مقدمه
در جامعه کنونی سازمانهای زیادی وجود دارند که انواع مختلفی از محصولات و خدمات مورد نیاز استفادهکنندگان را تأمین میکنند. عمدهترین وجه تمایز این محصولات از دید مصرف کنندگان، کیفیت آن میباشد. اغلب مشتریان انتظار دارند از محصولی با کیفیت مناسب استفاده نمایند (1). در بخش سلامت نیز یکی از مسایل مهم، کیفیت خدمات و مراقبت های ارائه شده به بیماران می باشد (2). دراین بخش، بیمارستان ها از جمله سازمان هایی هستند که در آنها، خدمات درمـانی پیچیده با هـدف ارتقای سـلامت افراد انـجام می شود (3). هر روزه تعداد بسیار زیادی از بیماران در بیمارستانهای جهان بطور ایمن مورد مداوا و معالجه قرار میگیرند اما با ارتقای دانش و تکنولوژی در دهههای اخیر ارائه خدمات درمانی بسیار پیچیدهتر گردیده است (4). ایمنی بیمار یکی از مهمترین ابعاد کیفیت مراقبت است و هیچ مسئله ای به مانند آسیب رسیدن به بیمار با فلسفه مراقبتهای بهداشتی مغایرت ندارد اما اقدامات و رویههای درمانی همیشه بی خطر نیست و امکان رخداد خطاهای پزشکی و وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار همواره وجود دارد (5). از دیدگاه ارائه کننده مراقبت، وجود خطا و عوارض ناخواسته در مراقبت سلامت تا حدی قابل تحمل است، اما ممکن است این نگرش با دیدگاه بیماران مغایر باشد (6). آمارها حاکی از آن است که درصد زیادی از بیماران در مواجهه با سیستمهای بهداشتی بخصوص بیمارستانها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارائه خدمات می گردند و مشکلی بر مشکلات اولیه آنها افزوده می شود (7). مطالعات پژوهشی نشان دادهاند که بطور متوسط در حدود 10 درصد از تمام موارد بستری، به درجات مختلف دچار آسیب میشوند و برآورد می گردد که تا 75 درصد از این خطاها قابل پیشگیری باشند (8). مراقبت و خدمات درمانی غیرایمن علاوه بر تحمیل رنج به انسانها هزینه اقتصادی سنگین نیز به بار میآورند. چنین تخمین زده می شود که بین 5 درصد تا 10 درصد هزینه های مربوط به سلامت ناشی از خدمات بالینی غیرایمنی می باشد که منجر به آسیب رساندن به بیماران می گردند (9). عوامل متعددی از جمله عوامل انسانی (دانش و عملکرد)، فنی، تجهیزاتی، شرایط محیط ارایه مراقبت، عوامل مربوط به بیماران، عوامل سازمانی (مانند خط مشیها و آ یین نامه ها) و ناهماهنگی تیم مراقبت در ایجاد خطاهای پزشکی موثر است (10،11،12). در این راستا، بهترین راه برای پیشگیری از خطاهای پزشکی، شناسایی خطاها، شناسایی علل ریشهای و سیستمی خطاها، یادگیری از آنها و اصلاح سیستم مراقبت در راستای جلوگیری از تکرار این خطاها است. به عبارتی، سازمانهای مراقبت بهداشتی باید ضمن شناسایی وقایع تهدیدکننده ایمنی بیمار و خطاهای پزشکی، به تحلیل آنها بپردازند و بر اساس آن فرصتهای بهبود را شناسایی و برنامه های بهبود را اجرا کنند ( 14،13). با توجه به گستره وسیع خطاهای پزشکی در نظامهای پیشرفته بهداشتی و درمانی و هزینههای مرتبط با آن، رویکردهای متفاوتی برای مقابله با خطاهای پزشکی و ارتقاء ایمنی بیمار توسعه یافته است برخی از این رویکردها، عبارتند از: رویکرد جامع به ایمنی بیمار، مدل هفت گام به سوی ایمنی بیمار و بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار. رویکرد جامع به ایمنی بیمار از 6 حیطه اصلی تشکیل شده است: 1) ساختار 2) محیط 3) تجهیزات/ فن آوری 4) فرآیندها 5) افراد 6) نظامهای رهبری/ فرهنگ با استفاده از رویکرد فوق و شناخت ویژگیهایی که در افزایش مخاطره خطاها سهیم هستند، می توان در جهت کاهش خطرات و ارتقای ایمنی گام برداشت (15). مدل هفت گام به سوی ایمنی بیمار برای ایجاد یک محیط ایمنتر جهت ارائه خدمات سلامت در پیشینه تحقیق و مستندات نظام سلامت کشورهای توسعه یافته بعنوان یک الگوی ساختاری مورداستفاده قرارگرفته است. استقرار این مدل به سازمانهای ارائه دهنده خدمات سلامت در تحقق معیارهای حاکمیت بالینی، مدیریت