در دهه ­های اخیر رویکردهای یادگیری، از تئوری­های پردازش اطلاعات به تئوری­های جای­گیری (Situativity Theories) که فرآیند یادگیری را جدا از زمینه یا مکان اتفاق فرایند یادگیری نمی­دانند، تغییر یافته­اند. فراگیر، مدرس، امکانات فیزیکی، فرهنگ و روابط حاکم بر جو یا محیط آموزشی تماماً بر فرآیند­های تفکر و یادگیری فراگیرنده تاثیر دارند (1). گن و هاردن (Genn and Harden) معتقدند محیط آموزشی سهم قابل توجهی در پیش­بینی موفقیت و پیشرفت فراگیران دارد (2). فدراسیون بین­المللی آموزش پزشکی (WFME) محیط یادگیری را یکی از مهم­ترین معیارهای ارزیابی برنامه­های آموزش پزشکی اعلام نموده و ایجاد تغییر و اصلاح آن را به­ عنوان یک ضرورت در توسعه­ی آموزش پزشکی می­داند (3). به­علاوه کیفیت محیط آموزشی نشان­دهنده­ی اثر­بخشی برنامه­ی آموزشی است (4). تعاریف متعددی برای محیط آموزشی ارائه شده است. محیط آموزشی بالینی به­عنوان شبکه­ای پیچیده از مولفه­هایی که بر روی پیامدهای یادگیری بالینی فراگیران موثر است، تعریف می­شود (5). میلز و لینستر (Miles and Leinster) معتقدند که محیط آموزشی به معنای درک و تجربه­ی اساتید و دانشجویان از محیط است (6).
محیط آموزشی بالینی پیچیدگی­های خود را دارد. این   محیط­ها به­علت تداخل فرآیندهای مهارت­آموزی با ارائه خدمات درمانی و عدم آشنایی اکثر اساتید بالینی با مهارت­های نوین تدریس، متفاوت از محیط کلاس­های درسی می­ باشد (7). اولین تلاش­ها برای سنجش محیط­های آموزش بالینی در حوزه آموزش علوم پزشکی، از اوایل نیمه دوم قرن بیستم صورت گرفت. در سال 1961، هاکینس (Heinks) برای سنجش ادراک فارغ التحصیلان دانشکده پزشکی از جو آموزشی از پرسشنامه Medical School Learning Environment Scale (MSLES)  استفاده کرد (8). هم­زمان روتمن و آیوده (Rothman and Ayoade)  پرسشنامه­ یLearning Environment Questionnaire (LEQ) را تهیه و تدوین کردند (9). بعد از یک دوره زمانی رکود در این موضوع، اوج­گیری حرکت­ها برای سنجش محیط­های یادگیری صورت گرفت. دکتر راف (Roff) و همکاران در سال 1997 در دانشگاه داندی اسکاتلند یک الگو ارائه کردند که به الگوی D‏undee Ready Education Environment Measure (DREEM)  اشتهار یافت (10). این ابزار برای ارزیابی   محیط­های آموزشی بالینی دوره پزشکی عمومی و در مواردی مقطع دستیاری در ایران استفاده شده است. پرسشنامه فوق علی­رغم نقاط قوتی نظیر عملی بودن، از برخی کاستی­ها   هم­چون عدم کارایی کافی در سنجش محیط­های آموزشی بالینی دوره دستیاری برخوردار است. در همین چارچوب، ابزار سنجش محیط آموزشی بالینی در مقطع دستیاری P‏ostgraduate Hospital Educational Environment Measure (PHEEM) بسیار جالب توجه است. در سال 2004 گروهی متشکل از دکتر راف، مک الیر و اسکینر (Roff, McAleer, Steiner)، این پرسشنامه را تدوین کردند و در نهایت تعداد گویه­های آن در نسخه نهایی به 40 آیتم در سه زیر معیار تعدیل یافت (11). امروزه صاحب­نظران و سازمان­های دخیل در آموزش پزشکی در جهان از این ابزار برای ارزیابی محیط آموزشی بالینی دوره­های دستیاری استفاده می­کنند.
