پیچیدگی و ماهیت درحال تغییر محیط مراقبت بهداشتی همراه با نیاز به مراقبت مددجو محور و عمل مبتنی برشواهد، تفکر انتقادی را مبدل به شایستگی ضروری در آموزش پرستاری کرده است (1). تفکر انتقادی فرآیند شناختی استفاده از قضاوت هدفمند و توام با بصیرت شامل توسعه و بکارگیری موثر ابعاد چندگانه شناخت جهت تفسیر و تحلیل یک موقعیت و دستیابی به نتیجه یا راه حل است (2). توانایی ارزیابی و تفسیر موقعیت ­ها به­ صورت انتقادی پرستاران را قادر به ارائه مراقبت­ های جامع و امن و اتخاذ بهترین تصمیمات بالینی می­ سازد (5- 3).
از آن­جایی­ که پرستاری یک دیسیپلین کاربردی است آموزش پرستاری باید تئوری و عمل را باهم پوشش دهد. در این راستا برنامه­های مراقبتی نقشی مهم در انتقال دانش نظری به کاربرد بالینی دارند (6). پرستاران برای مراقبت از گروه­های مختلف با نیازهای بهداشتی منحصر فرد، نیاز به طراحی برنامه مراقبتی دارند که نیازهای بیماران را به شیوه­ای جامع مورد توجه قرار دهد (7). Ignatavicius معتقد است روش تدریس سنتی فرآیند پرستاری با فرمت ستونی، منجر به تقویت تفکر انتقادی نشده و قابل اختصاصی کردن برای هر بیمار نیست. زیرا دانشجو می­تواند اطلاعات مربوطه را بدون مرتبط ساختن آن با نیازهای بیمار، از کتاب برنامه مراقبتی استخراج کند (8). علاوه­بر آن این روش استدلال بالینی را تقویت نکرده و فرمت چند صفحه­ای آن باعث می­شود تا دانشجوی پرستاری مشاهده ارتباطات بینابین میان داده­ها را از دست بدهد (9). به­دلیل همین مشکلات در سال­های اخیر تمایل به استفاده از روش آموزشی نقشه مفهومی برای یادگیری فرآیند پرستاری و تقویت تفکر انتقادی افزایش یافته است.
نقشه ­کشی مفهومی، ابزاری شناختی است که مشوق فراگیر برای پردازش عمیق اطلاعات برای درک مواد مورد مطالعه است. Novak و Gowin با استفاده از تعریف Ausubel از یادگیری معنی­ دار، نقشه مفهومی را به­عنوان شیوه­ای بصری برای ساخت ارتباطات میان مفاهیم در چهارچوبی از گزاره­ها ارائه دادند (10). نقشه­های مفهومی به شیوه ­های مختلف طراحی می­شوند، ولی روش سلسله مراتبی به­دلیل وضوح و درک بیشتر ارجح است. در این روش مفهوم جامع­تر در راس و مفاهیم اختصاصی­تر در پایین نقشه جای می­گیرند (11).  در واقع نقشه مفهومی فرآیندی شناختی است که به­طور فعال فراگیر را در یادگیری شناختی، عاطفی و سایکوموتور و پیامدی که نشان­دهنده تفکر شخصی و تجارب وی است، درگیر می­کند (12).
