استدلال بالینی روند تفکری است که پزشک را به برداشتن قدم­ های عاقلانه در تشخیص و درمان بیماران رهنمون می ­کند. در تمام مراحل ارزیابی بیمار از مراحل اولیه گرفتن شرح حال تا کامل کردن درمان بیمار و پیگیری آن حضور دارد. در این روند ابتدا داده­های بیمار، اطلاعات معنی­دار تولید می­کنند. سپس این اطلاعات با دانش و تجربه پزشک در هم می­آمیزند و پزشک با یاری گرفتن از آن­ها دست به اقدامات تشخیصی و درمانی می­زند. از این رو استدلال بالینی یکی از مهارت ­های مهم و حیاتی در طب و یک عامل اصلی و عمده برای خود مختاری پزشکان است (1). استدلال بالینی شامل استفاده مدبرانه و همیشگی از ارتباطات، دانش، مهارت­های فنی، احساسات، ارزش ­ها و انعکاس آن در طبابت روزمره، به نفع افراد و خدمت به جامعه است. استدلال بالینی فرایندی پیچیده است که اجزایی از دانش و مهارت چند بعدی را به منظور دستیابی به مراقبت­های موثر گرد هم می­آورد. استدلال بالینی بخشی از صلاحیت اصلی پزشک را تشکیل می­ دهد (2). یکی از راه­هایی که جهت بازنگری و اصلاح احتمال بیماری در مرحله متمایز کردن تشخیص­ های افتراقی از مراحل استدلال بالینی می­توان بکار برد، استفاده از تئوری بیزین می­باشد.
تئوری بیز که اولین بار توسط توماس پیر در قرن ۱۸ مطرح شد، روشی بر پایه احتمالات برای استنتاج کردن است. قضیه بیز روشی برای دسته­ بندی پدیده‌ها، بر پایه احتمال وقوع یا عدم وقوع یک پدیده‌است. با استفاده از این قضیه می‌توان احتمال یک پیشامد را با مشروط کردن، نسبت به وقوع یا عدم وقوع یک پیشامد دیگر محاسبه کرد. در بسیاری از حالت‌ها، محاسبه احتمال یک پیشامد به صورت مستقیم دشوار است. با استفاده از این قضیه و مشروط کردن پیشامد مورد نظر نسبت به پیشامد دیگر، می‌توان احتمال مورد نظر را محاسبه کرد (4، 3). تئوری بیز یک فرمول ریاضی ارائه می­دهد که شخص احتمالات شرطی را با استفاده از احتمالات اولیه مثل شیوع یک بیماری خاص در یک جمعیت خاص و حساسیت و ویژگی تست تشخیصی برای محاسبه احتمال ثانویه بکار می ­برد. در تئوری بیز برای درک استدلال تشخیصی لازم است ابتدا زبان پایه ریاضی احتمال در طب پزشکی آموزش داده شود و آن قانونی است که توضیح می­دهد چگونه باید باورهای موجود را با توجه به شواهد جدید عوض کرد (5).
برای این­کار احتمالاتی که به ­عنوان استدلال تشخیصی بکار برده می­شوند، یک معیار از قدرت باور شخص از یک حادثه در رنج صفر تا یک در نظر گرفته می­شوند و با استفاده از شانس (odds) و نسبت درست­نمایی (LR= likelihood ratio) و نتایج پیش آزمون می­توان با استفاده از تئوری بیز پس آزمون را محاسبه کرد. قضیه بیز بیشترین بیان را در استفاده از نسبت­ های احتمال نسبت درست­نمایی دارد. خوشبختانه نسبت درست­نمایی برای بسیاری از یافته­ های فیزیکی در دسترس است اگرچه از لحاظ کیفیت متفاوت هستند. شانس، کسری از احتمال وقوع یک پیامد به احتمال عدم وقوع آن می­باشد.
