پرستاری به­­ عنوان یک رشته دانشگاهی، با به­کارگیری دانش، مهارت­های خدماتی متنوعی را به همه افراد اعم از افراد سالم و بیمار در مراکز گوناگون ارائه می­دهد. آموزش بالینی یکی از مهم­ترین بخش­های آموزش پرستاری است. آموزش بالینی فرآیندی فعال است که در طول آن دانشجویان به­تدریج با حضور بر بالین مددجو، تجربیاتی را فرا می­گیرند و در تعامل با مربی و محیط، مباحث یاد گرفته شده را به­کار می­گیرند (1). یکی از فاکتورهایی که برای دانشجویان پرستاری بسیار لازم است خودکارآمدی بالینی است که به­عنوان توانایی خود ادراک­ شده یک فرد در انجام موفقیت­آمیز وظایف خاص در    محیط­های بالینی، تعریف می­شود (2). خودکارآمدی بالینی به­عنوان یک عامل کلیدی در جهت رسیدن به رفتار مستقل در پرستاری شناخته شده است و به دانشجویان کمک می­کند که در مواجهه با موقعیت­های چالش برانگیز بالینی، احساس شایستگی بیشتری پیدا کنند و قادر به پذیرش نقش­های خود باشند (3). همچنین، به­عنوان یک عامل کلیدی در جهت رسیدن به رفتار مستقل در پرستاری شناخته شده است و به دانشجویان کمک می­کند که در مواجهه با موقعیت­های چالش برانگیز بالینی، احساس شایستگی بیشتری پیدا کنند و قادر به پذیرش نقش­های خود باشند (3). موفقیت در محیط بالین احتیاج به داشتن انگیزه دارد و خودکارآمدی یک فرد، منجر به ایجاد انگیزه از طریق مشخص­کردن اهداف، گسترش تلاش­ها، افزایش استقامت و توانایی تساهل و سا‌زگاری در وی شده و از سوی دیگر، داشتن انگیزه جهت موفقیت دانشجویان امری حیاتی است و دانشجویان برای حفظ آن باید بتوانند با    تنش­های محیط بالینی سازگاری حاصل کنند (1). خودکارآمدی بالینی نیز مثل توانایی، فاکتور مهم   تعیین­کننده­ی عملکرد است؛ زیرا وضعیت­های عملکردی در مشاغل درمانی اکثراً تنش­زا، غیرواضح و غیرقابل پیش‌بینی هستند و وقتی فرد مشغول فعالیت است، شرایط همواره تغییر می­یابند. باور خودکارآمدی بالینی بحث بسیار مهمی برای پرستاران است؛ زیرا تعیین می­کند که افراد چگونه احساس می­کنند، می­اندیشند و چگونه خودشان را برانگیخته کرده و رفتار می­کنند. از طرفی با مدیریت و کنترل تنش، افراد توقع خودکارآمدی بهتری نیز از خویش دارند (4). خودکارآمدی بالا نه­تنها باعث افزایش توان فرد در انجام کار شده، بلکه می­تواند مقاومت او را در مقابله با شرایط تنش­زا بهبود بخشیده و انگیزه وی را در کسب موفقیت­های آتی افزایش دهد (1). در مطالعه­ای در لهستان آمده است که سطوح بالاتر خودکارآمدی در دانشجویان پرستاری، با میزان تنش روانی کم­تر در آن­ها مرتبط است (5). همچنین در مطالعه­ای دیگر در تایوان با جامعه پژوهشی متفاوت، گزارش شده است که احساس خودکارآمدی تأثیر بسزایی در کاهش میزان تنش سالمندان دارد (6). در نقطه مقابل، در برخی از مطالعات پیشین گفته شده است که بین خودکارآمدی بالینی دانشجویان پرستاری و تنش روانی آن­ها هیچ­گونه ارتباطی وجود ندارد (7). در یک مطالعه مشخص شده است که 3/99 درصد از دانشجویان پرستاری در ایران، سطوح متوسط تا شدیدی از تنش را تجربه کرده­اند (8). تنش، تعامل پویا بین فرد و محیط زیست خود بوده که برخاسته از خواسته­ها، محدودیت­ها و فرصت­های مربوط به محیط خود است و ممکن است گاهاً تهدید کننده تلقی شود (9). شرایط و موقعیت­های تنش­زا برای هر شخصی رخ می­دهند و دانشجویان پرستاری نه­تنها از این امر مستثنی نبوده، بلکه به­خاطر محدود بودن دامنه تصمیم­گیری در حرفه خود و احتیاج­های روانی و نیاز به آموختن دانش و مهارت­های مختلف و وسیع، در معرض عوامل تنش­زای بیشتری قرار داشته که این اختلال اثر چشم­گیری بر عملکرد آن­ها در محیط­های بالینی و کاری داشته و کیفیت خدمات آن­ها را نیز تحت­الشعاع قرار می­دهد (10-12). از طرف دیگر، وقوع ناگهانی حوادث، سوانح و بیماری­های حاد، موجب می­شود که در اکثر بخش­های بیمارستان، شیفت­های کاری پر از تنش و استرس توأمان با فعالیت فیزیکی زیاد رخ دهد (13). تجربه تنش روانی زیاد در محیط بیمارستان و بالین می­تواند بر میزان یادگیری، عملکرد در حیطه مراقبت از بیمار، درک از خود و اعتماد به­نفس دانشجویان پرستاری اثرات منفی به همراه داشته باشد (14).
