نظام­ های آموزش عالی، در دو دهه گذشته در اثر تحولات جهانی، با روندهایی روبرو شده ­اندکه فرآیند عملیاتی آن­ها را تحت تأثیر قرارداده و برای نمایان کردن کیفیت، اهداف آن­ها را نیز متحول کرده است (1) براین اساس عامل رقابت درآموزش عالی، ساز وکاری برای بازنمایی، بهبود و ارتقاء کیفیت می ­باشد (2) و تحقق این امر در گرو ارزش­یابی مستمر این نظام­ هاست (3). در چنین فضایی بقای موسسات آموزش عالی در گرو شرایط و روندهای نوظهور و چگونگی انطباق با آن­هـاست. بنابراین دانشگاه برای حفظ پویایی درون زا و بقـای خود ناگزیر از به ­کارگیری رویکردهای آینده نگر، تضمین مداوم کیفیت و بهبود روش­ ها می­ باشد، به همین دلیل به کارگیری شاخص ­ها و مدل­ های مناسب ارزشیابی اهمیت می­ یابد (4).
اعتبارسنجی به منظور ارزشیابی کیفیت موسسات آموزشی سال­ هاست که درکشورهای مختلف جهان به کارگرفته می­ شود (5) اعتبارسنجی، فرایندی جهت سنجش فعالیت­ ها و برنامه ­های آموزشی مؤسسات آموزش عالی است و مشخص می­ کند آیا موسسه از حداقل ملاک­ ها و استانداردهای از پیش تعیین شده برخوردار می­ باشد. نتیجه این فرآیند، اعطای اعتبار به ­صورت بله/خیر، به رسمیت شناختن و گاهی صدور مجوز فعالیت است که مدت اعتبار آن محدودیت زمانی دارد. روند اعتبارسنجی به شیوه خود ارزیابی دوره­ای و ارزیابی توسط همتایان بیرونی است. (6) از نظر انجمن غربی اعتبارسنجی مدارس وکالج ­ها و دانشگاه­ های دوره­ های آموزشی عالی (WASC-ACSCU) اعتبارسنجی بدان معنی است که کلیه الزامات مربوط به ظرفیت مؤسسه و اثر بخشی آموزشی برآورده شده باشد (7). اعتبارسنجی، تمایز اعطا شده به هرمؤسسه آموزش عالی به خاطر برآورد­سازی یا پیشی گرفتن از  ملاک­ های بیان شده کیفیت آموزشی است (8).
سیستم اعتباربخشی آموزشی موسسه­ ای در دانشگاه ­های  علوم ­پزشکی جمهوری اسلامی ایران با هدف بهبود مستمر کیفیت آموزش، پژوهش و ارائه خدمات طراحی شد (5) و در سال1392طرح «تحول و نوآوری درآموزش علوم­پزشکی» برمبنای چشم ­انداز ایران 1404، نقشه جامع علمی کشور، نقشه جامع علمی سلامت و برنامه تحول نظام سلامت توسط وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تدوین گردید که یکی از اهداف این برنامه اعتبارسنجی آموزشی موسسات و مراکز آموزشی، درمانی دانشگاه­ های علوم پزشکی کشور بود. باتوجه به اتمام اولین دور اعتباربخشی آموزشی در دانشگاه ­های علوم ­پزشکی ایران، شناسایی آسیب­ های اعتباربخشی که یکی از فرآیندهای ارزشیابی در سازمان محسوب می­ شود، کاملاً ضروری به نظر می­رسد.
آسیب شناسی فرایندی نظام مند از جمع ­آوری داده ­ها به منظور تعامل اثر بخش و سودمند در راستای حل مشکلات، چالش­ها، فشارها و محدودیت­ های محیطی درسازمان است (9). آﺳﯿﺐﺷﻨﺎﺳﯽ ﺳﺎزﻣﺎﻧﯽ Organizational Diagnosing(OD) ﺑﻪ ﻋﻨﻮان نقطه آغازین و حساس­ترین ﺟﺰء اﺳﺘﻘﺮار فراگرد بهبود سازمان تعریف می­ شود و فرایندی جهت ارزیابی سیستماتیک و نظام­ مند وضعیت جاری سازمان و یافتن  راه ­حل­ هایی ­برای مشکلات سازمان و پیش­ نیازی برای تلاش ­های سازمانی در جهت توسعه و افزایش اثربخشی سازمان محسوب می­ شود. آسیب­ شناسان از رویه ­های خاصی به منظور جمع ­آوری اطلاعات حیاتی استفاده می ­کنند یکی از این راه­ ها، استفاده از تحقیقات زمینه ­ای ازطریق مصاحبه با استفاده از رویکرد گراندد تئوری است (10) .