براساس جستجوی پژوهشگر، تنها مطالعه­ای که محیط آموزشی بالینی دانشجویان دستیاری دندانپزشکی را توسط ابزار PHEEM بررسی نموده در کشور ژاپن صورت گرفته که محیط آموزشی بالینی 50 دانشجوی دستیاری دندانپزشکی را بررسی نموده و به این نتیجه رسیده­اند که این ابزار توانایی مقایسه عرصه­های مختلف آموزش بالینی دندانپزشکی را دارد (12). در کشورمان ایران، تعداد محدودی مطالعه توسط ابزار DREEM جهت ارزیابی محیط­های آموزشی دوره عمومی دندانپزشکی و در یک مورد دستیاری دندانپزشکی انجام گرفته است. امید است این مطالعه گامی مثبت جهت بررسی محیط آموزشی بالینی دستیاری دندانپزشکی، تعیین تفاوت­های موجود بین آن­ها با محیط­های ایده­آل و کمک به مسئولین دوره برنامه دستیاری برای انجام مداخلات موثر باشد و راه را برای مطالعات آتی برای دست­یابی به یک محیط آموزشی بالینی ایده­آل در مراکز آموزشی دخیل در امر تربیت دستیار دندانپزشکی در کشور هموار­تر سازد.
روش ­ها
این مطالعه تحلیلی- مقطعی، با کد اخلاق با شناسه IR.TBZMED.REC.1400.281 در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز در سال 1400 اجرا شد. روش نمونه­ گیری به­صورت تمام شماری از جامعه دستیاران تخصصی با سابقه تحصیلی بیشتر از 6 ماه (۶۷  نفر) در دانشکده دندانپزشکی بود. اطلاعات مورد نیاز برای این پژوهش، از طریق توزیع پرسشنامه بین دستیاران تخصصی کلیه گروه­های آموزشی شامل پروتزهای دندانی، ارتودنسی، کودکان، رادیولوژی دهان و فک، بیماری­های دهان، جراحی دهان و فک و صورت، اندودنتیکس، ترمیمی و پریودنتیکس که هویت آنان برای محقق ناآشنا بود، جمع­آوری شد. معیار ورود شامل رضایت دستیار جهت شرکت در مطالعه و معیار خروج دستیاران با سابقه تحصیلی کم­تر از 6 ماه بود. از مجموع 78 پرسشنامه توزیع شده، 67 پرسشنامه پاسخ داده شد (درصد پاسخگویی: 9/85).  پس از کسب اجازه از مسئولین ذیربط، نسخه اصل پرسشنامه PHEEM به­همراه نسخه ترجمه شده به یک فرد خبره در آموزش ارسال گردید. در گام بعدی چک لیستی طراحی گردید که تک تک گویه ­های پرسشنامه را از نظر میزان تطابق مفهومی فارسی گویه با نسخه اصلی آن (انگلیسی)، سادگی و شفافیت مورد ارزیابی قرار می­داد. چک لیست مذکور به­پیوست نسخه فارسی و انگلیسی آن، بعد از هماهنگی­ های لازم به 7 نفر از متخصصین که 3 نفر آن­ها متخصص آموزش پزشکی و 4 نفر از آن­ها متخصصین درگیر در آموزش بالینی دندانپزشکی بودند، ارسال گردید. داده­های حاصل از چک لیست­های تکمیل شده مورد بررسی قرار گرفته و در نسخه نهایی آن اِعمال شد. پایایی ابزار به ­صورت پایلوت برای دوره دستیاری کودکان بررسی گردید (آلفای کرونباخ 819/0) و بدین ترتیب پایایی ابزار تایید شد.
این پرسشنامه گویه­ هایی را در سه زیر معیار (ادراک دستیاران از تدریس، حمایت اجتماعی و استقلال نقش) مطرح نموده و دارای 40 گویه (36 گویه مثبت و 4 گویه منفی) است که براساس مقیاس لیکرت 5 گزینه ­ای طراحی شده و به­ ترتیب از کاملاً موافقم (امتیاز 4) شروع و به کاملاً مخالفم (امتیاز صفر) ختم می­شود. براساس توصیه دکتر راف، کلیه آیتم­های با امتیاز کم­تر از 2 حیطه ­های مشکل ­دار در محیط آموزشی در نظر گرفته می­ شوند. در مورد گویه­ های منفی (7،8،11،13)، نحوه تخصیص امتیاز برخلاف اختصاص امتیاز به گویه­ های مثبت می­باشد.
