تفکر و مهارت درست اندیشیدن از مسائل مهمی است که از زمان­های دور توجه دانشمندان زیادی را به خود جلب کرده است و در حال حاضر پرورش مهارت­های مختلف تفکر یکی از مهم­ترین اهداف نظام آموزشی است. تفکر انواع مختلفی دارد که یکی از مهم­ترین آن­ها تفکر انتقادی می­باشد (1). تفکر انتقادی یک فرآیند شناختی است که فرد در طی آن با بررسی دلایل و تجزیه و تحلیل اطلاعات در دسترس و نتیجه­گیری از آن­ها به قضاوت و تصمیم ­گیری می ­پردازد (2).  Moore و Parker ، تفکر انتقادی را تصمیم­ گیری دقیق و تاملی برای قبول، رد یا به تعویق انداختن قضاوت تعریف  می­ کند (3). Page و Mukherjee  تفکر انتقادی را با تفکر شناختی سطح بالا (تجزیه و تحلیل، ترکیب و ارزشیابی) مرتبط می­ داند (4). در حرفه پرستاری نیز تفکر انتقادی یک تفکر منطقی و استدلالی درباره مشکلاتی است که بیش از یک راه حل دارند و سبب اتخاذ تصمیمات مناسب در موقعیت­ هایی که باور و عملکردمان متفاوت است می­گردد. این تفکر پرستاران را قادر می­سازد تا درباره مشکلات و مسائل مربوط به بیمار، استدلال و قضاوت درستی داشته باشند (3).
 بابا محمدی ادعا می­کند که اگر اکثریت پرستاران فارغ­التحصیل دارای تفکر انتقادی باشند، تغییراتی در محیط بالین ایجاد می­شود که منشاء تحولی اساسی خواهند بود (5). بنابراین تفکر انتقادی مهارتی ضروری برای پرستاران است. همچنین گسترش حیطه ­های تصمیم­گیری پرستاران از تخت بیمارستان تا جامعه (6)، انتقال دانش و مهارت­ها از محیط کلاس به محیط بالین و بکارگیری آن در حل مشکلات بیماران، نیازمند مهارت­های تفکر انتقادی و قضاوت بالینی است (7) و معلمان پرستاری نیز بر توسعه این مهارت­ها در پرستاران تاکید دارند (8).
یکی از مسائل مهم و چالش برانگیز در آموزش بالینی رشته­ی پرستاری، ارزشیابی دانشجویان است که از مهم­ترین وظایف یک مربی بالینی می­باشد (9). با انجام ارزشیابی مناسب، می ­توان نقاط قوت و ضعف آموزش بالینی را شناسایی کرد و با تقویت نقاط مثبت و رفع نواقص، در جهت ایجاد تحول و اصلاح نظام آموزشی، گام برداشت (10). ارزشیابی واقعی و موثر نه تنها باعث انگیزه در دانشجویان شده؛ بلکه استاد را هم در ارزیابی عملکرد خود، کمک می­ کند (11). اجرای ارزشیابی دقیق و عینی دانشجویان در آموزش بالینی و چگونگی تصمیم­ گیری در این مورد، طبق پژوهش­های انجام شده، همواره به­ عنوان عامل استرس­زا برای مربیان، بیان شده است و با توجه به تغییرات روز افزون رویکردهای آموزش بالینی، لزوم استفاده از روش ­های جدید ارزشیابی متناسب با آن نیز، بیش از پیش، معلوم می­گردد (12). در حال حاضر، جهت ارزشیابی در محیط بالینی، روش­ های متفاوتی طراحی شده که از آن جمله می­توان به کارپوشه، مشاهده­ ی مستقیم مهارت­ ها، آزمون بالینی ساختارمند عینی، آزمون بالینی کوتاه، ارزشیابی 360 درجه و آزمون مواجهه با شرایط بالینی شبیه­ سازی شده، اشاره نمود (13).
فرآیند تهیه­ ی کارپوشه، شامل جمع­ آوری، سازمان­دهی و تجزیه و تحلیل بهترین شواهدی است که نشان می­دهد فراگیر به اهداف آموزشی مورد نظر، دست یافته است. این فرآیند، نیازمند بررسی مداوم شواهد، بازاندیشی و توجیه مکرر در استفاده از شواهد است. این فرضیه وجود دارد که در جریان تهیه­ ی کارپوشه، یادگیری نیز ارتقاء خواهد یافت که این امر ناشی از اثرات موج بعدی، تشویق فراگیران به بازاندیشی، شناسایی نیازهای یادگیری توسط فراگیر و تشویق به یادگیری
 بیشتر است.
