برونکوسکوپ فیبراپتیک  قابل انعطاف (FFL-Flexible Fiberoptic Bronchoscope) نقش مهمی در اداره راه هوایی و لوله‌گذاری تراشه بخصوص در اداره راه هوایی مشکل، تثبیت دقیق محل لوله تراشه، آسیب­ های ستون مهره گردنی همراه با ناپایداری ستون مهره گردنی، ارزیابی راه هوایی، تعویض لوله تراشه دارد (3،2،1). لذا آموزش این روش لوله‌گذاری به دستیاران رشته بیهوشی و مراقبت­ های ویژه، در اورژانس ­ها و اداره راه هـــوایـی مشـکل ((difficult airway و در مـخاطره و ناپایداری ستون مهره گردنی حائز  اهمیت فراوان است. البته خطرات هیپوونتیلاسیون، هیپوکسمی و انسداد راه هوایی فوقانی و اثرات قلبی عروقی در صورت طولانی شدن این پروسیجر در اداره راه هوایی و لوله‌گذاری وجود دارد (1).

از طرفی دریک متا­آنالیز انجام شده مشاهده گردید که از 6622 بیمار با وضعیت طبیعی، میزان موفقیت لوله­گذاری تراشه در اولین تلاش 90 درصد و در 1110 بیمار لوله ­گذاری مشکل بوده است که به تلاش ­های متعدد برای لوله گذاری، کاهش اشباع اکسیژن خون و بروز مشکلات عصبی وگاه حتی مرگ منجر می­ شود (4). همچنین باید به این مهم توجه داشته باشیم که لوله­ گذاری داخل نای مهارت بالینی است که معمولاً با مشاهده مستقیم کسب می­ گردد (5).

لوله‌گذاری تراشه توسط لارنگوسکوپی مستقیم ممکن است منجر به تحریک سیستم عصبی سمپاتیک و ایسکمی میوکارد شود. لذا لارنگوسکوپی مستقیم کوتاه مدت (15 ثانیه یا کمتر) برای به حداقل رساندن شدت این تحریکات مفید خواهد بود و توجه به زمان لوله‌گذاری به روش فیبراپتیک حائز اهمیت است (6،3). به­ صورتی که حتی در دست ­های ماهر این پروسیجر ممکن است چندین دقیقه طول بکشد. لذا برای کسب مهارت کافی این پروسیجر باید در موقعیت­های غیراورژانس و غیر مشکل، مکرراً صورت پذیرد (2). آموزش این پروسیجر به دستیاران بیهوشی دارای چالش­هایی است که از آن جمله می‌توان به محدودیت زمان (به منظور حفظ تهویه و اکسیژناسیون بیمار)، ورود تروما و آسیب راه هوایی اشاره نمود. آموزش لوله‌گذاری توسط فیبراپتیک با توجه به ضرورت­ های ذکر شده از مهارت­ های اساسی و لازم برای دستیاران و متخصصین بیهوشی است. آموزش فیبراپتیک در حال حاضر در مراکز مجهز دانشگاهی بر روی مانکن آموزشی (مولاژ) انجام می‌شود، اما مانکن آموزشی فاقد ویژگی­های بیمار زنده است که بسیار سفت، فاقد خون و ترشحات است و علی رغم کاربرد لوبریکانت ­ها، شبیه سازی مناسبی از انسان زنده را به­ عمل  نمی آورد. لذا با توجه به شباهت کاداور به انسان زنده و حضور محدودیت­های آموزشی در انسان زنده و ضرورت یادگیری این روش در لوله‌گذاری‌های مشکل یا غیرممکن در صدد برآمدیم تا در آموزش لوله‌گذاری تراشه با برونکوسکوپ فیبراپتیک با کسب مجوز از سازمان پزشکی قانونی استان گیلان از کاداور استفاده کنیم و دو روش آموزش بر روی مانکن آموزشی و استفاده از کاداور را جهت آموزش لوله‌گذاری با فیبراپتیک به دستیاران سال­های اول، دوم و سوم (بدون آموزش قبلی) مقایسه نماییم.

