بر اساس اصول مدیریت عمومی، تضمین کیفیت مقدمه اصلاح فرایندهای سازمانی با هدف افزایش کارایی است (1). در دانشگاه ­های علوم پزشکی نیز بهبود کیفیت آموزش از مهم­ترین مسائل نظام آموزش پزشکی است. ارزیابی وضعیت موجود و شناسایی نقاط ضعف به ­عنوان یک استراتژی اثربخش برای ارتقاء کیفیت آموزش پزشکی محسوب می­ شود (2،3). استفاده از ارزیابی درونی با هدف بهبود کیفیت آموزش عالی سابقه طولانی در کشور­های دیگر دارد (4،5). در آموزش پزشکی نیز سیستم­ های ارزیابی و تضمین کیفیت از روش­ های ارزشیابی اثربخشی است که مقبولیت جهانی یافته است و در حال حاضر در بیش از 170 کشور مورد استفاده قرار می ­گیرند (6،7). ارزیابی درونی به ­عنوان رویکردی مشارکتی که منجر به بازنگری منظم، نظام ­مند و همه جانبه فعالیت مؤسسات آموزش عالی می­ شود و براساس فرآیندها و   واقعیت­ های جاری این مؤسسات صورت می ­گیرد، دارای مجموعه ­ای از ویژگی­ های متمایز و برجسته است. به ­عبارت دیگر ارزیابی آموزشی به ­منظور تعیین معیارهای مشخص برای قضاوت نظام­ های آموزشی انجام می­شود و هدف آن ارتقای کیفیت آموزشی و ایجاد کارایی بیشتر در نظام­ های آموزشی است. این در حالی است که برای کسب مهارت­ های علمی و عملی و قضاوت صحیح بالینی نیاز به ارزیابی آموزشی بالینی است (8).
در ایران نیز از یک دهه قبل این نیاز در جامعه علمی کشور احساس شده و دانشگاه ­ها و پژوهشگران مختلف به انجام ارزیابی درونی گروه­های آموزشی پرداخته ­اند (2). نتایج و تجربیات حاصل از ارزیابی درونی دانشگاه­های علوم پزشکی کشور نشان داد که شرایط فرهنگی ایران متناسب با طرح ارزیابی درونی است و در نتیجه موجب بهبود کیفیت می­ شود (11-9). پژوهش­های متعددی در دانشگاه ­های علوم پزشکی کشور در گروه­های مختلف آموزشی با هدف ارزیابی درونی انجام شده است (15-12) که نشان­دهنده اهمیت انجام ارزیابی درونی در گروه­های آموزشی و پیامدهای مثبت حاصل از اجرای این فرایند در بهبود کیفیت آموزش است.
مطالعات انجام شده در خصوص ارزیابی درونی آن را به­طور بالقوه ارزشمند توصیف نموده­اند. با این حال، ارزیابی درونی باید به بخشی جدایی­ناپذیر در چارچوب­های پذیرفته شده ملی تضمین کیفیت تبدیل شود (16). ارزیابی درونی به­عنوان فرایندی پویا با ارائه اطلاعات جامع به مدیران ارشد، جایگاه آموزش، پژوهش و وضعیت بروندادهای نظام آموزشی را تعیین می­نماید (17). هر چند نظام­های ارزیابی ملی برای دوره­های آموزش پزشکی عمومی از چند سال گذشته شکل گرفته و در حال اجراست، اما برای دوره­های دستیاری نظام ارزیابی رسمی در کشور اجرا نمی­شود، از این رو انجام فرایندهای ارزیابی درونی در دوره­های دستیاری تخصصی گام مهمی در راستای ارتقاء کیفیت آموزش محسوب می­شود.
گروه آموزشی داخلی یکی از بزرگ­ترین گروه­های دانشکده پزشکی است و مسئولیت آموزش دستیاران و پزشکان عمومی را بر عهده دارد. در دانشگاه علوم پزشکی گیلان این گروه در سال 1363 تاسیس و در اولین دوره 37 دانشجوی پزشکی را پذیرش داد. از سال 1369 دوره­های آموزش دستیاری آغاز شده و تاکنون 29 دوره تکمیل و با تخصص داخلی  فارغ ­التحصیل شده ­اند. با توجه به اهمیت و گستردگی این گروه آموزشی مطالعه حاضر با هدف ارزیابی درونی گروه آموزشی داخلی دانشگاه علوم پزشکی گیلان، بررسی نقاط قوت و ضعف و ارتقاء کیفیت آموزش دستیاری در شش حیطه مختلف شامل رسالت و اهداف، ساختار مدیریتی، فرایند آموزش، مقررات و قوانین دستیاری، ارزشیابی و شرایط و منابع آموزشی انجام شد.
