بیماری و بستری شدن اغلب اولین بحرانی است که کودکان با آن مواجهه می‌شوند(1). براساس آمارهای موجود، میزان مراجعه‌ی کودکان به بخش اورژانس، مداوم در حال افزایش است، به­  طوری­که سالانه بیش از 30 میلیون کودک تحت مراقبت‌های اورژانس در بیمارستان­ ها قرار می‌گیرند(2). حجم بالای کودکان مراجعه­ کننده به بیمارستان­ها، نیازمند اولویت­ بندی آن­ها براساس نیازها و و مراقبت­های اورژانسی است که تحت عنوان تریاژ شناخته می­ شود(3-6). تریاژ به فرایند اولویت‌بندی بیماران برای بهره‌مندی از درمان تعریف می­شود که بر­اساس شدت وخامت حال بیماران انجام می‌شود. تریاژ موثر نیازمند تصمیم‌گیری کارآمد و فوری می­باشد. این در حالی است که در اغلب موارد، تصمیم­گیری در تریاژ به ­دلیل این­که بیماران به­صورت تصادفی با طیف وسیعی از علائم وارد می‌شوند، پیچیده است(7). در حقیقت یک تریاژ مناسب می‌تواند از ازدحام بیماران در بخش اورژانس جلوگیری کند و منجر­به بهبود پیامدهای مراقبتی و درمانی بیماران شود. هدف از سیستم تریاژ مؤثر این است که درمان مناسب و سریع برای همه­ی بیماران بر­اساس شدت و میزان جراحت و بیماری آن­ها انجام شود(8). اهداف تریاژ شامل شناسایی سریع بیماران با شرایط فوری و تهدید کننده­ی زندگی، کاهش ازدحام و ارائه ارزیابی مداوم از بیماران در بخش­های اورژانس، ارائه اطلاعات به بیماران و خانواده ­ها در مورد خدمات، مراقبت­های مورد انتظار و زمان انتظار و افزایش دقت در بخش اورژانس می­ باشد(9).
در اورژانس، قبل از این­که بیمار توسط پزشک ویزیت شود، در ابتدا توسط پرستاران تریاژ می­شود و درمان­های اولیه معمولاً توسط پرستاران شروع می­شود(10). زمان بین رسیدن بیمار و ارتباط با پزشک رابطه‌ی مستقیمی با فرایند تریاژ مؤثر و پر بازده دارد(11). تریاژ در بخش اورژانس در ابتدا بیمارانی که نمی‌توانند برای ویزیت منتظر بمانند را شناسایی می‌کنند و سپس بیمارانی که نیاز به اقدامات نجات­دهنده‌ی حیات دارند را اولویت­ بندی می‌کنند(12)، که این‌ها نشان‌دهنده‌ی نقش مهم پرستار در تریاژ می‌باشد. بنابراین پرستاران تریاژ باید توانایی تصمیم­ گیری مناسبی در تریاژ بیماران داشته باشند(13). علی­رغم اهمیت این موضوع، نتایج مطالعات نشان  می­ دهند که سطح دانش و آگاهی پرستاران و دانشجویان پرستاری در خصوص تریاژ کودکان مطلوب و کافی نمی­ باشد و نیاز است تا اقدامات مناسبی در این راستا صورت پذیرد(4-6). همچنین مطالعات نشان داده­اند که آموزش تریاژ می ­تواند منجر­به ارتقای عملکرد پرستاران و بهبود پیامدهای مرتبط با بیماران نظیر کاهش مدت بستری و کاهش مدت زمان انتظار بیماران برای بستری گردد(5, 10).