خطر و ارتقای کیفیت کمک مینماید (16). این هفت گام به صورت خلاصه عبارتنداز: استقرار فرهنگ ایمنی،رهبری کارکنان و حمایت از آنان، هم سو و یکپارچه سازی عملیات مرتبط با مدیریت ریسک، تشویق گزارش دهی، درگیری مردم و جامعه در مقوله ایمنی و برقراری ارتباط با آنها، یادگیری و اشتراک درس های مربوط به ایمنی، اجرای راه حلها برای جلوگیری از بروز آسیب (17). برنامه بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار اجرای مجموعهای از استانداردهای ایمنی بیمار را در بیمارستانها در بر می گیرد. تحقق این استانداردها این اطمینان را ایجاد میکند که ایمنی بیمار به عنوان یک اولویت ضروری پذیرفته شده و بیمارستان و کارکنان بهترین عملکرد را در این راستا دارند. هدف نهایی برنامه، ارتقا سطح ایمنی بیمار در بیمارستانها و ایجاد شرایطی است که منجر به خدمات ایمن تر و متعاقبا محافظت جامعه از آسیبهای قابل اجتناب و کاهش عوارض ناخواسته در محیط بیمارستان شود (9). در سال ای اخیر در کشور ما نیز تلاش های مهمی به منظور افزایش کیفیت و ارتقای ایمنی خدمات بهداشتی و صورت گرفته است که از آن جمله می توان به استقرار حاکمیت بالینی، بیمارستان های دوستدار ایمنی، اعتباربخشی بیمارستانها بر اساس استانداردهای مدون اشاره نمود (19، 18). لذا با توجه به اهمیت موضوع هدف پژوهش حاضر بررسی ایمنی بیمار در مراکز آموزشی درمانی شهر رشت می باشد و پژوهشگر امیدوار است که نتایج حاصل از این پژوهش بتواند در برنامه ریزیهای آتی سیاستگذاران بخشهای بهداشتی و درمانی مورد استفاده قرار گیرد.
روش ها
این مطالعه از نوع توصیفی، تحلیلی و مقطعی بوده که در تابستان سال 1392 انجام شد. محیط پژوهش کلیه مراکز آموزشی، درمانی شهر رشت و جامعه پژوهش کارکنان این مراکز شامل هیات مدیره، مدیر بیمارستان، کارشناس مسئول ایمنی بیمار، کارشناس هماهنگ کننده فعالیتهای ایمنی بیمار، کارشناس (پرستار) پیشگیری و کنترل عفونت، مدیر بانک خون، کارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی و یک نفر از پزشکان و یک نفر از پرستاران به نمایندگی بودند.
در این پژوهش به منظور بررسی ایمنی بیمار در مراکز مورد مطالعه از چک لیست های استانداردهای الزامی بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار، استفاده شد. این چک لیست از کتاب بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار (چاپ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) (18) استخراج گردیده و در دو بخش سازماندهی شده است. قسمت اول در برگیرنده چک لیست استانداردهای بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار، مستنداتی که باید برای هر استاندارد بررسی شوند، مصاحبه های مربوطه، راهنمای مشاهده و راهنمای امتیازدهی و بخش دوم شامل ابزارهای ارزیابی بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار میباشد. استانداردهای ایمنی بیمار از 5 گروه اصلی که به 24 زیر گروه تقسیم می شوند، تشکیل شده است. پنج گروهی که استانداردها ذیل آن قرار می گیرند عبارتند از: حاکمیت و رهبری، جلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه، خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد، محیط ایمن و آموزش مداوم.
مجموعه ای از استانداردهای الزامی(جمعا 20 استاندارد)، اساسی (جمعاً 90 استاندارد) و پیشرفته (جمعا 30 استاندارد) در این پنج گروه جای گرفته اند. استانداردهای الزامی استانداردهایی هستند که برای به رسمیت شناختن بیمارستان به عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار، ضروری است 100 درصد تحقق یابند. استانداردهای اساسی شامل حداقل استانداردهایی هستند که بیمارستان باید برای ایمنی بیماران از آنها تبعیت کند و استانداردهای پیشرفته الزاماتی هستند که بیمارستان باید بسته به ظرفیت و منابع خود، در جهت دستیابی به آنها به منظور تقویت خدمات ایمن اقدام نماید.