کارپوشه، عاملی مهم و کلیدی در یادگیری بالینی است. در این روش، یادگیرنده برای نشان دادن توانایی­ها و پیشرفت­ های خود، نمونه­ هایی از کارهای انجام شده در طول مدت معین را برای ارزشیابی، در اختیار مربی قرار می­دهد (14). روش مشاهده­ی مستقیم مهارت­ها، روشی برای ارزشیابی و دادن بازخورد درباره­ی مهارت­های عملی است؛ که در رشته­های مختلف گروه پزشکی، کاربرد دارد. این روش مستلزم مشاهده­ ی مستقیم فراگیر، در حین انجام مهارت روی بیمار واقعی و ارزیابی هم­زمان با آن، توسط فهرست وارسی می­باشد. از ویژگی­های مهم این روش، ارائه بازخورد به فراگیر و ماهیت تکوینی ساختارمند آن است؛ بدین ترتیب که در طی این روش، هر یک از مهارت­ها به دفعات توسط ارزیاب­های مختلف و براساس یک فهرست وارسی ارزیابی شده و متوجه اشتباهات کار خود شده و این مساله باعث اصلاح و ارتقای مهارت­ های وی می­ شود. رگ­ گیری، انجام تزریقات مختلف، گرفتن نوار قلب از مهارت­ هایی هستند که می­توانند با این روش ارزشیابی شوند (15).
با توجه به اهمیت آموزش بالینی پرستاری و ارزشیابی آن و نیاز به تصمیم­گیری­های صحیح در مواقع بحرانی توسط دانشجو و با هدف ارتقاء سطح گرایش به تفکر انتقادی در دانشجویان پرستاری، همچنین به دلیل نتایج متناقض برخی پژوهش ­ها، در رابطه با تفکر انتقادی و از آن­جا که پژوهشی در زمینه­ ی روش­های ارزشیابی جدید در دانشکده پرستاری خمین، تاکنون انجام نشده است؛ محقق برآن شد تا تاثیر دو روش متفاوت ارزشیابی بالینی پرستاری یعنی روش مشاهده­ی مستقیم مهارت­ ها و کارپوشه را برگرایش به تفکر انتقادی دانشجویان بسنجد.
 
روش ­ها
این مطالعه یک مطالعه نیمه تجربی است که در سال 95- 1394 انجام شد. جامعه پژوهش این مطالعه، دانشجویان سال سوم کارشناسی پرستاری ورودی مهرماه 1392 دانشکده علوم پرشکی خمین بودند شرکت تمامی افراد در طرح اختیاری و داوطلبانه بوده و همراه با اخذ رضایت­نامه آگاهانه کتبی بود، تمامی واحدهای مورد پژوهش درمورد اهداف مطالعه و نحوه انجام آن آگاه شده و اطمینان خاطر داده شد که اطلاعات محرمانه خواهد بود. با روش سرشماری، 32 نفر از دانشجویان سال سوم پزشکی وارد مطالعه شدند. دلاور (16) نمونه برای پژوهش­های نیمه آزمایشی را حداقل 8 و حداکثر 15 تن مناسب می­داند. در اولین جلسه شروع کارآموزی، پرسش­نامه ­ی گرایش به تفکر انتقادی California Critical Thinking Dispositions Inventory CTDI، توسط دانشجویان تکمیل گردید (17) و میزان گرایش به تفکر انتقادی ثبت شد. 32 نفر دانشجوی پرستاری به­صورت تصادفی ساده با استفاده از جدول اعداد تصادفی و اختصاص اعداد به افراد به 2 گروه تقسیم شدند. از آن­جایی که در این طرح فرض می­شود که این دو گروه معادل هستند، انجام مداخله به­روش تصادفی صورت گرفت و برای یک گروه از روش ارزشیابی کارپوشه و برای گروه دیگر، روش ارزشیابی مشاهده­ ی مستقیم مهارت­ها اجرا گردید. معیارهای ورود به مطالعه شامل تحصیل در سال سوم پزشکی، عدم گذراندن     دوره­های آموزشی مشابه در حیطه کارپوشه و کاربرد آن و شرکت در کارگاه آموزشی آشنایی دانشجویان با نحوه بکارگیری کارپوشه و مزایای آن بود. معیار خروج از مطالعه، عدم تمایل دانشجویان جهت شرکت در مطالعه در نظر گرفته شد. اخذ رضایت آگاهانه از دانشجویان، توجیه آنان درمورد مطالعه و روش و هدف از انجام پژوهش، رعایت اصل رازداری و محرمانه نگه داشتن اطلاعات به­دست آمده، آزادی نمونه­ ها در ترک مطالعه از جمله اصول اخلاقی بودند که در این مطالعه رعایت شدند.