در حقیقت، دانش کافی در مورد تریاژ، یک فاکتور مهم و اساسی در قدرت تصمیم‌گیری پرستاران در تریاژ بیماران است. بنابراین روش­های آموزشی باید مؤثر بوده و باعث افزایش مهارت و قدرت تصمیم‌گیری در پرستاران شوند. حرکت به سمت آموزش مبتنی ­بر پیامد، مهم‌ترین پیشرفت در آموزش پزشکی در یک یا دو دهه گذشته بود. در آموزش مبتنی ­بر پیامد باید تمرکز بر روی فعالیت‌هایی باشد که فارغ‌التحصیل باید در خدمت بهداشت و درمان انجام دهد، که این ماهیت آموزش مبتنی­ بر پیامد است(14). این عمل تضمین می­کند که دانشجویان برای پذیرش نقش مورد انتظار در آینده آماده هستند(15). در آموزش مبتنی­ بر پیامد، آن­چه دانشجویان یاد گرفته‌اند و این­که آیا موفق هستند بسیار مهم‌تر از نحوه‌ی یادگیری و زمان یادگیری است. آموزش مبتنی­بر پیامد ساختار و سیستمی است که در آن نتیجه یادگیری کل فعالیت‌های برنامه درسی و ارزیابی یادگیری دانشجویان را هدایت می‌کند(14).
در ایران مبحث تریاژ در دوره­ی تحصیل کارشناسی پرستاری فقط در یک جلسه دو ساعته و با استفاده از روش سخنرانی آموزش داده می­شود و به نظر می­رسد عدم آموزش کافی تریاژ دلیلی بر پایین بودن سطح دانش پرستاران درباره­ی تریاژ  می­باشد. باتوجه به این­که جهت تعیین اثربخشی آموزش تریاژ کودکان برای پرستاران با استفاده از روش­ های آموزشی مختلف، انجام مطالعات بیشتر توصیه می­شود(16)، بنابراین مطالعه­ی حاضر با هدف تعیین تأثیر آموزش تریاژ در پرستاری کودکان به دو شیوه ی مبتنی بر پیامد و سخنرانی بر میزان دانش و تصمیم‌گیری بالینی دانشجویان عرصه پرستاری در دانشگاه علوم پزشکی گیلان انجام شده است.
روش ­ها
این مطالعه از نوع نیمه تجربی با طراحی پیش آزمون-پس آزمون دو گروه بود که بر روی دانشجویان عرصه‌ی پرستاری (57 نفر) دانشکده پرستاری مامایی شهید بهشتی رشت در سال 1399 اجرا شد. دانشجویان کارورزی عرصه به روش نمونه­گیری در دسترس وارد مطالعه شدند و سپس با در دست داشتن لیست اسامی آن­ها، با استفاده از روش تحلیل کوواریانس (ANCOVA) و با در نظر گرفتن نمره­ی معدل، جنس و ترم به دو گروه آموزش مبتنی ­بر پیامد (23 نفر) و آموزش با استفاده از سخنرانی (34 نفر) تقسیم شدند. معیار ورود به مطالعه، گذراندن شش ترم تحصیلی در دانشکده و اشتغال به تحصیل در دوره کارورزی عرصه (ترم 7 و 8) و معیار خروج عدم همکاری تا پایان مطالعه بود. از کلیه  شرکت ­کنندگان رضایت‌نامه‌ی آگاهانه گرفته شد و همچنین کد اخلاق IR.GUMS.REC.1399.526 از کمیته‌ی اخلاق پژوهش دانشگاه علوم پزشکی گیلان دریافت گردید.