خودکارآمدی به­عنوان یک ادراک خوش­بینانه توصیف می­شود که موجب می­شود فرد احساس کند که دانش، مهارت یا شایستگی لازم برای دستیابی به اهداف خاص را دارد (15). در مقابل، تنش بالینی در دانشجویان پرستاری یک ادراک منفی و امری پیچیده است که با عوامل مختلفی مرتبط می­باشد (16). مطالعات اندکی در خصوص بررسی ارتباط متقابل خودکارآمدی بالینی و تنش روانی دانشجویان پرستاری انجام شده است که همان­طور که پیش­تر نیز اشاره شد، بعضاً در میان آن­ها نتایج ضد و نقیض نیز مشاهده می­شود. بنابراین، لازم است تا مطالعات کاملی در این زمینه انجام پذیرد تا به­طور دقیق به بررسی ارتباط این دو عامل در دانشجویان پرستاری پرداخته با امید این­که که نتایج آن­ها در راستای بهبود جنبه­های مختلف عملکری دانشجویان پرستاری در محیط­های بالینی مختلف، مؤثر واقع شود. بنابراین، مطالعه حاضر با هدف تعیین ارتباط بین خودکارآمدی بالینی و تنش روانی دانشجویان پرستاری دانشگاه علوم پزشکی همدان در محیط بالین انجام گرفت.
روش ­ها
در این مطالعه توصیفی- مقطعی از نوع همبستگی، جامعه پژوهش شامل کلیه دانشجویان مقطع کارشناسی پرستاری در دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم­پزشکی همدان به تعداد 350 نفر بود. جهت محاسبه حجم نمونه از فرمول کوکران در جامعه محدود استفاده شد. در این فرمول حجم جامعه (N) برابر با ۳۵۰، 5/0=q=p، 96/1=z و مقدار خطای مجاز (d) برابر با 05/0 درنظر گرفته شد و درنتیجه حجم نمونه برابر با ۱۸۴ به­دست آمد. هم­چنین با در نظر گرفتن ۱۰ درصد ریزش نمونه­ها این عدد به ۲۰۳ رسید و در عمل ۲۱۸ نمونه جمع­آوری شد. شایان ذکر است که در مطالعه حاضر از روش نمونه­گیری طبقه­بندی با تخصیص متناسب استفاده شده که معیار طبقات نیز ترم­های تحصیلی بود. از آن­جا که جمعیت طبقات (ترم­های تحصیلی) تقریباً یکسان بود، از هر طبقه حجم نمونه تقریباً یکسانی انتخاب شد. از آن­جایی­که در دانشکده مذکور دانشجویان ترم اول تجربه حضور در     محیط­های بالینی را نداشته و از ترم دوم به بعد وارد این محیط­ها می­شوند، بنابراین، نمونه­های پژوهش از دانشجویان ترم 2 به بعد انتخاب شدند. گردآوری داده­ها از چک­لیست مشخصات فردی و اجتماعی، پرسشنامه خودکارآمدی بالینی و پرسشنامه تنش دانشجویان پرستاری در محیط بالین Cohen و همکاران استفاده شد. پژوهش حاضر از فروردین تا بهمن سال 1401 در دانشکده انجام شد. در ابتدا پس از بررسی دانشجویان از نظر تمامی معیارهای ورود به مطالعه و نیز اخذ رضایت­نامه آگاهانه از نمونه­های پژوهش، پرسشنامه­های قید شده جهت تکمیل در اختیار آن­ها قرار گرفتند. همچنین در صورت نیاز به پرسش­های افراد پاسخ داده شد تا هیچ­گونه ابهامی در جهت پاسخ دادن به سوالات و اهداف پژوهش وجود نداشته باشند و از آن­ها خواسته شد که پرسشنامه­ها در زمان مناسب طوری­که خستگی و هیجانات در کم­ترین حد ممکن می­باشد، تکمیل گردند و در تمامی موارد به آن­ها توضیحات لازمه در مورد محرمانه­ماندن تمام