نسبت درست­نمایی درصدی از موارد بیمار یا سالم است که نتایج تست مشابه دارند (6). برای این­که بتوانیم احتمال بعدی یک بیماری را با استفاده از احتمال اولیه محاسبه کنیم .سپس شانس ثانویه یا بعدی را محاسبه می­کنیمو در آخر احتمال بعدی یا ثانویه را بدست می­آوریم
عملکرد تست تشخیصی با استفاده از یک استاندارد طلایی برای طبقه­بندی افراد به­عنوان داشتن یا نداشتن بیماری مورد ارزشیابی قرار می­گیرد .در این وضعیت ما با تئوری بیز احتمال مثبت یا منفی بودن بیماری را پیش­بینی کردیم (7،8). هم اکنون استدلال بالینی در آموزش پزشکی کشور مغفول مانده است. هم از آن جهت که به آموزش آن توجه شایانی نمی­شود و هم از آن رو که در ارزیابی­های رسمی مورد سنجش قرار نمی­گیرد. آزمون­هایی که اکنون برای ارزیابی دانشجویان پزشکی برگزار می­شود بیشتر محفوظات آن­ها را می­ سنجد و سطوح بالای یادگیری و استدلال سنجیده نمی­شود، شواهد بسیاری در مورد انواع آزمون­هایی که استدلال بالینی را   می­سنجد، وجود دارد و آزمون­های ویژگی­های کلیدی ظ(KFP key feature problem =) و تطابق شرح­نامه  ( =SC script concordance) و سناریوهای بالینی  (Clinical Reasoning Problem =CRP) و اداره بیمار (patient management problem=PMP) را جهت سنجش آن پیشنهاد کرده­اند که هر کدام یکی از مولفه­های استدلال بالینی یا ترکیبی از آن­ها را شامل جمع­آوری اطلاعات، ساخت فرضیه ­ها، ارزیابی فرضیه ­ها و حل مسئله را می­سنجند (8،9). Andreas Eichler و همکاران در سال 2019 مشاهده کردند که با یک آموزش 30 دقیقه­ای با استفاده از استدلال بیزین توانایی تجسم دانشجویان به میزان قابل توجهی افزایش پیدا کرده است (9). استراتژی تجسم اطلاعات آماری در یک وضعیت بیزی علاوه بر استفاده از احتمالات آماری برخورد با مشکلات را تسهیل می­کند (11، 10).
پزشکان روزانه در فعالیت­ های بالینی خود با موقعیت­هایی که استدلال بیزین نامیده می­شود، روبرو می­شوند. به ­طور مثال  آن­ها باید دقیقاً بدانند که نتیجه مثبت یک آزمایش برای یک بیماری چقدر احتمال دارد که نشان­دهنده آن بیماری باشد . قبلاً مشخص شده که پزشکان و دانشجویان پزشکی در برآورد صحیح احتمال بیماری­های خاص با استفاده از نتایج آزمایشات مقدماتی مستعد اشتباه هستند (12). یک بررسی در سال 2016 نشان داد که دستیاران پزشکی در تشخیص مشکل بیمار تمایل دارند، بیماری که شیوع بیشتری دارد را در لیست تشخیص افتراقی خود قرار دهند (استفاده از تئوری بیز) و   به­طورکلی نسبت به باور خود در مورد شیوع بیماری در زمان تشخیص حساس هستند هر چند ممکن است شیوع واقعی با شیوعی که در بیمارستان وجود دارد تفاوت داشته باشد ولی با توسعه دقیق و صحیح باورهای آن­ها در مورد شیوع  بیماری­ ها می­ توان به بهبود وضعیت تشخیصی بیماران کمک کرد (13). استفاده از استدلال بیزی در فعالیت­های بالینی روزانه باعث بهبود درستی و کارائی عملکرد شده و باعث کاهش اوردیاگنوز می ­شود که بر کاهش هزینه­ ها و افزایش ایمنی بیمار موثر است (14). علاوه بر این سایر رویکردهای آموزشی مثل اصلاح و بازخورد ساختاری می­توانند زمان مورد نیاز برای تشخیص را کاهش دهند (15). اگرچه ممکن است وقت گذاشتن برای بیمار مطلوب باشد ولی این با کار کردن در شرایط واقعی ممکن نیست. قبلاً مشخص شده که کارایی تشخیصی که حاصل تقسیم تعداد کیس­های درست تشخیص داده شده بر زمان مورد نیاز برای تشخیص می­باشد، یکی از جنبه ­های صلاحیت پزشکان است (16). تأکید بر آموزش مهارت­های استدلال بالینی در بسیاری از دانشکده­های پزشکی و برنامه­های دستیاری در سال­های اخیر کاهش یافته است (20-17).
