آسیب‌شناسی به عنوان یکی از دروس مهم در دوره آموزش پزشکی محسوب می‌گردند. درس آسیب‌شناسی اختصاصی در دانشکده‌های پزشکی ایران در سال سوم یا چهارم تحصیل تدریس می­ شود. در چهار دهه گذشته، چندین تغییر عمده ساختاری در محتوای و ترتیب ارائه مطالب در برنامه درسی آسیب‌شناسی در بسیاری از دانشکده‌های پزشکی رخ داده است (1). در برنامه‌های سنتی آموزش پزشکی، کوریکولوم مشتمل بر دوره‌های تخصصی مجزا بوده، با آموزش علوم پایه آغاز شده و با یـادگیری مـراقبت از بیمار در دوره‌هـای بالینی پایان می‌یابد. در این رویکرد مهارت چنین تصور می‌شود که دانشجوی پزشکی قادر است مهارت‌های به دست آمـده در  دوره­ های مختلف تحصیل را تلفیق نماید و به صلاحیت‌های بالینی مورد نیاز دست یابد. ادغام به عنوان یک راهبُرد مهم آموزشی در آموزش پزشکی پذیرفته شده است. برای رفع این مشکل در فرایند ادغام، برنامه آموزشی مورد بازآرائی قرار   می­ گیرد (2). هدف از ادغام، ایجاد یک منظر کلی بجای دورنمای قطعه‌قطعه مفاهیم است و به این ترتیب موضوعات مجزا به گونه‌ای معنادارتر با یکدیگر ترکیب می‌شوند که درنتیجه باعث افزایش کارایی آموزش می‌گردد. در ادغام افقی، باز آرائی محتوای آموزشی حول یک محور و آموزش همزمان موضوعات مرتبط با یکدیگر (به طور مثال ارگان­ ها در دوره علوم پایه و یا بیماری‌ها در دوره فیزیوپاتولوژی) صورت می‌گیرد (2). ساختار فعلی برنامه‌های درسی دانشکده‌های پزشکی در کشورهای توسعه‌یافته، تاکید زیادی بر ادغام و  یکپارچه‌سازی بین علوم پایه و پزشکی بالینی دارد. روند گسترش بکارگیری روش‌های یکپارچه‌سازی تدریس نشان می‌دهد، به احتمال زیاد این روش‌ها، آینده آموزش پزشکی در سایر کشورها از جمله ایران را نیز شکل خواهد داد (3).   علی­ رغم فواید ذکر شده، پیاده­ سازی رویکرد ادغام می ­تواند مشکلاتی را نیز به دنبال داشته باشد. از یک سو پیاده­ سازی طرح ادغام  باعث کاهش قابل توجه زمان اختصاص داده‌ شده به هر درس می­ شود (4). از سوی دیگر در صورتی که این بازآرائی به درستی صورت نگیرد، نظم و ساختار قبلی ارائه دروس از بین می­رود و از سوی دیگر نظم جدید به درستی پیاده نمی ­گردد (7-5). شیوه تدریس درس آسیب‌شناسی به عنوان یکی از دروس مقطع فیزیوپاتولوژی- در برنامه ادغام افقی دانشگاه علوم پزشکی قزوین از اسفندماه 1387 تغییر نمود تا با دروس فارماکولوژی و فیزیوپاتولوژی بیماری‌های این مقطع هماهنگ شود. ارائه مطالب آسیب‌شناسی براساس محتوای کورس در نظر گرفته‌شده برای دانشجویان پزشکی نظیر کورس غدد، قلب، روماتولوژی و خون تنظیم گشت. البته بخشی از این درس هم در قالب کلیات ارائه گردید. در این مقاله اثر ادغام درس آسیب‌شناسی تخصصی بر نمرات دانشجویان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی قزوین مورد بررسی قرار گرفت. هدف از انجام این مطالعه پاسخ به این سؤال بود که آیا شیوه جدید ارائه درس آسیب‌شناسی توانسته است باعث بهبود نمرات این درس در آزمون پیش کارورزی گردد.

روش ­ها

مطالعه به صورت مقطعی با بررسی نمرات درس آسیب‌شناسی دانشجویان پزشکی قزوین و نمره کل کسب‌شده در آزمون پیش کارورزی در دوره‌های قبل (اسفندماه 1389 و شهریورماه 1390) و بعد (اسفندماه 1390 و شهریورماه 1391) از اجرای طرح ادغام انجام گرفت. دانشجویان رشته پزشکی ورودی 1384 قبل از اجرای طرح ادغام و ورودی سال 1385 بعد از اجرای طرح ادغام بودند. نمرات کسب‌شده کلی دانشجویان نیز به عنوان مقیاس عملکرد کلی دانشجویان در آزمون مورد بررسی قرار گرفت. آماره ­های میانگین، انحراف معیار و فاصله اطمینان جهت توصیف نمرات و ویژگی­های دانشجویان مورد مطالعه و از آزمون تی گروه­ های مستقل و هارتلی به ترتیب به منظور مقایسه میان نمرات دو گروه و یکسانی واریانس استفاده شد. مقدار p کمتر از 0/05 از نظر آماری معنی‌دار درنظر گرفته شد. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزارSPSS Ver.19  مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