فهرست وارسی مربوط به ارزشیابی پوشه­ کاری دانشجویان، که بعد از مطالعه متون توسط محقق و براساس اهداف یادگیری، اهداف پوشه ­کار و مدارکی که باید ضمیمه       می­ شد، تهیه گردید (19، 18). در ارزشیابی از طریق پوشه کار محدودیت­ ها و دشواری­ هایی از جمله اعتماد مقیاس ­های  نمره ­دهی و وقت­ گیر بودن پوشه کار مطرح است. به­ همین دلیل در این پژوهش از روشی ترکیبی شامل سه فرم زیر برای دادن نمره نهایی به دانشجویان استفاده گردید: فرم A: دارای 25 معیار مربوط به محتوای مطالب پوشه کار، فرم B: دارای 15 معیار مربوط به ساختار پوشه کار، فرم C: دارای 10 معیار در زمینه مهارت بالینی دانشجو در عرصه کارآموزی.
این فرم­ ها بعد از مطالعه متون توسط محقق و براساس اهداف یادگیری، اهداف پوشه کار و تکالیف دانشجویان، محتوا و ساختار مورد انتظار پوشه کار که در طرح درس ارائه شده بود، توسط محقق تدوین گردید. ابتدا برای هر هدف یادگیری، صفات اولیه مهم نوشته شد و سپس میزان عملکرد دانشجو درباره هر صفت براساس مقیاس لیکرت و به­ ترتیب زیر تعیین گردید: درصورتی که دانشجو به هر یک از معیارهای مربوط به این چک لیست دست پیدا نکند نمره صفر، ناقص بودن مطالب پوشه کار در زمینه معیار مربوطه نمره 1 و دستیابی کامل به آن معیار نمره 2 دریافت می­نمود. پژوهشگر بعد از مطالعه پوشه­های کار دانشجویان، میزان دستیابی آنان به هر یک از معیارها را تعیین و نمره کسب شده از هر معیار را مشخص می­نمود. مجموع نمره دریافتی از این چک لیست 100 بود و  بعد از تقسیم بر عدد 5، نمره پایانی کارآموزی دانشجو از 20 تعیین شد.
در روش مشاهده­ی مستقیم مهارت­ها، از فهرست وارسی­های متعدد استفاده گردید؛ روایی و پایایی فهرست توسط حبیبی و همکاران به تایید رسیده که در آن روایی محتوی با استفاده از روش لاوشه محاسبه و 79/0CVI= و 62/0CVR= برای سوالات به ­دست آمد. کم­ترین و بیشترین مقدار ضریب همبستگی در پایایی بین ارزیابان به ترتیب 42/0 و 84/0 بود (001/0p=). فهرست ­ها شامل آیتم ­های آماده کردن و دادن دارو (28 گزینه با 28 نمره)، کنترل علایم حیاتی (12 گزینه با 12 نمره)، گرفتن نوار قلب و مانیتورینگ (8 گزینه با 8 نمره)، طرزکار با دستگاه الکتروشوک (15 گزینه با 15 نمره) و استفاده از دستگاه پالس اکسی متر (14 گزینه با 14 نمره) بودند.
امتیازدهی در اکثر گزینه­ها بدین ترتیب بود که درصورت رعایت گزینه­ی مورد نظر، امتیاز یک و درصورت عدم رعایت، نمره­ی صفر به گزینه داده می­شد. نمره­ی نهایی فهرست­های وارسی برای هر فرد 90 امتیاز بود. ارزیاب­ها، علاوه بر محققین اعضاء هیات علمی دانشکده ؛ 3 نفر هم از پرستاران شاغل در بیمارستان بودند. اجرای هر مهارت 20- 10 دقیقه طول   می­کشید که حدود 5 دقیقه از آن مربوط به ارائه بازخورد توسط ارزیاب به دانشجو بود. در روز پایانی کارآموزی، مجدداً پرسشنامه­ی گرایش به تفکر انتقادی توسط دانشجویان، تکمیل گردید و امتیاز به­ دست آمده با امتیاز دانشجو قبل از شروع کارآموزی، مقایسه شد.