روش ­ها
مطالعه حاضر از نوع توصیفی- مقطعی و در گروه آموزشی داخلی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان در سال 1400 انجام شد. جامعه آماری شامل کلیه اعضاء هیئت علمی و دستیاران گروه داخلی ) 76 نفر( بودند. در این مطالعه از الگوی اعتبار بخشی مبتنی­ بر استانداردهای فدراسیون جهانی آموزش پزشکی (WFME) برای ارزیابی درونی استفاده شده است. در ابتدا به­منظور آماده­سازی گروه، جلسه­ای در دانشکده پزشکی در خصوص اهمیت اعتباربخشی و اصول کلی آن با حضور مدیر گروه و مسئول کمیته ارزیابی درونی گروه داخلی برگزار شد. سپس استانداردهای الزامی براساس کوریکولوم، توسط جمعی از اعضای هیئت علمی گروه داخلی و مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی دانشگاه استخراج و در طی چند جلسه به تفکیک حیطه­ها تبیین و تشریح شد.
کمیته ارزیابی درونی گروه آموزشی داخلی در مرکز آموزشی درمانی رازی تشکیل و مسئول کمیته تعیین گردید. ترکیب کمیته به گونه­ای بود که علاوه ­بر مدیر گروه و معاون آموزشی مرکز، یک نفر از اعضای هیئت علمی به نمایندگی از هر گروه در کمیته حضور داشتند. سپس ابزار جمع­آوری داده برای هر استاندارد شامل پرسشنامه، مشاهده و بررسی مستندات موجود مشخص شد. پرسشنامه­های لازم در مورد برخی استانداردها طراحی و پس از تایید روایی از طریق بستر ای پل (epoll) اجرا شد. در برخی موارد برای جمع­آوری اطلاعات نیاز به­حضور در محیط پژوهش و مشاهده بود. تجزیه و تحلیل  داده­­­ها با استفاده از شاخص­های آمار توصیفی انجام شد. در پژوهش حاضر استانداردها براساس معیار­های WFME و با توجه به اولویت­های گروه آموزشی داخلی توسط کمیته تخصصی مجری پژوهش انتخاب شدند. شش حیطه شامل1) رسالت و اهداف، 2) ساختار مدیریتی، 3) فرایند آموزش، 4) مقررات و قوانین دستیاری، 5) ارزشیابی و 6) شرایط و منابع آموزشی و 52 استاندارد مورد ارزیابی قرار گرفت.
حیطه اول رسالت و اهداف رشته تخصصی داخلی  (3 استاندارد) مبنی بر داشتن رسالت و اهداف، آگاهی از رسالت و اهداف و تعیین پیامدهای مورد انتظار در برنامه بود.حیطه دوم ساختار مدیریتی (3 استاندارد) شامل رعایت  ضوابط در انتخاب مدیر گروه داخلی، آگاهی مدیر گروه از وظایف و مسئولیت­های خود، داشتن مدیر برنامه دستیاری بود. حیطه سوم با سنجش فرایند آموزش در گروه داخلی (11 استاندارد) شامل در دسترس بودن برنامه مورد ارزیابی، رعایت طول دوره در برنامه، انجام پروسیجر­های لازم توسط دستیاران براساس کوریکولوم و ثبت در لاگ بوک، استفاده از روش­ها و فنون آموزشی مندرج در برنامه، تطابق برنامه آموزشی با پیامد­های مورد انتظار، وظایف حرفه­ای دانش­آموختگان و توانمندی­های عمومی آنان و نیز استاندارد­های مربوط به محتوای آموزشی بودند.
حیطه چهارم با بررسی قوانین و مقررات دستیاران در گروه داخلی (13 استاندارد) که این استاندارد­ها به شرایط دستیاران ورودی به دوره‌‌ی مورد ارزیابی و انطباق آن با برنامه، ظرفیت پذیرش دستیار و هم­راستایی آن با نیاز کشور، حضور فعال در درمانگاه، برنامه­های گزارش صبحگاهی، کنفرانس­های درون بخشی، مشارکت در آموزش رده­های پایین­تر و کشیک­ها یا آنکالی­ها انجام وظایف تحت نظر استادان و یا دستیاران سال بالاتر، در دسترس بودن برنامه­ی هفتگی یا ماهانه ­ی  درمانگاه ­ها، نحوه روتیشن دستیاران، رعایت Dress code و آگاهی و عمل به اصول اخلاق حرفه­ای، منشور حقوق بیماران و مشارکت در برنامه­های پژوهشی پرداخت.