همچنین تفسیر امتیاز کسب شده ارزیابی کیفیت محیط آموزشی به شرح ذیل می­باشد: 160-121 امتیاز عالی (مطلوب)، 120-81 خوب (نسبتاً مطلوب)، 80-41: دارای مشکل (نیمه مطلوب) و 40-0: ضعیف (نامطلوب). در مورد سه زیر معیار پرسشنامه، امتیاز و تعداد گویه­های تخصیص شده به­شرح زیر می­باشد: 1- ادراک دستیاران از کیفیت تدریس با 15 گویه (حداکثر امتیاز 60/ حداقل امتیاز صفر)، 2- ادراک دستیاران از استقلال نقش با 14 گویه (حداکثر امتیاز 56/ حداقل امتیاز صفر) و 3- ادراک دستیاران از کیفیت تدریس با 11 گویه (حداکثر امتیاز 44/ حداقل امتیاز صفر). از آنالیز واریانس یک­طرفه جهت بررسی وجود تفاوت میانگین بین گروه­های مورد مطالعه و آزمون تعقیبی توکی جهت بررسی کیفیت تفاوت میانگین و مقایسه دو به دو میانگین ها استفاده شد. نتایج با استفاده از نرم افزارآماری SPSS.Ver.19 تجزیه و تحلیل شدند. سطح معنی داری ۰۵/۰ در نظر گرفته شد.
یافته­ ها
از مجموع 67 نفر دستیار تخصصی 21 نفر سال اول، 18 نفر سال دوم، 23 نفر سال سوم، 5 نفر سال چهارم بودند.  47 درصد جامعه پژوهش را زنان و 53 درصد را مردان تشکیل دادند. در مجموع 9 نفر از 10 دستیار رشته پروتزهای دندانی، 12 نفر از 13 دستیار رشته ارتودنسی، 5 نفر از 7 دستیار رشته کودکان، 4 نفر از 4 دستیار رشته رادیولوژی دهان و فک، 6 نفر از 6 دستیار رشته بیماری­های دهان، 12 نفر از 15 دستیار رشته جراحی دهان و فک و صورت، 7 نفر از 10 دستیار رشته اندودنتیکس، 7 نفر از 7 دستیار رشته ترمیمی و 5 نفر از 6 دستیار رشته پریودنتیکس به پرسشنامه­ها پاسخ دادند. دستیاران رشته­ های پروتزهای دندانی، ارتودنسی، کودکان، رادیولوژی، بیماری ­های دهان، جراحی، اندودنتیکس، ترمیمی و پریودنتیکس به ترتیب 4/13، 9/17، 5/7، 6، 9، 9/17، 4/10، 4/10 و 5/7 درصد کل جامعه پژوهش را تشکیل دادند.
جدول شماره یک میانگین و انحراف معیار نمره هر یک از 40 گویه را نشان می­هد. همچنین میانگین امتیاز 28 آیتم بیشتر از 2 و 12 آیتم کم­تر از 2 و طیف نمرات گویه­ها در محدوده  96/2-13/1 بود. گویه­ ی "من از کار و رشته خود لذت فراوان می­ برم" بیشترین (21/1 ± 96/2) و گویه "این مرکز برای استراحت دستیاران به­ ویژه در ساعت کاری از تسهیلات و امکانات کیفی خوبی برخوردار است" کم­ترین امتیاز (09/1±13/1) را به خود اختصاص داده بود. حیطه ­های مشکل­دار در محیط آموزشی مورد مطالعه شامل: 2 گویه در زیر معیار ادراک از استقلال نقش، 6 گویه در زیر معیار ادراک از حمایت اجتماعی و 4 گویه در زیر معیار ادراک دستیاران بودند.

میانگین کل نمره اختصاص یافته در قالب کل به محیط ­های آموزشی مورد مطالعه 65/85 بود که موید این نکته است که دستیاران دوره دستیاری دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز، محیط آموزش بالینی خود را "نسبتاً مطلوب" ارزیابی کرده­اند. در بین گروه­های آموزشی، گروه بیماری­های دهان بیشترین امتیاز (36/113) را به خود اختصاص داد و رشته پریودنتیکس با اندکی اختلاف (75/110) در رتبه دوم قرار گرفت. امتیاز کسب شده کیفیت محیط آموزشی در کل جامعه پژوهش و هر یک از گروه­های آموزشی در جدول شماره دو آمده است.