باتوجه به اجرای اخیر اعتباربخشی آموزشی موسسات و مراکز آموزشی درمانی دانشگاه­ های علوم­ پزشکی در ایران، مطالعات کمی در این زمینه انجام شده است. اما در این راستا پژوهش ­هایی در کشورهای دیگر انجام شده است. به­ طوری­ که نتایج پژوهش کیفی لویس به منظور تعیین ادراک اعضاء هیئت علمی دانشگاه در مورد اعتباربخشی موسسات آموزشی در آمریکا نشان داد که اساتید ارزش اعتباربخشی آموزشی را درک نموده و زمان زیادی را برای انجام وظایف مرتبط با آن صرف می­کردند، هرچند که منجر به پاداش برای آن­ها نمی­ شد. همچنین، اعضای هیات علمی ارزش اعتباربخشی مربوط به کیفیت برنامه، شناخت و بازتاب آن در برنامه درسی را درک کرده و معتقد بودند اعتباربخشی می­ تواند منجر به بهبود برنامه­ های درسی شود (11). نتایج مطالعه کیفی سودی جهت تعیین اثربخشی فرآیند اعتباربخشی موسسه­ ای در کالج عمومی کالیفرنیا نشان داد که ادراکات منفی شرکت ­کنندگان، چالش­ هایی را در تفسیر و استفاده از استانداردهای اعتباربخشی موسسه­ ای ایجاد می ­کند (12). مدافاری نیز مطالعه ­ای با هدف تعیین تاثیر ساختار موسسات آموزش عالی خصوصی و اعتباربخشی آنان بر وضعیت فارغ ­التحصیلان این موسسات انجام داد،  نتایج نشان داد که ارتباط معنی­ دار آماری بین ساختار و وضعیت اعتباربخشی موسسات آموزش ­عالی خصوصی بر وضعیت فارغ ­التحصیلان این موسسات وجود دارد (13) .
  باتوجه به این­که بیش از یک دهه است که ارزیابی کیفیت در نظام­ های مختلف آموزش عالی، درقالب طرح­های ارزیابی درونی و بیرونی و اعتباربخشی درکشور مان جریان دارد، اما هنوز چالش­ های مربوط به کیفیت وجود دارد، به­ نظر می­ رسد  روش­ های کنونی ارزیابی کیفیت از توانمندی لازم برخوردار نبوده و آسیب­ هایی دارند که نیاز به یک پژوهش جامع به منظور شناسایی آسیب­ های این روش ­ها وجود دارد. شناسایی آسیب­ های اعتباربخشی آموزشی سبب مشخص شدن نقاط ضعف طرح مذکور می ­گردد که با کاهش یا از بین بردن آن­ها می­ توان به ارتقاء کیفیت آموزشی دانشگاه کمک نمود از طرفی ارزیابی و تجزیه تحلیل طرح ­های ارزشیابی از حلقه­ های مهم ارتقا کیفیت محسوب می­شود. بر همین اساس این مطالعه با هدف آسیب­شناسی فرآیند اجرای اعتباربحشی آموزشی جهت ارائه الگوی مناسب انجام شد.
روش ­ها
این پژوهش کیفی با استفاده از روش گراندد تئوری Grounded Theory و رهیافت خود ظهور(گلیزری) انجام شد(14). آسیب شناسان سازمانی برای شناسایی آسیب ­ها، استفاده از رویکرد گراندد تئوری را پیشنهاد می­ کنند (10). جامعه تحقیق شامل کلیه افرادی می­شد که به ­طور مستقیم درگیر اجرای فرآیند اعتباربخشی آموزشی در دانشگاه علوم پزشکی گیلان بوده و منبع مناسبی برای مصاحبه و جمع ­آوری اطلاعات در محیط به شمار می­رفتند. در این پژوهش30 مشارکت­ کننده از کارکنان دانشکده ­ها و بیمارستان­ های وابسته به دانشگاه  علوم پزشکی گیلان ابتدا به ­صورت هدفمند و سپس به روش نمونه­ گیری نظری انتخاب شدند. درا بتدا پژوهشگر براساس قضاوت خود انتخاب نمونه­ ها را از بهترین منابع اطلاعاتی موجود در دانشگاه انجام داد و سپس بدنبال نمونه ­هایی بود که حداکثر تفاوت برای مفاهیم را ایجاد می­ نمودند که تئوری ایجاد شده را کامل کنند یعنی  نمونه ­گیری نظری انجام داد(15)، نمونه ­گیری نظری هم زمان با تحلیل داده­ ها