چندین روند ملی ممکن است مسئول این امر باشد: افزایش فشارهای اقتصادی بر بسیاری از سیستم ­های بهداشتی که ارائه ­دهندگان را مجبور به افزایش بهره­وری و کارائی بالینی کرده است (21) یا استفاده گسترده از سوابق الکترونیکی سلامت بیماران که باعث افزایش زمان صرف شده با رایانه به جای بیماران شده است (22). همچنین یک جوی در دانشکده­های پزشکی ایجاد شده است که بر دستیابی به آزمون­ها و مجوزهای سطح بالای پزشکی ایالات متحده (USMLE) تاکید دارد. هزینه همه این­ها از بین بردن زمان اختصاص داده شده به آموزش مهارت­ های بالینی و استدلال تشخیصی می­ باشد (24، 23).
از آنجایی­که براساس این روش برای هر کمیتی یک توزیع احتمال وجود دارد و با مشاهده یک داده جدید می­توان در مورد توزیع احتمال آن تصمیمات بهتری اتخاذ کرد، یادگیری آن در دانشجویان پزشکی برای استفاده از نتایج آزمایشات و همچنین تجویز آن­ها در تشخیص بیماری اهمیت بسزایی دارد و دانشجو را وادار به تفکر و استدلال در مورد داده­های قبلی و داده­های جدید در رسیدن به تشخیص بیماری می­نماید. هدف از این مطالعه بررسی تاثیر آموزش استدلال بیزین بر نتایج آزمون­های استدلال بالینی دانشجویان کارورز دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد می­باشد.
 روش ­ها
پژوهش حاضر یک مطالعه نیمه­تجربی و از نوع طراحی متغیر وابسته نابرابر است. جامعه آماری آن شامل کلیه کارورزان رشته پزشکی شاغل به تحصیل در سال 1398 ) 60  نفر(  در بیمارستان آموزشی-درمانی هاجر وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد بود. فرایند نمونه ­گیری به صورت سرشماری انجام پذیرفت. معیار ورود کلیه کارورزان مشغول به تحصیل در بیمارستان هاجر که بخش­های ماژور به­ویژه بخش داخلی را گذرانده باشند و تمایل به شرکت در مطالعه را نیز داشتند و معیار خروج کارورزانی که به علت مشکلات پیش آمده یا عدم تمایل، حاضر به ادامه مشارکت نبودند.
برای انجام مطالعه، ابتدا طرح درکمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و با شناسه IR.SBMU.SME.REC.1400.002 مورد تایید قرار گرفت. سپس هماهنگی­ های لازم با مسئولین آموزش به ­عمل آمد و مدیران گروه­ های آموزشی بیمارستان در این زمینه توجیه شدند تا برای شرکت کارورزان در طرح همکاری کنند. زمان انجام پره تست، کارگاه آموزشی و پست تست به کارورزان اطلاع رسانی شد. پره تست شامل آزمون­های تطابق شرح ­نامه و ویژگی­ های کلیدی بود. که نمرات آن برای هر دو نوع آزمون با روش­ های مربوطه و به­ صورت جداگانه مشخص شد .
بعد از یک هفته کارگاه آموزشی 3 ساعته که یک و نیم ساعت آن به آموزش استدلال بالینی و یک و نیم ساعت به آموزش استدلال بیزین اختصاص یافت، برگزار شد و جزوه آموزشی حاوی اطلاعاتی در مورد استدلال بیزین به کارورزان داده شد تا بمدت 1 هفته آن­را مطالعه و تمرین کنند و در طی این مدت مدرسین کارگاه در دسترس آن­ها بودند تا دانشجویان بتوانند سوالات خود را بپرسند و مجدداً بعد از یک هفته پس آزمون برگزار شد و پس از تعیین نمرات با نتایج پیش­آزمون مقایسه و تحلیل صورت گرفت.