نتایج نشان داد که میانگین نمرات در زیر ­معیار ادراک دستیاران از تدریس، 19/33 است و به ­صورت "تدریس در مسیر صحیح سیر می­کند و جا برای ارتقاء دارد" از طرف دستیاران ارزیابی شد. در مقایسه ادراک دستیاران از تدریس در گروه ­های تخصصی، دستیاران گروه آموزشی بیماری­ های دهان بیشترین امتیاز (47) را به این شاخص اختصاص دادند. کیفیت تدریس اساتید بالینی در گروه آموزشی بیماری­ های دهان به­ صورت "مدرسین بالینی نمونه هستند" از طرف دستیاران ارزیابی شد.
همچنین نتایج نشان داد که دستیاران کیفیت تدریس اساتید بالینی در 6 گروه آموزشی را به­ صورت "تدریس در مسیر صحیح سیر می ­کند" و در کیفیت تدریس در دو گروه آموزشی دیگر به­ صورت "در زمینه مهارت­ های تدریس بالینی، نیاز به ارتقاء وجود دارند" ارزیابی شد. جدول شماره سه میانگین نمرات ادراک از کیفیت تدریس در  گروه ­های آموزشی را نشان می ­دهد.
میانگین نمرات ادراک دستیاران از استقلال نقش در گروه­ های مورد مطالعه، 42/29 بود و به­صورت "درک مثبت از نقش فرد در قالب شغل حرفه­ای" از طرف دستیاران ارزیابی شد.

در مقایسه ادراک دستیاران از استقلال نقش در گروه­های تخصصی مورد مطالعه، گروه آموزشی پریودنتیکس بیشترین امتیاز (3/39) به خود اختصاص داد. از میان 9 گروه هدف، ادراک از استقلال نقش در 6 گروه به ­صورت "درک مثبت از نقش فرد در قالب شغل حرفه ­ای" از طرف دستیاران متبوعشان ارزیابی شد.
ادراک دستیاران از استقلال نقش در 4 گروه دیگر به ­صورت "درک منفی از نقش فرد در قالب شغل حرفه­ای" ارزیابی شد. میانگین نمرات ادراک از استقلال نقش در گروه ­های آموزشی در جدول شماره چهار آمده است.

میانگین نمرات ادراک دستیاران از حمایت اجتماعی در گروه ­های مورد مطالعه، 06/23 بود و به صورت "محیط از بعد حمایت­گری از دستیاران بیشتر مثبت درک می­شود تا منفی" از طرف دستیاران ارزیابی شد. در مقایسه ادراک دستیاران از حمایت اجتماعی در گروه­ های تخصصی مورد مطالعه به­صورت مستقل، گروه آموزشی بیماری­های دهان بیشترین امتیاز (13/30) را به خود اختصاص داد. ادراک از استقلال نقش در چهار گروه به­ صورت "محیط از بعد حمایت­ گری بیشتر مثبت درک می­شود تا منفی" از طرف دستیاران متبوعشان ارزیابی شد. ادراک دستیاران از حمایت اجتماعی در بقیه گروه ­ها به­ صورت "یک محیط ناخوشایند از بعد حمایت ­گری از دستیاران" ارزیابی شد (جدول 5).
نتایج تحلیل واریانس یک­­طرفه نشان داد که بین میانگین نمرات رشته­های مختلف تخصصی اختلاف معنی­داری وجود دارد (001/0>p). نتایج آزمون تعقیبی توکی نیز نشان داد که بین میانگین نمرات گروه بیماری­های دهان با گروه ­های ترمیمی (027/0=p)، جراحی (038/0=p) و کودکان (001/0>p) اختلاف معنی­ دار وجود دارد. همچنین در میانگین نمرات گروه کودکان با گروه ­های پریودنتیکس (02/0=p)، بیماری­های دهان (001/0>p)، اندودنتیکس (018/0=p) و ارتودنتیکس (026/0=p) اختلاف معنی­دار مشاهده شد.

