طبق نظر واتسون (Watson) مراقبت جوهره پرستاری است، بنابراین علم مراقبت مفهوم اصلی در آموزش پرستاری است
(1). هدف از برنامه درسی مراقبتی علممحور این است که به دانشجویان پرستاری دیدی کلی از علم مراقبت بدهد تا بتوانند به عنوان پرستار حرفهای از فرد مراقبت کنند
(2, 3)
. آنها باید بتوانند جوی را ایجاد کنند که از رفاه بیماران حمایت کند و احساس مراقبت از بیماران را به آنها منتقل کند
(4, 5)
. زیرا در بین گروههای مراقبتی و درمانی تنها گروهی که ارتباط مستقیم و طولانی با مددجو دارد، پرستاری میباشد که تاثیر زیادی روی پیامدهای سلامتی بیمار دارد
(6).
تحقیقات در مورد مراقبت نشان داده است که معنای مراقبت شامل دو حوزهی عمده است: یک حوزه روانی- اجتماعی یا بیانی و یک حوزه عمل مراقبت یا مراقبت فنی
(1, 2). حوزه روانی- اجتماعی شامل مقوله های امید، پذیرش بیقید و شرط، همدلی، صداقت، احترام و رفتار با دیگران به عنوان اعضای خانواده است. حوزه عمل مراقبت شامل ارتقا سلامت فیزیکی و راحتی بیمار است، فعالیت هایی مانند دارو دادن، صلاحیت در
مهارت های مراقبتی، برآورده کردن نیازها و فراهم کردن محیط مناسب است
(1). امروزه مراقبتهای بهداشتی تاکید زیادی بر ارائه مراقبتهای بیمار محور دارد که در آن از پرستاران انتظار میرود هر دو جنبه فنی و بیانی مراقبت را انجام دهند. با اینحال، مراقبت بیمار محور به طور گسترده انجام نشده است، زیرا ادراک پرستاران از رفتارهای مراقبتی تحت تأثیر تجربیات شخصی، پیشینه فرهنگی و محیط کاری آنها است
(6). لارسون (Larson) برای اولین بار مجموعه خاصی از رفتارهای مراقبتی پرستاران را شناسایی کرد که به بیماران احساس مراقبت را منتقل میکرد
(7). این درحالی است که در صورت تمرکز بیش از حد یک سیستم مراقبت پزشکی بر علم و فناوری، فقدان رفتار مراقبتی میتواند مانع اجرای مراقبتهای سادهی بیمار شود. در واقع، تحقیقات ارتباط مثبتی بین مراقبت دلسوزانه بیمار محور و نتایج بالینی و مراقبتهای بهداشتی بهتر نشان داده است
(8). نتیجه مطالعه کینگ (King) و همکاران (2019) نشان داد، بیمارانی که مراقبت و شفقت کمتری از ارائهدهندگان مراقبت های بهداشتی دریافت کردند، رضایت کمتری از این خدمات بهداشتی داشتند
(9). بنابراین، به منظور افزایش کیفیت مراقبتهای بهداشتی، لازم است بر مراقبت دلسوزانه و بیمار محور برای بهبود نتایج مراقبتهای بهداشتی تمرکز شود
(10). بر اساس شکایات بیماران از نگرشها و رفتارهای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی خود، به منظور پرداختن به رابطه بین بیماران و ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی، نیاز به توسعه استراتژیهایی در خصوص درونی سازی مراقبت و کیفیتهای انسانگرایانه به دانشجویان و ارائهدهندگان خدمت در سیستم بهداشتی درمانی وجود دارد، زیرا هنگامی که مراقبت به شیوهای انسانی (Humanistic caring) و محترمانه ارائه شود، میتواند منجر به نتایج بهتر پزشکی و مراقبت بهداشتی شود
(11).