حیطه پنجم ارزشیابی دستیاران (9 استاندارد) شامل مواردی نظیر وجود لاگ بوک قابل قبول و پایش مستمر آن، کیفیت پرونده­های پزشکی تکمیل شده توسط دستیاران، پرونده­ های آموزشی دستیاران و نحوه ارزیابی عملکرد آنان بود.
حیطه ششم شرایط و منابع آموزشی (13 استاندارد) که به کمیت و کیفیت منابع درسی، فضاهای آموزشی، تعداد و تنوع بیماران بستری و سرپایی، امکانات کمک آموزشی و معیارهای راه­اندازی و تداوم آموزش برنامه تخصص بیماری­های داخلی می­پردازد.
برای ارزیابی مدیر گروه، اعضای هیات علمی و دستیاران سه پرسشنامه محقق ساخته طراحی گردید.روایی محتوایی پرسشنامه ها توسط سه نفر از متخصصین تایید شد. علاوه­ بر پرسشنامه، از سایر روش­ها شامل مشاهده و بررسی مدارک و مستندات موجود در دفتر آموزش و مدیریت نیز برای ارزیابی در برخی از موارد استفاده شد. بر اساس تصمیم درون سازمانی تفسیر نتایج به این صورت انجام شد که تحقق 80 درصد و بالاتر انطباق کامل، 50 تا 80 درصد انطباق عمده و 20 تا 50 درصد انطباق مختصر و کم­تر از 20 درصد عدم انطباق در نظر گرفته شد. پس از تکمیل و گردآوری شناسنامه­ها و فرم­های استانداردهای تعیین شده، مستندات گردآوری شده بررسی، بازخوانی و پیشنهادات لازم برای بهبود هر حیطه ثبت گردید. سپس گزارش اولیه تدوین و اصلاحات لازم انجام شد و مجدداً جلسه تکمیلی با مرکز مطالعات و توسعه آموزش دانشگاه برای تدوین گزارش نهایی برگزار گردید. مطالعه  حاضر پس از اخذ مجوز های لازم از کمیته اخلاق به شماره 2662/132/3/پ مورخ 22/10/1400 و کسب مجوز از مسئولین ذیربط آغاز گردید.
یافته ­ها
نتایج نشان داد که در مجموع گروه آموزشی داخلی در حیطه رسالت و اهداف 67 درصد وضعیت انطباق عمده و در 33 درصد انطباق کامل داشت (جدول 1). اکثریت اعضای هیات علمی (84 درصد) و دستیاران (57 درصد) معتقد بودند گروه دارای رسالت و اهداف است. همچنین 68 درصد اعضای هیات علمی و 34 درصد دستیاران اذعان داشتند که رسالت گروه به اطلاع آنان رسیده و با توجه به مستندات موجود، اقدامات در جهت پیامدهای مورد انتظار انجام شده است. در حیطه ساختار مدیریتی یافته ­ها نشان داد که گروه داخلی در وضعیت انطباق کامل است. 91 درصد اعضای هیئت علمی اعتقاد داشتند که مدیر گروه از وظایف خود آگاهی داشته و آن را انجام می­دهد.
در حیطه سوم ارزیابی فرایند آموزشی 55 درصد استانداردها انطباق کامل و 45 درصد انطباق عمده وجود داشت (جدول 1). 97 درصد از اعضای هیئت علمی و 37 درصد از دستیاران معتقد بودند که کوریکولوم در اختیارشان قرار گرفته است. از نقاط قوت در این حیطه، رعایت طول دوره مطابق با برنامه مندرج و وجود همه بخش­های مورد نیاز در کوریکولوم و هیئت علمی کافی بود. با این حال با توجه به­محدودیت در زمان کووید 19، برنامه روتیشن دستیاران (قلب و مسمومیت) تا حدودی دچار چالش شده بود. از جمله مشکلات موجود می­توان به مشخص نبودن برنامه چهار ساله دستیاری از ابتدای ورود به بخش اشاره کرد.