بحث و نتیجه ­گیری
محیط آموزش بالینی دستیاران شامل عرصه­های بالینی، مدرسین، بیماران و تسهیلات بالینی می­باشد و مدیریت و کنترل چنین محیط­هایی بسیار دشوار است (13). ابزار معتبر PHEEM، امکان ارزیابی ادراک دستیاران از محیط­های  آموزشی بالینی متبوعشان را فراهم آورده است (12). نتایج مطالعه حاضر نشان داد که محیط آموزش بالینی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز در مقطع دستیاری، نسبتاً مطلوب از طرف دستیاران ارزیابی شد، هر چند با یک محیط ایده ­آل فاصله داشته و جا برای ارتقاء دارد. براساس نظریه دکتر راف Roff و همکاران (14)، فرایند ارتقای محیط آموزشی باید بیشتر روی آن دسته از گویه­های پرسشنامه متمرکز باشد که امتیاز پائین­تری (کم­تر از 2) را به خود اختصاص داده­اند. در این زمینه می­توان به مواردی هم­چون سازمان­دهی و برگزاری جلسات توجیهی در ابتدای هر دوره برای دستیاران، بهبود سطح امکانات و تسهیلات رفاهی و تغذیه ­ای دستیاران، فراهم نمودن فرصت­های یادگیری بالینی و افزایش زمان اختصاص یافته جهت آموزش دستیاران، تهیه و تدوین یک کتابچه جامع راهنمای دستیاران و تدوین گایدلاین­های تخصصی، بالا بردن اشتیاق و انگیزه در اساتید بالینی و ایجاد یک ساز و کار حمایتی و پاسخگو به نیازهای اجتماعی و شخصی دستیاران نظیر فراهم نمودن فرصت­های مشاوره­ای و حاکمیت فرهنگ غیرسرزنش­گر اشاره کرد.
بررسی تحلیلی نتایج امتیازات مطالعه حاضر در 9 رشته تخصصی پروتزهای دندانی، ارتودنسی، کودکان، رادیولوژی دهان و فک، بیماری­های دهان، جراحی دهان و فک و صورت، اندودنتیکس، ترمیمی و پریودنتیکس نشان داد که محیط آموزشی رشته بیماری­های دهان بیشترین امتیاز کل (36/113) و رشته پریودنتیکس با اندکی اختلاف (75/110) رتبه دوم را به خود اختصاص داده است. در مقوله امتیاز اختصاص یافته به زیر معیارهای محیط بالینی در بین گروه ­های آموزشی، رشته بیماری­های دهان در زیر معیارهای کیفیت تدریس و حمایت اجتماعی بیشترین امتیاز را به خود اختصاص داد و در زیر معیار استقلال نقش، رشته پریودنتیکس بیشترین امتیاز را کسب نمود. اختلاف بین میانگین نمرات در رشته­ های تخصصی مذکور در نمره کل و زیر­معیارهای سه­ گانه معنی دار بود.  محیط آموزشی بالینی پیچیدگی ­های خود را دارد. این تفاوت­ها احتمالاً به­علت عدم آشنایی برخی اساتید بالینی با مهارت­های نوین تدریس، میزان بار کاری و تداخل فرآیندهای مهارت­آموزی با ارائه خدمات درمانی، توانایی ایجاد­ محیط حمایت­گر و پاسخگو به نیازهای حرفه­ای و اجتماعی، فراهم نمودن فرصت­های یادگیری بالینی و سایر چالش­های مرتبط با محیط آموزش بالینی می­ باشد.
نتایج مطالعه حاضر حاکی از آن بود که دستیاران محیط آموزشی بخش­های بالینی دانشکده را در قالب کل مطلوب می­ دانستند. همچنین دستیاران محیط آموزشی بخش­های بیماری ­های دهان، ارتودنسی، رادیولوژی، اندودنتیکس، پروتزهای دندانی و پریودنتیکس را نسبتاً مطلوب ارزیابی کردند. این نتایج هم­راستا با نتایج مطالعه ارزیابی محیط دستیاری دندانپزشکی در کشور ژاپن است که محیط آموزشی در قالب کل توسط دستیاران نسبتاً مطلوب تشخیص دادند (12). هر چند محیط آموزشی از نظر دستیاران نسبتاً مطلوب ارزیابی شد، این محیط با محیط ایده ­آل فاصله داشته و جا برای ارتقاء دارد. در فرآیند ارتقای محیط آموزشی می­توان به برگزاری جلسات توجیهی در ابتدای دوره، بهبود تسهیلات رفاهی، ایجاد­ساز و کار حمایتی و پاسخگو به نیازهای دستیاران و برگزاری دوه های مهارت تدریس بالینی اشاره کرد.