جهت غنی­ تر نمودن طبقات استفاده شد. ابزار پژوهش مصاحبه نیمه ساختار یافته عمیق بود. در این پژوهش با 2 رییس دانشکده و 2 رییس بیمارستان، 3معاون آموزشی دانشکده و 3 معاون آموزشی بیمارستان، 6 عضو هیئت علمی، 3 مدیر ستادی،8 کارشناس آموزشی و 3 تن از کارکنان دانشگاه مصاحبه­های عمیق انجام شد. زمان انجام مصاحبه­ها بین حداقل 35 تا حداکثر 90دقیقه بود و کلیه مصاحبه­ها توسط پژوهشگر و در یک اتاق آرام در دانشکده و یا مرکز آموزشی درمانی انجام می­شد. قبل از شروع مصاحبه، مشارکت ­کنندگان از اهداف مطالعه آگاه و رضایت کامل در مورد ضبط صدا از آنان اخذ گردید. به شرکت ­کنندگان اعلام شد در هر مرحله از مطالعه می­توانند انصراف خود را اعلام نمایند و به آن­ها اطمینان داده شد که تمام موارد مصاحبه محرمانه بوده و اسامی افراد در اختیار هیچ فرد دیگری گذاشته نخواهد شد. در رویکرد گلیزری محقق نیاز دارد مدت زمان طولانی در محیط پژوهش بماند تا بتواند چالش­های اصلی مشارکت­کنندگان را شناسایی کند؛ و به مقوله محوری یا فرایندی که پاسخ مشکل را به تصویر می­کشد، اجازه ظهور داده شود. هر سؤال و یا مشاهده­ای می ­تواند برای محقق مناسب باشد و همه مشارکت­ کنندگان نیاز ندارند به سؤالات مشابه ­ای پاسخ دهند (16). جمع ­آوری داده­ های بخش کیفی سه ماه به طول انجامید. اصل اشباع داده ­ها ملاک تعیین حجم نمونه بود.
باتوجه به این­که پژوهشگر ناگزیر به مصاحبه با رده­ های مختلف آموزشی و اداری در محیط­ های مختلفی مانند دانشکده ­ها، بیمارستان­ها و معاونت­ های دانشگاه بود، تقریباً تا مصاحبه با مشارکت ­کننده شانزدهم به پدیده محوری دست یافت ولی برای اطمینان بیشتر با چهار مشارکت­ کننده دیگر مصاحبه را ادامه داد که در این بین مشارکت­ کننده بیستم ، یک کد جدید ارائه نمود که به دلیل پراکندگی تخصص و دیدگاه افراد مشارکت ­کننده، پژوهشگر به ادامه مصاحبه با ده مشارکت­ کننده دیگر اقدام نمود، نمونه ­گیری نظری از مشارکت­ کننده هفدهم شروع شد و زمانی ­که از عدم وجود ارائه کد جدید از سوی مشارکت­ کنندگان مطمئن شد. نسبت به اشباع داده­ها اطمینان حاصل گردید. اشباع داده ­ها از طریق فرآیند مقایسه مداوم داده ­ها کنترل شد بطوری­ که از مصاحبه بیستم به بعد داده جدیدی که سبب تغییر در طبقات تشکیل شده یا خصوصیات طبقات موجود گردد به پژوهش وارد نشد و تصویری واضح از طبقات موجود در پژوهش به دست آمد و خصوصیات هر طبقه به طورکامل مشخص شد و با ورود داده ­های جدید  به پژوهش تغییری در طبقات و خصوصیات آن­ها رخ نداد. هم­زمان با جمع آوری داده­ ها، تحلیل داده ­ها نیز صورت گرفت بدین ترتیب که مصاحبه­ ها ابتدا تایپ شده و سپس چندین مرتبه توسط پژوهشگر مورد مطالعه و بازبینی قرار گرفت و مفاهیم آن در قالب کدهای اولیه مشخص شد و با توجه به شباهت­ ها و تفاوت­ ها، کدهای مشابه ادغام شدند. تحلیل   داده ­های بخش کیفی مطابق رویۀ گراندد تئوری و رهیافت خود ظهور، کدگذاری واقعی و نظری شدند(16). همچنین گلیزر بدون تعیین چگونگی پیوند میان مقوله­ ها، به محقق این اختیار را می­ دهد تا خود اقدام به تلفیق کدها نماید یعنی الگوی نموداری مشخصی، به محقق توصیه نمی­ کند (17). در مرحله کدگذاری واقعی پس از انجام مصاحبه­ ها و پیاده نمودن آن‌ها 350 کد شناسایی شد که با توجه به تشابهات و