پژوهش در آموزش علوم پزشکی

ارزشیابی آخرین مرحله از فعالیت­ های آموزشی است (1) و عبارت است از فرآیند قضاوت درمورد موثر بودن تجارب آموزشی از طریق یک اندازه ­گیری صحیح (2). با توجه  به ماهیت حرفه پرستاری و محدوده وظایف پرستاران که  بخش عمده آن در بالین است، حدود نیمی از آموزش­های دانشـجویان پرستـاری نیز در بالین اتفاق می ­افـتد، لذا داشتن روش­ های مناسب ارزشیابی در بالین به­ نظر ضروری می­ رسد.
در واقع ارزشیابی مهارت­ های بالینی از مهم­ترین موارد ارزشیابی دانشجویان پرستاری محسوب می­ شود (3) این موضوع که آموزش بالینی بنیادی­ترین قسمت آموزش حرفه­ ی پرستاری است و ارزشیابی آن تاثیر بسیاری بر ارتقاء کیفیت آموزش عملی دارد، مورد قبول کلیه مدیران و برنامه­ ریزان آموزشی است (4). از آنجا که ارزشیابی بالینی به­ عنوان یکی از ارکان مهم آموزش در پرستاری می­ باشد باید شایستگی و  توانمندی­ های این افراد را اندازه ­گیری نماید، استفاده از روش ­های متفاوت ارزشیابی برای سنجش ابعاد مختلف عملکرد پرستاری کاملاً لازم است (7-5). صاحب­ نظران بیان می­ کنند که نمی ­توانیم حرفه­ های پزشکی از جمله پرستاری را به سادگی و بدون توجه به چگونگی مدیریت، همکاری و ارزشیابی آن­ها را سنجید. به همین دلیل ارزشیابی مهارت­ های کسب شده و قضاوت درمورد آن­ها بسیار دشوار است (8).
درحال حاضر روش­های مختلفی برای ارزشیابی بالینی دانشجویان علوم پزشکی به ­کار می ­رود که یکی از روش مورد استفاده در ارزشیابی بالینی، استفاده از دفترچه ثبت  مهارت­ های بالینی است (9). در بین روش­ های متعدد برای ارزشیابی بالینی دفترچه ثبت مهارت­ های بالینی به­ عنوان یکی از موثرترین شیوه­ های ارزشیابی محسوب می­ گردد (10،11). دفترچه ثبت مهارت­ های بالینی وسیله ساده­ای برای فراگیران است که چهارچوبی برای سازماندهی و ثبت فعالیت­ های آموزشی مختلف فراهم می­ کند. مطالعات مختلف نشان دادند که بکارگیری دفترچه ثبت مهارت­ های بالینی، موثرتر از روش سنتی ارزشیابی است (12،13).
هرچند بکارگیری دفترچه ثبت مهارت­ های بالینی در آموزش پزشکی کاربردهای زیادی دارد اما در حوزه پرستاری و مامایی به­نظر می­رسد نیاز به تحقیقات بیشتری وجود دارد (14). در مطالعه حیدری و همکاران بکارگیری لاگ بوک منجر به آشناسازی دانشجو با وظایف و اهداف یادگیری، هدفمندکردن تلاش دانشجویان به سمت یادگیری وظایف محوله، هدفمندسازی تلاش اساتید درجهت آموزش به دانشجویان، ایجاد تعامل آموزشی بین یاد­دهنده و یادگیرنده و مستندسازی فعالیت عملی دانشجویان گردید (15). از سوی دیگر یافته­ های مطالعه عسگری و همکاران (1395) نشان داد که استفاده از لاگ بوک هر چند سبب ایجاد انگیزش و افزایش رضایت دانشجویان گردید، ولی دستیابی به کلیه اهداف و حداقل­های یادگیری محقق نشد. همچنین استفاده از لاگ بوک برای ارزشیابی بالینی کارآموزی­ های داخلی جراحی و بیماری­های زنان برای دانشجویان مامایی شیراز با نارضایتی نسبی همراه بود (16).