نتایج مطالعه حاضر حاکی از آن بود که کیفیت تدریس اساتید بالینی در گروه آموزشی بیماری­های دهان به­صورت "مدرسین بالینی نمونه هستند" از طرف دستیاران متبوعشان ارزیابی شد. همچنین در بخش­هـای پریودنتیکس، ارتـودنسی، رادیولـوژی، اندودنتیکس، پروتزهای دندانی و جراحی دهان و فک و صورت دستیاران کیفیت تدریس را به­صورت "تدریس بالینی در مسیر صحیح سیر می­کند" ارزیابی کردند و محیط آموزشی بخش­های بالینی دانشکده در قالب کل در زیر معیار کیفیت تدریس توسط دستیاران مطلوب تشخیص داده شد که این نتایج هم­راستا با نتایج مطالعه ارزیابی محیط دستیاری دندانپزشکی در کشور ژاپن است (12). در مطالعه فوق کیفیت تدریس در هر دو بیمارستان اصلی و همکار به­صورت "تدریس بالینی در مسیر صحیح سیر می­کند" ارزیابی شد ولی کیفیت تدریس در کلینیک­های دندانپزشکی به تفکیک رشته مورد بررسی و ارزیابی قرار نگرفت. در زیر­معیار استقلال نقش، دستیاران بخش­های بیماری­های دهان، پریودنتیکس، ارتودنسی و اندودنتیکس محیط را به­صورت "درک مثبت از نقش فرد (در قالب شغل حرفه­ای)" ارزیابی نمودند و محیط آموزشی بخش­های بالینی دانشکده در قالب کل در زیر­معیار استقلال نقش توسط دستیاران مطلوب تشخیص داده شد که این یافته با نتایج مطالعه ارزیابی محیط دستیاری دندانپزشکی در کشور ژاپن همخوانی دارد. در مطالعه مذکور استقلال نقش در هر دو بیمارستان اصلی و همکار به صورت "درک مثبت از نقش فرد (در قالب شغل حرفه­ای)" ارزیابی شد. در زیر معیار حمایت اجتماعی، دستیاران در بخش­های بیماری­های دهان، پریودنتیکس، پروتزهای دندانی، ارتودنسی و اندودنتیکس محیط را به صورت "در بعد حمایت­گری از دستیاران بیشتر مثبت درک می­شود تا منفی" ارزیابی کردند و محیط آموزشی بخش­های بالینی دانشکده در قالب کل در زیر­معیار حمایت اجتماعی توسط دستیاران مطلوب تشخیص داده شد که این نتایج هم­راستا با نتایج مطالعه ارزیابی محیط دستیاری دندانپزشکی در کشور ژاپن می­باشد (12).
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که محیط آموزشی بالینی در قالب کل توسط دستیاران نسبتاً مطلوب تشخیص داده شد. این نتایج هم­راستا با نتایج مطالعه Taguchi و همکارن می باشد که محیط دستیاری دندانپزشکی در دو بیمارستان اصلی و همکار را در کشور ژاپن بررسی نمودند و در این مطالعه محیط آموزشی هر دو بیمارستان توسط دستیاران نسبتاً مطلوب تشخیص داده شد (12). همچنین این نتایج  هم­راستا با نتایج مطالعه Elzain و همکاران که محیط آموزشی بالینی دستیاری روانپزشکی در کشور ایرلند را بررسی نمودند، می باشد. در این مطالعه محیط آموزشی بخش روانپزشکی توسط دستیاران نسبتاً مطلوب که جا برای ارتقاء دارد، تشخیص داده شد (15). در مطالعه­ای دیگر محیط آموزشی بالینی دانشجویان دستیاری پزشکی سه رشته داخلی، جراحی و بیهوشی در کشور برزیل ارزیابی شد (16). همچنین در مطالعه­ای در کشور سنگاپور محیط آموزشی بالینی دانشجویان دستیاری پزشکی رشته داخلی بررسی شد (17). در هر دو مطالعه (16،17) محیط آموزشی بالینی توسط دستیاران نسبتاً مطلوب تشخیص داده شد. این نتایج حاکی از این می باشد که محیط آموزشی بالینی عموما از دیدگاه دستیاران نسبتا مطلوب ارزیابی می شود، هرچند این محیط ها با محیط ایده آل فاصله داشته و دستیاران با چالش هایی در محیط بالینی رو به رو هستند. نظر به اینکه محیط آموزشی دوره دستیاری نقش محوری در ارتقاء کیفیت آموزش و بالطبع ارتقای کیفیت مراقبت از بیماران دارد، تلاش برای بهبودی شاخص­های چنین محیط­هایی یک ضرورت است. علی­رغم اینکه محیط  آموزشی بالینی دانشگاه علوم پزشکی تبریز از دیدگاه دستیاران نسبتاً مطلوب ارزیابی شد، ولی دارای مشکلات و چالش­هایی است که همت مسئولین ذیربط را در برطرف ساختن این مشکلات برای تأمین یک محیط آموزشی ایده­آل طلب می­نماید.