علی­ رغم الزامی بودن کل پروسیجرها در کوریکولوم، نتایج نشان داد که فقط 51 درصد به­صورت مستقل توسط دستیاران انجام می­گردد. همچنین دو مورد از پروسیجر­ها (تزریق اپی کوندیلیت و گذاشتن سوند بلاک مور) با توجه به شواهد و رفرنس­ های جدید داخلی اجرا نمی­گردد و پروسیجرهایی نظیر تعبیه پیس میکر خارجی توسط دستیار انجام نمی­شود.
نتایج نشان داد که در استاندارد چهار حیطه فرایند آموزشی، بیش از 90 درصد از اعضای هیات علمی و 50 درصد از دستیاران معتقد بودند که ۷۰ درصد روش­ها و فنون آموزشی مندرج در برنامه آموزشی بکار گرفته می­شوند. از نقاط ضعف مطرح شده این بود که درحال حاضر دستیاران برای آموزش از Skill Lab  بدلیل عدم دسترسی در فضای بیمارستان و عدم برنامه­ ریزی مناسب استفاده نمی­کردند و همچنین در گروه کنفرانس مورتالیتی نیز برگزار نمی­ شد. به ­علاوه وجود همکاری­های علمی از قبل برنامه­ریزی شده بین بخش اصلی و بخش ­های چرخشی مستندات بیانگر وجود انطباق کامل بود. همچنین یافته­ ها در خصوص انطباق برنامه آموزشی با وظایف حرفه ­ای دانش­آموختگان نشان داد که 90 درصد با نقش تشخیصی درمانی و مشاوره­ای، 70 درصد با نقش آموزشی و 50 درصد با نقش پیش گیری و مدیریت پژوهشی برنامه موافق بودند، اما به­علت افزایش بار درمانی، نقش­های دیگر نظیر آموزش و پژوهش تحت الشعاع قرار گرفته بودند. طبق نتایج بررسی به­عمل آمده راند­های آموزشی بر بالین بیمار و گزارش صبحگاهی با تاکید به ارکان مختلف اشاره شده انجام می­شد. اقدامات و مدت زمان دوره بر اساس موارد مندرج در برنامه دستیاری انطباق کامل داشت. علی­رغم استفاده مناسب از راهبرد­های آموزشی، شواهد نشان داد که نداشتن سیستم ثبت نام بیماری­های مختلف و سیستم بایگانی مناسب نیز از نواقص موجود است. از نقاط قوت این حیطه می ­توان به ­انجام   ارزیابی ­های کتبی دستیاران در دو نوبت در سال اشاره نمود.

نتایج نشان داد که در حیطه قوانین و مقررات دستیاران 69 درصد استانداردها انطباق کامل و 31 درصد انطباق عمده وجود دارد. دستیاران اعتقاد داشتند که شرایط ورود دستیاران به دوره تخصص با شرایط مندرج در برنامه اعلام نیاز دانشگاه انطباق کامل دارد. اما سطح حداقلی نمره برای ورود به رشته و شرط سنی در نظر گرفته ­شود.
یافته­ ها نشان داد که ظرفیت پذیرش دستیار با ظرفیت مصوب منطبق است (8 نفر داخلی، 7 نفر قلب)، با این حال با وجود این­که در ابتدا بر اساس ظرفیت اعلام شده دستیار پذیرش می­گردد اما در طی سال با مهمانی یا انتقالی دستیار مواجه می­شوند. همچنین برنامه درمانگاه ­ها و حضور و غیاب دستیاران انطباق کامل داشت و دستیاران هم­راه اساتید طبق برنامه در درمانگاه حاضر می­شدند.
 شواهد و مستندات بیانگر حضور فعال دستیاران، طبق برنامه تنظیمی بخش، در برنامه­های گزارش صبحگاهی، کنفرانس ­های درون بخشی، مشارکت در آموزش رده ­های پایین ­تر و کشیک ­ها یا آنکالی­ ها و در دسترس بودن برنامه هفتگی یا ماهانه کشیک ­ها یا آن کالی­ها، بود. همچنین شواهد نشان داد که در اکثر بخش­ ها ارزیابی صورت می­گیرد، اما سهم  نمرات ارزیابی پایان بخش در نمره نهایی  کم است.