دپارتمان بهداشت و کمیته آکادمیک دانشکده های سلطنتی پزشکی در سال 2005 ابزارهای معتبر و استاندارد سنجش مختلفی را معرفی نمود که یکی از آن­ها بحث در مورد بیمار (Case base discussion) بود (17). ارزشیابی به­روش بحث درمورد بیمار به ­عنوان یکی از روش­های نوید بخش برای ارزیابی عناصر ذهنی­ تر صلاحیت ­ها به شمار می­رود (18). در این روش بیمار هم درگیر می­شود تا فرآیند ارزشیابی موثر­تر باشد، روش فعال است و سه  محدوده­ی یادگیری (بالینی شامل دانش، تصمیم­ گیری، مهارت)، حرفه­ای (شامل اخلاقی و کارگروهی)، ارتباط با بیمار، خانواده و همکاران) را درگیر  می ­کند. بحث درمورد بیمار روایی صوری و سازه­ی بالایی دارد (19). همچنین مزیت این روش بازخورد دادن مناسب به دانشجو، افزایش کیفیت آموزش و ارزشیابی می­ باشد چون در این روش زمان ارتباط با مدرس بالینی و دانشجو افزایش   می­یابد. این روش ارزشیابی می­تواند به­صورت تکوینی یا تراکمی مورد استفاده قرار گیرد (20). البته اگرچه این روش خود از روش ­های نوین محسوب می­ گردد و به ثبت تجربیات مراقبت از بیمار و یادگیری­ها و اطمینان از یکسانی تجربیات دانشجویان کمک می­نماید اما محدودیت ­هایی نیز دارد، از جمله وقت­ گیر بودن اطمینان ناکافی به ­صحت مستندات دانشجو و نمره استاد و ارزشیابی برپایه اظهارنظر کلی است و نیز این­که تعداد عملکرد ثبت شده الزاماً به معنای انطباق با صلاحیت کسب­ شده نمی­ باشند (19،20) که البته می­توان با اتخاذ روش­هایی مانند استفاده از فرم ارزشیابی استاندارد و مناسب تا حدودی این مشکلات را برطرف کرد (18).
از آن­جا که رضایتمندی به­ عنوان یکی از عوامل مهم در یادگیری و کسب مهارت و موفقیت دانشجویان می ­باشد (6) و   این­که رضایتمندی منعکس­کننده موثر بودن تمام حیطه­های آموزشی از لحاظ علمی و عملی می­باشد (2)، لذا آگاهی از میزان رضایت آن­ها از مسائل آموزشی برای یک دانشگاه مسئول از اهمیت ویژه­ای برخوردار است و آگاهی از این مسائل در نهایت، کمک به دانشگاه درجهت نیل به اهداف آموزشی می­باشد (5). با توجه فواید متعدد روش­های نوین ارزشیابی مانند بحث درمورد بیمار و از طرفی پایین بودن رضایت دانشجویان از ارزشیابی بالینی حال حاضر، پژوهشگران برآن شدند تا مطالعه­ ای را با هدف مقایسه تاثیر ارزشیابی بالینی  به­روش بحث در مورد بیمار و کتابچه ثبت مهارت­ های کارورزی بر رضایتمندی دانشجویان پرستاری طراحی کنند.
روش ­ها
این مطالعه از نوع تجربی با طرح دو گروه (دفترچه ثبت مهارت­های بالینی و بحث در مورد بیمار) بعد از مداخله می­ باشد. جامعه پژوهش شامل دانشجویان دوره کارشناسی پرستاری دانشکده پرستاری و مامایی مشهد در سال 1396 بود. نمونه پژوهش به روش در دسترس از ۵۸ دانشجوی پرستاری ترم 5 و 6 که در حال گذراندن کارآموزی بخش اعصاب و توراکس بودند و دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند، تشکیل شد. دلیل انتخاب دانشجویان ترم 5 و6 این بود که دانشجو به درجاتی از مهارت بالینی مستقل رسیده باشد تا قادر به انجام بحث درمورد بیمار و انجام تکنیک­ها به­صورت مستقل جهات ثبت در دفترچه مهارت­های بالینی باشد. (برای دانشجویان ترم 7 و 8 هم طرح اینترنشیپی در حال اجرا بود که غالباً مربی جهت انجام ارزیابی حضور نداشت.)