روش ­ها

این مطالعه کارآزمایی آموزشی تصادفی در سال­ های 92-1391 انجام گرفت. پس از تصویب پروپوزال طرح توسط معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان هماهنگی لازم به منظور اخذ مجوز از سازمان پزشکی قانونی استان گیلان صورت پذیرفت. در ابتدا توانایی دستیاران بیهوشی سال­های اول، دوم و سوم (مجموعاً 12نفر) در این مهارت که پیش از این آموزشی در حیطه لوله‌گذاری با برونکوسکوپ فیبراپتیک نداشتند، توسط آزمون DOPS با کمک استاد ارزیاب سنجیده شد. سپس دستیاران بصورت تصادفی به دو گروه آموزشی توسط مانکن آموزشی و کاداور تقسیم شدند که آموزش بر مبنای طرح درس نوشته شده توسط اساتید مدرس انجام شد و همه اساتید با یک شیوه این مهارت را آموزش می‌دادند. در گروه کاداور اجساد با ترومای سر و صورت، دچار فساد شدید، اجساد با احتمال بیماری­های عفونی نظیر ایدز، هپاتیت، کودکان، شیرخواران و نوزادها یا مواردی که از نظر سازمان نظام پزشکی قانونی منعی داشتند، به مطالعه وارد نشدند و فقط اجسادی که کمتر از 24 ساعت از فوت آن­ها گذشته و اولیای دم اجازه به استفاده آموزشی می‌دادند به مطالعه وارد ‌شدند. همه اجساد مذکر بودند. اما به دلیل محدودیت فضای فیزیکی سالن تشریح پزشکی قانونی و مقررات آن سازمان، در هر نوبت بیش از دو دستیار اجازه ورود به سالن را نداشتند. اجساد در وضعیت خوابیده به پشت و سر در وضعیت Neuter  قرار داده می­شد. بعد از باز کردن جمود نعشی و قرار دادنAirway  دهانی لوله گذاری با استفاده از برونکوسکوپ  فیبراپتیکPentax  به دستیاران آموزش داده شد و پس از ارائه آموزش، آنان با نظارت استاد پروسیجر را انجام دادند.سپس مجدداً از طریق آزمون DOPS توانایی دستیاران بر روی مانکن آموزشی سنجیده شد. حیطه‌های مورد بررسی در آزمون شامل کنترل اولیه فیبراپتیک، استفاده از Airway دهانی مناسب، حفظ Scope در خط وسط، کاربرد مانورهای مناسب نظیر Jaw thrust, Head extension، خروج Airway  بدون جابجایی Scope، لوله‌گذاری صحیح و کنترل لوله و خروج فیبراپتیک بودند. نتایج توسط نرم افزارSPSS. Ver.16 و با آزمون­ های آماری با Paired sample T-test برای مقایسه قبل و بعد از آموزش و ANOVA برای مقایسه دو گروه، بررسی و آنالیز گردیدند.

یافته­ها

از مجموع 12 دستیار سال­های اول، دوم و سوم رشته بیهوشی که پیش از انجام این مطالعه، آموزشی در حیطه لوله‌گذاری با برونکوسکوپ فیبراپتیک ندیده بودند 6 نفر به گروه مولاژ (50 درصد) و 6 نفر به گروه کاداور (50 درصد)   به­صورت تصادفی تقسیم شدند. ابتدا هر دو گروه توسط آزمون DOPS، تحت پیش آزمونpre-test) ) قرار گرفتند که با مقایسه میانگین نمرات این آزمون با پس آزمون (Post test) توسط آزمون Paired sample t-test با اطمینان 99درصد و خطای 1 درصد مشخص شد که تفاوت آماری معنی داری بین میانگین نمرات در هر یک از حیطه‌های پرسشنامه قبل و بعد از آموزش در گروه مولاژ وجود دارد (0/01 (P< و ارتقای میانگین نمره بعد از آموزش دیده می‌شود (جدول 1).

همچنین تفاوت آماری معنی‌داری بین میانگین نمرات در هر یک از حیطه‌های پرسشنامه قبل و بعد از آموزش در گروه کاداور وجود داشت (0/01 (P<. (جدول2).

با استفاده از آزمون t-test مشخص شد که بین میانگین تغییر نمرات بدست آمده در هر یک از حیطه‌های پرسشنامه قبل و بعد از آموزش در دو گروه آموزش دیده با مولاژ و کاداور تفاوت آماری معنی‌داری دیده نشد (P>0.05) (نمودار1).

با استفاده از آزمون آنالیز واریانس ANOVA و با تثبیت نمرات پیش از آموزش در هر دو گروه مشخص شد که تفاوت آماری معنی‌داری بین میانگین نمرات پس از آزمون بدست آمده در هر یک از حیطه‌های پرسشنامه در دو گروه آموزش دیده مشاهده نگردید.(0/05 (P> (جدول 3).

همچنین نتایج نشان دادکه آموزش با هر دو شیوه منجر به ایجاد تفاوت آماری معنی‌دار در هر یک از حیطه‌های مورد بررسی و ارتقای میانگین نمره در هر دو گروه شده است (0/01(P<. گرچه تفاوت آماری معنی‌داری بین میانگین نمرات در هر یک از حیطه‌های پرسشنامه بعد از آموزش بین دو گروه مولاژ و کاداور دیده نشد و نتایج حاکی از آن است که آموزش با هر یک از دو روش فوق منجر به تغییر رفتار مثبت در فراگیران شده است (ارتقای میانگین نمره در هر دو گروه).

بحث و نتیجه­ گیری

در مطالعه حاضر کارآیی آموزش لوله‌گذاری داخل نای به روش فیبراپتیک بر روی مولاژ را در مقایسه با کاداور در آموزش دستیاران بیهوشی و مراقبت­های ویژه در دانشگاه علوم پزشکی گیلان مقایسه و مشخص گردید که آموزش با هر دو شیوه منجر به ایجاد تفاوت آماری معنی‌دار در هر یک از حیطه‌های مورد بررسی و ارتقای میانگین نمره در هر دو گروه شده است گرچه تفاوت آماری معنی‌داری بین میانگین نمرات در هر یک از حیطه‌های پرسشنامه بعد از آموزش بین دو گروه مولاژ و کاداور دیده نشد، اما نتایج حاکی از آن است که آموزش با هر یک از دو روش فوق منجر به تغییر رفتار مثبت در فراگیران شده است (ارتقای میانگین نمره در هر دو گروه).