تفاوت­ ها در طبقات اولیه جای گرفتند. و به این ترتیب 24 طبقه اولیه حاصل شد. پس از تشکیل طبقات اولیه محقق در پی آن بود تا به ساختار مفهومی مناسبی در بین داده­ ها دست یابد، این مرحله که همزمان با کدگذاری اولیه صورت می­ گرفت محقق را به سمت کدگذاری نظری سوق داد با تعامل مداوم محقق با داده­ ها و شکستن آن­ها به اجزای شکیل­ دهنده ارتباطات و پیوستگی­ ها و ساختار مابین کدهای خاص مشخص و به تدریج مقوله­ های آن تعیین گردید و  یافته­ ها در 8 طبقه (طبقه فرعی) قرار گرفتند. در نهایت کدگذاری با ساختاربندی مجدد داده­ ها به گونه­ ای قابل درک­تر و معنی­ دارتر آغاز گردید. به این ترتیب فرآیند توصیف کدها با توجه به ابعاد و خصوصیات و ارزیابی ارتباطات بین کدها انجام شد. فهرست طبقات اولیه بارها مورد کند و کاو قرار گرفت تا ابعاد، خصوصیات و فرآیند مشخص گردد. از دیگر اقداماتی که براساس رویکرد گلیزری بدان­ها توجه شد، یاد­نوشت­ن گاری بود. پژوهشگر از طریق یاد­نوشت­ن گاری، همزمان با گردآوری داده­ ها به ثبت اندیشه­ ها و تفسیر خود در تعامل با داده­ ها اقدام نمود، به این ترتیب سه طبقه اصلی با عناوین آسیب­های بسترفرهنگی دانشگاه، آسیب ­های ساختاری دانشگاه و  آسیب های طرح شناسایی شدند. برای سنجش پایایی کدگذاری و پایایی ارزیابی­ها  Inter Rater Reliability تحلیل مصاحبه­ ها از روش توافق دو کدگذار (شاخص تکرارپذیری) از روش مایلس هابرمان (1994) استفاده شد (18) و کدگذاری پژوهشگر در یک فاصلۀ زمانی مشخص (شاخص ثبات) استفاده شد. بدین شکل که پنج مصاحبه توسط یک پژوهشگر دیگر کدگذاری شده و نتایج کدگذاری­ ها مقایسه گردید. همچنین به منظور اعتباریابی یافته ­های پژوهش از معیارهای قابل قبول بودن (Credibility ) قابلیت انتقال Transferability) ، قابلیت اطمینان (Dependabity)) و قابلیت تایید (Confirmability) مورد نظر لینکلن و گوبا (Lincoln and Guba) استفاده شد (19). در این پژوهش نیز برای دستیابی به روایی و پایایی، علاوه بر رعایت اصول گفته شده در بالا، کدهای تولید شده را دریک فرم وارد نموده و در اختیار چهار نفر از مصاحبه شوندگان قرار داد. این فرم با پنج ستون طراحی شد که ستون اول مقوله اصلی، ستون دوم مقولات فرعی زیر مجموعه آن و ستون سوم تعریف و ویژگی­ های هر مقوله را در برداشت، در ستون چهارم میزان مناسب بودن مقوله­ های فرعی و اصلی باتوجه به تعاریف و ویژگی­ها پرسیده شد و در ستون آخر از مشارکت­ کنندگان خواسته شد نظرات اصلاحی و تکمیلی خود را یادداشت کنند. در نهایت، با جمع­بندی ارزیابی مشارکت­کنندگان، روایی و پایایی نتایج تأیید شد.
پژوهشگر پس از اطمینان از روایی و پایایی داده­ ها به طراحی مدل نظری پژوهش، چهارچوب ادراکی طرح اعتباربخشی آموزشی و الگوی اجرایی اعتباربخشی موسسه­ ای و مراکز آموزشی درمانی بر مبنای رفع آسیب­ های الگوی ابلاغ شده از سوی کمیسیون ملی اعتباربخشی اقدام نمود، سپس الگوی طراحی شده در پانلی متشکل از 6 نفر از اساتید و متخصصان اعتبارسنجی آموزش عالی مورد بررسی نهایی قرارگرفت.
یافته­ ها
یافته­ ها نشان داد که براساس نتایج بخش کیفی سه طبقه اصلی با عناوین آسیب­ های بستر فرهنگی دانشگاه، آسیب­ های ساختاری دانشگاه و آسیب ­های طرح اعتباربخشی آموزشی با 8 طبقه فرعی و 22 زیر طبقه شناسایی شدند(جدول 1).