کاربرد نقشه­کشی مفهومی در آموزش پرستاری در دو دهه اخیر آغاز شده است (13). برای اولین بار Irvine نقشه­کشی مفهومی را به­عنوان یک استراتژی یادگیری و جایگزینی برای روش سخنرانی که قابلیت ارتقای یادگیری معنی­دار را دارد، به مدرسان پرستاری معرفی کرد. پژوهش­های انجام گرفته بر تاثیر نقشه­کشی مفهومی بر تفکر انتقادی دانشجویان پرستاری نشان می­دهد که این روش قادر است مهارت تفکر انتقادی دانشجویان را پرورش دهد. Jodat نقشه مفهومی را برای آموزش پرستاران بخش مراقبت ویژه نوزادان بکار برد (14). Kaddura از این روش برای آموزش دروس پاتوفیزیولوژی و فارماکولوژی دانشجویان پرستاری سال اول استفاده کرد (15).  در مطالعه Jodat و Kaddura روش نقشه ­کشی مفهومی باعث ارتقای نمرات تفکر انتقادی دانشجویان پرستاری و پرستاران شد. درحالی که در مطالعه Chen و همکاران بر دانشجویان ترم دوم دوره دو ساله پرستاری به لیسانس اختلاف معنی­داری میان تفکر انتقادی دو گروه سخنرانی و گروه نقشه­ کشی مفهومی مشاهده نشد (16). در مطالعه عبدلی و خواجه علی نیز، دانشجویان پرستاری که در گروه نقشه کشی مفهومی بودند در هیچ یک از ابعاد پنج­گانه مهارت­های تفکر انتقادی شامل تحلیل، استنباط، تفکر استقرایی و قیاسی و ارزشیابی پیشرفت نداشتند (17). همچنین کاربرد این روش در دانشجویان مامایی نشان داد که مهارت تفکر انتقادی بعد مداخله تغییر معنی­داری نداشت (18). آن­گونه که ذکر شد نتایج مطالعات انجام گرفته درباره تاثیر روش نقشه­ کشی مفهومی بر مهارت تفکر انتقادی دانجشویان پرستاری متناقض می­باشد.
نتایج مطالعات انجام­شده درباره استفاده از نقشه مفهومی به­ جای برنامه فرآیند پرستاری سنتی و تاثیر آن بر تفکر انتقادی، در آموزش نظری و بالینی دانشجویان پرستاری نیز متناقض بوده است. در کالج Prince George در ایالت متحده در مطالعه­ای پایلوت، نقشه مفهومی را جایگزین برنامه مراقبت پرستاری خطی کردند. پژوهشگران دریافتند که دانشجویان روش سنتی را خسته ­کننده و واجد منافع اندک می­دانند. درحالی که اکثریت آنان طراحی برنامه مراقبتی با نقشه مفهومی را راحت­ تر دانسته که می­تواند کلیه جنبه­ های مراقبت از بیمار را در برداشته و به­هم ارتباط دهد (9). در مطالعه Atay و Karabacak گروه تجربی برنامه مراقبت پرستاری از بیماران را به روش نقشه­کشی مفهومی و گروه کنترل به روش برنامه مراقبت پرستاری ستونی طراحی کردند. نمرات پس آزمون دو گروه در حیطه­های گرایش به تفکر انتقادی و کلیه حیطه­های آن افزایش معنی­دار داشت (6). درحالی­که Wheeler در مطالعه­ای مشابه در آموزش بالینی دانشجویان پرستاری، به این نتیجه رسید که طراحی برنامه مراقبت پرستاری به هر دو روش نقشه مفهومی و سنتی به یک میزان برای توسعه مهارت­های تفکر انتقادی دانشجویان پرستاری مفیدند (19). در مطالعه رحمانی و همکاران (2007) درباره تاثیر روش آموزشی نقشه مفهومی و روش سخنرانی همراه با پرسش و پاسخ بر میزان یادگیری شناختی دانشجویان پرستاری در درس نظری فرآیند پرستاری، میانگین نمره یادگیری معنی­دار گروه تجربی با اختلاف معنادار بالاتر از گروه کنترل بود، درحالی­که در سطح دانش اختلاف معنی­داری بین دو گروه مشاهده نشد (20).
مرور متون مربوطه نشان داد که نتایج مطالعات انجام گرفته بر تاثیر بکارگیری روش نقشه کشی مفهومی بر آموزش دروس تئوری و عملی پرستاری متناقض بوده؛ مضاف بر این­که معدود مطالعاتی این روش آموزشی را برای بررسی تاثیر آن بر مهارت تفکر انتقادی دانشجویان در بالین بکار برده­اند. همچنین مطالعات انجام شده بر تاثیر این روش آموزشی بر طراحی فرآیند پرستاری بسیار محدود می­باشد. با توجه به اهمیت پرورش مهارت تفکر انتقادی با استفاده از روش­های نوین آموزشی و نقش فرآیند پرستاری در مراقبت از بیماران، پژوهشگران مطالعه حاضر را با هدف بررسی تاثیر نقشه­کشی مفهومی بر مهارت تفکر انتقادی و طراحی برنامه مراقبت پرستاری در دانشجویان پرستاری انجام دادند.