در این تحقیق برای اندازه­ گیری گرایش به تفکر انتقادی از پرسشنامه گرایش به تفکر انتقادی CTDI استفاده شد (17). این پرسشنامه، شامل 75 گزینه است که مولفه­ های هفت­ گانه ­ی گرایش به تفکر انتقادی، یعنی حقیقت­ جویی (Truth seeking) را با 12 سوال، انتقاد پذیری   (Open mindedness) را با 12 سوال، تحلیلی بودن و قدرت تجزیه و تحلیل (Analyticity) را با 11 سوال، سیستماتیک بودن و قدرت سازمان­دهی اطلاعات (Systemacity) را با 11 سوال، کنجکاوی (Inquisitiveness) را با 10 سوال، اعتماد به نفس (Self- Confidence) را با 9 سوال و میزان رشد یافتگی (Maturity) را با 10 سوال، اندازه­گیری می­کند. پرسشنامه­ ی مذکور، در دانشگاه کالیفرنیا تهیه شده است و دستورالعمل آن، در یک طیف شش درجه­ ای لیکرت خیلی موافقم تا خیلی مخالفم می ­باشد. آزمون­ شوندگان می­ توانند از حداقل 70 تا حداکثر 420، امتیاز کسب نمایند. طبقه­بندی و تفسیر نمره ­ی کل گرایش به تفکر انتقادی نیز به شرح ذیل است: نمره­ی بالای 350 نشان دهنده­ی گرایش قوی و با ثبات (Strong Disposition)، نمره ­ی350- 280 نشانه­ ی گرایش مثبت متوسط (Positive Inclination)، نمره­ ی 279- 211 نشانه­ ی گرایش متزلزل (Ambivalence) و نمره­ی زیر 210 نشان­دهنده­ی گرایش کاملاً منفی (Negative Tendency) است (17). 
در مطالعه فاکون (Facione) برروی 164 دانشجو پایایی ابزار به روش آلفای کروبناخ برای کل ابزار 90 درصد و برای شاخص­ های هفت­گانه 8/0- 7/0 α = به­دست آمده است (20). این پرسشنامه به فارسی ترجمه شده و به کرّات در مطالعات داخلی، استفاده شده است (12). میزان پایایی ابزار ترجمه شده برروی 50 نفر از دانشجویان رشته علوم تربیتی دانشگاه تبریز، برای کل آزمون 7/0α= برای شاخص­ های هفت­گانه، 78/0- 56/0α= محاسبه شده است (21). جهت ارزیابی پایایی آن، مطالعه مقدماتی صورت گرفت و 30 پرسشنامه بین نمونه­ ها پخش گردید که نتایج حاکی از آلفای کرونباخ 86/0 است. لذا این آزمون به­ عنوان یک آزمون پژوهش، دارای پایایی لازم است. داده ­ها با استفاده از شاخص ­های آمار توصیفی (میانگین و انحراف معیار) و آزمون t  و از طریق نرم افزار آماری SPSS.Ver.19 تجزیه و تحلیل شدند.
 
یافته­ ها
از مجموع شرکت­کنندگان 5/62 درصد دانشجویان مونث و 5/37 درصد آن­ها مذکر، همچنین 6/90 درصد آن­ها مجرد و 4/9 درصد متاهل بودند. وضعیت اقتصادی خانوادگی دانشجویان نیز به سه گروه تقسیم شد که 75/43 درصد واحدهای مورد پژوهش دارای وضعیت اقتصادی ضعیف و درآمد کم بودند، 75/43 درصد آن­ها دارای درآمد متوسط و 5/12 درصد نیز درآمد بالا داشتند. بیشترین فراوانی واحدهای مورد پژوهش، در گروه سنی 22- 20 سال قرار داشتند. میانگین سنی دانشجویان 16/1 + 04/21 سال با حداقل 19 و حداکثر 23 سال بود.

براساس جدول شماره یک، میانگین نمره­ی کل گرایش به تفکر انتقادی واحدهای مورد پژوهش، قبل از شروع مطالعه  14/20 ± 55/241 است. که در رده ­بندی تفسیری پرسشنامه، در گروه گرایش متزلزل می­باشد (امتیاز 279- 211). زیر­گروه ­های گرایش به تفکر انتقادی نیز دارای امتیاز 36- 33 بودند که نشان­دهنده­ی گرایش متزلزل است. دو گروه، قبل از اجرای روش ­های ارزشیابی مختلف، تفاوت آماری معنی­ داری با هم نداشتند. آزمون t مستقل در بین نمره ­ی کل گرایش به تفکر انتقادی و زیرگروه­ ها تفاوت آماری معنی­ داری را نشان نداد (245/0 P =).

براساس جدول شماره دو، آزمون t مستقل نشان داد که بین نمره­ ی کل گرایش به تفکر انتقادی در دو گروه بعد از اجرای روش ارزشیابی تفاوت آماری معنی­داری وجود دارد (001/0>P). همچنین نتایج نشان داد که در کلیه زیر گروه ­ها نیز این تفاوت معنی­دار است. در زیر گروه­ های قدرت سازمان­دهی و قدرت تجزیه و تحلیل این تفاوت با آن­که معنی ­دار است؛ شدت کم­تری از سایر زیر گروه­ ها برخوردار است (001/0 P =).