پژوهشگر پس از شناسایی آسیب­ ها به طراحی مدل نظری پژوهش (شکل 1)، چهارچوب ادراکی پژوهش (شکل 2) پرداخت. چهارچوب ادراکی پژوهش و الگوی طراحی شده در پنل اساتید و متخصصان اعتبارسنجی آموزش عالی مورد بررسی قرار گرفت که در این پنل زیر طبقه حس بی­فایدگی از طبقه فرعی آسیب ­های نگرش حاکم و نیز زیر طبقه محیط اجرا از طبقه فرعی آسیب­های اجرایی طرح حذف و بقیه طبقات و زیر طبقات (22 طبقه) مورد تایید اساتید قرار گرفتند. همچنین نظام فناوری به چهارچوب ادراکی اضافه و تعداد 10 نظریه از نظریه­های معرفی شده در چهار چوب ادراکی، غیرمرتبط تشخیص داده شده و حذف گردید.


براساس چهارچوب ادراکی پژوهش، پژوهشگر با رویکردی سیستمی به طراحی مدل اجرایی اعتباربخشی آموزشی پرداخت، بطوری­که برای دستیابی به این مدل اجرایی که تحت چهار نظام فرهنگی، اقتصادی، سیاسی و فناوری اطلاعات قراردارد، ابتدا دروندادهایی مانند فلسفه و اهداف (بهبود و ارتقا کیفیت آموزش در دانشگاه، تعیین اصول صحیح اجرایی الگوی اعتباربخشی آموزشی، ارزیابی میزان دستیابی دانشگاه به استاندارد­های ارتقاء کیفیت، ارایه یک الگوی جامع و کاربردی جهت ارتقاء فرآیند اعتباربخشی آموزشی) همچنین مبانی نظری مناسب از الگوهای اعتبارسنجی و الگوها ی آسیب­ شناسی و نیز اطلاعات پایه و اساسی از محیط اجرای اعتباربخشی از جمله قوانین و مقررات، یافته­ های پژوهشی و آماری در نظر گرفته شد، سپس جهت اجرای اعتباربخشی بر مبنای برطرف نمودن آسیب­ های شناسایی شده و الگوهای اجرایی قبلی ارائه شده در ایران ، فرآیند اجرایی را طراحی نمود تا بدین وسیله به بروندادهای مناسب اعتباربخشی آموزشی یعنی ارتقاء و تضمین کیفیت آموزش ، نهادینه شدن فرهنگ ارزیابی در دانشگاه و اجرای مناسب اعتباربخشی آموزشی دست­یابد و در نهایت با در نظر گرفتن نظام ارزشیابی و بازخورد این فرآیند، از مناسب بودن الگوی ارائه شده اطمینان حاصل گردد. در این نظام ارزشیابی از اعضاء هیئت علمی، مدیران و کارکنان و دانشجویان دانشگاه (ارزیابی 360 درجه) بازخورد گرفته و همچنین رتبه دانشگاه در داخل و خارج از کشور سنجیده خواهد شد.
بحث و نتیجه­ گیری
در پژوهش حاضر پژوهشگر به شناسایی آسیب­های اعتباربخشی پرداخته و سه آسیب اصلی آسیب­های بستر فرهنگی دانشگاه، آسیب­های ساختاری دانشگاه و آسیب­ های طرح اعتباربخشی آموزشی را شناسایی نمود و سپس مدل نظری پژوهش، چهارچوب ادراکی مدل نظری پژوهش را بر پایه رفع آسیب­ ها ارائه نمود.
یکی از آسیب­ های شناسایی شده اعتباربخشی آموزشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان آسیب­ های بستر فرهنگی بود. جو فرهنگی سازمان اولین بستر پذیرش یا عدم پذیرش ارزیابی می­باشد. کم رنگ بودن فرهنگ ارزیابی باعث کاهش تاثیر ارزیابی بر کیفیت آموزش می­ گردد. نتایج مطالعه صادقی تبریزی و همکاران نشان داد که 80  درصد از کارکنان وضعیت فرهنگ سازمانی و منابع مالی موجود در بیمارستان­ ها را برای آغاز اجرای طرح اعتباربخشی کم­تر از حد متوسط ارزیابی کردند که این تفکر می­ تواند آغاز شکست طرح اعتباربخشی باشد. گروهی از کارکنان ارزیابی را یک کار بیهوده تلقی کرده و انجام آن را بی­فایده دانسته و چشم انداز خوبی برای آن تصور نمی ­کردند (20).