بر این اساس ایمنی بیمار با مراجعه به بخش های نمونه و استفاده از چک لیستهای استانداردهای الزامی بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار ارزیابی شد. متغیرهای این چک لیست در 4 گروه حاکمیت و رهبری(A) شامل 4 زیرگروه و 9 استاندارد، جلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه (B) شامل 2 زیرگروه و 2 استاندارد، خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد (C) شامل 4 زیرگروه و 7 استاندارد و محیط ایمن (D) شامل 1زیرگروه و 2 استاندارد طبقه بندی شده اند.
نحوه امتیازدهی به سوالات بصورت کامل(1)، نسبی(0/5)، عدم انطباق(0) بود و این امتیازات بصورت درصد بیان شد. به منظور تعیین سطح ایمنی بیمارستان، میانگین امتیاز 0%-50% نشاندهنده سطح عملکرد ضعیف، 50%-70% سطح متوسط و 70%-100% سطح خوب در نظر گرفته شد. برای تحلیل داده های ارزیابی از نرم افزار SPSS. Ver. 16 و آزمونهای آماری توصیفی استفاده شد.
نکات اخلاقی که در این پژوهش مورد توجه قرارگرفته و پژوهشگر ملزم به رعایت آنها بوده است به قرار ذیل می باشد :1) دریافت معرفینامه کتبی از دانشکده و ارائه آن به بیمارستانها جهت جمعآوری دادهها 2) تشریح اهداف و ماهیت پژوهش برای کارکنان بخشهای مختلف 3) تضمین محرمانه بودن کلیه اطلاعات کسب شده از نمونه مورد پژوهش 4) بیطرفی و پرهیز از گرایش های خاص توسط پژوهشگر در حین پژوهش 5) اطلاع رسانی به مسئولین بیمارستانها درباره نتایج بدست آمده در آن بیمارستان.
یافته ها
در این مطالعه 7 بیمارستان شهر رشت از نظر میزان رعایت استانداردهای الزامی بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار مورد مطالعه قرار گرفتند. دادههای این مطالعه در موارد زیر بررسی و تحلیل شد: ویژگی های بیمارستانه ای مورد مطالعه، رعایت استانداردهای ایمنی بیمار و رابطه بین ویژگی های بیمارستان و میزان رعایت. ویژگی های بیمارستان های مورد مطالعه در جدول شماره یک نشان داده شده است.
اساس داده های این جدول بیشترین میزان رعایت مربوط به بیمارستان تک تخصصی شماره 5 (84 درصد) و کمترین میزان نیز مربوط به بیمارستان تک تخصصی شماره 1 (45 درصد) میباشد. میانگین میزان رعایت استانداردها در بیمارستانهای مورد مطالعه 0/15±64 درصد بود. با توجه به دسته بندی سوالات چک لیست در چهار گروهA, B, C, D دادههای مطالعه به تفکیک گروهها در جدول شماره 3 ارائه شده است.
بیشترین میزان رعایت گروه A در بیمارستان 5 (89 درصد)، گروه B در بیمارستانهای 2، 3، 4، 5 و 7 (50 درصد)، در گروه C بیمارستان 5 (83 درصد) و در گروه D بیمارستانهای 2، 3، 4، 5 و 7 (100 درصد) بود . همچنین کمترین میزان رعایت در بیمارستانهای مورد مطالعه مربوط به بیمارستان 1 بود (44%: A 0%:B 50%:C 75%:D).با توجه به یافته های این مطالعه بیشترین میزان رعایت مربوط به گروه D (93 درصد) و کمترین میزان رعایت متعلق به گروه B (36 درصد) بود. در گروه A با میزان رعایت 64 درصد، بیشترین میزان رعایت مربوط به "انتصاب یکی از مدیران میانی بیمارستان به عنوان هماهنگ کننده فعالیتهای ایمنی بیمار و مدیریت خطر" و کمترین میزان مربوط به "وجود وسایل و تجهیزات کافی بمنظور تضمین ضدعفونی و استریلیزاسیون فوری" بود. میزان رعایت هر دو استاندارد موجود در گروهB مبنی بر" اخذ رضایت نامه از بیمار قبل از هرگونه اقدام تشخیصی درمانی" و "شناسایی بیمار با حداقل 2 شناسه قبل از هرگونه اقدام تشخیصی درمانی" برابر بود. در گروه C با میزان رعایت 63 درصد، بیشترین میزان رعایت مربوط به "اجرای راهنماهای معتبراز جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت را در زمینه خون و فرآورده های خونی" و کمترین میزان مربوط به استانداردهای "پیش بینی کانالهای ارتباطی آزاد به منظور اعلام اضطراری نتایج حیاتی آزمایشات" و "تضمین تمیزی، ضدعفونی و استریلیزاسیون مناسب کلیه تجهیزات، با تأکید خاص بر واحدها و بخشهای پر خطر" می باشد.