 روش­ ها
این مطالعه از نوع کارآزمایی آموزشی به­صورت پیش آزمون پس آزمون با یک گروه مداخله و یک گروه کنترل بر روی 84 دانشجوی پرستاری که کارآموزی پرستاری ویژه را اخذ کرده و به روش سرشماری انتخاب شده بودند، در دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه آزاد اسلامی واحد رشت  در سال تحصیلی 98-97 انجام شد. واحد کارآموزی پرستاری ویژه در بخش سی­سی یو و کارورزی آن در بخش­های سی سی یو، آی سی یو و دیالیز گذرانده می­شود. دانشجویان مطالعه حاضر ترم 6 بوده و از ابتدای آغاز کارآموزی­های بیمارستانی به 11 گروه 6 الی 9 نفره تقسیم شدند. این 11 گروه به­طور تصادفی به دو گروه کنترل (40 نفر) و تجربی (44 نفر) شامل 5 گروه کنترل و 6 گروه تجربی اختصاص یافتند. به این صورت که ابتدا به گروه­ها شماره 1 الی 11 اختصاص داده شد، سپس به روش قرعه­کشی گروه­ها به نوبت در گروه کنترل و تجربی قرار گرفتند. معیار ورود به مطالعه، تمایل به شرکت در آن، اخذ یک واحد کارآموزی پرستاری ویژه و عدم تجربه آموزش به شیوه نقشه مفهومی و معیار خروج، عدم تکمیل پرسشنامه و غیبت در کارآموزی بود.
مداخله به­صورت آموزش کارآموزی بالینی واحد ویژه در گروه کنترل و تجربی به شیوه سنتی و نقشه مفهومی بود. کارآموزی این واحد در 9 روز اجرا شد؛ برای گروه­های تجربی در 3 روز اول هفته طی چهار ماه و برای گروه کنترل در 3 روز دوم هفته طی سه ماه و نیم برنامه­ریزی شد. طول مدت آموزش بالینی برای هر گروه سه هفته بود. کارآموزی گروه کنترل    به­صورت سنتی اجرا شده و دانشجویان طبق الگوی متداول اقدام به طراحی برنامه مراقبتی براساس فرآیند پرستاری کردند. مدرس جهت اجرای روش نقشه­کشی مفهومی، طی یک کارگاه آموزشی دو ساعته دانشجویان گروه تجربی را با روش نقشه­کشی مفهومی آشنا ساخته و به­طور عملی درمورد یک کیس ارائه شده توسط مدرس برنامه مراقبتی را با استفاده از نقشه مفهومی طراحی کردند. در شروع کارآموزی از دانشجویان خواسته شد تا برنامه فرآیند پرستاری را به شیوه نقشه مفهومی طراحی کنند. برای طراحی برنامه فرآیند پرستاری با بکارگیری نقشه­ کشی مفهومی فراگیران باید مراحل ذیل را اجرا می­کردند: تعیین تشخیص پزشکی بیمار و ارزیابی اولیه بیمار با تمرکز بر علایم و نشانه­ها به همراه ثبت عوامل خطر، داروهای مصرفی بیمار و آزمایشات، ثبت تشخیص­های پرستاری، اولویت­بندی تشخیص­های پرستاری، تعیین اهداف کوتاه مدت و بلند مدت برای هر تشخیص پرستاری به همراه بازه زمانی قابل اندازه­گیری، تعیین مداخلات پرستاری مرتبط با هر تشخیص پرستاری با تاکید بر آموزش به بیمار، ارزشیابی اهداف کوتاه مدت و بلند مدت با ذکر حذف یا اصلاح هدف و برقراری ارتباطات میان بخش­های مختلف نقشه مفهومی. در روزهای بعد، کارآموزی نقشه­های مفهومی اولیه فراگیران در جلسات بحث گروهی مورد بررسی قرار گرفته و با راهنمایی مدرس و نظرات سایر دانشجویان، نقاط قوت و ضعف نقشه مشخص شده و نقشه مفهومی کامل می­شد. دانشجویان از نمودار، اشکال و رنگ ­های مختلف برای کدبندی بخش­های مختلف فرآیند پرستاری استفاده کرده و کلید توضیح این کدبندی را در نقشه مفهومی توضیح می­دادند. دانشجویان طی چند روز بعد کارآموزی این فرصت را داشتند تا قبل از تکمیل نقشه­های مفهومی خود، اثربخشی مراقبت­های پرستاری طراحی شده را ارزشیابی کنند. دانشجویان پس از تجارب کسب کرده از طراحی نقشه مفهومی اولیه، اقدام به طراحی پنج نقشه مفهومی دیگر کردند. عناوین نقشه­های مفهومی عبارت بودند از بیماران مبتلا به سکته قلبی، سندروم کرونری حاد، نارسایی قلب، آندوکاردیت، پریکاردیال افیوژن، پریکاردیت، فیبریلاسیون دهلیزی، تاکیکاردی حمله ­ای دهلیزی و تاکیکاردی بطنی. لازم به توضیح است که فقط دو نقشه شامل نقشه­های مفهومی اولیه و نهایی با استفاده از مقیاس نمره­دهی نقشه مفهومی مورد ارزشیابی قرار گرفتند. از دانشجویان گروه کنترل نیز خواسته شد تا شش نمونه فرآیند پرستاری را در طی دوره تحویل دهند. فرآیند پرستاری اولیه گروه کنترل توسط مدرس تصحیح شده و نقایص آن مشخص شد.