عدم رواج فرهنگ ارزشیابی و پاسخ­گویی از جمله آسیب ­های جو و فرهنگ سازمانی است که باعث عدم امکان پذیرش و استقرار اعتباربخشی در دانشگاه می­ گردد و در حقیقت آمادگی لازم برای استقرار اعتباربخشی در سازمان به وجود نمی ­آید. از آن­جا که اعتباربخشی حاوی الزامات تکنیکی است پیاده سازی آن نیازمند تغییر نگرش کارکنان، تغییر فرهنگ سازمانی، آموزش ­های انبوه و مستمر است (21). محمودیان و همکاران معتقدند بیشترین هزینه برنامه اعتباربخشی باید صرف آموزش کارکنان شود تا با فرآیند، راهبرد و اهداف اعتباربخشی آشنا شوند (22) تا از این طریق به ارتقاء فرهنگ سازمانی نیز کمک نمود. میرحبیبی و همکاران در مطالعه خود به این نتیجه رسیدند که داشتن آگاهی دقیق و نگرش مثبت نسبت به اعتباربخشی، گام اولیه و ضروری برای حرکت در مسیر عملیاتی نمودن اعتباربخشی می­ باشد. قبل از اجرای اعتباربخشی لازم است نگرش کلی سازمان و مدیران تغییر کند تا درک صحیحی از استانداردهای اعتباربخشی در بستر فرهنگی سازمان ایجاد شود (23) به نظر می­ رسد بسترسازی فرهنگی مهم­ترین گام در اجرای فرآیندهایی با اهداف طولانی مدت و متعالی از قبیل ارتقاء کیفیت می ­باشد، زیرا سبب همراهی و همدلی کلیه کارکنان سازمان برای رسیدن به این هدف متعالی شده و در طولانی مدت نیز فرهنگ سازمان محسوب شده و ادامه می­ یابد.
از آسیب ­های فرهنگی می ­توان به نگرش منفی به اعتباربخشی، نبود یک راهبرد شفاف و دقیق، عدم آگاهی کارکنان از روند اجرای آن و نداشتن دیدگاه سیستماتیک کارشناسان، اشاره کرد. (24) صادقی و همکاران دیگر عوامل تاثیرگذار بر اجرای اعتباربخشی را همکاری دولت و مسئولین برای تامین منابع کافی و پاداش هدفمند برای ایجاد انگیزه در کارکنان دانستند (25). یافته­های پژوهش کفاشپور و همکاران در خراسان رضوی نیز نشان داد که مشوق­ های مادی و غیرمادی جهت تشویق رفتارهای شایسته کارکنان باعث می­شود رفتارهای شهروندی و تعهد سازمانی افزایش یابد، همچنین در راس امور قرارگرفتن مسئولین شایسته، باعث کاهش مقاومت کارکنان نسبت به اعتباربخشی می­شود. ارتباطات مناسب سازمانی، ساختار خوب سازمان و مشارکت و کار تیمی را نیز از عوامل موثر بر اجرای مناسب اعتباربخشی می­ دانند (26).
یکی دیگر از آسیب­ های شناسایی شده، آسیب ­های ساختاری دانشگاه بود که تحت این عنوان آسیب­های ساختار سازمانی و آسیب­ های مدیریت و تخصیص منابع شناسایی شد. براساس نظر مشارکت­کنندگان در مصاحبه­ ها، زیرساخت مناسب و ساختار تعریف شده­ای برای اجرای اعتباربخشی موسسات و مراکز آموزشی درمانی وجود نداشت. کارشناسان هم دلیل انتخابشان به عنوان کارشناس اعتباربخشی را نمی­دانستند، چون مدرک مرتبط و تخصص خاصی نداشته و آموزش خاصی هم در این زمینه ندیده بودند. همچنین نیروی انسانی آموزش دیده و با تجربه و منابع و امکانات فیزیکی کافی برای اجرای استاندارد­های اعتباربخشی در دانشکده ­ها و بیمارستان­ها وجود نداشت و این کار فشار مضاعفی به نیروهای درگیر در اجرای طرح وارد می­کرد. همچنین به علت وجود دیوان­سالاری پرپیچ و خم و محدودیت زا مشکلات زیادی برای جمع­آوری مستندات و اطلاعات لازم وجود داشت. نکته دیگر این­که برای اجرای استانداردهای اعتباربخشی موسسات و مراکز آموزشی درمانی، هزینه زیادی برای ترمیم زیرساخت­ها نیاز بود ولی به علت مقروض بودن دانشگاه، وابستگی کامل اقتصادی دانشگاه به دولت و هزینه ­های سنگین اجرای طرح تحول سلامت، امکان برآورده ساختن استانداردها خصوصاً در حوزه فضای فیزیکی و منابع و امکانات وجود نداشت. نتایج مطالعه ی صادقی تبریزی و همکاران نشان داد که منابع و زیر ساخت­ های لازم برای انجام طرح در کشور تدارک دیده نشده است. حتی در فرآیند انتخاب استانداردها، برخی از آنان با وجود اهمیت بالا و قابلیت اجرایی کم کنار گذاشته شدند و این امر را ناشی از نبود امکانات و زیر­ساخت­های لازم در  سیستم ­های آموزشی، بهداشتی و درمانی کشورمان برشمردند (20).