اطلاعات، داده شد. در پایان از افراد مورد پژوهش تقدیر و در صورت تمایل آن­ها، نتایج پژوهش در اختیارشان قرار گرفت. معیارهای ورود به مطالعه شامل: اشتغال به تحصیل در دانشکده، داشتن کارآموزی در محیط­های بالینی مختلف، اشتغال به تحصیل در ترم­های 2 تا 8 در مقطع کارشناسی و عدم ابتلاء به مشکلات روان­شناختی و مصرف داروهای اعصاب و روان بود. جهت بررسی افراد بر اساس دو معیار اول ورود به مطالعه، از برنامه کارآموزی منتشر شده در سایت دانشکده توسط اداره آموزش، که در آن اطلاعاتی مانند: اسامی دانشجویان، مقطع و ترم تحصیلی و کارآموزی­های آن­ها در محیط­های بالینی مختلف مشخص بود، استفاده شد. اطلاعات مربوط به معیارهای سوم و چهارم ورود به مطالعه نیز بر اساس خوداظهاری دانشجویان در تکمیل چک­لیست مشخصات فردی و اجتماعی به­دست آمد. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل: پر کردن پرسشنامه ­ها به­صورت ناقص بود. جهت تجزیه و تحلیل داده­ها از آمار توصیفی شامل: فراوانی، درصد فراوانی، میانگین و انحراف معیار و آزمون­های همبستگی پیرسون، آنالیز واریانس یک­طرفه و t ­دو نمونه­ای مستقل، کروسال والیس و من­ویتنی استفاده شده است. همچنین نرمال­بودن داده­ها با استفاده از آزمون کولموگروف- اسمیرنوف بررسی شد. کلیه تجزیه و تحلیل­ها در سطح معنی­داری کم­تر از 05/0 و با استفاده از نرم ­افزار آماریSPSS.Ver. 25  انجام شد.
شایان ذکر است که مطالعه حاضر برگرفته از طرح تحقیقاتی مصوب معاونت تحقیقات و فناوری علوم پزشکی همدان با کد اخلاق IR.UMSHA.REC.1400.965 است.
ابزار جمع­آوری داده­ها شامل بخش اول: چک­لیست مشخصات فردی و اجتماعی شامل سن، جنسیت، وضعیت تأهل، ترم تحصیلی و معدل آخرین ترم تحصیلی بود که روایی صوری آن به تایید 10 تن از اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی همدان رسید.
 بخش دوم: پرسشنامه خودکارآمدی بالینی که توسط چراغی و همکاران در سال 1387 طراحی و روان­سنجی شده و با 37 گویه و طیف لیکرت 4 درجه­ای از "اصلاً مطمئن نیستم =1" تا "اطمینان کامل دارم=4"، خودکارآمدی بالینی دانشجویان را در پنج حیطه­ی بررسی بیمار، تشخیص پرستاری، طراحی برنامه مراقبتی، اجرای و ارزشیابی آن، ارزیابی می­کند. این ابزار دارای حداقل نمره 37 و حداکثر نمره 148 است. نمرات بین 37 تا 74 بیانگر خودکارآمدی ضعیف، 74 تا 107 بیانگر خودکارآمدی متوسط و نمرات بین 107 به بالا بیانگر خودکارآمدی خوب می­باشند. چراغی و همکاران در مطالعه خود ضریب آلفای کرونباخ ابزار نهایی خودکارآمدی عملکرد بالینی را به روش اعتبار محتوا و صوری 96/0 با دامنه بین 92/0-90/0، و ضریب پایایی آن ­را به روش آزمون- بازآزمون با ضریب پایایی 94/0 تایید کردند (17). در مطالعه مطهری و همکاران نیز ضریب پایایی این ابزار به­روش آلفای کرونباخ 83/0 به­دست آمده که قابل ­قبول است (3). در پژوهش حاضر، پایایی این ابزار با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ برابر با 84/0 بدست آمد.