 
بحث و نتیجه­ گیری
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که نمره­ی کل گرایش به تفکر انتقادی در گروه کارپوشه قبل از اجرای روش ارزشیابی و بعد از اجرای روش ارزشیابی و در گروه مشاهده مستقیم مهارت­ها قبل از ارزشیابی و بعد از اجرای روش ارزشیابی دو گروه تفاوت آماری معنی­ داری وجود دارد و در گروه ارزشیابی به روش کارپوشه این تفاوت بیشتر بود. در کلیه زیر گروه­ ها حقیقت­ جویی، انتقادپذیری، قدرت تجزیه و تحلیل، قدرت سازمان­دهی،اعتماد به نفس، جستجوگری و رشدیافتگی نیز این تفاوت معنی­ دار بود.
نتایج حاکی از آن بود که نمره­ی کل گرایش به تفکر انتقادی در دو گروه بعد از اجرای روش ارزشیابی تفاوت آماری معنی­داری دارد و در گروه ارزشیابی به روش کارپوشه این تفاوت بیشتر بود. همچنین نتایج نشان داد که در کلیه زیر گروه ­ها نیز این تفاوت معنی­دار است. در زیر­گروه­ های قدرت سازمان­دهی و قدرت تجزیه و تحلیل، این تفاوت با آن­که معنی­دار بود ولی از شدت کم­تری نسبت به سایر زیر­گروه ­ها داشت.
در حرفه پرستاری تفکر انتقادی سبب اتخاذ تصمیمات مناسب در موقعیت­هایی می­گردد که باور و عملکرد متفاوت است. یکی از راه­های ارتقاء تفکر انتقادی در دانشجویان، ارائه برنامه­های آموزشی و ارزشیابی تحصیلی به صورت تلفیقی از معلم محوری و دانشجو محوری با تاکید بر تفکر خلاق و حل مشکل است. یکی از موفق­ترین روش­های ارزشیابی بالینی کارپوشه بوده که عامل مهمی در یادگیری است که موجب تشویق فراگیر به تقویت یادگیری و افزایش تعامل فراگیر و معلم می­ شود. امتیاز کل گرایش به تفکر انتقادی در واحدهای مورد پژوهش این مطالعه، در محدوده­ی گرایش متزلزل است. این نتایج با نتیجه­ی پژوهش صبوری کاشانی و همکاران در تهران و مشهد انجام شد؛ هم خوانی ندارد (22).
در کانادا، میانگین نمره­ی گرایش به تفکر انتقادی در دانشجویان سال چهارم کارشناسی پرستاری، نشان­ دهنده­ ی گرایش مثبت این دانشجویان نسبت به تفکر انتقادی  است (23). مطالعه­ ای در هنگ کنگ، نشان­ دهنده­ ی نگرش متزلزل و نسبتاً منفی دانشجویان پرستاری نسبت به تفکر انتقادی بود (24). مقایسه­ی میانگین نمره­ی گرایش به تفکر انتقادی دانشجویان هنگ کنگی و استرالیایی، میانگین نمره­ی دانشجویان هنگ کنگی را متزلزل و نسبتاً منفی و میانگین نمره­ ی دانشجویان استرالیایی را، مثبت نشان داده است (25). درپژوهش برخورداری، 8/81 درصد گرایش متزلزل دارند (26) و درپژوهش محبوبی که به بررسی گرایش به تفکر انتقادی در دانشجویان جانباز و غیرجانباز پرداخته است؛ نیز نمره­ی کل گرایش به تفکر انتقادی، نشان­دهنده گرایش متزلزل است و کم­تر از 279 بود (27).
در پژوهش مک­ گراث (Mc Grath) در کانادا، بالاترین نمره­ به زیر بخش ­های گرایش به تفکر انتقادی به ترتیب: جستجوگری، رشدیافتگی، انتقاد پذیری، تجزیه و تحلیل، اعتماد به نفس، سازمان­دهی وحقیقت­جویی تعلق داشت که می­تواند به­دلیل بکارگیری روش ­های آموزشی نوین و راه­کارهای یادگیری فعال و توجه به شرایط محیطی دانشگاه برای ایجاد دانش، نگرش، مهارت و انگیزه­ی لازم جهت رشد تفکر انتقادی دانشجویان باشد (28).
نتایج مطالعه لطیفی نشان داد که کارپوشه، عامل مهم و کلیدی در یادگیری بالینی است که باعث پیوند بین تئوری و بالین، از طریق فرآیند بازتاب مطالب نظری به بالین، آگاهی دانشجو از نقاط قوت و ضعف، تشویق فراگیر به تقویت یادگیری، ایجاد احساس مسئولیت در فراگیر نسبت به یادگیری خود و افزایش اعتماد به نفس و اطمینان، مشارکت فعال فراگیر در فرآیند آموزش و ارزشیابی، مشارکت فعال مربی جهت ارائه بازخورد و افزایش تعامل فراگیر و مربی می­ گردد (14).