جهت جمع­آوری داده­ها از پرسشنامه­ای دو بخشی استفاده شد. بخش اول مشخصات فردی شامل جنس، سن، وضعیت تاهل و اشتغال و بخش دوم پرسش­نامه تفکر انتقادی کالیفرنیا که مهارت تفکر انتقادی دانشجویان را مورد ارزیابی قرار داد. این پرسشنامه شامل 34 سوال چهار یا پنج گزینه­ای در پنج حیطه استنباط، ارزشیابی، تحلیل، استدلال قیاسی و استقرایی می­باشد. لازم به توضیح است که برخی از سوالات در چند حیطه مشترک هستند. کل نمره کسب ­شده بین صفر تا 34 می­باشد. نمره بالاتر نشان­دهنده مهارت تفکر انتقادی بیشتر است. مدت زمان پاسخ­گویی به آزمون 45 دقیقه است. در ابعاد مختلف تفکر انتقادی، بخش ارزشیابی حداکثر 14 امتیاز، تحلیل 9، استنباط 11، استدلال استقرایی 14 و استدلال قیاسی 16 تنظیم شده است. بدین­ترتیب برای هر فرد 6 نمره شامل 1 نمره کل تفکر انتقادی و 5 نمره مهارت­های تفکر انتقادی محاسبه گردید. ثبات درونی ابزار با استفاده از کودر ریچاردسون- 20 قابل قبول بوده و 71/0 محاسبه شده است (21). در این مطالعه از ورژن فارسی پرسشنامه که توسط خدامرادی و همکاران در دانشجویان پرستاری روان­سنجی شده و ضریب همبستگی درونی برای خرده آزمون­های تحلیل (71/0 =r )، ارزشیابی (77/0 =r )، استنباط (71/0 =r )، استدلال استقرایی (7/0 =r ) و استدلال قیاسی (71/0 =r ) گزارش شده که نشان دهنده این مطلب است که خرده آزمون­ها با یکدیگر و همچنین با نمره کل آزمون دارای همبستگی مثبت و معنی­دار می­باشند (86/0 =r ). همچنین نتایج آزمون مجدد بین دو مرتبه تکمیل آزمون ضریب همبستگی (90/0 =r ) و ضریب کاپا 81/0 را نشان داد. برای بررسی اعتبار پرسشنامه در اختیار پنج تن از اعضای هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان قرار گرفت. برای بررسی پایایی از ضریب الفای کرونباخ استفاده شد. میزان همسانی درونی گویه ­ها برای سوالات حیطه تحلیل 80/0، حیطه ارزشیابی 70/0، حیطه استنباط 75/0، حیطه استدلال استقرایی 71/0 و حیطه استدلال قیاسی 73/0 محاسبه شد. مهارت­ های تفکر انتقادی دو گروه تجربی و کنترل در روز اول و آخر کارآموزی مورد ارزیابی قرار گرفت.