در گروهD بالاترین میانگین (1) و درصد رعایت (100درصد) مربوط به اجرای کامل استاندارد "تبعیت کلیه مراکز آموزشی درمانی از راهنماها، جهت مدیریت دفع پسماندهای نوک تیز و برنده" بود.با توجه به نتایج مطالعه میانگین میزان رعایت استانداردهای ایمنی بیمار در بیمارستان های دارای کمتر از 100 تخت فعال 38/01 درصد، بین 100 تا 200 تخت فعال 68/92 درصد و بیشتر از 200 تخت فعال 61/33 درصد می باشد.
در زمینه رابطه تعداد تخت بیمارستان و میزان رعایت استانداردهای ایمنی بیمار با توجه به نتایج حاصل از آزمون همبستگی اسپیرمن چنین نتیجه گرفته می شود که بین تعداد تخت بیمارستان و میزان رعایت استانداردهای ایمنی بیمار در سطح آلفای 0/05 ارتباط معنی داری وجود ندارد (0/05P>).
میزان رعایت ایمنی بیمار در بیمارستانهای عمومی 61/33درصد و در بیمارستانهای تک تخصصی56/55 درصد میباشد. جهت انجام آزمون اختلاف میزان رعایت استانداردهای ایمنی بیمار در بیمارستانهای شهر رشت از آزمون ناپارامتریک کروسکال والیس استفاده شد. نتایج حاصل موید آن بود که اختلاف معنا داری بین میزان استانداردهای ایمنی بیمار در بیمارستان های (عمومی و تک تخصصی) رشت وجود ندارد. (0/699p=)
بحث و نتیجه گیری
نتایج این مطالعه در چهار گروه نوع استانداردها و همچنین رابطه تعداد تخت و نوع بیمارستان با میزان رعایت استانداردها، مورد بررسی قرار گرفت:
میانگین امتیاز محور حاکمیت و رهبری58/97 درصد بود. به منظور ارتقای ایمنی بیمار در این گروه قراردادن برنامه های ایمنی بیمار در برنامه های عملیاتی و استرتژیک بیمارستان و استخدام کارکنان فنی واجد صلاحیت و با مهارت، لازم است. نتایج مطالعه توصیفی جانقربانی که ارزیابی استانداردهای بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار را در اتاق عمل یک بیمارستان انجام داده بود با این مطالعه همخوانی دارد (20). نتایج این محور همچنین با پژوهش فروزان با عنوان "بررسی فرهنگ ایمنی بیمار از دیدگاه پرستاران در بیمارستانهای آموزشی شیراز "همخوانی دارد. یافته های این پژوهش نشان داد انتظارات و عملکرد سرپرست بخش ها در راستای ارتقای ایمنی بیمار در حد متوسط ارزیابی شده است (21). از طرفی مطالعه فتحی با نتایج این مطالعه همخوانی ندارد. فتحی نشان داد ایمنی بیمار در بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی کردستان مطلوب نمیباشد و تشکیل کمیته ایمنی بیمارستان مطالعات مستمر در زمینه بروز موارد غیرایمنی را اقدامی جدی جهت بهبود ایمنی بیمار ذکر کرد (22).
میانگین امتیاز محور جلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه38/57درصد بود و نشان دهنده سطح ضعیف رعایت استانداردها میباشد. جهت بهبود امتیاز در این گروه، ارتقا سطح آگاهی بیماران و مراقبین آنها در زمینه سلامت جهت دادن قدرت و امکان مشارکت در اتخاذ تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود و تضمین شناسایی صحیح هویت بیماران و احراز آن در تمامی مراحل درمان، نیاز است. در مطالعه صباحی بیدگلی وضعیت ایمنی بیمار در مراکز درمانی شهرستان کاشان بررسی شده است که نتیجهگیری میکند جو ایمنی بیمار در مراکز مورد مطالعه در وضعیت مناسبی قرار ندارد. در این مطالعه روابط بین پرستاران بیشترین امتیاز را به خود اختصاص داده است (23). همچنین مطالعه جانقربانی نشاندهنده عملکرد خوب جامعه مورد مطالعه در این گروه است که با این مطالعه همخوانی ندارد (20).