نتایج مطالعه حاضر حاکی از آن بود که بین نمره­ی کل گرایش به تفکر انتقادی در گروه کارپوشه قبل و بعد از روش ارزشیابی تفاوت آماری معنی­داری وجود دارد. همچنین نتایج بیانگر آن بود که در کلیه زیر گروه­ها نیز این تفاوت معنی­دار است.  در زیر گروه­های رشد یافتگی، قدرت سازمان­دهی، قدرت تجزیه و تحلیل و انتقادپذیری این تفاوت با آن­که معنی­دار بود ولی از شدت کم­تری از سایر زیرگروه­ها برخوردار است.
در پژوهش لطیفی، نمره­ی مهارت­های تفکر انتقادی بعد از مداخله، در گروه ارزشیابی به روش کارپوشه و روش متداول، نسبت به قبل از مداخله، افزایش داشت؛ اما روش ارزشیابی متداول بیشتر از روش کارپوشه باعث ارتقای مهارت­های تفکر انتقادی گردید (10).  Schaffer & Nelson  در شبه روشی دیگر، تاثیر تکالیف کارپوشه را برتفکر انتقادی، بررسی نمودند. نتایج این پژوهش نشان داد که تکالیف کارپوشه، در ارتقای تفکر انتقادی برای دانشجویان، مفید بوده است. کارپوشه، توانایی تفکر انتقادی دانشجویان را آن­گونه که در کاربرد مفاهیم پرستاری بهداشت جامعه نشان دادند؛ افزایش می­دهد (29). آشلمن و (Ashelman & Dorsey- Gaines) ، بعد از معرفی دو نمونه ­ی کارپوشه در آموزش پرستاری مقاطع کارشناسی و کارشناسی ارشد، بیان کردند که استفاده از کارپوشه، روشی موثر برای بررسی دانشجو در اهدافی مانند مهارت­ های تفکر انتقادی، حل مساله و مهارت­های ارتباطی است (30). پس کارپوشه نیز، مانند سایر روش­های آموزشی فعال، بر تفکر انتقادی تاثیر دارد. اما از   آن­جا که پژوهش ­های تجربی در زمینه ­ی بررسی تاثیر آن بر تفکر انتقادی دانشجویان پرستاری، بسیار ناچیز بوده است؛ امکان مقایسه­ ی نتایج پژوهش حاضر با مطالعات بیشتر وجود ندارد.
نتایج مطالعه کومار نشان داد که دانشجویانی که از کارپوشه برای ارزشیابی پایان ترم آن­ها استفاده شده ؛ میزان یادگیری و توانایی بیشتری دارند (31). نتایج مطالعه Yildirim نشان داد که میزان موفقیت در آزمون­ های نهایی، در دانشجویانی که از کارپوشه برای ارزشیابی پایان ترم آن­ها استفاده شده؛ بسیار بیشتر است (32). حکمت­ پور می­ نویسد؛ استفاده از روش کارپوشه، موجب افزایش مهارت خود ارزیابی دانشجویان گردیده و باعث مستقل شدن آن­ها، در یادگیری نسبت به سایر همکلاسانشان می­ گردد (33).
در پژوهش حاضر، امتیازات به­دست آمده در زیر گروه ­های قضاوت، تجزیه و تحلیل در گروه کارپوشه، بیشتر از گروه شاهد بود. در این دو گروه، تفاوت معنی­داری در زیر گروه­های دانش و درک و فهم وجود نداشت؛ که علت آن می ­توانست این باشد که یادگیری در این سطوح در کلاس ­های تئوری به دست می­ آید؛ درنتیجه، جهت نیل به اهداف آموزشی سطوح بالاتر، روش­هایی مانند کارپوشه مناسب­تر است.