جهت ارزشیابی کمی نقشه­های مفهومی دانشجویان از مقیاس نمره­دهی نقشه مفهومی استفاده شد. در این مقیاس شکایت اصلی بیمار 1 امتیاز، تشخیص­های پرستاری بیمار 2 امتیاز، الویت بندی تشخیص­ های پرستاری 2 امتیاز، داده­های ذهنی و عینی مرتبط با تشخیص­های پرستاری 2 امتیاز، اهداف رفتاری کوتاه مدت و بلند مدت مرتبط با تشخیص پرستاری 4 امتیاز، مداخلات پرستاری مرتبط با تشخیص­های پرستاری 2 امتیاز، ارزشیابی دستیابی به اهداف 4 امتیاز، آموزش به بیمار مرتبط با تشخیص­ های پرستاری 2 امتیاز و ارتباطات میان بخش­ های مختلف نقشه 1 امتیاز اختصاص می­یابد. این مقیاس توسط Hinck و همکاران در سال 2006 طراحی­شده و برای ارزشیابی نقشه­ های مفهومی طراحی­شده توسط دانشجویان پرستاری بکار گرفته شده است (22). برای ارزشیابی کمی فرآیندهای پرستاری گروه کنترل نیز از معیار فوق استفاده شد. بدین­ صورت که 1 امتیاز مربوط به ارتباطات میان بخش­ های مختلف نقشه مفهومی به مداخلات پرستاری اختصاص یافت و امتیاز آن از 2 به 3 رسید. نقشه­های مفهومی اولیه و نهایی گروه تجربی و فرآیندهای پرستاری اولیه و نهایی گروه کنترل مورد ارزشیابی کمی قرار گرفتند.
برای بررسی نرمال بودن توزیع داده­ها از آزمون کولموگراف اسمیرنوف و با توجه به p بالای 05/0 و توزیع نرمال داده­ها از آزمون­های پارامتریک استفاده شد. تجزیه و تحلیل داده­ها از طریق نرم­افزار آماری SPSS.Ver.23 و آمار توصیفی، کای­دو، آزمون t مستقل و زوجی و آنالیز کوواریانس انجام شد. برای مقایسه تفاوت دانشجویان دو گروه برای متغیرهای طبقه­بندی شده از کای­دو و برای متغیرهای پیوسته از آزمون t، مقایسه نمرات تفکر انتقادی و فرآیند پرستاری در آغاز و پایان دوره در هر گروه از آزمون t زوجی و برای مقایسه این نمرات در دو گروه از آزمون t مستقل و از آنالیز کوواریانس برای کنترل اثرات نمره پیش آزمون فرآیند پرستاری استفاده شد. همچنین سطح معنی­داری کم­تر از 05/0 درنظر گرفته شد.
قبل از شروع مطالعه، پروپوزال به تایید کمیته اخلاق در پژوهش­های زیست پزشکی واحد رشت با کد 1396،158IR.IAU.RASHT.REC. رسید. کلیه دانشجویان قبل از پیش آزمون فرم رضایت آگاهانه را تکمیل و به آنان اطلاع داده شد که در هر زمانی در طول پژوهش می­توانند از مطالعه خارج شوند. جهت تکمیل پرسشنامه توسط پژوهشگران به دانشجویان آموزش­های لازم و همچنین اطمینان از محرمانه بودن اطلاعات داده شد.