در طی این فرایند نمرات و مشخصات کارورزان محرمانه ماند و به آن­ها اطمینان داده شد که نمرات آزمون­ ها در ارزشیابی بخش و نمرات پایانی بخش آن­ها تاثیری نخواهد داشت و هر زمانی که تمایل داشته باشند، می­توانند از تحقیق خارج شوند. ابزارهای مورد استفاده شامل دو آزمون تطابق شرح ­نامه و ویژگی­ های کلیدی است و با این فرض که آزمون تطابق  شرح­نامه استدلال بیزین را می­ سنجد ولی آزمون ویژگی­ های کلیدی استدلال بیزین را نمی­سنجد و برگزاری کارگاه استدلال بیزین باعث ارتقاء استدلال بالینی می­ شود با برگزاری پیش­آزمون و پس­آزمون از نوع ویژگی­ های کلیدی شامل ۲۰ کیس در مدت یک ساعت انجام شد و پیش ­آزمون و پس ­آزمون تطابق شرح­نامه نیز شامل ۶۰ کیس در مدت زمان یک ساعت برگزار شد. سوالات پیش­آزمون و پس­آزمون از بین سوالات المپیادهای علمی دانشگاه ­های علوم پزشکی در حیطه استدلال بالینی برای دانشجویان پزشکی انتخاب شد که روایی و پایایی آن­ها آزمون شده است (8). نمرات آزمون­ های  پیش ­آزمون و پس ­آزمون هر دانشجو با روش استاندارد  نمره ­دهی مربوط به هر آزمون به ­طور جداگانه مشخص شد و پس از تعیین نمرات با نتایج پیش­آزمون مقایسه و تحلیل شدند. زمان برگزاری آزمون 4 ساعت در نظر گرفته شد تا کارورزان کشیک نیز بتوانند به نوبت در آن شرکت کنند. تعداد 3 نفر از کارورزان به علت عدم شرکت در پیش ­آزمون یا کارگاه آموزشی از مطالعه خارج شدند. تجزیه و تحلیل داده ­ها با استفاده از آزمونpaired Sample T- test  و از طریق نرم افزار آماری  SPSS.Ver.22  انجام شد.
یافته ­ها
نتایج نشان داد که ازمجموع  57 نفر کارورز 36 نفر از آن­ها دختر و 21 نفر پسر و در محدوده سنی 24 تا 28 سال بودند. حداکثر نمره آزمون­ها که توسط پانل متخصصین بدست آمد برای KFP برابر 80 و برای SC برابر 64/31 بود. در مقایسه با میانگین نمرات دانشجویان که برای KFP در آزمون پره تست برابر 14/34 و در آزمون پست تست افزایش یافت و برابر 88/36 و با 0001/0>P  معنی­دار بود. برای SC میانگین در پیش­آزمون برابر 58/16و با مقداری افزایش در پس ­آزمون به 57/17 رسید و با 23/0= p معنی­ دار بود. جدول شماره یک نتایج آزمون­ های KFP و SC کارورزان را نشان می ­دهد. همچنین نتایج آزمون ­ها در جدول شماره یک نشان داد که افزایش نمرات SC  برای کارورزانی که در پره تست نمره کسب کرده ­اند نسبت به آن­هایی که نمرات پائین گرفته ­اند کم­تر است.

جدول شماره دو نشان می­دهد که بین میانگین نمرات پیش ­آزمون و پس­آزمون در آزمون KFP  تفاوت معنی­ داری وجود دارد (0001/0>P). همچنین نتایج نشان داد که بین میانگین نمرات پیش ­آزمون و پس­آزمون SC نیز تفاوت معنی­ دار وجود دارد (23/0=P). کارورزان در پیش آزمون نوع SC به ­طور میانگین 43/52 نمره کل آزمون و در پست تست به­ طور میانگین 53/54 نمره را کسب کردند. برای آزمون KFP قبل از انجام آموزش، 67/42 درصد نمره و بعد از انجام آموزش 1/46 درصد نمره را کسب و این افزایش نمرات برای هر دو نوع آزمون معنی­دار بود.

