عزت ­نفس، عنصر اساسی مشترکی است که در توسعه تمام مهارت­های مورد نیاز دانشجویان پرستاری نقش دارد (1) و به عنوان یک ارزیابی مثبت یا منفی نسبت به خود تعریف  می­شودکه پیش­بینی­کننده اصلی رفتار در نظر گرفته   می­شود (2). بسیاری از مطالعات به بررسی عزت نفس دانشجویان پرستاری پرداخته­اند که اهمیت این موضوع را نشان می دهد (1). عزت نفس بر رفتار حرفه­ای دانشجویان پرستاری (3،4)، رفاه، سلامت روانی (5) و تعهد آن­ها به پیشرفت تحصیلی (1،6) تأثیرگذار است. به­نظر می­رسد دانشجویان پرستاری در خطر عزت­نفس پایین­بوده (1) و یا عزت­نفس آن­ها در طول دوره تحصیلی کاهش می­یابد (3،4،7،8). نتایج مطالعات نیز حاکی از آن است که عزت­نفس دانشجویان پرستاری معمولاً در مقایسه با سایر دانشجویان  (به­عنوان مثال، دانشجویان روان­شناسی) (9) و جمعیت عمومی (10،11) متوسط به پایین می­باشد. تأثیر آموزش پرستاری بر عزت­نفس دانشجویان چندعاملی و نامشخص است و هنوز دلایلی که باعث می­شود عزت­نفس دانشجویان پرستاری در طول دوره آموزشی کم یا کاهش یابد به­طور کامل بررسی نشده است (1).
دوره­های آموزش بالینی یکی از این عوامل مؤثر بر عزت ­نفس می­باشد. زیرا عزت­نفس تحت تأثیر فرآیند حرفه­ای شدن و اجتماعی­شدن می­باشد (12،13). از طرفی، با ورود به مرحله کار بالینی، دانشجویان در معرض آسیب و زورگویی قرار  می­گیرند (14). زورگویی در محیط کار یک عامل خطر روانی اجتماعی است که در اکثر محل­های کار در سراسر جهان شیوع دارد (15) و به­عنوان آزار و اذیت، توهین، نادیده­گرفتن یا تأثیر منفی بر کارهای فردی در نظر گرفته می­شود که منبع اصلی فشارهای روانی‌اجتماعی می­باشد (17، 16). مطالعات حاکی از آن است که کارمندان بخش بهداشت و درمانی یکی از آسیب­ پذیرترین جمعیتی هستند که در معرض خطر روانی- اجتماعی در محل کار قرار دارند (18). به­ طوری­ که  65 درصد از متخصصان پرستاری در ایالات متحده آمریکا خشونت جانبی را در بین همکاران مشاهده کردند (19). مطالعات محدودی بر زورگویی در آموزش پرستاری تمرکز داشته و همه آن­ها وجود زورگویی در محیط بالینی را نشان می­ دهند (20). مطالعه ­ای در ایران نشان داد که 85/61 درصد دانشجویان پرستاری زورگویی را تجربه نموده و بیش­ترین رفتارهای زورگویی، برخورد سرد، نادیده­گرفته­شدن و اخراج بود (14). زورگویی تهدیدی برای بهزیستی روان­شناختی و یادگیری است (22، 21). مطالعه­ای در استرالیا بر روی 888 دانشجوی پرستاری نشان داد که نیمی از دانشجویان در طول مدت یک­سال، زورگویی را تجربه­کرده که منجر به اضطراب (5/71 درصد) و افسردگی (6/53 درصد) آنان شده است و تقریباً یک­سوم دانشجویان (8/32 درصد) اظهار داشتند که این تجربیات بر ارائه مراقبت استاندارد آن­ها به بیماران تأثیر منفی داشته است (23). قصد ترک حرفه، یکی دیگر از واکنش­های روانی دانشجویان پرستاری در مورد زورگویی است (2). بررسی دیگری نشان داد که 7/57 درصد از دانشجویانی که با بدرفتاری کلامی و 5/69 درصد از دانشجویانی که با بدرفتاری آکادمیک مواجه بوده ­اند، به ترک حرفه فکر کرده­اند (24). نتایج مطالعه عبدالهی و همکاران در ایران نشان داد که 9/10 درصد از دانشجویانی که زورگویی را تجربه کرده­بودند،   تصمیم به ترک رشته داشتند (14). در مطالعه Yubero و  همکاران (2021) شواهدی در رابطه با عوارض قابل توجه زورگویی بر دانشجویان و نیاز به مقابله با زورگویی از سوی شبکه بهداشت و موسسات آموزشی ارائه شده است (22).