اگرچه رفتار مراقبتی و انسانی برای مراقبتهای پزشکی مهم تلقی میشود، اطلاعات کمی در مورد چگونگی رفتارها و نگرشهای مراقبتی انسانگرایانه در آموزش علومپزشکی به ویژه پرستاری وجود دارد
(12). با سنجش رفتارهای مراقبتی، پرستاران و سایر حرفههای وابسته مانند مامایی، اتاق عمل و فوریت پزشکی و همچنین و دانشجویان این رشتهها میتوانند نگرشها و رفتارهای مراقبتی خود را درک کنند. از طرفی، مدیران سیستمهای درمانی و آموزشی میتوانند استراتژیهای آموزشی مانند الگوبرداری، برنامههای آموزشی، یا آموزش در حین کار را برای کمک به دانشجویان یا ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی در درونیکردن رفتارها و نگرشهای مراقبتی انسانگرایانه طراحی کنند
(13). زیرا ابزارها وسیله جمعآوری اطلاعات از افراد هستند که میتوانند به مدیران در جهت شناسایی درست نیازهای سیستم خود کمک نمایند. مقیاس رفتارهای مراقبتی کارکنان و دانشجویان مراقب سلامت Caring behavior scale on healthcare students and providers (CBS-HSP) توسط Liao و همکاران به منظور سنجش رفتارهای مراقبتی دانشجویان و کارکنان مراقبت سلامتی در تایوان طراحی شد
(14). با توجه به اینکه مقیاس سنجش رفتارهای مراقبتی کارکنان و دانشجویان مراقبت سلامت تنها ابزار معتبر و در دسترس است که رفتارهای مراقبتی کارکنان و دانشجویان مراقبت سلامت را میسنجد و تا کنون در خصوص ترجمه و بومیسازی آن مطالعهای یافت نشد، نیاز به ترجمه آن و استفاده فرم بومی شده آن در بستر فرهنگی ایران احساس میگردد. از آنجا که کیفیت رفتار مراقبتی کارکنان، چالش سیستمهای مراقبت سلامت بوده و بخش قابلتوجهی از کیفیت خدمات و رضایتمندی بیماران را به خود اختصاص میدهد، ابزار سنجش رفتار مراقبتی نه تنها میتواند معیاری برای اندازهگیری رفتار مراقبتی دانشجویان و کارکنان سیستم بهداشتی درمانی باشد، بلکه میتواند با شناسایی و آگاهی دادن بهموقع از وضعیت این رفتارها در دانشجویان و کارکنان، به مدیران آموزشی و مراقبتی- درمانی کشور کمک نماید تا با برنامهریزی بههنگام، پاسخگویی اجتماعی موسسه خود و کیفیت مراقبتها را افزایش دهند. لذا پژوهش حاضر با هدف ترجمه و تعیین ویژگیهای روانسنجی نسخه فارسی مقیاس سنجش رفتارهای مراقبتی کارکنان و دانشجویان مراقب سلامت طراحی شد.
روش ها
این مطالعه از نوع روششناختی و اعتبارسنجی ابزار میباشد که از خردادماه لغایت آذرماه 1402 انجام شد. جامعه پژوهش شامل دانشجویان پرستاری، اتاق عمل، مامایی و فوریت پزشکی دانشکده پرستاری و مامایی مشهد و کارکنان (پرستاران، ماما و تکنسین اتاق عمل) شاغل در بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علومپزشکی مشهد (بیمارستانهای امام رضا(ع) و قائم (عج) شهر مشهد) بود. تعداد نمونه موردنیاز به منظور انجام تحلیل عاملی برای تعیین اعتبارسازه متفاوت است. برای دستیابی به عاملهای معتبر، نمونه باید معرف باشد و از حجم کافی برخوردار باشد. حداقل حجم نمونه لازم برای اجرای تحلیل عاملی پنج تا ده نمونه به ازای هر گویه ابزار است. بر این اساس در این پژوهش با در نظر گرفتن 10 درصد