 
یافته­ ها
تعداد دانشجویان واجد شرایط 83 نفر که میانگین و انحراف معیار سن دانشجویان 16/1±84/21  بود. 70 نفر (3/84 درصد) دانشجویان مونث ، 75 نفر (4/90 درصد) مجرد بودند. تجزیه و تحلیل مشخصات دموگرافیک در جدول شماره یک نشان می­دهد که بین دو گروه تفاوت آماری معنی­ دار وجود ندارد (05/0

جدول شماره دو به مقایسه نمرات فرآیند پرستاری، تفکر انتقادی و حیطه­های آن در گروه کنترل و تجربی قبل و بعد از مداخله می­پردازد. این جدول نشان می­دهد که قبل از اجرای  نقشه­ کشی مفهومی تفاوت معنی­دار آماری میان گروه تجربی و شاهد از نظر تفکر انتقادی کلی و حیطه­های ارزشیابی، استنباط، تحلیل، استدلال قیاسی و استدلال استقرایی وجود ندارد. نتایج نشان داد که در شروع کارآموزی این مهارت در دانشجویان دو گروه مشابه است. نمرات تفکر انتقادی گروه تجربی بعد از اجرای مداخله در کلیه حیطه­ ها افزایش یافته و اختلاف آماری معنی­دار در نمرات قبل و بعد در حیطه­ های تحلیل (001/0>p)، استدلال قیاسی (003/0=p)، استدلال استقرایی (005/0=p) و تفکر انتقادی کلی (001/0>p) مشاهده شد. بعد از اجرای نقشه­ کشی مفهومی نمره فرآیند پرستاری در گروه تجربی با اختلاف معنی­دار بالاتر از گروه کنترل بود (001/0 >p). برای کنترل اثرات نمره پیش آزمون فرآیند پرستاری بر نمرات پس آزمون فرآیند پرستاری، تفکر انتقادی کلی و پنح حیطه آن، از آنالیز کوواریانس استفاده شد. از آن­جایی­که نمره پیش­آزمون فرآیند پرستاری بین دو گروه کنترل و تجربی اختلاف معنی­دار داشت، این نمره به­عنوان کووریت در نظر گرفته شد. یافته­ ها نشان داد که پس از کنترل متغیر نمره پیش آزمون فرآیند پرستاری، نمرات تفکر انتقادی در حیطه­ های تحلیل (046/0 =p، 18/3 =F ) و استدلال استقرایی (025/0 =p، 19/5 =F) و نمره فرآیند پرستاری (001/0 >p، 48/15 =F) بعد از مداخله در گروه تجربی بالاتر از گروه کنترل بود.
 
بحث و نتیجه­ گیری
این مطالعه نشان داد که روش آموزشی نقشه­ کشی مفهومی روشی مفید در آموزش پرستاری است که می­تواند مهارت تفکر انتقادی و طراحی برنامه مراقبت از بیمار را در دانشجویان پرستاری تقویت کند. نمرات تفکر انتقادی گروه تجربی بعد از اجرای مداخله در حیطه­های تحلیل، استدلال قیاسی، استدلال استقرایی و تفکر انتقادی کلی افزایش معنی­دار داشت. پس از کنترل نمره پیش­آزمون بر تفکر انتقادی، گروه تجربی در مقایسه با گروه کنترل، در حیطه­های تحلیل و استدلال استقرایی تفکر انتقادی نمرات بالاتری را کسب کردند. مطالعه Tseng (2011) بر پرستاران نیز نتایج مشابه­ی در رابطه با ارتباط مثبت میان تفکر انتقادی و نقشه کشی مفهومی را نشان داد (23). در مطالعه Chen و همکاران نیز پس از کنترل اثرات سن و نمره پیش­آزمون بر تفکر انتقادی با استفاده از آنالیز کوواریانس، گروه تجربی نمرات بالاتری در حیطه استنباط و نمره کلی تفکر انتقادی داشتند. نتایج نشان داد که نقشه مفهومی ابزاری موثر برای ارتقای توانایی تفکر به شیوه­ای منتقدانه است (16). نتایج مطالعه Atay و karaback تحت عنوان تاثیر طراحی برنامه مراقبتی با استفاده از نقشه مفهومی و روش مرسوم بر تمایل به تفکر انتقادی نشان داد که نمرات پس آزمون گروه تجربی به­طور معنی­داری بالاتر از گروه کنترل است (6). در مطالعه Wheeler و Collins (2003) نیز نمرات پس­آزمون گروه تجربی که با نقشه مفهومی آموزش دیده بودند، در مقایسه با پیش­آزمون در حیطه­های تفکر انتقادی کلی و آنالیز و ارزشیابی افزایش معنی­دار داشت (19). در مطالعه حاضر نیز نمرات پس­آزمون گروه تجربی در مقایسه با پیش­آزمون در حیطه­های تفکر انتقادی کلی، آنالیز، استدلال قیاسی و استقرایی افزایش معنی­دار را نشان داد؛ درحالی­که اختلاف نمرات تفکر انتقادی دو گروه، صرفاً در حیطه­های تحلیل و استدلال استقرایی معنی­دار بود. در تبیین این یافته می­توان گفت که در این مطالعه اجرای مداخله در طی چهار ماه و برای هر گروه طی سه هفته انجام شد. درحالی­که احتمالاً برای ارتقای مهارت­های شناختی تفکر انتقادی به مدت طولانی­تری نیاز است.