اثرات زورگویی بر دانشجویان پرستاری، به توانایی مقابله آن­ها بستگی دارد و بکارگرفتن راهبردهای مقابله‌ای مؤثر، برای جلوگیری از ایجاد و دوام رویدادهای تنش‌زا اهمیت دارد (25). راهبردهای مقابله‌ای، به عنوان تلاش­های شناختی و رفتاری برای کنترل خواسته­های درونی و بیرونی در مواجهه با محیط اطراف تعریف شده است (26). واکنش‌های مقابله به استرس، به­عنوان یک عامل آرامش­ بخش و تثبیت­ کننده در نظر گرفته می­شود که ممکن است به افراد در حفظ آرامش روانی خود در حوادث استرس­زا کمک کند. بنابراین، همه پاسخ­ها به یک رویداد، ممکن است به اندازه خود رویداد مهم باشد (27). از راهبردهای مقابله­ ای کارآمد می­ توان به حل مسأله، تحلیل منطقـی و جـستجوی اطلاعــات و از راهبردهای مقابله­ ای ناکارآمد می­توان به پرهیز، انکـار و فرونـشانی احـساسات مـرتبط بـاناسازگاری اشاره کرد (28). در سال‌های اخیر توجه به منابع استرس و راهبردهای مقابله با آن در گروه‌های مختلف از جمله دانشجویان پرستاری مورد توجه قرارگرفته است (29). با وجود عوامل استرس­زای متعدد در دوره دانشجویی، در صورتی که دانشجویان برای مقابله با آن­ها آمادگی و توانایی لازم را نداشته باشند، دچار فرسودگی و سرخوردگی می­ شوند (30). با توجه به مطالب بیان‌شده، این مطالعه با هدف تعیین نقش زورگویی در محیط بالین بر عزت نفس و راهکارهای مقابله با آن از دیدگاه دانشجویان پرستاری انجام شد.
روش ها
مطالعه از نوع تحلیلی- مقطعی در سال 1398 بر روی دانشجویان مقطع کارشناسی پرستاری شاغل به تحصیل در شهر یزد انجام شد. نمونه­ گیری به­روش تصادفی طبقه­ای که دانشکده‌های پرستاری دانشگاه علوم پزشکی و آزاد اسلامی شهر یزد به‌عنوان طبقه در نظر گرفته شدند. ابتدا تعداد دانشجویان شاغل به تحصیل در دانشکده‌ها مشخص و براساس تعداد کل نمونه و تعداد دانشجوی شاغل به تحصیل، نسبت نمونه از دانشکده‌ها تعیین گردید. آنگاه به تعداد مشخص‌شده از هر دانشکده با استفاده از لیست دانشجویان که از آموزش تهیه‌شده بود به‌صورت تصادفی ساده با استفاده از جدول اعداد تصادفی نمونه‌ها مشخص گردید. در کل 65 نفر از دانشگاه علوم پزشکی و 128 نفر از دانشگاه آزاد پرسشنامه را تکمیل نمودند که در مجموع 193 نفر شدند. معیار ورود حداقل حضور دو ترم در محیط بالینی و معیار خروج دانشجویان انتقالی یا مهمان به دانشگاه دیگر در نظر گرفته شد. با در نظر گرفتن سطح معنی­ داری 05/0 و توان آزمون 80 درصد و با توجه به نتایج مطالعه Iglesias و همکاران که شیوع زورگویی در محیط کار و ارتباط آن با عزت نفس را در پرستاران بررسی کرده بود (31)، براساس فرمول تعیین خجم نمونه و 10 درصد ریزش، تعداد 212 نمونه در نظر گرفته شد.
