پژوهش در آموزش علوم پزشکی

اجتماعی شدن حرفه ­ای، رشد ارزش ­ها و الگوهای رفتاری است که فرد را قادر به اجرای نقشی می ­کند که جامعه از آن انتظار دارد. پی­آمد فرایند اجتماعی شدن ایجاد یک تصویر ذهنی از خویش است که باعث بروز احساس کفایت شخصی و  رضایت­مندی در انجام نقش مورد انتظار می­ شود (1). رشد و توسعه هر جامعه، در کلیه ابعاد اقتصادی، فرهنگی، اجتماعی و سیاسی متاثر از نیروی انسانی آن است و در این میان آموزش از عوامل اساسی در تربیت نیروی انسانی بشمار می ­رود (2). ایـن رسالـت مهم را آموزش عالـی و دانشگاه ­ها بر عهده دارند. هدف ونقش عمده آموزش عالی، تربیت نیروی انسانی متخصص مورد نیاز جامعه با کسب حداقل توانایی جهت انجام وظایف مربوطه در حیطه عملکرد خود است (3). اساسی­ ترین تغییر و تحولی که امروز در سطح جهان در آموزش عالی اتفاق افتاده، تغییر اهداف آموزش عالی از آموزشی که وظیفه ­اش تربیت افراد دانا به نیروی انسانی کار آفرین است (4).   دانشگاه ­ها برای انجام این رسالت باید در زمینه شناخت مشکلات، تدوین و اجرای برنامه ­ها و در نهایت اصلاح آن­ها تلاش و کوشش پیگیر داشته باشند (5). در آموزش نوین علوم پزشکی، اهداف آموزشی، مقاصد یک دوره درسی است که مسئولیت طراحی آن بر عهده گروه ­های آموزش پزشکی و مشاورین آن­هاست (6). دلیل اصلی تنظیم اهداف آموزشی توسط مدرسین علوم پزشکی، تعیین رفتاری است که در دانشجو نشان­ دهنده رسیدن به یادگیری مطلوب است. دلیل مهم دیگر برای طراحی و ارائه اهداف آموزشی به دانشجویان، انتخاب فعالیت­ های یاددهی، یادگیری و روش ارزشیابی است که به برنامه­ های آموزشی معروف است (7). دست یابی به اهداف آموزشی هنگامی میسر می­ گرددکه دانشجو نیازهای جامعه و خانواده راحس کرده و یاد بگیرد چگونه یادگیری کلاسی را باتجربیات دنیای واقعی مرتبط سازد. آموزش بالینی، تجربه کار کردن با مددجویان واقعی را که دارای مشکلات واقعی هستند برای دانشجویان فراهم آورده و آنان راقادر می­ سازد تا از دانش خود در عمل استفاده کنند و مهارت­ های خود را در تصمیم ­گیری و حل مشکل توسعه بخشند (8). برنامه ریزی درسی و آموزشی، نقشه علمی برای آموزش بوده و موجب پیشگیری از اتلاف وقت و به هدر رفتن سرمایه­ های انسانی و مادی می ­شود. بطور کلی آموزش­ های مبتنی بر برنامه ریزی و طراحی برنامه درسی، اقدامات آموزشی را با تفکر، تصمیم گیری، آینده نگری و حل مشکل، مبتنی بر اصول و روش ­های علمی همراه می­ سازد، کلیه فعالیت­ ها را در مسیر اهداف از پیش تعیین شده سوق می­ دهد و در نهایت انجام صحیح آن موجب افزایش کارایی و اثر بخشی آموزش خواهد شد. کسب اطلاع در مورد کیفیت برنامه و میزان موفقیت و مفید بودن آموزش مستلزم ارزشیابی است. از طریق ارزشیابی می­توان به قضاوت در مورد برنامه و یا آموزش پرداخت و نسبت به اجرای برنامه، ادامه آموزش و یا اصلاح و ایجاد تغییرات لازم در آن پرداخت. بعبارت دیگر ارزشیابی عبارت از فرایند تعیین میزان تغییرات در رفتارهائیست که صورت گرفته است (2). برای ارتقائ کیفیت وضعیت آموزشی، ارزشیابی شیوه آموزش بالینی و نیل به اهداف و باز خورد آن به مدرسین برای رفع ایرادات از اهمیت ویژه­ای برخوردار است (9). در این ارتباط در پژوهش ­های متعددی که در بسیاری از دانشگاه ­های علوم پزشکی کشور بعمل آمده و حداقل ضرورت­ های یادگیری مورد بررسی قرار گرفته است و نتایج آن­ها در مواردی دسترسی به اهداف بالینی را در حد ضعیف نشان داد (11،10). اگر برنامه ­های آموزشی به درستی طراحی و اجرا نشده باشند و نتوانند به اهداف مورد نظر دست یابند می­ توانند خسارت­ های جبران ناپذیر و اثرات زیانبار اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی بر جامعه، دانش آموختگان و اعتبار علمی دانشگاه­ ها وارد آورند. در این راستا کاربرد ارزشیابی آموزشی در نظام آموزش پزشکی از اهمیت ویژه ­ای برخوردار است زیرا این نظام باید نیروی انسانی کارآزموده با کیفیت مطلوب را برای ارائه مراقبت ­های بهداشتی درمانی تربیت کند. از این رو کیفیت آموزش و پژوهش بویژه در این نظام که بطور مستقیم با سلامتی انسان­ها سروکار دارد، باید مورد ارزشیابی قرار گرفته و بطور مستمر ارتقا یابد (12). مطالعه امیرصادقی و همکاران 1385 در بررسی میزان تحقق اهداف آموزشی در دانشجویان پرستاری از دیدگاه آنان، نشان داد بیش­از 90 درصد دانشجویان دسترسی به اهداف درترم­ های چهارم، پنجم و ششم در حد متوسط تا خوب و کمتر از 10 درصد ضعیف گزارش نموده­ اند (13). در ایران آموزش پرستاری در مقطع کارشناسی زمینه ساز تربیت پرستار    حرفه ­ای است که بعنوان یک پرستار عمومی بتواند بررسی و شناخت وضعیت سلامت، ارائه خدمات و هماهنگی مراقبت­ ها را در عرصه­ های مختلف به فرد، خانواده و جامعه عهده دار شود (14). با استناد به موارد یاد شده فوق، لزوم مشارکت فراگیران رشته پرستاری به عنوان گروه­های ذینفع و مشتریان اصلی در برنامه­های آموزشی در دسترسی به اهداف بالینی و با توجه به این موضوع که تاکنون در این زمینه در دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی کردستان پژوهشی بعمل نیامده است، محققین بر آن شدند با هدف تعیین میزان دستیابی به اهداف آموزشی کارورزی بخش­ های ویژه در دانشجویان پرستاری دانشگاه علوم پزشکی کردستان، مطالعه حاضر را بعمل آورند.