یافته ­ها نشان داد که اعضای هیات علمی 84 درصد استفاده از یونیفرم یکسان و 68 درصد استفاده از کارت شناسایی در دستیاران را تایید نمودند. همچنین77 درصد دستیاران نسبت به انتظارات اخلاق حرفه­ای و 97 درصد آنان از منشور حقوق بیماران اگاه بوده و به آن عمل می­کردند.
ارزیابی 360 درجه در خصوص تلاش دستیاران در راستای تحکیم اخلاق حرفه­ای در محیط­های آموزشی نشان داد که اساتید تلاش می­کردند تا با اجرای عملی اخلاق حرفه­ای بر بالین بیمار و در برخورد با سایر همکاران، به­دستیاران آموزش لازم را بدهند و از آنان بخواهند تا این موازین را رعایت کنند.  از نظر لزوم مشارکت دستیاران در حداقل یک کار پژوهشی، دستیاران موظف به ثبت پایان­نامه به­عنوان یک کار پژوهشی بوده و بدون به اتمام رساندن آن فارغ التحصیل محسوب  نمی­شدند.
 نتایج ارزیابی حیطه پنجم در خصوص ارزشیابی دستیاران نشان داد که 89 درصد استانداردها انطباق کامل و 11 درصد انطباق عمده داشته است. با توجه به در دسترس بودن    لاگ­بوک­ها از طریق سامانه طبیب دستیاران وضعیت قابل قبولی داشتند با این حال همه پروسیجرهای موجود در کوریکولوم در سامانه وجود نداشت. اطلاعات حاصل از بررسی سامانه طبیب نشان داد که با توجه به اطلاعات موجود تعداد زیادی از دستیاران لاگ بوک را تکمیل نموده و توسط اساتید نیز بررسی ­شده است، اما در برخی از موارد به دستیاران بازخورد داده می­شد (وضعیت انطباق عمده) و به علت عدم آشنایی دستیاران با نحوه صحیح تکمیل لاگ­بوک، در بعضی موارد اطلاعات کامل نبود.
بررسی شواهد و مستندات در خصوص ضرورت بررسی کیفیت پرونده­های پزشکی تکمیل شده توسط دستیاران نشان داد که بازدید دوره­ای انجام و به معاونت آموزشی بیمارستان بازخورد داده می­شد و تکمیل پرونده­های پزشکی در حد قابل قبول بود. با این حال امکانات مناسب برای تایپ خلاصه پرونده­ها در هر بخش وجود نداشت. همچنین نتایج نشان داد که ارزیابی دستیاران به­روش­های مندرج در برنامه در طول دوره (ارزیابی کتبی، OSCE، Mini CEX، 360 درجه، لاگ­بوک و سایر روش­های تعاملی رایانه­ای) انجام می­گیرد.
تشکیل پرونده آموزشی برای کلیه دستیاران و نظارت مستمر عملکرد اخلاقی دستیاران به­وسیله سنجش لاگ­بوک، دفعات ارزیابی دستیاران بر اساس شرح وظایف مندرج در وضعیت انطباق کامل بود.
در حیطه شرایط و منابع آموزشی 61 درصد استانداردها انطباق کامل و 39 درصد انطباق عمده وجود داشت. در این حیطه بر اساس کوریوکولوم لیست منابع مورد نیاز در سایت دیجیتال دانشگاه موجود و براساس مبحث کلاس­های نظری و سوال امتحان از این منابع استفاده می­شد. بخش برای تربیت دستیاران دوره، هیئت علمی مورد نیاز را بر اساس تعداد، گرایش و رتبه­ی مندرج در برنامه در اختیار داشته باشد، شواهد بیانگر وضعیت انطباق کامل بود، اما از نقاط ضعف این حیطه می­توان به نبود متخصص بیماری های مغز و اعصاب در مرکز آموزش درمانی سانتر داخلی به­صورت تمام وقت اشاره نمود.
شواهد نشان داد که کارکنان دوره دیده در بیمارستان حضور فعال دارند و فضاهای آموزشی عمومی مورد نیاز از قبیل کلاس درس اختصاصی، قفسه کتاب اختصاصی در بخش و کتابخانه­ی عمومی بیمارستان، مرکز کامپیوتر و سیستم بایگانی علمی در ساختار فیزیکی بیمارستان وجود داشت.