داده ­ها از طریق چهار پرسشنامه گردآوری گردید: بخش اول پرسشنامه مشخصات دموگرفیک شامل سن، جنس، وضعیت تأهل و ترم تحصیلی و بخش دوم پرسشنامه رفتارهای زورگویی در محیط بالین، طراحی شده توسطClarke و همکاران (2009) (32)، بود. این پرسشنامه 21 گویه دارد که براساس لیکرت چهار درجه‌ای هرگز، گاهی، مکرراً، همیشه از صفر تا سه نمره­دهی می‌شود. نمره بالاتر، مواجهه بیشتر با رفتارهای زورگویی در محیط بالین را نشان می­دهد. نسبت روایی محتوای پرسشنامه 83/0 و شاخص روایی محتوا 91/0 و پایایی همسانی درونی، در کل ابزار برابر با 83/0 است که توسط عبدالهی و همکاران مورد بررسی و تأیید قرار گرفته است (14).
بخش سوم پرسشنامه استانداردشده عزت‌نفسRosenberg (1965) بود (33) که یکی از پر استفاده‌ترین ابزارها در این زمینه بوده و دارای اعتبار و روایی بالایی است و شامل 10 عبارت است که 5 عبارت آن به شکل مثبت و 5 عبارت دیگر به‌صورت منفی ارائه ‌شده و براساس مقیاس لیکرت چهار درجه­ای از کاملاً موافق (نمره یک) تا کاملاً مخالف (نمره چهار) نمره­دهی می‌شود. دامنه نمرات این مقیاس از ۱۰ تا ۴۰ بوده که نمرات بالاتر نشان­ دهنده عزت‌نفس بالاتر است. این پرسشنامه استاندارد بوده و در پژوهش­های زیادی در کشورهای مختلف از جمله ایران، روایی پایایی آن تأیید شده است (34). ضریب آلفای کرونباخ در پژوهش حاضر برابر با 98/0 بود.
بخش چهارم پرسشنامه راهبردهای مقابله­ای بود که توسطLazarus وFolkman  در سال 1980 ساخته‌شده است و در سال 1985 مورد تجدیدنظر قرار گرفت (35). این پرسشنامه مشتمل بر 66 گویه می‌باشد و سبک‌های مقابله‌ای را در 8 زیر مقیاس می‌سنجد. همچنین این زیر مقیاس در قالب دو زیر مقیاس کلی راهبرد هیجان‌محور و راهبرد مساله‌محور خلاصه می‌شوند. شانزده سوال این پرسشنامه انحرافی است و 50 سوال دیگراین پرسشنامه شیوه مقابله فرد را مورد ارزیابی قرار می­دهد. قسمت مسئله محور دارای   ۴ ویژگی جستجوی حمایت اجتمـاعی، مسئولیت‌پذیری، حـل مدبرانه مسئله و ارزیابی- مجدد مثبت؛ و قسمت هیجان محور نیـز شـامل ۴ ویژگـی رویارویی، دوری­گزینی، خویشتن‌داری و گریز- اجتناب است. نمره فرد در هر مقیاس از مجموع امتیازات وی از سوالات مختص به آن مقیاس بدست می ­آید. نحوه­ ی نمره ­گذاری این ابزار در همه­ی عبارات در مقیاس لیکرت چهار درجه­ای (اصلاً، گاهی اوقات، معمولاً، زیاد) است. دامنه­ ی نمرات در هر عبارت از صفر تا 3 و در کل از صفر تا 150 است (36). از آن­جایی­که تعداد سؤالات در هر زیرمقیاس یکسان نمی‌باشد، برای این­که بتوان وزن هر زیرمقیاس را در نمره راهبردهای مقابله‌ای محاسبه کرد، همه نمرات به­صورت ضریبی از 100 تبدیل و در نهایت با یکدیگر مقایسه شدند، ضریب آلفای کرونباخ کلی برابر با 85/0 بود (37). ضریب آلفای کرونباخ در مطالعه حاضر، برای راهبرد هیجان محور 89/0، راهبرد مساله‌محور 84/0 و پرسشنامه کلی 85/0  به­ دست آمد.