جدول شماره سه نشان می­دهد که انحراف معیار در پس آزمون هر دو نوع آزمون کاهش و در حالی ­که میانگین نمرات افزایش یافته است.
بحث و نتیجه ­گیری
ﻓﺮآﻳﻨﺪ اﺳﺘﺪﻻل ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ، روﻧﺪی چرخه­ ای اﺳﺖ ﻛﻪ عناﺻﺮ اﺻﻠﻲ آن در ﺗﻌﺎﻣﻠﻲ ﭘﻮﻳﺎ ﺑﺎ ﻳﻜﺪﻳﮕﺮ ﻣﺎﻧﻨﺪ ﭘﺮدازﺷﮕﺮ ﻋﻤﻞ ﻣﻲﻛﻨﻨﺪ و ﺷﺮاﻳط اولیه ﺑﻴﻤﺎر را ﺑﻪ ﺷﺮاﻳﻂ ﻣﻄﻠﻮب ﺗﺒﺪﻳﻞ ﻣﻲ­ﻧﻤﺎﻳﻨﺪ. اﻳﻦ روند ﺑﺎ ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﺑﻴﻤﺎر ﺑﻪ ﭘﺰﺷﻚ آﻏﺎز و ﺗﺎ زﻣﺎن ﺑﻬﺒﻮدی و  ﺗﺮﺧﻴﺺ وی اداﻣﻪ ﻣﻲ­ﻳﺎﺑﺪ.
اوﻟﻴﻦ رﻛﻦ اﺳﺘﺪﻻل ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ جمع­ آوری اﻃﻼﻋﺎت درﺳﺖ، دﻗﻴﻖ و ﻗﺎﺑﻞ اﻋﺘﻤﺎد از ﺑﻴﻤﺎر اﺳﺖ ﭘﺰﺷﻚ سعی دارد از میان انبوهی از اطلاعات بیمار، اطلاعات مفید و مرتبط را بدست آورد و با ﻛﻤﻚ داﻧﺶ و ﺗﺠﺮﺑﻪ ﺧﻮد، از آن­ها فرضیهﻫﺎی ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ ﺑﺴﺎزد. ﭘﺲ از آن پزشک، ﻓﺮﺿﻴﻪ­ﻫﺎی ﺧﻮد را ارزﻳﺎﺑﻲ ﻣﻲکند ﻛﻪ ﺑﺮای اﻳﻦ ﻛﺎر ﻧﻴﺎزﻣﻨﺪ اﻃﻼﻋﺎت ﺟﺪﻳﺪی است. اﮔﺮ ﭘﺰﺷﻚ ﻣﻮﻓﻖ ﺷﺪ ﺑﻪ ﻧﺤﻮی ﻣﺸﻜﻞ ﺑﻴﻤﺎر را ﺻﻮرت­ﺑﻨﺪی ﻛﻨﺪ و ﺑﻪ ﺗﺸﺨﻴﺺ ﺑﺮﺳﺪ، وارد روﻧﺪ ﺗﺪﺑﻴﺮ ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ ﻣﻲ­ﺷﻮد. در ﺻﻮرﺗﻲ­ﻛﻪ ﺑﻪ­ﻫﺮ دﻟﻴﻠﻲ ﻣﺸﺨﺺ ﺷﺪ ﻛﻪ ﻓﺮﺿﻴﻪ­ﻫﺎی ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ ﺳﺎﺧﺘﻪ ﺷﺪه، ﻧﺎدرﺳﺖ ﻫﺴﺘﻨﺪ، اﻳﻦ روند از اﺑﺘﺪا آﻏﺎز میﺷﻮد. ﮔﺎﻫﻲ ﻻزم ﻧﻴﺴﺖ ﺑﺮای ﺷﺮوع اﺳﺘﺪﻻل ﺗﺪﺑﻴﺮی ﺑﻪ ﺗﺸﺨﻴﺺ ﻧﻬﺎﻳﻲ برسیم؛ در اﻳﻦ حالت فرایند استدلال تشخیصی را در ﻫﻤﺎن ﻣﺮﺣﻠﻪ رﻫﺎ ﻛﺮده ﺗﺪﺑﻴﺮ بالینی بیمار را آﻏﺎز می­ﻧﻤﺎﻳﻴﻢ. ﺑﺪﻳﻦ ﺗﺮﺗﻴﺐ، اﮔﺮ ﺗﺪﺑﻴﺮ ﻣﺎ ﭘﺎﺳﺦ ﻣﻮرد ﻧﻈﺮ را ﻧﺪاد، در روﻧﺪ ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ ﺗﺮدﻳﺪ ﻣﻲ­ﻛﻨﻴﻢ و دوﺑﺎره روﻧﺪ اﺳﺘﺪﻻل ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ ﺷﺮوع  می­ﺷﻮد. ﺑﻨﺎﺑﺮاﻳﻦ روﻧﺪ اﺳﺘﺪﻻل ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ و ﺗﺪﺑﻴﺮی، ارﺗﺒﺎط ﺗﻨﮕﺎﺗﻨﮕﻲ ﺑﺎ ﻳﻜﺪﻳگر دارﻧﺪ و ﻣﻜﻤﻞ ﻫﻢ ﻫﺴﺘﻨﺪ و ﻣﺠﻤﻮﻋﺎً اﺳﺘﺪﻻل ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ را ﺷﻜﻞ ﻣﻲ­دﻫﻨﺪ (8). برای انجام استدلال بالینی معتبر و مورد اطمینان نیاز به یک پیش­نیاز یا    مهارت­ هایی برای حل مشکل بالینی احساس می­شود، به این معنی که برای ادغام داده­های جدید بیمار با دانش قبلی نیاز به توانایی­هایی داریم. به نظر می­رسد استدلال بیزین روش مناسبی برای این هدف باشد (25). ارزیابی استدلال بالینی با آزمون­های مهارتی و دانشی متفاوت است و هدف آن سنجش توانایی فرد در حل مسئله است. براساس شواهد آزمون ویژگی­های کلیدی برای ارزیابی جمع­ آوری اطلاعات و آزمون تطابق شرح­نامه برای سنجش مهارت ارزیابی فرضیه ­ها و حل مسئله مناسب تشخیص داده شده­اند (8).
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که نمرات دانشجویان در پست تست­ های هر دو نوع آزمون به­طور معنی­داری افزایش داشته، به­ طوری­ که میانگین نمرات در آزمون تطابق شرح­ نامه حدود 3 درصد و برای آزمون ویژگی­ های کلیدی حدود 5/3 درصد افزایش یافته و مشخص گردید که برگزاری کارگاه آموزشی استدلال بیزین هم باعث ارتقاء نمرات آزمون تطابق شرح­نامه و هم ارتقاء نمرات آزمون ویژگی­ های کلیدی به ­طور معنی­ داری شد .
 Herrle در سال 2008 در یک مطالعه مقطعی مبتنی بر وب نشان داد که استفاده از استدلال بیزین تاثیر مثبتی بر بهبود عملکرد کارورزان، دستیاران و متخصصین داخلی بعد از انجام استدلال تشخیصی در آن­ها دارد (25). اگر آزمون­های تطابق شرح­نامه و ویژگی­ های کلیدی استدلال بالینی را بسنجند که استدلال تشخیصی جزیی از آن می­ باشد، در مطالعه حاضر نیز آموزش استدلال بیزین منجر به افزایش معنی ­داری در میزان یادگیری استدلال بالینی شد که تائید­کننده آن می­ باشد .