از نظر در اختیار داشتن فضاهای تخصصی مورد نیاز گروه براساس موارد مندرج در کوریکولوم، وضعیت انطباق عمده بود. از مشکلات گروه می­توان به نبود یک بیمارستان جنرال اشاره کرد. تجهیزات MRI ، دنسیتومتری و رادیو ایزوتوپ و تست­های تکمیلی پاتولوژی (IHC & FLOWCYTOMETRY) نیز در این مرکز موجود نبود. در بررسی تعداد و تنوع بیماران بستری و سرپایی مراجعه­کننده به بیمارستان، اطلاعات سیستم HIS  نشان­دهنده انطباق کامل بود، با این حال از نقاط ضعف بیان شده این بود که اطلاعات HIS بیمارستان فقط تعداد افراد بستری را نشان می­دهد. برای محاسبه تعداد ویزیت، تعداد تخت هر بخش ضربدر درصد اشغال تخت شده است که با توجه به آن تعداد ویزیت با تعداد کوریکولوم همخوانی داشت. همچنین در اختیار بودن تخت بستری فعال به ازاء هر دستیار به تعداد پیش­بینی شده در برنامه متناسب بود، اما در زمان انجام مطالعه حاضر بر اساس شرایط کووید 19 تعداد تخت های بستری بیماران داخلی کاهش یافته بود. شواهد بیانگر آن بود که با توجه به انطباق عمده در وضعیت تجهیزات مورد نیاز برنامه دوره دستیاری، خیلی از تجهیزات موجود مستهلک بوده و نیاز به تعویض دارند.
باتوجه به این­که اکثریت تخصص­های مورد نیاز در مرکز وجود داشت، با این حال بیمارستان متخصص مغز و اعصاب و زنان و زایمان و روانپزشکی را بصورت تمام وقت در اختیار نداشت. از دیگر مشکلات در تامین نیروی انسانی می­توان به کمبود کارشناس آموزشی و منشی مستقل در بخش اشاره نمود. در برخی از بخش­ها کلاس درس و اتاق اساتید مشترک و در تعدادی از اتاق­ ها کامپیوتر نیز وجود نداشت. شواهد نشان داد با توجه به شرایط موجود در کوریکولوم معیارهای لازم راه­ اندازی و تداوم آموزش برنامه تخصص بیماری­های داخلی وجود دارد، اما امکانات آموزشی و تجهیزات تخصصی بیشتری در بخش­ها نیاز است. به­طور کلی بر اساس نتایج ارزیابی درونی گروه داخلی (6 حوزه و 52 استاندارد) مشخص گردید که گروه داخلی در 69 درصد از استانداردها در وضعیت انطباق کامل و 31 درصد استاندارد­ها در وضعیت انطباق عمده قرار دارد.
بحث و نتیجه­ گیری
رشته تخصصی بیماری­های داخلی سنگ بنای طب جامع­نگر است (18). نقش و رسالت متخصصین داخلی در بیمارستان ­ها به­ طور مستمر در نظام­های مختلف آموزش پزشکی مورد بحث و بررسی قرار گرفته و جستجو برای یافتن تعریف جدید برای این گروه از متخصصین در پرتو تغییرات انسانی، اجتماعی و اقتصادی و نیاز به شفاف­سازی برای مدیریت سلامت عمومی جامعه هم­چنان ادامه دارد (19). چالش­های ایجاد شده با شروع پاندمی ویروس کرونا، نیاز به تغییرات سریع در مدل­های موجود مراقبتی را اجتناب­ناپذیر نموده است و این تغییرات در برنامه­ های آموزشی دستیاران داخلی که در خط مقدم مراقبت از بیماران مبتلا به کووید-19 هستند نیز بیش از پیش احساس می­گردد (20). شیوه­ های درک و اطمینان از کیفیت ارزیابی در آموزش پزشکی در پنج دهه اخیر به ­طور قابل توجهی تغییر کرده است (21). به­طوری­که انجام ارزیابی درونی در دانشگاه­ های علوم پزشکی به­عنوان یک مسئولیت جمعی شناخته می­ شود (22).