پژوهشگر پس از اخذ کد اخلاق از کمیته اخلاق   دانشگاه آزاد اسلامی واحد خوراسگان (IR.IAU.KHUISF.REC.1398.199) و کسب مجوزهای لازم، پرسشنامه­ ها را در اختیار واحدهای مورد پژوهش قرار داد. رضایت آگاهانه از مشارکت­کنندگان کسب و بر محرمانه بودن اطلاعات به مشارکت‌کنندگان تأکید شد. اهداف تحقیق و ماهیت داوطلبانه شرکت در آن به تمام مشارکت­ کنندگان اطلاع داده شد. از 212 پرسشنامه توزیع شده، 193 پرسشنامه تکمیل و مابقی به ­دلیل ناکامل بودن حذف گردید. داده­ها پس از کدگذاری وارد نرم­افزار SPSS.Ver.20 شدند. برای توصیف داده­ ها از روش ­های آمار توصیفی (فراوانی و درصد، میانگین و انحراف معیار) و برای بررسی همبستگی و مقایسه بین متغیرها از روش ­های آماری استنباطی نظیر آزمون همبستگی پیرسون و t مستقل استفاده گردید. نرمال بودن توزیع داده­ها، با استفاده از آزمون کولموگروف اسمیرنوف (KS) مورد تائید قرار گرفت (05/0 p>).
یافته­ ها
براساس نتایج از 193 نفر شرکت­کننده، 97 نفر (3/50 درصد) زن و 170 نفر (1/88 درصد) مجرد و 128 نفر (3/66 درصد) در دانشگاه آزاد مشغول به تحصیل و میانگین سنی آنان برابر 83/0±36/21 بود. جدول شماره یک نشان می ­دهد که  میانگین رفتارهای زورگویی در محیط بالین از دیدگاه دانشجویان پرستاری 34/9±57/17، عزت نفس 77/2±78/14 است. همچنین، نتایج در مورد راهبردهای مقابله‌ای حاکی از آن بود که براساس نمرات استاندارد شده بر مبنای 100، میانگین استفاده از رویکرد مسئله محور کم­تر از رویکرد هیجان محور است.

براساس جدول شماره دو، با استفاده از آزمون آماری پیرسون، میزان زورگویی در واحدهای مورد پژوهش، با عزت نفس ارتباط آماری معنی­ داری نداشت. میزان زورگویی با استراتژی مقابله­ ای هیجان محور به­طور کلی، ارتباط مثبت و معنی­ داری داشت (14/0=r، 041/0=P) ولی این ارتباط با استراتژی مقابله­ای مسئله محور معنی­ دار نبود.

بر اساس آزمون آماری t مستقل، تفاوت آماری معنی­داری بین متغیرهای سنجیده شده در پژوهش برحسب جنس و وضعیت تأهل مشاهده نشد. میزان زورگویی در بین دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی به ­طور معنی­داری بیشتر از دانشگاه آزاد اسلامی بود (001/0>P) و استفاده از استراتژی مقابله­ای مسئله محور در دانشجویان دانشگاه آزاد اسلامی به­طور معنی­داری بالاتر بود (012/0=P). نتایج نشان داد که عزت نفس و بکارگیری استراتژی مقابله ­ای هیجان محور بین دانشجویان آزاد و سراسری تفاوت معنی­داری وجود ندارد (جدول3). نتایج آزمون آماری پیرسون حاکی از آن بود بین میانگین سنی واحدهای مورد پژوهش تنها با میزان زورگویی (19/0-=r، 003/0=P) ارتباط معکوس و معنی‌داری وجود دارد، ولی با عزت­نفس (07/0-=r، 181/0=P) و راهبردهای مقابله­ای مسئله محور (13/0-=r، 054/0=P) و هیجان محور (09/0-=r، 160/0=P) ارتباط معنی­ داری مشاهده نشد.