احتمال عدم پاسخ کامل به مقیاس، درمجموع 330 نفر (210 نفر دانشجو و 120 نفر پرستار، ماما و تکنسین اتاق عمل) که دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند، با استفاده از روش نمونهگیری در دسترس وارد مطالعه شدند. شرایط ورود به مطالعه کارکنان شامل: حداقل مدرک کارشناسی برای پرستاران، تکنسین اتاق عمل، ماما، داشتن حداقل یک سال سابقه کاری، اشتغال به خدمت در بیمارستانهای امام رضا (ع) و قائم (عج) و تمایل به شرکت در مطالعه و شرایط ورود دانشجویان شامل: دانشجویان مقطع کارشناسی ترم 5 تا 8 رشتههای پرستاری، اتاق عمل، مامایی و ترم 1 تا 4 مقطع کارشناسی ناپیوسته فوریت پزشکی، اشتغال به تحصیل در دانشکده پرستاری و مامایی مشهد بود. شرایط خروج از مطالعه شامل: انصراف از ادامه مشارکت در مطالعه و تکمیل کمتر از 30 درصد مقیاس بود. برای جمعآوری دادهها از پرسشنامه دو قسمتی استفاده شد که بخش اول مشخصات جمعیتشناختی (شامل: سن، جنس، رشته، سطح تحصیلات (برای کارکنان) یا ترم تحصیلی (برای دانشجویان)، سنوات خدمت) و بخش دوم نسخه فارسی مقیاس رفتارهای مراقبتی دانشجویان و کارکنان مراقب سلامتی (CBS-HSP) بود. این مقیاس در سال 2022 توسط Liao و همکاران به منظور سنجش رفتارهای مراقبتی دانشجویان و کارکنان مراقبت سلامتی در تایوان طراحی شد. این مقیاس مشتمل بر 4 خرده مقیاس شامل: 1- حمایت و توجه (11 گویه)، 2- مهارت و دانش حرفهای (8 گویه)،3- برآورده کردن نیازها و پاسخگویی (7 گویه) و 4- رازداری و اعتماد (5 سوال) میباشد و در مجموع 31 سوال با مقیاس اهمیت بسیار زیاد= 9، اهمیت زیاد= 8، اهمیت متوسط= 7، اهمیت کم= 6، نه مهم و نه بی اهمیت=5، کمی بیاهمیت= 4، بطور متوسط بیاهمیت= 3، به طور زیاد بیاهمیت= 2، خیلی زیاد بیاهمیت= 1 میباشد
(14). میانگین نمرات بالاتر نشاندهندهی تمایل بیشتر برای انجام رفتارهای مراقبتی موثر است.
در این مطالعه پس از مکاتبه با مسئول تیم طراحی مقیاس و اخذ مجوز جهت انجام ترجمه و روانسنجی مقیاس مذکور در ایران، ابزار رفتارهای مراقبتی با استفاده از پروتکل استاندارد Forward-Backward از زبان انگلیسی به فارسی ترجمه شد. در مرحله اول ترجمه به زبان هدف (Forward Translation) توسط دو مترجم مسلط به زبان انگلیسی که زبان مادری آنان فارسی است، ترجمه به صورت مفهومی از زبان انگلیسی به زبان فارسی شد، جهت ترجمه ابزار از زبان اصلی به زبان فارسی، از کمک و مساعدت 2 نفر از اساتید آشنا به زبان انگلیسی که تسلط کامل به هر دو زبان و فن ترجمه داشته و در زمینه متون پزشکی فعالیت داشتند، استفاده شد. سپس نسخه ترجمه شده مجددا توسط دو مترجم مستقل از مترجمان مرحله نخست، به زبان انگلیسی برگردانده (Backward Translation) شد و در نهایت با کنار هم قرار دادن ترجمهها ابزار ترجمهشده و تاییدشده نهایی وارد گروه متخصصان شد. فرآیند تلفیق و تطبیق ترجمه ها در گروه متخصصان که شامل پژوهشگران اصلی، مترجمان متخصص، متخصصان طراحی و ساخت ابزار، پرستاران شاغل به کار در بیمارستان را داشته باشند و اعضای هیئت علمی پرستاری دانشکده پرستاری و مامایی مشهد انجام شد.