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که نمره­ی کل گرایش به تفکر انتقادی در گروه ارزشیابی به روش مشاهده مستقیم مهارت­ها، قبل و بعد از روش، تفاوت آماری معنی­داری ندارد. همچنین در کلیه زیر گروه­ها نیز تفاوت معنی­دار مشاهده نشد. روش مشاهده مستقیم مهارت­های بالینی، جهت بررسی صلاحیت بالینی کارآموز، در محیط واقعی است که در بسیاری رشته­ ها از جمله دندانپزشکی، جراحی و پرستاری کاربرد دارد. Dops، روشی اختصاصی است که برای ارزیابی مهارت­های عملی، طراحی شده است. این روش، مستلزم مشاهده ­ی مستقیم فراگیر، درحین انجام مهارت و ارزیابی هم­زمان با آن، توسط چک لیست می­باشد. از ویژگی­های مهم این روش، ارائه بازخورد به فراگیر و ماهیت تکوینی ساختارمند آن است. بدین­ترتیب که در طی این روش، هر یک از مهارت­ها به­دفعات، توسط  ارزیاب­های مختلف و براساس چک لیست، ارزیابی شده و بلافاصله، نقایص کار به فرد، گوش­زد می­شود. بنابراین، فراگیر در هر بار مشاهده، متوجه اشتباهات کار خود شده و این مساله باعث اصلاح و ارتقای مهارت­ های وی می­ شود. در ارزیابی دستیاران رادیولوژی، پایایی روش، تایید شده و به دلیل ارائه بازخورد به دانشجویان و شناسایی نقاط ضعف آنان، به­عنوان روشی مناسب، شناخته شده است (21).
در زمینه­ ی تاثیر روش ارزشیابی مشاهده­ ی مستقیم  مهارت­ های عملی، برجنبه­ های مختلف تفکر انتقادی، مطالعه­ای موجود نیست؛ ولی از چندین پژوهش که دارای ارتباط اندکی می­باشند؛ می­توان تا حدودی استفاده نمود. نتایج پژوهش اکبری و همکاران نشان داد که شرکت ­کنندگان، نسبت به برگزاری این آزمون و نقاط قوت مناسب آن، درکاربرد به­ عنوان یک آزمون بالینی نظر موافق داشتند نتایج مطالعه حاضر نشان داد که 71 درصد دانشجویان روش ارزیابی کنونی را در استقلال عمل ­شان، موثر می دانند. با توجه به ماهیت آزمون که انجام مستقل فرآیند بالینی را ارزشیابی می­کند، به نظر می­رسد این موضوع از نقاط قوت اصلی آزمون است (34). باقری و همکاران، براساس پژوهشی که در مشهد انجام دادند، بیان می­کنند، استفاده از روش­های نوین ارزشیابی، نظیرDops  به ­عنوان روشی عینی، معتبر و با قابلیت اجرایی بالا، در ارزشیابی بالینی به تنهایی و یا در کنار روش­های رایج، به ارتقای مهارت­های بالینی دانشجویان و یادگیری موثرتر، منجر می­ گردد (35). حبیبی و همکاران نیز، در مطالعه ­ای به مقایسه­ ی روش ارزشیابی سنتی با روش DOPS و Mini- CEX بر مهارت­های بالینی دانشجویان پرستاری پرداختند که نتیجه، نشان­گر اثربخشی بهتر روش­های ارزشیابی مدرن، در مقایسه با روش سنتی بود (10) و با نتایج مطالعه حاضر همخوانی دارد.
نتایج مطالعه حاضر بیانگر آن بود که  نمره­ی کل گرایش به تفکر انتقادی در دو گروه بعد از اجرای روش ارزشیابی تفاوت آماری  معنی­ داری وجود دارد و در گروه ارزشیابی به ­روش کارپوشه، گرایش به تفکر انتقادی بهتر شده است. در کلیه زیر گروه­ها نیز این تفاوت معنی­دار بود. در زیر گروه ­های قدرت سازمان­دهی و قدرت تجزیه و تحلیل این تفاوت با آن­که معنی­دار است ولی از شدت کم­تری نسبت به سایر زیر گروه­ها برخوردار است.
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که هر دو روش ارزشیابی کارآموزی بالینی کارپوشه و روش مشاهده­ی مستقیم مهارت­ها، توانستند در پایان، موجب ارتقاء امتیاز گرایش به تفکر انتقادی گردند؛ ولی این افزایش، در گروه ارزشیابی به روش کارپوشه، بیشتر بود. اکثر پژوهش­های انجام شده در زمینه تاثیر کارپوشه برجنبه­های مختلف آموزش پرستاری مثل مهارت­های تفکر انتقادی، صحت ارزشیابی بالینی، میزان رضایت­مندی دانشجویان، میزان یادگیری و غیره نشان می­دهد که میزان تاثیر این روش از سایر روش­های سنتی متداول و جدید، بهتر است.