به­ دلیل محدودیت‎‌های حضور تعداد افراد در کلاس‌های درس (اپیدمی کووید-19) کلاس‌های آموزش به­صورت یک کلاس 2 ساعت و 30دقیقه  برای گروه کنترل و یک کلاس 2ساعت و 45 دقیقه برای گروه شاهد در یک روز به صورت شیفت صبح و عصر با رعایت پروتکل‌های بهداشتی و فاصله‌ی بهداشتی مناسب در کلاس­های درس دانشکده پرستاری مامایی رشت، توسط محقق برگزار شد. بدین صورت در ابتدا یک آزمون به مدت 10 دقیقه از دانشجویان در زمینه‌ی تریاژ گرفته شد و سپس طبق جدول شماره یک مراحل ارائه‌ی مطالب انجام شد. در گروه به روش سخنرانی، تنها از روش ­های غیرفعال نظیر سخنرانی و اسلاید (متن و عکس) برای تدریس استفاده شد. در گروه مبتنی­ بر پیامد، علاوه بر استفاده از روش ­های سخنرانی و نمایش اسلاید، از شبیه ­سازی به­ صورت گروهی، پخش فیلم و سناریوهای آموزشی نیز به ­کار گرفته شد. در نهایت بعد از یک ماه آزمون مجدد از دانشجویان به ­عمل آمد که به­دلیل مشکلات ناشی از پاندمی کووید-19 پس آزمون به صورت آنلاین انجام شد.

ابزار مورد استفاده در این پژوهش یک ابزار محقق ساخته است. پرسشنامه محقق ساخته در اختیار 11 نفر اعضای هیئت علمی دانشکده‌ی پرستاری- مامایی شهید بهشتی رشت و پزشکان بیمارستان 17 شهریور شهر رشت که شامل متخصصان اطفال و متخصص طب اورژانس، اساتید صاحب‌نظر در رشته‌ی پرستاری کودکان و همچنین سرپرستار بخش اورژانس بیمارستان کودکان بودند، قرار گرفت. پس از بررسی نظرات اساتید، نسبت روایی محتوایی (CVR) هر یک از  گویه­های این ابزار از نظر ضروری بودن و نیز شاخص روایی محتوایی (CVI) هر آیتم از نظر ساده و واضح و مرتبط بودن مورد بررسی و روایی آن مورد تایید قرار گرفت. میزان CVI برابر با 88/0 و CVR برابر با 89/0 بود. جهت جلوگیری از آشنایی دانشجویان مورد مطالعه با سوالات پرسشنامه ­ی طراحی شده، پایایی ابزار با انجام یک مطالعه پایلوت بر روی 20 پرستار شاغل در بیمارستان 17شهریور رشت انجام شد. ضریب آلفای کرونباخ 85/0 بود که نشان‌دهنده همسانی درونی قابل‌قبول بود. در بررسی ثبات پرسشنامه با استفاده از آزمون- آزمون مجدد به‌فاصله 2 هفته ضریب همبستگی درون خوشه­ای (ICC) گزارش شد که برابر با 98/0 بوده و نشان­ دهنده پایایی قابل قبول بود. سؤالات و  محتوای آموزشی، براساس آخرین تغییرات تریاژ ESI طراحی شد (17). این پرسشنامه شامل سه بخش بود: بخش اول به­منظور ارزیابی مشخصات دموگرافیک بوده که دارای 3 آیتم (شامل جنس، معدل، ترم تحصیلی) و بخش دوم مربوط به ارزیابی دانش پرستاران در مورد تریاژ و دارای 15 سوال بود. نحوه پاسخ­دهی به سوالات به ­صورت لیکرت سه درجه­ای (درست، غلط و نمی‌دانم) بود. بخش سوم شامل ارزیابی تصمیم­ گیری بالینی پرستاران بخش اورژانس در زمینه‌ی دسته‌بندی بیماران در سطوح مختلف تریاژ سطح 1 ( فوق العاده سریع)، سطح 2 (سریع)، سطح 3 (فوری)، سطح 4 (نیمه فوری)، سطح 5 (غیرفوری) که دارای 10 سناریو و نحوه پاسخ­ دهی آن  به­ صورت لیکرت 3 حالته (درست، غلط و نمی‌دانم) بود.
روش نمره دهی ابزار به­صورت استفاده از روش تبدیل خطی بود (4). بدین صورت است که برای هر جواب درست نمره­ی 1 و برای هر 3 جواب غلط یک نمره­ی منفی را در نظر گرفته شد. مجموع نمرات در هر قسمت، به­صورت میانگین به درصد توصیف شد. در این راستا، در بخش سوالات دانش، دامنه ­ی نمرات بین 5 تا 15 و در بخش تصمیم‌گیری بالینی دامنه‌ی نمرات بین 3 تا 10 بود. سؤالات و همچنین محتوای آموزشی همه بر­اساس آخرین تغییرات تریاژ ESI طراحی شده  است(15).