بخش سوم: پرسشنامه تنش دانشجویان پرستاری در محیط بالین که این ابزار در سال 1983 توسط Cohen و همکاران ساخته شده و دارای 24 گویه و طیف لیکرت چهار درجه­ای از "اصلاً استرس ندارم =1" تا "استرس به میزان شدید=4" است (18). دامنه نمرات آن از 24 تا 96 بوده که بالاترین نمره بیانگر بیشترین میزان تنش در تجارب بالینی دانشجویان پرستاری و کم­ترین نمره نشان­دهنده پایین­ترین میزان تنش بالینی در آن­ها است. در مطالعه Seedhom و همکاران، روایی این ابزار تاییدشده و پایایی آن با ضریب آلفای کرونباخ معادل 83/0 گزارش شده است (18). همچنین، باستانی و همکاران برای همبستگی درونی این ابزار، ضریب آلفای کرونباخ 81/0 را گزارش کرده­اند (19). در مطالعه مهدوی سرشت و همکاران

نیز، میزان پایایی این ابزار از لحاظ ضریب آلفای کرونباخ 88/0 گزارش­شده که کاملاً قابل قبول بوده و نیز روایی این پرسشنامه به روش­های تحلیل عاملی، سازه و محتوایی مورد تایید قرار گرفته است (20). در پژوهش حاضر نیز، پایایی این ابزار با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ برابر با 91/0 به­دست آمد.
یافته­ ها
در این بخش آمار توصیفی متغیرهای دموگرافیک، و نمرات پرسشنامه‎های خودکارآمدی بالینی و تنش روانی دانشجویان پرستاری در محیط بالین، در جداول یک الی سه ارائه شده است. طبق نتایج جدول شماره یک، 05/55 درصد از دانشجویان مذکر، 24/86 درصد مجرد و حدود 06/16 درصد در ترم 8 مشغول به تحصیل بودند. 33/46 درصد از آن­ها نیز دارای معدل بین 15 تا 16 بودند (جدول یک). همچنین، میانگین سنی دانشجویان برابر با 22/4±86/23 سال بود.  

باتوجه به جدول شماره دو، میانگین نمره کلی خودکارآمدی بالینی دانشجویان برابر با 05/11±81/65 از محدوده نمره قابل کسب 148-37 بود. از آن­جا که نمرات بین 37 تا 74 بیانگر خودکارآمدی بالینی ضعیف بود. همچنین نتایج نشان داد که میانگین نمره کل تنش روانی در محیط بالین برای شرکت­کنندگان در مطالعه برابر با 70/13±92/63  است.

بر مبنای نتایج جدول شماره سه، بر اساس آزمون همبستگی پیرسون، خودکارآمدی بالینی بالاتر بر کاهش تنش روانی دانشجویان پرستاری در محیط بالین، به­‌طور معنی‌داری مؤثر بوده و بین آن­ها ارتباط آماری معکوس و معناداری وجود دارد.  (001/0 >P، 25/0-= r). همبستگی حیطه­های مختلف خودکارآمدی بالینی در جدول ذکر شده قابل مشاهده است.

طبق نتایج مندرج در جدول شماره چهار، هیچ‌یک از ویژگی‌های دموگرافیک با نمره کل خودکارآمدی بالینی دانشجویان پرستاری و تنش روانی دانشجویان در محیط بالین، ارتباط آماری معنی‌داری نداشتند (05/0<P).