با توجه به اهمیت و گستردگی گروه آموزشی داخلی، مطالعه حاضر با هدف بررسی نقاط قوت و ضعف و ارتقاء کیفیت آموزش دستیاری در شش حیطه مختلف شامل رسالت و اهداف، ساختار مدیریتی، فرایند آموزش، مقررات و قوانین دستیاری، ارزشیابی و شرایط و منابع آموزشی انجام شد. براساس یافته ­های پژوهش حاضر گروه داخلی دانشگاه  علوم پزشکی گیلان در حیطه رسالت و اهداف، در دو استاندارد انطباق عمده و در یک استاندارد انطباق کامل داشت. رسالت و اهداف مشخص گروه داخلی بیانگر وجود تعهد حرفه­ای در تربیت متخصصین توانمند در رشته داخلی برای تامین نیاز­های استان بود. یافته­های مطالعه میرزایی و همکاران در دانشگاه علوم پزشکی ایلام نیز نشان داد که گروه داخلی در این حیطه وضعیت مطلوبی دارد (11). نتایج پژوهش حاضر نشان داد که گروه داخلی در هر سه استاندارد حیطه ساختار مدیریتی انطباق کامل دارد. در مطالعه میرزایی و همکاران این حیطه در وضعیت نسبتاً مطلوب گزارش شده که با توجه به تفاوت در تیپ­بندی دانشگاه­ ها و جایگاه دانشگاه علوم پزشکی گیلان در تیپ یک و وجود آیین ­نامه­ ها و مقررات و ساختار بوروکراتیک مناسب و شفاف در گروه­ های آموزشی این نتیجه قابل انتظار بود. با توجه به این­که گروه ­های آموزشی بیش از یک چهارم سرمایه­گذاری­ها در دانشگاه­ های علوم پزشکی را شامل می­شوند، می­توان گفت توانایی گروه ­های آموزشی در تحقق نقش ­های تعریف شده و پیشبرد ماموریت آن­ها به ساختار مدیریتی و عملکرد آن بستگی دارد (23).
نتایج مطالعه حاضر حاکی از آن بود که در حیطه فرایند آموزشی گروه وضعیت انطباق کامل (55 درصد) را کسب کرده است. بنابر این با توجه به شواهد موجود در این حیطه نیاز به بهبود احساس می­شود. از جمله نیاز به استناد بیشتر به کوریکولوم و راهنمای یادگیری توسط اعضای هیئت علمی. از اولین نقطه ضعف در این حیطه می­توان به عدم دسترسی آسان دستیاران به برنامه ­های روتیشن چهار ساله اشاره نمود. دومین ضعف در خصوص استاندارد­ها، عدم بازبینی و اصلاحات لازم با توجه تغییر شرایط حفظ ایمنی بیمار یا افزایش ضریب تشخیص در کوریکولوم است. به عنوان مثال در مورد تعبیه کاتتر همودیالیز با توجه به مشکلات قانونی و عدم حمایت بیمه در صورت بروز عارضه توسط دستیار و نیز وجود بخش جراحی عروق فعال در مرکز انجام نمی­شود. اما از آنجایی­که دستیاران فارغ ­التحصیل باید در نقاط محروم و جاهایی که دسترسی به جراح ندارند نیز خدمت ارائه دهند. لذا نیاز است با رفع مشکلات قانونی شرایط جهت انجام این پروسیجر توسط دستیاران فراهم گردد.
از دیگر نقاط ضعف گروه داخلی می­توان به عدم استفاده صحیح از مرکز مهارت­های بالینی دانشگاه بدلیل دور بودن از فضای بیمارستانی و عدم برنامه­ریزی مناسب اشاره کرد.نتایج مطالعه میری و همکاران در بررسی میزان تحقق استاندارد­های فدراسیون جهانی آموزش پزشکی در دوره دستیاری داخلی یکی از دانشگاه­ های علوم پزشکی تهران نشان داد که در حیطه ارزیابی فرایند آموزشی گروه داخلی 81 درصد استاندارد­های پایه را کسب نموده است (24) که با نتایج پژوهش حاضر مغایرت دارد. دلیل این مسئله را می­توان در تفاوت در اجرای فرایند­ها در دانشگاه­های علوم پزشکی با رتبه­های مختلف تبیین کرد.
نتایج پژوهش حاضر نشان داد که گروه داخلی در حیطه قوانین و مقررات دستیاران در 69 درصد استانداردها انطباق کامل و 31 درصد انطباق عمده دارند. مطالعه ادواردز و همکاران(Edwards et al) نشان داد که کیفیت مراقبت از بیماران توسط دستیاران و اتندینگ در گروه داخلی مشابه هم بوده و تفاوت­های کمی مشاهده شده است. به­علاوه دستیاران در برخی موارد عملکرد بهتری نیز داشته­اند که می­تواند نتیجه کاربرد پزشکی مبتنی­بر شواهد و استفاده از گایدلاین­ ها و نیز نظارت اعضای هیئت علمی بر عملکرد دستیار باشد (25). همچنین شواهد حاضر حاکی از آن بود که وضعیت گروه داخلی 89 درصد استانداردها انطباق کامل و 11 درصد انطباق عمده. است. این نتیجه با یافته­ های میری و همکاران در خصوص گروه داخلی یکی از دانشگاه­های علوم پزشکی تهران، هم­راستا است (26).