در راستای نتایج مطالعه حاضر، مطالعات متعددی نیز نشان  داده­اند که نقشه مفهومی می­تواند باعث ارتقای مهارت­های تفکر انتقادی پرستاران شود (25، 24، 15)، زیرا با این روش تشخیص دانش ناکافی فراگیران و سوء برداشت آنان مشخص می­ شود. مدرس می ­تواند آموزش مورد نیاز فراگیر را ارائه داده و موارد بد تفهیم شده را برای ارتقای تفکر انتقادی شفاف کند. به این­ترتیب ادراک فراگیر ارتقاء یافته و با افزودن دانش جدید به ساختار شناختی، یادگیری معنی­دار و منتقدانه فکر کردن تقویت می­شود.
برخلاف نتایج مطالعه حاضر، Bixler (2015) در مطالعه خود بر روی دانشجویان پزشکی با استفاده از نقشه مفهومی نتوانست نمرات تفکر انتقادی را افزایش دهد. محققان از جمله دلایل آن را نمرات بالای تفکر انتقادی دانشجویان در ابتدای دوره، تعداد کم نمونه (27 نفر)، مدت کوتاه مداخله (4 ساعت تمرین طراحی نقشه مفهومی طی 4 هفته) و استفاده از  نقشه­کشی مفهومی گروهی به­جای انفرادی مطرح کردند (26). در مطالعه Wheeler و Collins نیز اختلاف معناداری میان نمرات پیش آزمون و پس آزمون، گرایش به تفکر انتقادی و حیطه­های آن در دانشجویان مشاهده نشد (19). با توجه به نتایج مطالعات یاد شده لازم است پژوهش­های بیشتری برای بررسی تاثیر بکارگیری نقشه­کشی مفهومی بر تفکر انتقادی دانشجویان پرستاری انجام شود. یکی از یافته­های جالب توجه مطالعه حاضر این است که نمره تفکر انتقادی کلی گروه کنترل بعد از مداخله کاهش یافته است که این کاهش در حیطه­های استدل قیاسی و ارزشیابی می­باشد، اگرچه این اختلاف معنی­دار نیست. این احتمال وجود دارد که برخی جنبه­های آموزش سنتی باعث محدودیت پرورش تفکر انتقادی شود و نقشه­کشی مفهومی به تعدیل این اثرات کمک کند.
همچنین نتایج مطالعه حاضر نشان داد که بعد از اجرای مداخله نمره برنامه مراقبت پرستاری گروه تجربی که با استفاده از روش نقشه­کشی طراحی شده بود بالاتر از نمره برنامه مراقبتی گروه کنترل بود که با استفاده از روش سنتی طراحی شده بود. Atay و karaback نیز در مطالعه خود برنامه مراقبت از بیمار را در گروه تجربی با استفاده از روش آموزشی نقشه مفهومی اجرا کردند. دانشجویان گروه تجربی در طول مطالعه چهار برنامه مراقبتی طراحی کردند که با استفاده از معیار ارزشیابی برنامه­های مراقبتی طراحی­شده با نقشه مفهومی، ارزشیابی شد. میانگین نمرات برنامه­های مراقبتی دوم، سوم و چهارم افزایش معنی­دار پیدا کرد (6). علت این یافته این است که مدل خطی سنتی برنامه مراقبت پرستاری قادر به نمایش دادن ارتباطات میان داده­های بیمار نیست (9) و در ایجاد دیدگاهی منحصر به فرد و کل­نگر از بیمار نارساست (7). دانشجویان نیز طراحی برنامه­های مراقبت پرستاری سنتی را کاری خسته­کننده با حداقل منافع می­دانند (9). درحالی­که نقشه مفهومی مدلی برای فراگیران فراهم می­سازد تا ارتباطات و تعاملات میان جنبه­های بیو- سایکو- سوشیال بیمار، علائم و نشانه­های بیماری، اداره بیمار، دارو درمانی و فرآیند پرستاری را به­صورت بصری مدنظر قرار دهند (9). به­همین دلایل در مطالعه حاضر نمراتی که دانشجویان در برنامه­هایی که به شیوه نقشه مفهومی طراحی کرده بودند، در مقایسه با شیوه فرآیند پرستاری ستونی نمرات بالاتری را کسب کردند.