پس از اتمام مراحل ترجمه مقیاس رفتارهای مراقبتی، ویژگیهای روانسنجی ابزار شامل روایی محتوا و صوری و سازه بررسی شد. بدین منظور ابتدا روایی محتوی کیفی با همکاری پنل متخصصان (10 نفر شامل: پرستاران با مدرک کارشناسی ارشد و اعضای هیئت علمی گروه پرستاری دانشگاه علومپزشکی مشهد، کارکنان درمانی و پرستاران با حداقل 5 سال سابقه کار پرستاری و مراقبت از بیمار) انجام شد. از آنجا که تعداد ارزیابان بر طبق جدول لاوشه (Lawshe) در مطالعه Moore
(15)، 10 نفر است، لذا 10 نفر از متخصصان که در بالا به آنها اشاره شد، انتخاب گردیدند و ابزار در اختیار آنان قرار گرفت و از آنان درخواست شد تا پس از مطالعه دقیق ابزار، نظرات خود را بر اساس فرم شاخص روایی فرهنگی مشخص کنند. همچنین با یک سوال باز پاسخ از آنها خواسته شد تا دیدگاههای اصلاحی خود را به صورت مبسوط و کتبی ارایه نمایند. در این بررسی از آنان خواسته شد تا گویههای ابزار را از جهت ارتباط فرهنگی بررسی کنند، بدنبال دریافت نظرات آنها مقیاس ویرایش شد. با توجه به اینکه ممکن است در مرحله روایی محتوا، بر اساس نظر متخصصان تعدادی از گویهها حذف یا اضافه یا اصلاح شوند، بهتر است ابتدا روایی محتوا و سپس صوری انجام شود تا علاوه بر پیشگیری از خستگی گروه هدف، از دوبارهکاری نیز جلوگیری شود
(16)
.
سپس روایی صوری با مشارکت گروه هدف (منظور گروهی که ابزار برای آنان طراحی شده است) شامل: دانشجویان و کارکنان مراقبت، به دو صورت کیفی و کمی انجام شد. روایی صوری کیفی ابزار توسط 10 نفر از ایشان انجام شد. گویههای ابزار از نظر سطح دشواری، تناسب و ابهام مورد بررسی قرار گرفت. بدین صورت که با انجام مصاحبه شناختی با گروه هدف سعی شد که حداقل با 10 نفر از افرادی که دارای شرایط تکمیل مقیاس (دانشجویان و کادر درمان) باشند، در مورد وضوح و شفافیت تک تک گویهها، سنجش دقیق متغیر واقعی توسط ابزار فارسی، مصاحبه فردی انجام شد. از گروه هدف خواسته شد برای فهم بهتر هر گویه و یا جابهجایی کلمات، نظرات و کلمات پیشنهادی خود را بیان کنند. در واقع در این مرحله از مشارکتکنندگان خواسته شد که گویههای ابزار را مطالعه نمایند و گویهها و کلماتی که مشکل دارند و یا مفهوم آن را متوجه نمیشوند اعلام کنند، سپس از آنها خواسته شد گویهی مورد نظر چگونه نوشته شود تا برایشان قابل درک باشد و درنهایت، ویرایش مجدد انجام شد. برای بررسی روایی صوری کمی از همان 10 شرکتکننده درخواست شد که اهمیت گویههای ابزار را در یک مقیاس لیکرت از گزینه 1 (بسیار بیاهمیت) تا 9 (بسیار مهم) بیان کنند. سپس امتیاز هر گویه از مقیاس با فرمول (نمره اهمیت×فراوانی) محاسبه شد. در این فرمول فراوانی برابر است با تعداد افرادی که نمره 8 یا 9 به گویه موردنظر داده بودند و اهمیت برابر است با نمره 8 و 9. نمره اثر بالاتر از 5/1 برای هر گویه مطلوب در نظر گرفته شد
(17).