روش­ها  

این پژوهش یک مطالعه توصیفی- تحلیلی است که به­ منظور بررسی میزان دستیابی به اهداف آموزشی بخش­ های ویژه صورت گرفته است. جامعه مورد بررسی 51 نفر از دانشجویان ترم هفتم کارشناسی پرستاری (24 زن و 27 مرد) بودند که در دو ترم متوالی بعد از گذراندن واحد کارورزی ویژه بخش­های سی ­سی ­یو، آی ­سی­ سو و دیالیز در دانشکده پرستاری و مامایی در سال 1392 مورد بررسی قرار گرفتند. در نمونه ­گیری از روش سرشماری استفاده شد. دانشجویان به دو طریق استفاده از پرسشنامه خودارزیابی و آزمون عینی ساختارمند بالینی یا آسکی (OSCE) مورد بررسی قرار گرفتند. پرسشنامه با استفاده از تکنیک دلفی و بر اساس سرفصل ­های ستاد انقلاب فرهنگی و حداقل ­های واجب یادگیری، طراحی شده و سپس برای به منظور روایی در اختیار اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی قرار داده شده و پس از جمع آوری نظرات آن­ها مجدداً در اختیار 10 نفر از اعضای هیئت علمی قرار داده شد و بعد از بازنگری نهایی پرسشنامه­ای نهایی طراحی گردیدکه شامل 4 بخش:

1- اطلاعات فردی جنس و میانگین نمرات 6 ترم گذشته  2- پروسیجرهای بخش سی ­سی ­یو نظیر گرفتن نوار الکتروکاردیوگرام، کار با دستگاه الکتروشوک، نگهداری و کنترل دستگاه ضربان­ساز، تفسیر نوار قلب، ماساژ قلبی و کار با دستگاه مانیتور 3- پروسیجرهای بخش آی سی یو همانند کنترل سطح هوشیاری با استفاده از معیار گلاسکو، اندازه­گیری فشار ورید ژوگولر، تفسیر گازهای خون شریانی،  نگه­داری و ساکشن لوله تراشه و اکسیژن تراپی 4– پروسیجرهای بخش دیالیز مانند ست بندی دستگاه دیالیز، مراقبت­های قبل از دیالیز- دستیابی به عروق خونی، وصل کردن به دستگاه دیالیز بود. نمره دهی بر اساس مقیاس لیکرت به هر کدام از پروسیجر­های هدف به­ صورت انجام نداده ­ام (صفر امتیاز) ضعیف (1 امتیاز) متوسط (2 امتیاز) و مطلوب  (3 امتیاز) و بر مبنای 20 نمره امتیازبندی گردید. پایایی پرسشنامه خودارزیابی با استفاده از محاسبه آلفای کرونباخ برابر 86/0 بود. پس از اتمام کارآموزی­ها پرسشنامه طراحی شده در اختیار دانشجویان کارآموزی در عرصه قرار داده شد تا میزان دست یابی به اهداف بخش­های ویژه را تعیین نمایند. در مرحله دوم جمع آوری داده­ها از روش آسکی استفاده گردید. دانشجویان در 10 ایستگاه، سه پروسیجر بخش سی­سی­یو شامل گرفتن نوار الکتروکاردیوگرام، تفسیر نوار قلب، مانیتورینگ بیمار را در بخش و ماساژ قلبی بر روی بیار نما و چهار پروسیجر بخش آی­سی­یو شامل نحوه اکسیژن تراپی، اندازه گیری فشار ورید ژوگولر، ساکشن لوله تراشه، گذاردن لوله بینی به معده را بر روی بیمار نما و 2 پروسیجر نحوه جدا سازی بیمار از دستگاه دیالیز و پرایم کردن دستگاه دیالیز را در بخش دیالیز انجام داده و نحوه انجام کار آنان بر مبنای نمره 20 در هر کدام از چک لیست ها ثبت گردید. چک لیست مورد استفاده بر گرفته از کتاب مرجع استانداردهای خدمات پرستاری تدوین سازمان نظام پرستاری جمهوری اسلامی ایران بود (15)  داده ­ها پس از ورود به رایانه با استفاده از نرم افزار .Ver.18SPSS و آزمون توصیفی و تحلیلی (t-test) و نمودار همبستگی پیرسون مورد تجزیه تحلیل قرار گرفت. سطح معنی داری آزمون­ ها کمتر از 0/05 تعیین گردید. قبل از انجام پژوهش از ریاست دانشکده و مدیر گروه پرستاری اجازه انجام کار کسب گردیده ورضایت دانشجویان با توضیح اهداف پژوهش و نحوه بررسی آنان جلب گردید. 

یافته ­ها

نتایج خود ارزیابی دانشجویان نشان داد که میزان دسترسی به اهداف بالینی در بخش ICU با میانگین و انحراف معیار 3/5+13/9 کمترین و در بخش دیالیز با میانگین و انحراف معیار2/5 + 16/5  بیشترین دسترسی به اهداف را اظهارنموده­ اند. (جدول 1)

در مرحله دوم پژوهش، نتایج حاصل از آزمون آسکی در پروسیجرهای مربوط به هر کدام از بخش­های ویژه نشان داد بیشترین میزان مهارت مربوط به گرفتن نوار الکتروکاردیوگرام با میانگین 18/27 و انحراف معیار1/39 ، و ضعیف ­ترین مهارت مربوط به تفسیر نوار قلب با میانگین 13/2 و انحراف معیار 4/37 بوده است (جدول 2).

یافته های مربوط به میانگین معدل 6 ترم گذشته دانشجویان با نتایج پرسشنامه خود ارزیابی در دسترسی به اهداف، دارای ارتباط معنی داری نبوده و با افزایش میانگین معدل، دسترسی به اهداف کمتر شده است اما افزایش میانگین معدل با نتایج آزمون آسکی همخوانی دارد و نمودار همبستگی پیرسون ارتباط آنها را معنی دار نشان داد (نمودار1). مقایسه میانگین نمرات آزمون آسکی و پرسشنامه خود ارزیابی دانشجویان در هر دو جنس نیز نشان داد که نتایج آزمون آسکی بهتر از نتایج خوداارزیابی دانشجویان بوده و آزمون آماری t اختلاف را معنی دار نشان داد (0/002 >P). اومیانگین نمره آزمون آسکی در دانشجویان دختر بیش از نمره آنها از نتیجه پرسشنامه خود ارزیابی بوده است و آزمون آماری t اختلاف را معنی دار نشان داد (0/002>P)