بحث و نتیجه­ گیری
این مطالعه با هدف تعیین نقش زورگویی در محیط بالین بر عزت نفس و راهکارهای مقابله­ای مورد استفاده دانشجویان پرستاری در برخورد با آن انجام شد. یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد که میزان زورگویی با عزت‌نفس در واحدهای مورد پژوهش ارتباط آماری معنی‌داری ندارد. این نتیجه با   یافته­ های مطالعات  Elena(31) Kang, (38) Courtney-pratt, (39)  Bowllan,  (40)، Kassemm (41) و  Cooper   (42) ناهمسو است که نشان­دهنده ارتباط معکوس و معنی­داری بین زورگویی و عزت نفس است. مطالعه­ای بر روی پرستاران اسپانیایی نشان داد که پرستارانی که با رفتارهای زورگویی بیشتری در محل کار مواجه بودند، سطح عزت‌نفس کم­تری داشتند. این استدلال وجود داشت که افراد با عزت­نفس پایین، به ­دلیل تصور عدم توانایی مقابله با اعمال منفی، بیشتر از سایرین در هنگام مواجهه با رفتار زورگویانه، قربانی می­شوند (31). در مطالعات متعدد دیگری نیز اشاره شده است که زورگویی باعث افزایش سطح اضطراب و استرس دانشجویان، کاهش عزت‌نفس و درک صلاحیت می‌گردد (41-38). Cooper و همکاران در پژوهش خود بیان کردند که زورگویی توسط دانشجویان مجازات تلقی شده و در هرصورت، تأثیرمنفی بالقوه برسلامت دانشجویان وعملکرد دانشگاهی دارد (42). در تبیین این یافته می­توان بیان نمود که عزت­نفس با تعداد بی­شماری از عوامل زمینه ­ای مرتبط است و "عوامل فشار" با "عوامل حفاظتی" نظیر کسب دانش، اعتقادات مذهبی، انتخاب رشته پرستاری از روی علاقه، متعادل می­شوند. به­عبارت دیگر وقتی عوامل فشار در سیستم ­های آموزشی قوی باشند، عزت­نفس دانشجویان پرستاری کاهش می­یابد. از طرف دیگر، اگر عوامل محافظتی در سیستم­های آموزشی شایع باشد، سطح عزت­ نفس در  فراگیران افزایش می ­یابد. از این نظر، عزت نفس دانشجویان پرستاری بسته به جو آموزشی که در معرض آن قرار دارد، می­تواند در وضعیتی متغیر قرار گیرد (43). لذا پیشنهاد  می­ گردد تحقیقات وسیع­تری در این زمینه صورت گیرد.   علی­رغم نتایج مطالعه حاضر، آن­چه مسلم است زورگویی در محیط بالین را می­توان یکی از عوامل اصلی استرس در فضای کاری دانست که عواقب نامطلوبی به­همراه دارد. لذا استفاده از سازوکاری مناسب برای پیشگیری و کاهش آن ضرورت دارد. در این   رفتارها همراه با در نظر گرفتن اقدامات انضباطی می‌تواند کمک ­کننده باشد.