میانگین امتیاز محور خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد 57/27 درصد بود، که نشاندهنده سطح عملکرد خوب بیمارستان در این گروه است. تضمین ایمنی خون و فرآوردههای خونی و ایمن بودن سیستم دارویی بیمارستان باعث افزایش میزان رعایت استانداردهای این گروه می شود. در مطالعه موسوی با عنوان بررسی میزان رعایت
استانداردهای ایمنی بیمار در بخش اتاق عمل بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی تهران وضعیت رعایت استانداردهای کنترل عفونت را نسبتاً ایمن ارزیابی کرد که با نتایج این مطالعه همخوانی دارد (24). در مطالعه جان قربانی نیز میزان رعایت استانداردهای این گروه در بیمارستان شهید بهشتی با عملکرد خوب نشان داده شد (20).
میانگین امتیاز محور محیط ایمن 52/84 درصد بوده و نشان دهندهی سطح عملکرد خوب در این گروه است. برای افزایش این میزان باید در بیمارستان سیستم ایمن مدیریت دفع پسماندها ایجاد کرد. مطالعه جانقربانی نشان دهنده عملکرد خوب اتاق عمل در این گروه میباشد که حاکی از مطلوبیت سیستم دارویی و مدیریت دفع پسماند در بیمارستان مورد مطالعه دارد (20).
میانگین میزان رعایت استانداردهای ایمنی بیمار در کلیه مراکز آموزشی درمانی شهر رشت 57/91 درصد میباشد. این نتیجه گیری با مطالعه مشابه جانقربانی که 71 درصد رعایت را در اتاق عمل بیمارستان شهید بهشتی نشان می دهد همخوانی دارد (20). توجه بیشتر بیمارستان ها بر رعایت استانداردهای الزامی باعث افزایش ایمنی بیماران و اعتماد بیشتر مردم به نظام سلامت می شود.
همچنین از نتایج این مطالعه در مییابیم که رابطه معنیداری بین تعداد تخت بیمارستان و ایمنی بیمار و همچنین نوع بیمارستان و ایمنی بیماران وجود نداشت. مطالعه موحدکر نیز نشان دهنده این بود که مشارکت در تصمیمات درمانی و ایمنی بیمار با متغیرهای دموگرافیک بیماران مانند وضعیت تاهل و سطح تحصیلات در ارتباط است(4) مطالعه عبدی نیز فرهنگ ایمنی را به عنوان یکی از عوامل مهم دخیل در ایجاد ایمنی بیمار در بیمارستانها و مراکز درمانی برشمرده است (25).
بر اساس نتایج این مطالعه در مجموع وضعیت ایمنی بیمار در کلیه بیمارستانهای شهر رشت متوسط است، که این امر با توجه به اهمیت و ضرورت رعایت ضوابط ایمنی در مراکز درمانی نیازمند بازنگری اصولی در مدیریت و ساختار مراکز درمانی است. در این راستا پیشنهادات زیر به صورت خلاصه ارائه می گردد:
بکارگیری مدیران آگاه به مدیریت علمی و ایجاد فضای رقابتی برای مدیران بیمارستانها، که موجب انگیزش و تلاش بیشتر آنها در جهت پیاده سازی برنامه های ایمنی بیمار میشود. مشخص نمودن مسئول و هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر، تدوین دستورالعمل هایی در راستای رعایت نکات مربوط به شناسایی بیماران در بخش های درمانی و همچنین ضرورت کسب رضایت آگاهانه قبل از هرگونه اقدام درمانی یا تشخیصی تهاجمی ، توجه بیشتر به استقرار سیستم هموویژلانس و آموزش مفاهیم ایمنی بیمار به مدیران و کارکنان با توجه به ارتباط بسیار نزدیک و تاثیر متقابل آموزش و ارائه خدمات بالینی ایمن بر یکدیگر و پیاده سازی سیستم مدیریت ایمن دفع پسماندها در گروه استانداردهای محیط ایمن.
امید می رود با نهادینه شدن فرهنگ ایمنی بیمار، محوریت قرار دادن بیماران در شیوه ارائه خدمات، آموزش کارکنان و بیماران و رفع موانع قانونی شاهد افزایش میزان رعایت استانداردهای ایمنی بیمار در سطح کشور باشیم.مطالعه حاضر دارای محدودیت هایی از جمله عدم همکاری لازم در راستای ارزیابی و تکمیل چک لیست ها بود.
قدردانی
از همکاری صمیمانه کلیه کارکنان مراکز آموزشی درمانی شهر رشت در بخش های مراقبت ویژه و جراحی که پژوهشگران را در این مطالعه یاری نمودند تشکر و قدرانی می نماییم.
|