در  مطالعه حاضر مقادیر متغیرهای کمی با استفاده از میانگین و انحراف معیار و مقادیر متغیرهای کیفی با استفاده از فراوانی و درصد گزارش شده است. میانگین نمرات دانش و تصمیم‌گیری بین دو گروه آموزشی بعد از مداخله با استفاده از تحلیل کوواریانس (ANCOVA) مقایسه شد. علاوه بر این، مجذور اتای جزئی (η2p) برای ANCOVA گزارش شد. مقادیر η2p برابر با 06/0-01/0، 14/0-06/0 و 14/0< به ترتیب بیانگر اندازه اثر کوچک، متوسط و بزرگ است. به‌منظور بررسی پیش‌فرض نرمال‌بودن متغیر وابسته، همگنی واریانس‌های متغیر وابسته، و خطی‌بودن ارتباط بین متغیر همراه و متغیر وابسته به ­ترتیب از آزمون‌های شاپیرو- ویلک، آزمون لون و ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد. برای بررسی پیش‌فرض همگنی ضرایب رگرسیونی، معنی‌داری اثر متقابل بین متغیر مستقل (گروه) و متغیر همراه (نمرات پیش‌آزمون) آزمون شد. داده ­ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS.ver.16  مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و سطح معنی‌داری 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
مشخصات فردی و تحصیلی دانشجویان پرستاری در جدول شماره دو نشان داده شده است. از 57 دانشجوی پرستار مورد مطالعه، 29 نفر (9/50 درصد) زن و 48 نفر (2/84 درصد) در ترم هشتم مشغول به تحصیل بودند. میانگین معدل دانشجویان برابر با 15/1±92/15بود. در مجموع، مشخصات دموگرافیک و بالینی بین گروه‌های آموزش با استفاده از روش سخنرانی و آموزش مبتنی­ بر پیامد همگن (همسان) بود (73/0=P).

نتایج آزمون شاپیرو ویلک نشان داد که پیش‌فرض نرمال‌بودن نمرات پیش‌آزمون متغیرهای دانش و تصمیم‌گیری برقرار است؛ همچنین پیش‌فرض همگنی واریانس‌ها برای متغیرهای دانش برقرار و در حالی‌که برای این پیش‌فرض برای نمرات تصمیم‌گیری برقرار نبود.
نتایج نشان داد که همبستگی‌های مثبت بین نمرات پس‌آزمون دانش و تصمیم‌گیری و نمرات پیش‌آزمون متناظر با آن­ها وجود دارد، یعنی پیش‌فرض خطی بودن ارتباط بین متغیر وابسته و متغیر همراه برقرار است. با توجه به یافته‌ها، تعامل (اثر متقابل) معنی‌داری بین متغیر مستقل و متغیر همراه برای متغیرهای دانش و تصمیم‌گیری وجود نداشت؛ به­ عبارتی دیگر پیش‌فرض همگنی ضرایب رگرسیونی برقرار است و انجام تحلیل کوواریانس برای متغیرهای دانش و تصمیم‌گیری مناسب است.
در جدول شماره سه میانگین نمرات دانش و تصمیم‌گیری دانشجویان پرستاری قبل و بعد از مداخله بین دو گروه به روش سخنرانی و آموزش مبتنی ­بر پیامد ارائه شده است. نتایج نشان داد که تفاوت آماری معنی‌داری بین میانگین تعدیل‌شده نمره دانش دانشجویان در گروه‌های آموزش به روش سخنرانی و آموزش به شیوه مبتنی ­بر پیامد وجود ندارد (017/0=ηp2، 340/0=P، 93/0=(54 و 1)F). با کنترل نمرات قبل از مداخله، تفاوت آماری معنی‌داری بین میانگین تعدیل‌شده نمره تصمیم‌گیری دانشجویان در گروه‌های آموزش به روش سخنرانی و آموزش به شیوه مبتنی­ بر پیامد مشاهده نشد (009/0=ηp2، 485/0=P، 49/0=(54 و 1)F).