حکاک و همکاران نیز در مطالعه خود دریافتند یکی از دلایل تضعیف اعتباربخشی، مدیریت سنتی، عدم درک صحیح از اعتباربخشی و اجرای سلیقه­ای در سازمان­هاست. همچنین مشکلات سخت­افرازی، عدم درک راهبردی، ضعف نیروی انسانی، چالش­های مشارکت، ضعف مدیریت و ساختار، مشکل مالی، آموزش بهینه از جمله مشکلات ساختاری سازمانی برای اعتباربخشی می­ باشد. از جمله موارد ساختاری می­ توان به ، نبود یک راهبرد شفاف و دقیق، عدم آگاهی کارکنان از روند و اهداف انجام اعتباربخشی و نداشتن دیدگاه سیستماتیک کارشناسان، اشاره کرد (24).
کریمی و همکاران نیز معتقدند اعتباربخشی آن­طور که باید وظایفش را درست انجام نداده و اعمال نفوذ و لابی­گری از عوامل مهم در سنجش آن است. از محدودیت­ های ساختاری می ­توان به نبود مستندات، ثبات مدیریتی در سازمان و از محدودیت­های فنی می­ توان به عدم بستر سازی و اطلاع رسانی مناسب اشاره نمود. همچنین  کمبود منابع شامل بودجه و فضای فیزیکی محدود و فقدان برخی از تجهیزات از عوامل منفی تاثیرگذار بر اجرای صحیح اعتباربخشی می باشند (27). نتایج پژو هش میرزازاده و همکاران نشان داد که عواملی مانند آیین نامه­ها و دستورالعمل­ های وزارت متبوع، تفویض اختیار از طرف مدیران، نظارت بر روند برنامه ­ریزی از طریق سازمان ­های کنترلی، گسترش روابط درون و برون دانشگاهی، استفاده از ظرفیت افراد با تحصیلات مرتبط در اجرای اعتباربخشی و همچنین توجه به خلاقیت پرسنل بر اجرای بهتراعتباربخشی تاثیرگذار می ­باشند (28).
یکی دیگر از آسیب ­ها، آسیب­ های طرح در دو زیر طبقه آسیب­ های ساختاری و  اجرایی بود. نتایج مطالعه حکاک و همکاران نشان داد که اعتباربخشی فرآیندی پویاست که از عوامل داخلی و خارجی متاثر می­شود، لذا کیفیت اجرای آن می­تواند نتایح متناقضی را به بار آورد (24). مشارکت­ کنندگان، ارزیابی موسسات دولتی با دخالت بخش دولتی آن هم از نوع اجباری را دارای وجاهت نمی­ دانستند. از طرفی موسسات دولتی باید با الزاماتی انطباق می ­یافتند که اجازه تغییر تشکیلاتی آن را نداشتند. با وجود استاندارد­های اجباری و گاهاً دست نیافتنی، کلیه موسسات کشور صرف نظر از میزان دسترسی به منابع، کوچک و بزرگ بودن می­بایست در این برنامه شرکت کرده و تایید صلاحیت شوند و با برخوردارترین دانشگاه­های پایتخت درشرایط کاملاً نابرابر رقابت کنند.
از دیگر آسیب­ های ساختاری طرح، الگوبرداری از استانداردهای کشورهای دیگر بدون بومی­ سازی است. همچنین بر مستندسازی تأکید زیادی شده بود و استاندارد­ها بیشتر بر ساختار و فرآیند و کم­تر به پیامدها تأکید می‌کردند. کسب عمده امتیازات درگرو تهیه مستندات بود. از طرفی تعداد استانداردها زیاد و برخی بسیار پیچیده و برخی خارج از حوزه تخصص مشارکت ­کنندگان بود. برخی استانداردها هم اصولاً غیرقابل انطباق با ساختار و وضعیت موجود دانشگاه بود. از آسیب­ های دیگر، می­ توان به استاندارد نبودن سنجه­ ها، مبهم و ذهنی بودن آن­ها ، استاندارد نبودن فرآیند اجرای ارزشیابی، استاندارد نبودن نظام جمع ­آوری و ثبت اطلاعات و آموزش ناکافی ارزیابان اشاره نمود. همچنین می­توان به عدم وجود مشوق­های قانونی برای سوق دادن دانشگاه­ها به سمت ارزیابی عملکرد و پاسخ­گویی اشاره کرد و نهایتاً این­که نتایج اعتباربخشی آموزشی دانشکده ­ها بقدری کلی ارائه شد که کمکی به شناسایی نقاط ضعف دانشکده­ ها نکرد.