با توجه به اینکه در این مطالعه، هدف تایید روایی ابزار ترجمهشده فارسی بود، به منظور روایی سازه نسخه فارسی مقیاس رفتارهای مراقبتی از تحلیل عاملی تاییدی و نرم افزار AMOS و مشارکت 330 نفر از جامعه هدف (دانشجویان و کارکنان بهداشتی- درمانی) استفاده شد. در تحلیل عاملی تاییدی روابط بین عاملهای پنهان و متغیرهای قابل اندازه گیری مشخص است و از طریق معنیداری و شدت این روابط تعیین میشود. در تحلیل عاملی تأییدی از تکنیکهای چندمتغیره برای ارزیابی روابط استفاده شد. جهت برازش مدل از شاخصهای مجذور کای، مجذور کای به درجه آزادی، ریشه میانگین مربعات خطای برآورد، شاخص نیکویی برازش، شاخص برازش هنجارشده، شاخص برازش تطبیقی استفاده شد که به طور معمول در تعیین برازندگی در تحلیل عاملی تأییدی استفاده میشود. در بررسی شاخصهای نیکویی برازش اگر نتیجه آزمون مجذور کای از نظر آماری معنیدار نباشد، بر برازش مدل دلالت میکند. علاوه بر این، در صورتیکه مجذور کای به درجه آزادی کمتر از 5 باشد، به عنوان برازش قابل قبول در نظر گرفته میشود. ریشه میانگین مربعات خطای برآورد، برازش برای هر درجه از آزادی مدل را نشان میدهد و مقادیر نزدیکتر به صفر نشانگر برازندگی بیشتر مدل است. اگر ریشه میانگین مربعات خطای برآورد کوچکتر از 08/0 باشد نشانگر برازندگی خیلی خوب، 08/0 تا 1/0 نشانگر برازندگی قابلقبول و مقادیر بزرگتر از 1/0 نشانگر برازندگی ضعیف مدل است. شاخصهای نیکویی برازش، برازش هنجارشده و برازش تطبیقی، شاخصهایی هستند که بر مبنای مقایسه مدل تدوین شدهاند و با یک مدل مبنا محاسبه میشوند. مقادیر آنها بین صفر تا 1 است و مقادیر بالاتر از 9/0 نشانگر برازش خوب مدل است
(18, 19).
جهت بررسی پایایی ابزار از سازگاری درونی با استفاده از محاسبه آلفا کرونباخ، روش آزمون- بازآزمون و گزارش همبستگی درون خوشه (ICC Intra Class Correlation:) استفاده شد. بدین منظور از 30 نفر از شرکتکنندگان مورد نظر خواسته شد تا در 2 نوبت و در فاصله زمانی 2 هفته به سوالات نسخه فارسی پاسخ دهند. همبستگی بین نمرات حاصل از دو بررسی با آزمون ICC تعیین شد که قابل قبولترین آزمون جهت ثبات ابزار است. چنانچه این شاخص بین 8/0-7/0 باشد، میزان ثبات مطلوب است. همسانی درونی مقیاس با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ برای کل مقیاس و برای هر گویه محاسبه شد. پرسشنامه موردنظر زمانی از پایایی مناسب برخوردار خواهد بود که ضریب آلفای کرونباخ بزرگتر یا مساوی 7/0 باشد
(20). سپس با بررسی نسبت واریانس در متغیرهای مشاهدهای به متغیرهای پنهان در تحلیل عاملی تأییدی پایایی سازه محاسبه شد. پایاییسازه یا ثبات عوامل، نوعی جایگزین برای ضریب آلفای کرونباخ در تحلیل مدل معادلات ساختاری است که در مطالعه حاضر ثبات سازهای بیش از 7/0 مورد قبول در نظر گرفته شد
(17). در مطالعه حاضر به منظور تجزیه و تحلیل داده ها از نرمافزار SPSS نسخه 25 و AMOS نسخه 24 استفاده شد.
یافته ها
نتایج نشان داد که از مجموع 330 نفر دانشجویان و کارکنان مشارکتکننده در این پژوهش، 1/62 درصد (205 نفر) خانم و 9/37 درصد (125 نفر) آقا بودند. میانگین و انحرافمعیار سنی دانشجویان شرکتکننده 46/1±01/21 سال و کارکنان 08/5±03/29 سال بود. میانگین و انحرافمعیار سنوات خدمت کارکنان 39/4±07/6 سال بود. ترم تحصیلی 5/69 درصد (146 نفر) از دانشجویان شرکتکننده، 5 و بالاتر بود.
در روایی صوری کیفی دو گویه (سؤال 4 و 11) جهت رفع ابهام نیاز به اصلاح داشت که اصلاحات موردنظر در مقیاس اعمال شد. در روایی صوری کمی، نمره اثر همه گویهها بالاتر از 5/1 به دست آمد و کلیه گویهها حفظ شد. در روایی محتوایی کیفی پیشنهادات پنل خبرگان از نظر وضوح، سادگی و اصلاحات مختصر دستور زبانی اعمال شد. بر این اساس تمام گویههای ابزار مورد پذیرش قرار گرفت و هیچ گویهای حذف نشد.