بحث و نتیجه­ گیری

‫ نتایج خود ارزیابی دانشجویان نشان داد که دستیابی به اهداف بالینی در بخش­های سی­ سی­ یو و آی­ سی ­یو متوسط و در بخش دیالیز مطلوب بوده است. مطالعه سلیمی و همکاران نشان داد میزان مهارت بالینی دانشجویان در بخش آی­سی­یو و دیالیز مطلوب ولی در بخش سی­سی­یو میزان مهارت پائین ­تر بوده است (16). نتایج این مطالعه با پژوهش حاضر در مواردی همخوانی دارد. ارزشیابی دسترسی به اهداف علاوه بر بخش ­های ویژه در سایر بخش ­ها نیز انجام شده است. مطالعه بیگ مرادی و ناظری نشان داد که دستیابی به اهداف آموزشی از نظر 60/8درصد دانشجویان در سطح خوب و عالی و بقیه در حدود39/2  درصد درحد متوسط و ضعیف بوده است (17). در مطالعه سید روغنی و همکاران تحت عنوان بررسی دیدگاه دانشجویان سال آخر پرستاری در مورد سطح مهارت­ های بالینی نشان داد که برخی مهارت ­ها را در سطح تبحر و تعدادی در سطح انجام مهارت تحت نظارت و برخی دیگر مهارت­ ها را اصلاً انجام نداده بودند (18). مقایسه نتایج خود ارزیابی دانشجویان در پژوهش حاضر با پژوهش­ های انجام شده موید این نکته است که در مراکز آموزشی مختلف دسترسی به اهداف و یا عدم دسترسی در سطح خوب یا عالی در برخی مهارت­ ها ممکن است تحت تاثیر عوامل داخلی مانند امکانات آموزشی دانشکده ­ها نحوه تدریس و ارائه اهداف بالینی، عرصه درمانی و یا ویژگی­ های فردی فراگیران مربوط باشد.

نتایج بررسی دانشجویان از طریق آزمون عینی ساختارمند بالینی (آزمون آسکی) نشان داد که بطور کلی میزان مهارت در بخش­های ویژه نسبتا" مطلوب بوده است، از میان تمامی مهارت­ها تفسیر نوار قلب کمترین امتیاز و پروسیجر ماساژ قلب بیشترین مهارت را به خود اختصاص داده است. در بخش  آی­ سی­ یو ساکشن لوله تراشه کمترین و اکسیژن تراپی بیشترین امتیاز را کسب نمود و در بخش دیالیز هم دانشجویان در جداسازی بیمار و پرایم دستگاه دیالیز مهارت بالایی را نشان داده ­اند. مطالعه طاهره سلیمی و همکاران نیز که در بخش­ های ویژه بر روی دانشجویان بعمل آمد نشان داد که در بخش آی­سی­یو در کنترل فشار ورید ژوگولر کمترین مهارت و مراقبت از چشم بیمار بیشترین مهارت را نشان داده­اند، در بخش سی­ سی ­یو گرفتن نوار قلب دارای بیشترین مهارت و در کار با دستگاه پیس میکر کمترین مهارت را نشان دادند و در نهایت در بخش دیالیز دانشجویان در جداسازی بیمار و ست­بندی دستگاه مهارت بالایی را داشتند (16). نتایج پژوهش فوق با پژوهش حاضر از نظر کار با دستگاه نوار قلب و  مهارت ­های بخش دیالیز تاحد زیادی همخوانی دارد. اما با توجه به این­که پروسیجرهای متفاوتی در هر مطالعه مورد آزمون قرار می­گیرد لذا نمی ­توان میزان دسترسی تمام مهارت ­ها را مورد مقایسه قرار داد.