بحث و نتیجه ­گیری
هدف از انجام این پژوهش بررسی و تعیین ارتباط خودکارآمدی بالینی با تنش روانی دانشجویان پرستاری     علوم پزشکی همدان در محیط بالین، در سال 1401 بود. یافته­های مطالعه حاضر به­طور­کلی نشان داد که بین تنش روانی در محیط بالین و خودکارآمدی بالینی این دسته از دانشجویان، ارتباط آماری منفی و معنی­داری وجود دارد. میانگین نمره کل به­دست آمده برای خودکارآمدی بالینی، نشان­دهنده پایین­بودن میزان آن در دانشجویان پرستاری است. این یافته مطالعه حاضر با پژوهش بابایی و همکاران (2020) همخوانی دارد (4). اما در نقطه مقابل، نتایج مطالعات  صفری­زاده و همکاران (2019) وSarıkoc  وOksuz  (2017) در ترکیه، نشان می­دهد که دانشجویان پرستاری، از خودکارآمدی بالینی بالایی برخوردار بودند (1, 21). بدیهی است که خودکارآمدی بالینی ارتباط مستقیمی با تجارب بالینی و شرکت در محیط­های بالینی دارد و بهبود آن یک دفعه اتفاق نمی­افتد (22). در این راستا، به­دلیل شرایط پاندمی کرونا، فعالیت­های بالینی دانشجویان پرستاری بر اساس پروتکل­های بهداشتی، محدود شده بود به­طوری­که آن­ها تجربه بالینی و همچنین فرصت کافی برای ارتقاء خودکارآمدی بالینی در حرفه خود را پیدا نکرده بودند. از سوی دیگر، احتمالاً این تفاوت در نتایج مطالعه حاضر و مطالعات    صفری­زاده و همکاران وSarıkoc  وOksuz  در ترکیه (1, 21)، به­علت عدم حضور دانشجویان ترم یک در مطالعه حاضر و حضور این دسته از دانشجویان در دو مطالعه قید شده، مصادف­شدن نمونه­گیری با زمان همه­گیری کرونا، شیوه­های متفاوت آموزشی در دو دانشگاه و تفاوت­های فرهنگی و جمعیت شناختی نمونه­های پژوهش حاضر در دو مطالعه ­باشد؛ چرا که عوامل متعددی بر خودکارآمدی اثرگذار هستند که با تغییر در محیط­های انجام مطالعه، آن­ها نیز تغییر یافته و    به­تبع آن میزان خودکارآمدی افراد نیز دستخوش تغییر  می­شود (3).
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که دانشجویان پرستاری، میزان تنش روانی بالاتر از حد متوسط دارند. در مطالعهSimonetti  و همکاران (2021) نیز، پرستاران شاغل در بخش­های مرتبط با COVID-19، سطح استرس بالایی را داشتند که باتوجه با ماهیت بخشی که در آن کار می­کردند و شرایط تنش­زای آن دوران، چنین نتیجه­ای محتمل است (23). در مطالعه مهدوی سرشت و همکاران، میزان متوسطی از تنش برای دانشجویان پرستاری گزارش شده است (20). در مطالعه موسوی و همکاران نیز، میزان تنش بالینی دانشجویان پرستاری، بالا بوده است که با نتایج مطالعه حاضر همسو است (24). بنابر عقیده نویسندگان، این اتفاق می­تواند به این دلیل باشد که دانشجویان شرکت­کننده در مطالعه حاضر به­دلیل شرایط پاندمی کرونا، محدویت­های ناشی از آن و تعطیلی دانشگاه­ها، به میزان کافی در محیط بالینی­های حضور نداشتند و تجربه کافی از حضور در بالین بیمار و این­گونه محیط­ها کسب نکرده ­بودند، که این فقدان تجربه بالینی کافی می­تواند آن­ها را با ترس و تنش نسبت به محیط بالین و شرایط خاص آن مواجه سازد. چراکه این فقدان تجربه بالینی کافی ممکن است به  آن­ها این حس را القاء کرده باشد که توانایی و تسلط کافی برای حضور در محیط­های بالینی و مدیریت خود و بیماران در آن محیط­ها را نداشته و این محیط­ها برای آن­ها تنش­زا تلقی شوند. از سوی دیگر، مشاهده اخبار موارد قابل توجه مرگ و میر بیماران و کادر درمان در محیط­های بالینی به­دلیل بیماری کرونا، از سوی آنان، می­تواند اضطراب و تنش آن­ها را افزایش داده و موجب ایجاد یک حس توأم با تنش و حتی ترس نسبت به محیط­های بالینی شده باشد. 