نتایج مطالعهGill  و همکاران در سال 2005  نشان داد که زمانی ­که ارزیابی بالینی در جای مناسب خود انجام شود در تصمیم­گیری­های بالینی تاریخچه و معاینه در تقدم قرار گیرد و استدلال بالینی بدرستی انجام شود، این تصمیم­ گیری اساساً بیزی محسوب می­شود و هر کدام از سوالات مربوط به تاریخچه و معاینه یک تست تشخیصی هستند، اگر چه حساسیت و ویژگی آ­ن­ها بندرت دقیقاً شناخته می ­شوند. به عبارتی استدلال بالینی صحیح منجر به استفاده از استدلال بیزین می ­گردد (4). نتایج مطالعه حاضر نیز بیانگر تاثیر آموزش استدلال بیزین بر کاربرد استدلال تشخیصی بود که اگر آزمون­ها استدلال بالینی را بسنجند، تائید­کننده این مطالعه می باشد . چرا که ما در آموزش استدلال بیزین گفتیم که  اگر هر کدام از سوالات تاریخچه و معاینه را یک تست تشخیصی محسوب کنیم­، باعث می­شود که در فرایند   تصمیم­گیری برای بیمار از استدلال بالینی استفاده کنیم و نشان می­دهد که هر دو این فرایند­ها بر هم تاثیرگذار هستند.
James bateman و همکاران در سال ۲۰۱۴ طی یک مطالعه فاکتوریل تصادفی ۲*۲ با یک مداخله کوتاه مدت و ارائه 4 کیس که دوتای آن با استدلال ساختارمند بوده و دوتا بدون آن با کلیه اطلاعات لازم و بدون هیچ دانش قبلی و یک سوال استدلال بیزین، برای بررسی روش­های مختلف آموزشی نشان دادند که استدلال بیزین در هنگام تفسیر آزمایش­ های بالینی، آزمایشگاهی و رادیولوژیک بویژه در پزشکی موسکولواسکلتال بسیار مهم است و همچنین نشان دادند که استدلال بیزین یک مهارت مجزایی است که توسط دانشجویان پزشکی بطور خیلی ناچیز استفاده می­شود و این مداخله استفاده آنان را از استدلال بیزین ارتقاء داد (26). این مطالعه بر خلاف مطالعه ما که این دو فرایند را موثر بر هم می­داند، استدلال بیزین را یک مهارت مجزا دانسته که نیاز به آموزش آن برای دانشجویان پزشکی می­باشد بنابراین نیاز به مطالعه بیشتر در این زمینه می­باشد.
Kurzenhauser و hoffrage در سال ۲۰۰۲ نشان دادند که در آموزش پزشکی نیاز به یاددهی استدلالات آماری نیز می ­باشد. در این بررسی این رویکرد در یک کلاس یک ساعته اجرا شد و با یک روش سنتی مقایسه شد بعد از ۲ ماه توانایی دانشجویان در حل یک مسئله با استنتاج بیزین ارزیابی شد و در حالی­که هر دو روش عملکرد را بهبود بخشیدند روش استدلال بیزین تقریباً سه برابر مفید بوده و دانشجویان از آن استفاده بردند ولی بحث کردند که برای آموزش به زمان بیشتری نیاز است و زمان بیشتر و زمان­بندی بهتر حدود 75 تا 120 دقیقه بهتر است (27). با توجه به اینکه در مطالعه ما زمان کارگاه 3 ساعت بود که یک و نیم ساعت آن به آموزش استدلال بیزین اختصاص یافت، افزایش معنی ­دار در افزایش نمرات دانشجویان نشان ­دهنده تائید مطالعه و نیاز به زمان حدود 2 ساعت برای آموزش می­باشد.
Kreiter هم در سال 2017 پیشنهاد کردند که یک ارزیابی استدلال بالینی قابل اعتماد و معتبر که شامل یک معیار پیش نیاز یا مهارت­های سازنده باشد یرای حل یک مشکل بالینی نیاز است. به این معنی که توانایی ادغام کردن داده ­های جدید بیمار با ساختارهای موجود دانش پزشکی بعنوان احتمالات بیزین به روز شده یک پیش نیاز مهم برای استدلال بالینی کارآمد است (7).