نتایج مطالعه حکمت پور نشان داد که مستند نمودن یادگیری­ها در کارپوشه در طول ترم تحصیلی، علاوه بر کاربردی بودن، قابلیت اجرا در همه­ی محیط­های بالینی و بدون هزینه بودن، می ­تواند منجر به یادگیری اثربخش و پایدار، تقویت مهارت­ های گزارش نویسی و واقعی­تر شدن ارزشیابی دانشجو، براساس شواهد مستدل گردد؛ بنابراین، از این روش، هم برای ارزشیابی و هم با توجه به بازاندیشی که در جریان تدوین آن، صورت می­گیرد؛ برای یادگیری استفاده  می­شود. با توجه به این­که این پژوهش برروی دانشجویان کارشناسی پرستاری انجام شده است، در تعمیم آن به گروه ­های دیگر باید جانب احتیاط رعایت شود. لذا لزوم پژوهش­های تکمیلی در جمعیت­ های مختلف با سطوح اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی متفاوت احساس می­ شود.
نتایج مطالعه حاضر حاکی از آن بود که نمره ­ی کل گرایش به تفکر انتقادی در دو گروه بعد از اجرای روش ارزشیابی تفاوت آماری معنی­داری وجود دارد و در گروه ارزشیابی به روش کارپوشه این تفاوت بیشتر مشاهده شد. در کلیه زیرگروه­ ها نیز این تفاوت، معنی­دار بود. در زیر­گروه ­های قدرت سازمان­دهی و قدرت تجزیه و تحلیل، این تفاوت با آن­که معنی­ دار بود ولی شدت کم­تری نسبت به سایر زیر گروه­ ها برخوردار است.
براساس نتایج مطالعه حاضر، گرایش به تفکر انتقادی، در اکثریت دانشجویان، در ابتدای پژوهش متزلزل بود؛ بنابراین، پیشنهاد می­ شودکه به رشد تفکر انتقادی دانشجویان پرستاری و همچنین، تعدیل شرایط استرس­زا، در محیط­ های آموزشی، توجه بیشتری مبذول گردد. همچنین لزوم بازنگری، در راهبردهای فعلی آموزش نظری و بالینی و تربیت پرستارانی که مهارت­ ها و توانایی­ های ارائه مراقبت ­های پرستاری برپایه­ی دانش عملی و نتیجه محور، را دارند؛ مسئولیتی است که به قضاوت و مهارت اعضای هیات علمی بستگی دارد. از آن­جا که در حرفه­ی پرستاری، تفکر انتقادی، یک تفکر منطقی و استدلالی، درباره مشکلاتی است که بیش از یک راه حل دارند و سبب اتخاذ تصمیمات مناسب، در موقعیت ­هایی که باور و عملکردمان متفاوت است، می­گردد؛ این تفکر، پرستاران را قادر می­ سازد تا درباره­ی مشکلات و مسائل مربوط به بیمار، استدلال و قضاوت درستی داشته باشند. یکی از راه ­های ارتقاء تفکر انتقادی در دانشجویان، توجه به روش ­ها و فنون جدید آموزشی، با تاکید بر تفکر خلاق و حل مشکل و آموزش دانشجو محور در جهت تقویت خودآموزی و یادگیری مستمر است. یکی از موفق­ترین این روش­ها، کارپوشه بوده که عامل مهمی در یادگیری بالینی است. از مزایای کارپوشه می­ توان به ایجاد پیوند بین تئوری و بالین از طریق فرآیند بازتاب مطالب نظری به بالین، آگاهی دانشجو از نقاط قوت و ضعف خود، تشویق فراگیر به تقویت یادگیری و افزایش تعامل فراگیر و معلم اشاره نمود.
در نهایت ایجاد علاقه و انگیزه برای مشارکت دانشجو در یادگیری، ایجاد انگیزه برای استفاده از کتاب­ها و سایر منابع علمی، کمک به یافتن موارد نقص و جبران آن طی کارآموزی، هم­سو بودن موضوعات موجود در روش ارزشیابی به شیوه کارپوشه با اهداف آموزشی و میزان یادگیری در روش کارپوشه موید مزایای استفاده از این روش آموزشی جدید می­ باشد که می­توان آن را به عنوان یک روش تلفیقی آموزش و ارزشیابی و نیز دانشجو محور به ­کار برد. با توجه به این­که این پژوهش برروی دانشجویان کارشناسی پرستاری انجام شده است، در تعمیم آن به گروه­ های دیگر باید جانب احتیاط رعایت شود. لذا لزوم پژوهش­ های تکمیلی در جمعیت­ های مختلف با سطوح اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی متفاوت احساس می­ شود.
قدردانی
این پژوهش، برگرفته از طرح تحقیقاتی مصوب شماره 36406 ص 94/2 تاریخ 28/5/94 با معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراک با کد اخلاق IR.ARAKMU.REC.1394.137 بود؛ پژوهشگران برخود لازم می­دانند از معاونت محترم و اعضاء هیات علمی دانشگاه و همچنین دانشجویان محترم پرستاری دانشکده علوم پزشکی خمین که در انجام پژوهش ما را یاری نمودند؛ تشکر نمایند.