در مطالعه حاضر زیر معیار کیفیت تدریس به صورت "تدریس بالینی در مسیر صحیح سیر می­کند"، زیر معیار استقلال نقش به صورت "درک مثبت از نقش فرد (در قالب شغل حرفه ­ای)" و زیر معیار حمایت اجتماعی به صورت "در بعد حمایت­گری از دستیاران بیشتر مثبت درک می­شود تا منفی"ارزیابی شد. این نتایج همراستا با مطالعات Elzain،  Taguchi، Vieira و Ong‌ می باشد (12،15،17). نتایج این مطالعات حاکی از این می باشد که زیرمعیارهای تدریس، استقلال نقش، حمایت اجتماعی محیط آموزشی بالینی عموما از دیدگاه دستیاران نسبتا مطلوب ارزیابی می شوند، هرچند در برخی گویه ها نیاز به بازنگری، ارتقا یا بازبینی وجود دارد. با توجه به تشابهات زیاد محیط­های آموزش بالینی دوره دستیاری در دانشکده­های دندانپزشکی، نتایج مطالعه حاضر می­تواند برای ارزیابی   محیط­های آموزشی بالینی رشته های مختلف دوره دستیاری دندانپزشکی مورد استفاده قرار گیرد.
 در مطالعه حاضر برای اولین بار بخش ­های بالینی دانشکده دندانپزشکی تبریز به تفکیک رشته مورد بررسی قرار گرفت. دستیاران در شش بخش بالینی شامل بیماری­های دهان، ارتودنسی، رادیولوژی، اندودنتیکس، پروتزهای دندانی و پریودنتیکس محیط آموزشی­شان را نسبتاً مطلوب ارزیابی کردند، هر چند در سه بخش بالینی مشکلات زیادی وجود داشت. Taguchi و همکاران (12)  محیط آموزشی بالینی دندانپزشکی دو بیمارستان اصلی و همکار را بررسی نموده و به این نتیجه رسیدند هر دو محیط نسبتا مطلوب می باشد، هرچند بیمارستان همکار بیشتر از بیمارستان اصلی پاسخگوی نیازهای آموزشی دانشجویان تحصیلات تکمیلی بود. در مطالعه Taguchi و همکاران (12)، محیط آموزشی‌ هر دو بیمارستان دندانپزشکی صرفا در قالب کل بررسی شد و  به تفکیک رشته مورد بررسی قرار نگرفت. انجام مطالعات کیفی و تکمیلی بیشتر برای سه گروه آموزشی کودکان، ترمیم و جراحی فک و صورت دانشکده دندانپزشکی تبریز که از دیدگاه دستیاران دارای مشکلاتی در محیط­شان هستند، می­ تواند در استخراج عوامل موثر و بهبود و ارتقای محیط آموزشی کمک­ کننده باشد. گستردگی طرح حاضر و تعدد گروه­های آموزشی (بررسی محیط آموزش بالینی نه گروه آموزشی) در کنار بار کاری زیاد دستیاران که امکان دسترسی و تخصیص زمان کافی را برای چنین طرح­هایی مشکل می­سازد، از جمله موانع اجرایی و محدویت­های این مطالعه بود که سعی شد با مذاکرات حضوری با دستیاران ارشد در مکان­هایی که امکان حضور دستیاران بود، زمینه مشارکت آنان و تکمیل پرسش­نامه­ها فراهم شود. امید است نتایج مطالعه حاضر این فرصت را برای مسئولین ذینفع در برنامه آموزشی دستیاری دندانپزشکی مهیا سازد تا بستر­سازی مناسب برای پیاده­سازی استانداردهای فدراسیون جهانی آموزش پزشکی (WFME) در آموزش بالینی دوره دستیاری دندانپزشکی، بازنگری در فرآیند اعتبار بخشی کشوری گروه­های آموزشی بالینی