در مورد چگونگی اجرای طرح، مصاحبه­ شوندگان اظهار داشتند تعداد جلسات آشنایی برای اجرای طرح در سطح دانشگاه کم بود و هیچ گونه منبع پشتیبانی برای اجرای بهتر استانداردها موجود نبود. زمان و مدت پیاده­سازی استانداردها کوتاه و فشرده بود. معمولاً مدت زمان لازم برای انطباق با استانداردهای اعتباربخشی در آمریکا ۱۸ تا ۲۴ ماه و در سایر کشورها ۳ تا ۵ سال می ­باشد (29).
عملیات ارزیابی، ضعیف­ترین حلقه زنجیره اعتباربخشی بود. گاهاً عدم بی­طرفی ارزیابان هم مزید برعلت بود. اکثر ارزیابان حداقل آموزش ­های تخصصی را ندیده بودند و تجربه و سابقه ­ای هم از ارزیابی­ های حرفه ­ای نداشتند. گاهاً تفاسیر و تعاریف متفاوتی برای سنجه ­ها ارایه می­ شد و شیوه ارزیابی هر ارزیاب نیز مختص خودش بود یعنی هر مرکز را به یک شیوه ارزیابی می­نمود. همچنین محتوای اسناد در اکثر موارد نادیده انگاشته می­ شد و صرفاً قالب و شکل سند مورد توجه قرار  می­ گرفت به ­طوری که گاهی بهترین اسناد از نظر قوت علمی رد می­ شد ولی اسناد مبهم، کلی و غیرعلمی ولی در قالب مرتب و زیبا نگاشته شده امتیاز کامل را می­ گرفت. در پژوهش حکاک و همکاران آسیب ­هایی مانند ضعف ابزار سنجش اعتباربخشی و عدم سازگاری استانداردها و نبود یک راهبرد شفاف و دقیق برای جمع ­آوری اطلاعات یک استاندارد شناسایی شدند (24).
نتایج مطالعه کریمی و همکاران نشان داد از محدودیت­ های موجود در روند اجرای اعتباربخشی می ­توان به مستندسازی، عدم توازن امتیازدهی سنجه ­ها و نامفهوم بودن برخی از سنجه­ ها، تمرکز بر داده ­سازی و کاغذ بازی به جای تمرکز بر هدف اشاره کرد. از محدودیت ­های فنی نیز می ­توان به گستردگی آیتم­ های اعتباربخشی، محدودیت زمانی و عدم بومی­سازی آن اشاره کرد. (27). بسیاری از کارکنان اعتقاد دارند، اعتباربخشی توجه به کیفیت ندارد، برخی از سرپرستاران نیز معتقدند که اعتباربخشی باعث می­ شود پرستاران از بالین جدا شده و فقط به جمع ­آوری مستندات مجبور شوند (30).
در پژوهش حاضر پس از شناسایی آسیب­ های فرآیند اجرایی الگوی اعتباربخشی آموزشی، الگوی جدیدی ارائه شد که مزیت آن نسبت به الگوهای قبلی توجه ویژه به بسترسازی فرهنگی برای پذیرش اعتباربخشی قبل از اجرای طرح بود، همچنین این الگو ساختار مناسبی برای اعتباربخشی آموزشی پیشنهاد  می نماید که قابلیت اجرای آن را بالا می­برد و در نهایت نیز یک ساختار سازمانی را در دانشگاه برای اجرای هرچه بهتر این فرآیند پیشنهاد می­ نماید که الگوی فوق مورد تایید اساتید و متخصصان اعتباربخشی قرار گرفته است.
با توجه به آسیب­ های شناسایی شده ، مدل نظری و چهارچوب ادراکی مدل نظری ارائه شده، می­توان با ایجاد بستر فرهنگی مناسب برای پذیرش اهداف متعالی اعتباربخشی، ایجاد ساختار مناسب در دانشگاه و نیز رفع نواقص اجرایی آن،  فرآیند اجرای اعتباربخشی را ارتقا داد و به اهداف اعتباربخشی دست یافت.
قدردانی
پژوهشگر بر خود لازم می­داند مراتب سپاس و قدر دانی خود را از کلیه دست اندرکاران اجرای اعتبار بخشی آموزشی در دانشکده­ ها و مراکز آموزشی درمانی دانشگاه علوم پزشکی گیلان که در اجرای این طرح همکاری نموده ­اند را اعلام نماید.