بحث و نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر به­ منظور تعیین تأثیر آموزش تریاژ کودکان به دو روش سخنرانی و مبتنی­بر پیامد برای دانشجویان پرستاری انجام شد. نتایج پژوهش حاضر نشان داد که تفاوت معنی‌داری بین میانگین نمرات دانش و تصمیم­گیری بالینی دانشجویان در گروه‌های آموزش به روش سخنرانی و آموزش به شیوه مبتنی­ بر پیامد وجود ندارد. در همین راستا نتایج مطالعه للینگ‌سو و همکاران ( et al Hsu ) نشان داد که میانگین دانش پرستاران مورد مطالعه در دو گروه آموزش مبتنی­ بر پیامد و آموزش به روش سخنرانی بعد مداخله به­صورت معنی‌داری افزایش یافته است(16). همچنین رکزینک و همکاران (Reczink et al.) نیز نشان دادند که آموزش تریاژ ESI به روش مبتنی­ بر پیامد برای پرستاران اورژانس نتایج مثبتی داشته است(11). در مطالعه­ ای که توسط دلنواز و همکاران با هدف تعیین اثربخشی آموزش تریاژ به دو روش آموزش به روش سخنرانی و ایفای نقش انجام شد، مشخص گردید که نمره­ ی دانش در هر دو گروه در مورد تریاژ به‌صورت معنی‌داری افزایش پیدا کرد(5). نتایج مطالعه ­ی فوروندا و همکاران (Foronda et al) نیز نشان داد که آموزش از طریق شبیه‌سازی مجازی که یک نوع آموزش فعال می­باشد، بر روی میزان نمره­ی دانش پرستاری دانشجویان تاثیرگذار بوده است(18). همچنین ژانگ و همکاران (zhang et al) در مطالعه‌ای به بررسی میزان دانش و عملکرد دانشجویان در مورد ترک سیگار بیماران توسط ترکیبی از روش ­های آموزش غیر فعال (سخنرانی) و آموزش فعال (شبیه‌سازی) پرداختند،  نتایج نشان داد که این روش سبب افزایش میزان دانش و عملکرد دانشجویان در زمینه­ی آموزش به بیماران شده است(19). که نتایج این مطالعات مغایر با نتایج پژوهش حاضر است.
در مقابل، در مطالعه‌ای که توسط عبادی و همکاران با هدف تعیین تأثیر آموزش به روش سخنرانی و شبیه‌سازی بر میزان دانش دانشجویان پرستاری نظامی در مورد حفاظت فردی در حملات شیمیایی انجام شد، مشخص گردید که نمره­ی دانش در هر دو گروه بعد از مداخله افزایش یافته بود ولی از نظر آماری تفاوت معنی‌داری با یکدیگر نداشتند(20). نتایج مطالعه­ ی بدن آرا و همکاران نیز که با هدف مقایسه­ی دو روش آموزش فعال و غیر فعال بر میزان دانش دانشجویان پرستاری دانشگاه علوم پزشکی گیلان انجام شد، مشخص شد که میانگین نمرات دو گروه تفاوت معنی‌داری از نظر آماری وجود نداشت(21). نتایج مطالعه­ی فضل‌جو و همکاران که با هدف تعین اثربخشی سه روش آموزشی را بر دانش دانشجویان پرستاری نسبت به الکتروشوک مغزی انجام شد، نشان داد که میانگین نمره‌ی دانش در پس‌آزمون در روش آموزش سخنرانی از نظر آماری از میانگین نمرات در روش آموزش به شیوه‌ی مشاهده‌ی مستقیم و روش آموزش به شیوه‌ی مشاهده‌ی فیلم به ­صورت معنی‌داری بیشتر است(22). نتایج مطالعه ­ی اعتمادی و همکاران که با هدف تعیین اثربخشی دو روش