در مطالعه‌ای که توسط Naik و همکارانش در سال 2001 بر روی آموزش لوله‌گذاری دهانی به روش فیبراپتیک در دستیاران سال اول رشته بیهوشی و سال 1 به 2 رشته طب داخلی انجام شد، نتایج نشان داد که گروه آموزش دیده با روش مدل آموزشی، لوله‌گذاری سریع­تر و موفقیت‌آمیزتری نسبت به گروه‌ آموزش دیده توسط آموزش با روش سخنرانی و تدریس داشتند (7) که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی دارد.

در مطالعه Schmidt و همکارانش که در سال 2008 در یک بیمارستان دانشگاهی بر روی 322 بیمار به لوله‌گذاری اورژانس توسط دستیاران بیهوشی نیاز داشتند، انجام گردید. نتایج نشان داد که Supervision اساتید بی­هوشی با کاهش میزان بروز عوارض طی لوله‌گذاری اورژانس همراه خواهد بود (8) و این خود موید آموزش تحت نظارت پروسیجر لوله گذاری می­باشد.

در مطالعه‌ای که توسط دکتر Rowe و Cohen در سال 2002 انجام شد، کارآیی آموزش لوله‌گذاری پزشکان در لوله‌گذاری تراشه در کودکان توسط فیبراپتیک با Simulator سنجیده شد و توانایی لوله‌گذاری توسط فیبراپتیک در گروه کنترل بدون آموزش اولیه توسط Simulator بررسی شد. نهایتاً محققین نتیجه‌گیری نمودند که Bronchoscopy simulator در آموزش مهارت­های پسیکوموتور دستیاران موثر و لازم است (9). که این نتیجه‌گیری عملاً همسو با نتیجه‌گیری مقاله حاضر است که نشان داد که آموزش اولیه بر روی مانکن آموزشی یا کاداور به ارتقای میانگین نمرات حیطه‌های مختلف لوله‌گذاری توسط فیبراپتیک منجر می‌گردد و البته می­توان از  Simulator برای آموزش لوله گذاری توسط فیبراپتیک هم استفاده نمود.

مطالعه آینده­نگر توسط Yang JH و همکارانش در سال 2010 آموزش لارنگوسکوپی و اداره راه هوایی با لارنگوسکوپی مستقیم بین 4 نوع مانکن آموزشی و کاداور Fresh frozen مقایسه گردید. قابلیت حرکت فک، سختی باز شدن دهان و سختی لوله‌گذاری بین 56 نفر کارآموزان و امتیاز VAS سنجیده شد و نتایج نشان داد که کاداور Fresh frozen ایده‌آل­ترین وضعیت را برای لوله‌گذاری دارد و مدل ترجیحی برای آموزش لوله‌گذاری اوروتراکئال است (10). البته در مطالعه حاضر تفاوت آماری معنی داری بین میانگین نمرات در حیطه‌های آموزشی در هر دو گروه آموزشی با مانکن آموزشی و کاداور دیده نشد ولی هردو گروه افزایش میانگین نمرات عملکرد در زمینه لوله گذاری با فیبراپتیک ایجاد شد.

مطالعه Hatton KW و همکارانش  بر روی آموزش دستیاران در مهارت کریکوتیروتومی از طریق پوست، انتوباسیون رتروگرید فیبراپتیک، بر روی کاداور در یک مطالعه آینده نگر انجام شد. نتایج نشان داد که بهبود اعتماد به نفس در دستیاران بیهوشی آنان را در انجام این پروسیجر کمک می­کند (11) که با مطالعه حاضر همخوانی دارد.

با توجه به نتایج پژوهش حاضر بنظر می‌رسد استفاده از  روش­های نوین آموزشی و فضاهای آموزشی جدید و کاربرد شیوه‌های Multidisciplinary؛ نظیر استفاده از کاداور ومولاژ در آموزش لوله­گذاری تراکئال به روش فیبراپتیک موثر می­باشد.

 می­توان از محدودیت­های مطالعه حاضر به محدودیت فضای فیزیکی سالن تشریح پزشکی قانونی و محدود بودن زمان مواجه اشاره کرد که به ناچار دستیاران برروی یک جسد آموزش نمی­دیدند و در جلسات متوالی با اجساد مختلف آموزش انجام می­شد که ممکن است در نتایج تاثیرگذار باشد.

قدردانی

بدینوسیله از معاون محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی گیلان ومسئولین محترم سازمان پزشکی قانونی استان که در راستای اجرای این طرح تحقیقاتی آموزشی با مجریان طرح همکاری نمودند سپاسگزاری می‌نماییم.