دیگر یافته مطالعه حاضر بیانگر آن بود که ارتباط آماری معکوس و معنی­داری بین خودکارآمدی بالینی دانشجویان پرستاری و تنش روانی آن­ها در محیط بالین وجود دارد. در مطالعهSimonetti  و همکاران (2021) در ایتالیا، نیز آمده است که خودکارآمدی بالینی پرستاران ارتباط معکوسی با اضطراب آن­ها دارد که با مطالعه حاضر همسو است (23). با این وجود در پژوهش خسروی و همکاران مشخص شد که بین عوامل تنش­زای محیط بالین و خودکارآمدی بالینی دانشجویان پرستاری ارتباط آماری معنی­داری وجود ندارد (7). این اختلاف احتمالاً حاصل این است که هر دو نمره خودکارآمدی و تنش محیط بالینی در پژوهش خسروی و همکاران، بالا بوده اما در مطالعه حاضر برخلاف نمره تنش روانی، نمره خودکارآمدی پایین است. هم­چنین پژوهش آن­ها فقط بر روی دانشجویان پرستاری سال چهارم انجام شده است. باتوجه به این­که در شرایط کرونا طول دوره کارآموزی­ها کاهش یافت و دانشجویان کم­تر توانستند در بالین آموزش ببیند و از طرفی برای حفظ پروتکل­های بهداشتی، فعالیت­های عملی آن­ها بر بالین بیماران توسط مربیان محدود شد و نیز ترس از مبتلاء شدن به کرونا و اضطراب مرگ ناشی از آن، بر تنش بالینی آن­ها افزود. در مجموع می­توان گفت که سطوح بالاتر تنش روانی در محیط بالین، باعث کاهش اشتیاق و اعتماد دانشجویان به یادگیری شده و منجر به حواس­پرتی و کاهش کارایی یادگیری در آن­ها می­شود که در نهایت همه این عوامل می­توانند بر خودکارآمدی آن­ها تأثیر منفی بگذارد (25). در طی اجرای مطالعه حاضر ممکن بود که بعضاً برخی از دانشجویان پرستاری به دلایلی، احساس واقعی خود را در پاسخ به سوالات منعکس نکنند، که با تاکید بر محرمانه­ بودن اطلاعات و تذکر این­که هر زمان از نظر روحی و روانی وضعیت مناسبی داشتند، مبادرت به تکمیل پرسشنامه نمایند، سعی بر این شد که این مورد تا حد امکان کاهش دهیم. عدم دسترسی کامل به برخی از دانشجویان به صورت حضوری در شرایط همه­گیری ویروس COVID-19، از دیگر محدودیت‌های اجرای این پژوهش بود که گاهاً شرایط انجام مطالعه را برای ما چالش برانگیز می­کرد.
باتوجه به یافته­های پژوهش حاضر مشخص گردید که بین تنش روانی و خودکارآمدی این دسته از دانشجویان ارتباط معنی­دار و معکوسی برقرار است. بدین­معنا که مقادیر بالای تنش در محیط بالین در دانشجویان پرستاری، با خودکارآمدی بالینی پایین آن­ها همراه است. بنابراین، پیشنهاد می­شود که اساتید، مدیران و مسئولین ذی­ربط پرستاری، با تعدیل و کاهش عوامل تنش­زای مختلف در محیط­های بالینی که دانشجویان در آن­ها حضور دارند، در راستای کاهش تنش روانی آن­ها در این محیط­ها، تدابیری را اتخاذ کنند تا دانشجویان در محیطی امن و به دور از تنش به یادگیری و کسب تجارب بالینی بپردازند. این امر باتوجه به نتایج به­دست آمده از مطالعه حاضر، سطوح بیشتر خودکارآمدی بالینی را برای آن­ها به­همراه خواهد داشت و در نهایت به تربیت پرستاران ماهر و خودکارآمد کمک شایانی خواهد نمود.
قدردانی
مطالعه حاضر برگرفته از  طرح تحقیقاتی مصوب معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی همدان است.    بدین­وسیله از معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه   علوم پزشکی همدان بخاطر حمایت­های مادی و معنوی ایشان در انجام این تحقیق و نیز از کلیه شرکت­کنندگان در مطالعه نهایت تشکر و قدردانی را داریم.