آموزشی فعال و غیرفعال بر تصمیم‌گیری بالینی پرستاران بخش ­های ویژه حاکی از آن بود که تصمیم‌گیری بالینی به­صورت معنی‌داری بعد از مداخله در گروه مداخله افزایش یافته بود(23). نتایج مطالعه لی و همکاران (Lee et al) با هدف تعیین مقایسه اثربخشی دو روش آموزشی نشان داد که میانگین نمرات در هر دو گروه مورد مطالعه به­صورت معنی‌داری افزایش یافته است(24). همچنین در مطالعه‌ای که توسط دلنواز و همکاران با هدف تعیین اثربخشی دو روش آموزش سخنرانی و ایفای نقش در آموزش تریاژ و بر روی دانشجویان پرستاری انجام شد، مشخص شد که در هر دو گروه مورد مطالعه نمره­ی تصمیم‌گیری بالینی به صورت قابل ملاحظه‌ای افزایش پیدا کرده است (6). به‌علاوه نتایج مطالعه فوروندا و همکاران (Foronda et al) نشان داد که بعد از مداخله میزان نمره ­ی تصمیم‌گیری بالینی دانشجویان افزایش یافته است (17). براساس نتایج مطالعه ­ی لی و همکاران (Lee et al) که با هدف تعیین اثربخشی آموزش فعال از طریق برنامه درسی مبتنی ­بر پیامد مشخص شد که میانگین نمره ­ی تصمیم‌گیری بالینی دانشجویان پرستاری در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل افزایش بیشتری داشته است (24) که نتایج این مطالعات با نتایج پژوهش حاضر مطابقت ندارد.
این تفاوت می‌تواند به این دلیل باشد که نمونه‌های این مطالعه دانشجویان ترم 7 و 8 پرستاری بودند که در طول دوره کارشناسی بر­اساس روش آموزشی سخنرانی که یک روش غیرفعال است، آموزش دیده بودند؛ لذا ممکن است که استفاده از این روش جدید و این تغییر در روش آموزشی، نتوانسته به‌صورت معنی‌دار سبب افزایش میانگین نمره­
ی دانش و تصمیم گیری در گروه مبتنی ­بر پیامد شود.
به طور کلی این مطالعه نشان داد که که تفاوتی بین میانگین نمرات دانش و تصمیم ­گیری بالینی دانشجویان در گروه‌های آموزش به روش سخنرانی و آموزش به شیوه مبتنی ­بر پیامد وجود ندارد. با توجه به این­که در طول دوره­ی کارشناسی پرستاری، معمولاً از روش سخنرانی استفاده می­شود، توصیه می­ گردد تا مسئولین برنامه­ ریزی درسی دوره کارشناسی، از روش ­های فعال نظیر آموزش مبتنی­بر پیامد نیز جهت تدریس مباحث تریاژ کودکان استفاده کنند. با توجه به همه ­گیری کوید 19، کلاس‌های درسی دانشجویان به ­صورت غیرحضوری برگزار شدند و امکان حضور حداکثری دانشجویان در هر گروه مورد مطالعه وجود نداشت. همچنین به ­علت عدم ‌امکان حضور کلیه دانشجویان در دانشکده، پس‌آزمون به­صوررت آنلاین برگزار شد که سبب شد نظارتی بر روی پاسخ‌دهی افراد وجود نداشته باشد.
قدردانی
این مطالعه حاصل پایان نامه ی مقطع کارشناسی ارشد   رشته ی پرستاری کودکان در دانشگاه علوم پزشکی گیلان بوده است. در این راستا نویسندگان این مقاله مراتب سپاس خود را از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی گیلان و تمامی شرکت کنندگان در این مطالعه اعلام می­دارند.