثیرگذار باشد که قابل کنترل نبود و از این نظر محدودیت به حساب می­ آید.
قدردانی
این مطالعه، حاصل پایان­ نامه کارشناسی ارشد در دانشگاه آزاد اسلامی واحد ارومیه است. بدین منظور نویسندگان از معاونت پژوهشی دانشگاه و دانشجویان پرستاری شرکت­ کننده در این مطالعه تقدیر و تشکر می­ نمایند.