با توجه ویژه به ارزشیابی محیط آموزشی، ایجاد و با تعیین یک ساختار پاسخگو برای پایش و ارزیابی مهارت­آموزی و پیشرفت تحصیلی دستیاران و تهیه منابع و تسهیلات صورت گرفته و ضمن بررسی محیط­ های آموزشی بالینی دندانپزشکی و مولفه­های تاثیر­گذار بر آن، از نقطه نظرات دستیاران در خصوص محیط یادگیری بالینی آگاه شوند تا بتوانند شکاف موجود بین وضعیت کنونی با وضعیت ایده ­آل را جهت افزایش کیفیت محیط آموزشی و رضایت دستیاران برطرف سازند. شناسایی شکاف ­های موجود بین وضعیت فعلی محیط­های آموزشی یادگیری بالینی و محیط­های یادگیری ایده­آل و مورد انتظار به ویژه در برخی گروه­های آموزشی در این مطالعه،  می­تواند تأثیرات زیادی روی فرآیند مهارت­آموزی گذاشته و کیفت مراقبت­ های ارائه شده به بیماران و سلامت آن­ها را تحت تاثیر قرار دهد. موارد ذیل به عنوان پیشنهاد برای مطالعات آتی توصیه می­شود: بررسی ادراک و تحلیل دستیاران از تک تک آیتم­های  پرسش­نامه PHEEM در مطالعات کیفی، بررسی کمیت و کیفیت تدریس بالینی و مهارت­های بالینی اساتید در مراکز آموزشی و درمانی، بررسی میزان تحقق استانداردهای جهانی آموزش پزشکی در مقطع دستیاری دندانپزشکی، بررسی محیط­های آموزشی بالینی از دیدگاه مسئولین و مدرسین بالینی با استفاده از مدل تغییر یافته PHEEM  در قالب خود ارزیابی یا گزارش­دهی.
با توجه به نتایج مطالعه حاضر در فرآیند ارتقای محیط آموزشی می­توان به شاخص­هایی نظیر ایجاد­ساز و کار حمایتی و پاسخگو به نیازهای اجتماعی و شخصی دستیاران، برگزاری جلسات توجیهی در ابتدای دوره، بهبود تسهیلات رفاهی و فراهم نمودن فرصت­های یادگیری بالینی بیشتر اشاره کرد. از نقاط قوت مطالعه حاضر می­توان به انجام مطالعه در طیف گسترده (تمامی گروه­های آموزشی بالینی دانشکده دندانپزشکی) که برای اولین بار در مقطع دستیاری دندانپزشکی انجام گرفته است اشاره کرد. در مورد محدودیت­های این مطالعه می­توان به عدم حضور تعدادی از دستیاران تخصصی در دانشکده به علت پاندمی کرونا و متعاقباً عدم پاسخگویی به تمامی فرم­های ارائه شده اشاره کرد. پیشنهاد می­ شود در مطالعات آتی ادراک و تحلیل دستیاران تخصصی از تک تک آیتم­های پرسش­نامه PHEEM در مطالعات کیفی، کمیت و کیفیت تدریس بالینی و مهارت­های بالینی اساتید در دانشکده ­های دندانپزشکی و محیط آموزشی بالینی دندانپزشکی از دیدگاه مسئولین و مدرسین با استفاده از مدل تغییر یافتهPHEEM  مورد بررسی قرار گیرد.
قدردانی
این مقاله برگرفته از پایان­نامه دانشجویی به شماره 64399 مصوب مرکز تحقیقات آموزش علوم پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز می­ باشد. لذا از مسئولین و همکاران مرکز تحقیقات آموزش علوم پزشکی، گروه آموزش پزشکی و دانشکده دندانپزشکی که در انجام این مطالعه ما را یاری رساندند، کمال تشکر را داریم.