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که در حیطه شرایط و منابع آموزشی 61 درصد استانداردها انطباق کامل و 39 درصد انطباق عمده وجود داشت که با نتایج پژوهش مینائیان و همکاران هم­راستا است (27). هر چند از نظر دسترسی به کتب و مجلات علمی و یا وجود اعضای هیئت علمی و کارکنان بخش­های بالینی مورد نیاز وضعیت مناسب بود، اما از نظر مواردی نظیر کوچک بودن فضای کتابخانه با توجه به تعداد مراجعین، ادغام کلاس­های درس با اتاق اساتید در برخی از بخش ­ها، عدم دسترسی به اینترنت در سطح بیمارستان و پاویون دستیاران، استقرار دوره­های زنان و زایمان و اعصاب در بیمارستان­های جداگانه، موجود نبودن دنسیتومتری و رادیو ایزوتوپ و تست­های تکمیلی پاتولوژی، مستهلک بودن برخی از تجهیزات، عدم وجود کارشناس آموزشی مستقل در برخی از زیر­گروه­های آموزشی نیاز به بهبود شرایط وجود داشت. در مطالعه میری و همکاران نیز گروه آموزشی داخلی در این حوزه تنها موفق به کسب استانداردهای پایه شده و استانداردهای کیفیت را کسب نکرده بود (26).
به­طور کلی، بر اساس نتایج ارزیابی درونی گروه آموزشی داخلی (6 حوزه و 52 استاندارد) مشخص گردید که گروه داخلی در 69 درصد از استانداردها در وضعیت انطباق کامل و 31 درصد استاندارد­ها در وضعیت انطباق عمده قرار دارد. لذا با توجه به نتایج حاصله پیشنهادات زیر به ­عنوان اقدامات مداخله­ای در جهت بهبود استانداردها و رفع نواقص مطرح گردید.
مرکز مهارت­های بالینی در بیمارستان آموزشی و بخش­های درمانی با امکانات کـافی جدی گرفته شوند، ارزیابی دستیاران در پایان هر بخش با نظارت بیشتر هم­راه باشد.، اجرای کارگاه نحوه صحیح تکمیل لاگ بوک در شروع دوره دستیاری، نظارت کافی بر تکمیل لاگ بوک­ها و ارائه فیدبک به اعضای هیات علمی صورت گیرد و به­علاوه مدیر گروه عملکرد اعضاء را پایش کرده و بازخورد ارائه دهد، در پذیرش دستیاران رشته تخصصی داخلی سن و توانمندی­های لازم در نظر گرفته شود، راه­اندازی بیمارستان جنرال ضمن تامین فضای آموزشی کافی در رشته­های مختلف و ایجاد شرایط مناسب جهت ارائه خدمات درمانی مناسب و کاهش هزینه­ها باعث ارتقاء کیفیت آموزش می­شود.
با توجه به این­که یکی از علل عدم تطابق استانداردها، بستری شدن بیماران کرونا در بیمارستان آموزشی درمانی تربیت­ کننده دستیار داخلی بود، پیشنهاد می ­گردد که بیماران کووید به بیمارستان غیر آموزشی منتقل شده و تا حد امکان روتیشن و برنامه­های آموزشی طبق کوریکولوم اجرا گردد. پروسیجرهای پیش­بینی شده در کوریکولوم مصوب رشته داخلی در برخی از موارد که امکان انجام آن فراهم نیست، نیاز به بازنگری دارد. از محدودیت­های تحقیق می­توان به شیوع پاندمی کووید 19 در زمان انجام پژوهش و مشغله زیاد اعضای هیئت علمی و دستیاران اشاره کرد.
قدردانی
نویسندگان بدینوسیله مراتب تشکر و قدردانی خود را از کمیته اعتباربخشی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان و راهنمایی­های جناب آقای دکتر میرسعید عطارچی و سرکار خانم دکتر ایده دادگران اعلام می­ دارند.