نتایج مطالعه حاضر حاکی از آن بود که اگر آزمون تطابق شرح­ نامه استدلال بالینی را بسنجد، آموزش استدلال بیزین که ترکیب دانش پیشین و داده ­های جدید است، باعث ارتقاء استدلال بالینی نمی­ شود و نتایج حاصل این مطالعه را رد می کنند .
Coryn و Hobson در سال 2011 مثال­ های عملی در استفاده از بررسی NEDV برای کاهش تهدیدات اعتبار داخلی آورده و بیان کردند که NEDV ها همراه با طراحی ­های دیگر مثل گروه­های مقایسه یا کنترل– چند پره تست یا پست تستی و درمان­های رفع­کننده نیز یک مفهوم قوی برای بهبود قابل اعتماد نتیجه­ گیری­های علت و معلول در بررسی­ های غیرتصادفی دارند. علاوه بر این می­توانند جوابگوی همه انواع تحقیقات باشند و فقط محدود به طرح­های بین موضوعی، داخل موضوعی، تک موضوعی، درمان­ های  رفع­ کننده و طراحی ­های سری زمانی نمی­ شوند (28).
در حالی­ که مطالعه ما نیز یک NEDV می­ باشد ولی نتایج یکسان در هر دو آزمون در جهت رد این مطالعه می­باشد، ممکن است سازه ­های ما برای سنجش استدلال بیزین مناسب نباشد و نیاز به بررسی بیشتر در این مورد می­باشد.
McKillip و Baldwin در سال1990 در یک NEDVD تاثیر یک کمپین آموزشی ۸ هفته­ای چندرسانه­ای در مورد  بیماری­ های مقاربتی طی 8 هفته بطوری­ که پوشش رسانه ­ای و مصاحبه­ های تلفنی در مورد مباحث بهداشتی مصرف کاندوم و مصرف متوسط الکل و ورزش منظم بود در حالی­که در طول یک هفته کمپین و سه هفته بعد از آن استفاده از کاندوم بیشتر مورد بحث قرار گرفت و عقاید حمایتی بیشتری برای آن مطرح شد و نتایج نشان داد که در مدت کمپین آموزشی نگرش­ها در مورد کاربرد کاندوم افزایش بیشتری داشت و نتیجه­گیری کردند که این نوع طراحی برای تغییر نگرش در مورد متغیر هدف موثر می­باشد (29). با توجه به اینکه مطالعه ما نیز از نوع NEDVD می­ باشد و باعث افزایش توانایی در حل مسئله توسط کارورزان بطور معنی­داری شد در جهت تائید این مطالعه می­باشد.
به ­طور کلی نتایج مطالعه حاضر نشان داد که برگزاری کارگاه استدلال بیزین برای کارورزان باعث ارتقاء نمرات آزمون­ های تطابق شرح ­نامه و نهایتاً منجر به ارتقاء استدلال بالینی خواهد شد. همچنین نتایج مطالعه حاضر نشان داد که این دو آزمون دو سازه متفاوت را نمی­ سنجند. بنابراین پیشنهاد می­گردد که در مورد میزان استفاده و یاددهی اساتید از الگوهای مختلف استدلال بالینی در طبابت بالینی و میزان نگرش آن­ها نسبت به لزوم استفاده از استدلال بالینی و بیزین و همچنین انتخاب نوع دیگری از آزمون به ­عنوان متغیر شاهد تحقیقات بیشتری انجام شود .
عدم آشنایی اساتید هیات علمی با انواع آزمون­ های سنجش استدلال بالینی از محدودیت­ های موجود در مطالعه حاضر بود که توسط مجریان طرح برطرف شد ولی با توجه به اهمیت موضوع در ارتقاء کیفیت عملکرد بالینی پزشکان نیاز به یک برنامه در این زمینه می ­باشد.
قدردانی
از کلیه مسئولین آموزشی و اساتید و کارورزان دانشکده پزشکی شهرکرد در بیمارستان هاجر که در انجام این تحقیق پژوهشگران را یاری رساندند، تشکر و قدردانی می­ گردد.