جهت بررسی کفایت حجم نمونه برای انجام تحلیل عاملی از آزمونهای (KMO) Kaiser-Meyer-Olkin و کرویت بارتلت (Bartlett’s test of sphericity) استفاده شد که مقدار KMO 790/0 بدست آمد و آزمون کرویت بارتلت معنیدار بود (001/0=p) و رضایتبخش بود. نتایج تحلیل عاملی تأییدی نیز برآورد مناسب و خوبی را مبتنی بر شاخصهای کلی برازندگی مدل به همراه داشت
.JPG)
با توجه به مدل نهایی ساختار عاملی سازه CBS-HSP، متغیرها همبستگی بالایی را با عامل مربوط به خود نشان دادند (نمودار 1).
.JPG)
بار عاملی هر کدام از گویهها در جدول 2 ذکر شده است. در این جدول منظور از عامل 1: حمایت و توجه، عامل 2: مهارت و دانش حرفهای، عامل 3: برآورده کردن نیازها و پاسخگویی و عامل 4: رازداری و اعتماد می باشد.
.JPG)
همسانی درونی گویههای CBS-HSP به کمک آلفای کرونباخ، 84/0 محاسبه شد. همچنین پایاییسازه (بالاتر از 70/0) و شاخص همبستگی درونخوشهای نیز (001/0 P< و 89/0-81/0 CI%95:) 83/0 = ICC به دست آمد (جدول 3).
بودن مطالعه امکان انجام آن وجود نداشت، بنابراین توصیه میشود در مطالعات آتی، این نوع روایی نیز مد نظر قرار گیرد.
نسخه فارسی CBS-HSPاز روایی و پایایی قابلقبولی برخوردار است. با توجه به تعداد نسبتا کم گویهها، استفاده از این مقیاس آسان و نیازمند صرف زمان اندک است. بنابراین میتوان از این مقیاس برای مطالعه و ارزیابی رفتارهای مراقبتی دانشجویان و کارکنان مراقب سلامت بهره گرفت و نتایج بهدستآمده از پژوهشهای داخل کشور را با سایر کشورها مقایسه کرد. این مقیاس میتواند ابزار مناسبی برای ارزشیابی مداخلات در زمینه رفتارهای مراقبتی دانشجویان باشد؛ بدین صورتکه با مقایسه رفتارهای مراقبتی، در قبل و بعد از دریافت مداخلات گوناگون، میتوان تا حد زیادی به مؤثر بودن مداخلات پی برد. همچنین شناسایی رفتارهای مراقبتی دانشجویان و کارکنان مراقب سلامت، میتواند جهت برنامهریزی و سیاستگذاری برای تغییرات احتمالی در برنامههای آموزشی دانشجویان و افزایش و ارتقا کیفیت مراقبتهای ارائه شده توسط کارکنان کمککننده باشد. البته با توجه به محدود بودن نمونه پژوهش و عدم نمونه گیری از بیمارستانهای خصوصی، این نمونه گویای کل جامعه دانشجویان و ارائهدهندگان مراقبت نیست. از این رو پیشنهاد میشود که در پژوهشهای آینده به بررسی روایی و پایایی این مقیاس در مراکز خصوصی ارائهدهنده مراقبت و همچنین سایر مراکز ارائهدهنده مراقبت مانند مراکز توانبخشی و مراقبت در منزل پرداخته شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه نتیجه طرح تحقیقاتی مصوب دانشگاه علومپزشکی مشهد با کد 4020464 میباشد که در کمیته اخلاق دانشگاه نیز با کد IR.MUMS.NURSE.REC.1402.114 تایید شده است.
حمایت مالی
این تحقیق با حمایت های مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علومپزشکی مشهد صورت گرفته است.
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی و طراحی مطالعه: عباس حیدری، محمد رجب پور؛ کسب، تحلیل و تفسیر دادهها: زهراسادات منظری، محمد رجب پور؛ تهیه پیشنویس دستنوشته: محمد رجب پور؛ بازبینی نقادانه دستنوشته برای محتوای فکری مهم: عباس حیدری، زهراسادات منظری؛ تحلیل آماری: محمد رجب پور، زهراسادات منظری؛ جذب منابع مالی: حمایت اداری، فنی یا موادی: عباس حیدری.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
قدردانی
بدینوسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد و کلیه اساتید، کارکنان و دانشجویان محترمی که در انجام این پژوهش همکاری نمودند، تقدیر و قدردانی میگردد.