براساس یافته ­های مطالعه حاضر، دانشجویان پرستاری، بیشتر از رویکردهای هیجان محور نسبت به مسئله محور استفاده می‌کردند. بیشترین رویکرد گریز- اجتناب و کم­ترین رویکرد مورد استفاده مسئولیت‌پذیری بود. میزان زورگویی با استراتژی مقابله­ای هیجان محور به طور کلی، ارتباط مثبت و معنی­داری داشت. بدین معنا که دانشجویان در مواجهه با رفتارهای زورگویی از استراتژی­های مقابله‌ای هیجان محور استفاده می­ کنند. هم‌راستا با نتایج این پژوهش، مطالعات متعددی در بررسی استراتژی‌های مقابله‌ای با زورگویی به این نتیجه دست یافتند که اکثریت دانشجویان، استراتژی فعالی جهت مقابله با زورگویی نداشتند و متداول‌ترین پاسخ ‌دانشجویان به رفتار زورگویی، نشان دادن رفتار غیرمسئولانه و افزایش استفاده از رفتارهای مقابله‌ای ناسالم نظیر انفعال، تقابل و گزارش رفتار و پذیرش بوده است (38،39،42،44).
غفوری و همکاران نیز نشان دادند که دانشجویان پرستاری در مواجهه با استرس، راهبردهای مقابله‌ای هیجان مدار و اجتنابی را بیشتر از راهبردهای مقابله‌ای مسئله­مدار به­کار می‌بردند (45). Lazarus و Folkman بیان می­کنند که اگر افراد استرس­ را قابل کنترل بدانند، بیشتر از راهبردهای مقابله­ای مسئله­مدار استفاده می‌کنند و در غیر این صورت به راهبردهای مقابله­ای هیجان مدار روی می­آورند (46). از طرفی، دانشجویان پرستاری پذیرفته­اند که ماندن در حرفه پرستاری دشوار است و این تجربیات منفی اجتناب­ناپذیر بوده و باید تحمل شود (44). این موضوع می­تواند دلیلی برای استفاده بیشتر آنان از راهبردهای مقابله­ای هیجان­مدار باشد. اما غیرهمسو با نتایج مطالعه حاضر، در مطالعه Orujlu و همکاران (29)، و حسن‌زاده و همکاران (47) دانشجویان پرستاری مهارت‌های مقابله‌ای مسئله­مدار را بیشتر از سبک مقابله‌ای هیجان­مدار در مواجهه با منابع استرس­زای آموزش بالینی پرستاری به­کار می‌گرفتند که این نتایج متفاوت     می­تواند به­علت این باشد که استراتژی مقابله‌ای در مقابل موارد استرس‌زایی دیگر و یا در شرایط معمول و کلی بررسی شده است.
باتوجه به نتایج مطالعه حاضر می ­توان نتیجه گرفت که دانشجویان پرستاری بیشتر از راهبردهای مقابله‌ای هیجان­مدار برای مقابله با زورگویی استفاده می‌نمایند. از آن­جایی­که دانشجویان پرستاری، معمولاً در محیط کارآموزی زورگویی را تجربه می­کنند، لذا پیشنهاد می­شود راه‌های پیشگیری از زورگویی و همچنین استفاده از روش‌های مقابله‌ای مؤثر به آنان آموزش داده شود. مسئولین آموزش پرستاری نیز باید، مربیان بالینی توانمند را برای آموزش دانشجویان بکار گرفته و از آمادگی آنان جهت ایفای نقش خود به­عنوان مربی اطمینان حاصل کنند.
از محدودیت­های این مطالعه، تکمیل سه پرسشنامه بود که می‌توانست خسته‌کننده باشد. هرچند پژوهشگر زمان کافی برای تکمیل پرسشنامه­ها در نظر گرفت. با توجه به ماهیت موضوع و احتمال عدم پاسخ­گویی صادقانه به سؤالات  توسط دانشجویان، در مورد محرمانه­بودن و ناشناس­بودن مشارکت­کنندگان اطمینان خاطر داده شد. از دیگر  محدودیت­ها، وضعیت روحی و روانی واحدهای مورد پژوهش هنگام تکمیل پرسشنامه بود.
قدردانی
نویسندگان، بدینوسیله مراتب قدردانی خود را از مسئولین و دانشجویان مشارکت­کننده در این پژوهش، اعلام می­دارند.