یافته­ ها

از مجموع 97 نفر شرکت‌کننده در آزمون پیش کارورزی در فاصله اسفندماه 1389 لغایت شهریورماه 1391، 60 نفر دوره فیزیوپاتولوژی خود را قبل از اجرای طرح ادغام و 37 نفر بعد از آن گذرانده بودند. 39 درصد دانشجویان مذکر و بقیه مؤنث بودند. از مجموع 200 سؤال آزمون پیش کارورزی 10 سؤال به درس آسیب‌شناسی اختصاص دارد. نتایج مندرج در جدول شماره یک نشان می‌دهد میانگین نمرات کسب‌شده در سؤالات درس آسیب‌شناسی قبل از اجرای طرح ادغام 93/3 با انحراف معیار 1/19 و بعد از طرح ادغام 32/5 با انحراف معیار 1/41که اختلاف بین آن‌ها از نظر آماری معنی‌دار بود (0/>p). (جدول 1)

از نظر میانگین نمره کل کسب‌شده در آزمون در گروه اول 65/114 با انحراف معیار 17/61 و در گروه دوم 126/16 با انحراف معیار 14/28 بود که از نظر آماری اختلاف معنی‌داری داشت. گروهی که دوره فیزیوپاتولوژی خود را پس از طرح ادغام گذرانده بودند به طور میانگین 11/5 نمره بیش از گروهی که قبل از اجرای طرح ادغام این دوره را گذرانده بودند کسب نمودند (جدول 2).

بحث و نتیجه­ گیری

این مطالعه نشان داد که روش ادغام در ارائه برنامه‌های آموزشی در دوره فیزیوپاتولوژی، عملکرد دانشجویان پزشکی را در آزمون جامع پیش کارورزی و به ویژه در درس آسیب‌شناسی بهبود ‌بخشیده است. یک بررسی در دانشگاه علوم پزشکی قزوین نشان داد، درصد رضایت­مندی و انگیزه دانشجویان از مطالعه درس فارماکولوژی به صورت ادغام یافته بالا بوده و دانشجویان با این ایده که پیاده سازی ادغام امکان کسب نمره بالاتر و درک بهتر موضوعات مرتبط را فراهم می‌آورد موافق بوده‌اند (8). این نگرانی وجود دارد که ادغام برنامه‌های درسی به از دست دادن جایگاه آسیب‌شناسی به عنوان درسی مستقل منجر شود. بعضی مطالعات نشان می‌دهد ادغام درس آسیب‌شناسی با سایر دروس و کاهش زمان صرف شده برای آموزش آن، موجب بروز نگرانی در میان مدرسین این درس می گردد (9). این نگرانی بیشتر ناشی از این تصور رایج است که مدرسین باید مقدار آموزش خود را به منظور یادگیری بیشتر افزایش دهند. با این حال، یادگیری، بیشتر تحت تأثیر کیفیت، ماهیت و ارتباط آموزش ارائه‌شده و نه مقدار آن است (2). بنابراین به منظور ارائه آموزش باکیفیت، لازم است نتایج یادگیری با روش‌های قابل اندازه‌گیری مورد ارزیابی قرار گیرد و معلوم گردد که به طور دقیق دانشجویان پزشکی نیاز به دانستن چه موضوعاتی دارند و در پایان دوره چه مهارت‌ها و نگرش‌هایی در آن‌ها باید توسعه یابد (10). مطالعات متعددی نشان دهنده اثرات مثبت ادغام درس آسیب شناسی با سایر دروس است. ادغام آسیب شناسی با درس آناتومی (11)، اپیدمیولوژی (12)، تحقیقات مربوط به سرطان ها (13) و به طور کلی ادغام درس آسیب شناسی با دروس پایه و بالینی (15-14) نتایج مثبتی در زمینه یادگیری بهتر مفاهیم این درس در پی­داشته است. در اکثر موارد به دنبال ادغام ،روش تدریس درس آسیب شناسی نیز دانشجو محور گردیده است. به طور مثال در مطالعه ای که توسط دانشکده پزشکی­هاروارد (بوستون، ماساچوست) بر روی طرح ادغام آسیب‌شناسی با دیگر دروس انجام شده است، اگرچه نتایج نشان می‌دهد ادغام آسیب شناسی با سایر دروس نتایج مثبتی در زمینه یادگیری مفاهیم آسیب شناسی و درک بهتر دانشجویان از نقش آسیب‌شناس در مراقبت از بیماران به همراه داشته است ولی نویسنده بخشی از این تغییرات مثبت را به دلیل بکار گیری هم زمان راهبُرد آموزش مبتنی بر حل مسئله با ادغام می­داند (16). در مجموع اگرچه مطالعه ما نشان می­دهد پیاده‌سازی ادغام درس آسیب شناسی با سایر دروس در برنامه آموزشی در کوتاه مدت می‌تواند باعث بهبود عملکرد دانشجویان در آزمون پیش کارورزی گردد ولی بررسی بلندمدت برای سنجش پایداری این تغییرات در طول زمان طولانی تر نیز پیشنهاد می‌گردد.