مقایسه میانگین نمرات آزمون خود ارزیابی و آزمون آسکی نشان داد که ارتباط معنی­داری با هم نداشتند. نتایج مطالعه (Barnsley) و همکاران که دو روش خود ارزیابی و بررسی عملی مهارت­ها را در اولین سال بعد از فراغت ازتحصیل بر روی دانشجویان پزشکی انجام دادند نشان داد که بین نتیجه مهارت ­های اندازه ­گیری شده و میزان مهارت اظهار شده توسط خودشان هیچ ارتباط معنی دار آماری وجود ندارد (19). نتایج دو پژوهش از این نظر یکسان بود و بنظر می­ رسد استفاده از نظرات دانشجویان از طریق خودارزیابی نمی­تواند معیار مناسبی برای ارزشیابی میزان دسترسی به اهداف آموزش بالینی باشد.

سایر نتایج نشان داد که هیچ ارتباطی بین معدل 6 ترم گذشته دانشجویان با نتایج خود ارزیابی وجود ندارد اما با نتایج آزمون مهارت­ ها با روش آسکی ارتباط معنی دار آماری وجود دارد. در پژوهش سلیمی و همکاران نیز این ارتباط معنی دار بود (16). همچنین مطالعه یاسینی اردکانی و همکاران نشان داد که مهارت و دقت در انجام معاینه فیزیکی با متوسط نمرات کارورزان در امتحانات جامع علوم پایه و پره انترنی رابطه مستقیم داشته است (20) و نتایج مطالعه معطری و همکاران و فرج زاده و همکاران نیز نشان داد که ارتباط معنی داری بین میانگین نمرات آسکی با میانگین نمرات بالینی و نظری وجود دارد (21،22) و نتایج مطالعات فوق با پژوهش حاضر مطابقت دارد.

نتایج مطالعه حاضر بیانگر آن بود که بین میانگین نمرات دو آزمون با جنسیت دانشجویان اختلاف معنی­ داری وجود ندارد. در صورتی­که نتیجه آزمون آسکی دانشجویان دختر بهتر از نتایج خود ارزیابی بوده و اختلاف آن­ها نیز معنی دار است. ولی در مطالعه سلیمی و همکاران و هچنین یاسینی و همکاران تفاوت  معنی­ داری در میانگین نمرات آزمون بالینی بین دانشجویان دختر و پسر مشاهده نگردید (16،20). که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی ندارد.

بنظر می­رسد در برخی مهارت­ ها که دسترسی به انجام آن در محیط بالین کم می­شود بهتر است بجای آن از کارگاه­های آموزش بالینی، مانکن و مولاژ استفاده شود. بنظر خدیور زاده و سالاری افزایش نسبی میزان مهارت و دستیابی به اهداف آموزشی در دانشجویانی که قبل از شروع کارآموزی­ ها اهداف آموزشی را دریافت نموده­ اند و از دوره توجیهی ابتدای کارآموزی برخوردار شده و اهداف آموزشی به آنان ابلاغ شده است دیده می­ شود (23). کیفیت عملکرد دانشجویان و فارغ التحصیلان پرستاری به کیفیت برنامه­های آموزشی مدون و طرح درس­های بالینی ارائه شده بستگی دارد زیرا پرستاری رشته­ ای مبتنی علم و عمل است و  کارآموزی­های بالینی نقش عمده ­ای را در توسعه مهارت­ های پرستاری در حیطه روانی حرکتی دارد، آموزش بالینی موجب یادگیری فعال و اجتماعی شدن حرفه­ ای می ­گردد. نتایج بیانگر این موضوع است که بیشتر دانشجویان در اکثر مهارت­ها دستیابی متوسط تامطلوبی را به اهداف بالینی کسب نموده­اند و در تعداد کمی از مهارت­ها دستیابی به اهداف ضعیف بوده است. نتایج برخی پژوهش ­ها نیز نشان دهنده این موضوع است که دسترسی به برخی اهداف آموزشی عملا" انجام نمی­ شود لذا بازبینی برنامه­ های آموزشی، اهداف وطرح درس­ های بالینی باید در انتهای هر ترم تحصیلی با توجه به نتایج ارزشیابی دانشجویان انجام شود و در حوزه روانی حرکتی مربیان پرستاری باید توجه زیادی را به پیشبرد اهداف مهارتی مبذول دارند.

قدردانی

این مقاله برگرفته از طرح پژوهشی است که با مساعدت معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی کردستان طی صورت­جلسه شماره 1391/167 در تاریخ 91/12/15 تصویب گردید. بدینوسیله پژوهشگران از معاونت محترم پژوهشی و کلیه مدرسین دانشجویان پرستاری و اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی که در روایی و پایایی چک لیست ­ها همکاری نمودندکمال تشکر و قدر دانی را دارند.