مک دونالد و همکاران (2018) معتقدند برنامه مفهومی (Concepto- Plan) که یک صفحه دو ستونه شامل داده­های بیمار در یک­طرف و برنامه مراقبتی در طرف دیگر است، شباهت زیادی به نقشه مفهومی دارد. این روش علاوه­بر مزایای نقشه مفهومی، به­دلیل بهم پیوستگی، استفاده از کدگذاری رنگی و توانایی قابل بصری شدن برنامه مراقبتی کامل در یک نگاه، می­تواند فرآیند برنامه­ریزی مراقبتی دانشجویان را ارتقاء بخشد. یکی از مضامین مرتبط با ادراک دانشجویان از این روش، مددجو محوری بود. طبق نظر پژوهشگران به این ترتیب دانشجویان درباره خوشه­ها منتقدانه فکر کرده و از نقشه ذهنی استفاده می­کنند (27). Kotchertakota (2013) نیز معتقد است سازمان­دهی اطلاعات به شیوه بصری به تفکر و یادگیری عمیق کمک می­کند (28). یافته قابل­توجه دیگر مطالعه حاضر این بود که نمره فرآیند پرستاری گروه کنترل نیز افزایش معنی­دار دارد.  نمرات فرآیند پرستاری دو گروه نشان داد که تدریس واحد کارآموزی به شیوه سنتی نیز می­تواند طراحی برنامه مراقبت پرستاری را تقویت کند. البته نقشه­کشی مفهومی در مقایسه با روش سنتی تاثیر بیشتری دارد.
یکی از نقاط قوت مطالعه حاضر این بود که ابزار اندازه­گیری تفکر انتقادی از اعتبار و پایایی بالایی برخوردار است. نقطه قوت دیگر فیلد بالینی مطالعه است که در طول یک واحد کارآموزی بیمارستانی دانشجویان پرستاری انجام شد. مدرسان پرستاری برای تقویت تفکر انتقادی دانشجویان پرستاری در کلاس درس مجبورند از سناریوهای بالینی و مطالعات موردی استفاده کنند (31-29). درحالی­که Menezes و همکاران (2015) معتقدند برای پرورش تفکر انتقادی و فرآیند تصمیم­گیری در آموزش پرستاری، ارتباط میان دانشجو و بیمار الزامی است (32).
مطالعه حاضر دارای چند محدودیت بود. یکی از  محدودیت ­های مطالعه طول مدت کوتاه سه هفته ­ای هر دوره کارآموزی بود؛ درحالی­که برای انجام مداخله برای ارتقای تفکر انتقادی به زمان بیشتری نیاز است. سعی شد با طراحی شش نقشه مفهومی در طول دوره کارآموزی بر این محدودیت غلبه شود. محدودیت دیگر تعداد محدود نمونه ­ها است که بر تعمیم­پذیری یافته­ها اثرگذار استو تلاش شد با تخصیص اختصاصی نمونه­ ها و انجام مطالعه به شیوه نیمه تجربی بر این محدودیت غلبه شود. با این­که از دانشجویان خواسته شد هر یک به تنهایی نقشه­های مفهومی مربوط به برنامه مراقبت از بیماران خود را طراحی کنند، در هنگام طراحی نقشه­های مفهومی احتمال تاثیرگذاری دانشجویان بر هم وجود داشت.
با توجه به این­که مطالعه حاضر تاثیر مداخله را طی یک واحد کارآموزی سه هفته ­ای بررسی کرد، برای بررسی اثربخشی این روش بر سایر حیطه­های تفکر انتقادی در آموزش بالینی مطالعه­ ای با طول مدت مداخله­ی طولانی­ تری مورد نیاز است. در مطالعه حاضر، تنها در دو حیطه تحلیل و استدلال استقرایی بین دو گروه تفاوت معنی­دار مشاهده شد. این احتمال وجود دارد که پرسشنامه تفکر انتقادی کالیفرنیا دارای حساسیت لازم برای بررسی تاثیر نقشه­ کشی مفهومی بر تفکر انتقادی نباشد. پیشنهاد می­ شود مطالعات بیشتری با استفاده از ابزار تخصصی برای بررسی تفکر انتقادی دانشجویان پرستاری انجام گیرد.
 
قدردانی
بدین­وسیله از پشتیبانی مالی معاونت پژوهش و فناوری دانشگاه آزاد اسلامی واحد رشت و دانشجویانی که در این مطالعه مشارکت داشتند، تشکر و قدردانی می­شود.