از جمله مهم­ترین معیارهای ورود داشتن تمایل به شرکت در پژوهش، نداشتن تجربه کاری (کار دانشجویی، استخدامی)  به ­صورت مستقل، شرکت در برنامه آموزشی روز اول کارآموزی و مهم­ترین معیارهای خروج عدم تکمیل دوره­ی کارآموزی به دلایلی از جمله غیبت بیش از یک روز یا غیبت روز اول کارآموزی جا­به ­جایی گروه کارآموزی در بین دوره­ی کارآموزی در گروه­ های دفترچه ثبت مهارت­های بالینی و بحث در مورد بیمار بود. پس از کسب مجوز از کمیته اخلاق دانشگاه و کسب رضایت از مدرس بالینی و دانشجویان نمونه ­گیری انجام شد. بدین­ صورت که تمامی دانشجویان هر گروه از کارآموزی بوسیله قرعه­کشی به دو گروه دفترچه ثبت مهارت­های بالینی و بحث درمورد بیمار تخصیص تصادفی شدند. به ­طوری­که نیمی از گروه ­های کارآموزی هر بخش به هر کدام از گروه­ های تحقیق (دفترچه ثبت مهارت­ های بالینی و بحث درمورد بیمار) تخصیص یافتند. باتوجه به عدم یافت مطالعه مشابه، حجم نمونه براساس مطالعه مقدماتی برروی 20 نفر از دانشجویان (10 نفر در هر گروه) و با استفاده از فرمول مقایسه میانگین دو جامعه مستقل محاسبه گردید. حجم نمونه براساس هر کدام از ابعاد پرسشنامه برآورد گردید و بیشترین عدد  بدست ­آمده مدنظر قرار گرفت، بدین ترتیب حجم نمونه 26 نفر در هر گروه محاسبه شد که با درنظر گرفتن ریزش نمونه، 30 نفر در هر گروه مورد مطالعه قرار گرفتند. در نهایت تعداد دانشجویان در گروه بحث ۳۰ نفر و در گروه دفترچه ثبت مهارت­ های بالینی ۲۸ نفر بودند که در مجموع 58 نفر دانشجو در مطالعه شرکت کردند.
در گروه دفترچه ثبت مهارت­های بالینی، دانشجویان توسط مربی با روش ارزشیابی دفترچه ثبت مهارت­های بالینی، مورد ارزشیابی قرار گرفتند. این کتابچه مشتمل بر اقدامات برنامه ­ریزی شده در قالب دو قسمت "فرم ثبت مهارت­ های تمرین ­شده" و "فرم ارزشیابی دانشجو در بخش" بود که در "فرم ثبت مهارت ­های تمرین شده" دانشجو باید تعداد اقدامات انجام­داده یا مشاهده­ شده در هر روز را در کتابچه خود ثبت می­کرد و در پایان کارآموزی به خود نمره می­داد و در "فرم ارزشیابی دانشجو در بخش" که در آن نام و ارزش هر یک از تکنیک­ های انجام شده توسط دانشجو مشخص بود، مربی براساس آن برای دانشجو نمره در نظر می­ گرفت.
روند ارزشیابی گروه دفترچه ثبت مهارت­ های بالینی بدین­ صورت بود که دانشجو به مدت 2 هفته، تعداد اقدامات انجام­داده یا مشاهده ­شده در هر روز را در دفترچه ثبت  مهارت­های بالینی ثبت می­ نمود و در پایان روز به رویت مربی می ­رساند تا اگر اشکالی در آن وجود دارد، توسط مربی تصحیح گردد. در روز آخر کارآموزی، ابتدا ستون خودارزیابی موجود در فرم ثبت مهارت­های تمرین­شده توسط دانشجو و فرم ارزشیابی دانشجو توسط مربی در حضور دانشجو تکمیل شد. درصورت وجود سوال یا اعتراض از سوی دانشجو نسبت به نمره تعلق گرفته، موارد ابهام به بحث گذاشته و نمره نهایی داده می­ شد. در آخرین ساعت از آخرین روز کارآموزی، پرسشنامه رضایت از روش مذکور ارزشیابی بالینی در اختیار دانشجویان و مربی قرار می­گرفت تا آن را تکمیل کنند.
به ­منظور انجام مداخله ­ی ارزشیابی به روش بحث درمورد بیمار، ابتدا جلسه آموزشی 2 ساعته به­منظور آشنایی آزمون­ شوندگان و آزمون­ گیرندگان برگزار گردید. همچنین مربیان دو بخش کارآموزی در برنامه­ی 2 ساعته آشنایی با روش ارزشیابی بالینی به روش بحث درمورد بیمار که به روش سخنرانی و پرسش و پاسخ برگزار شد، شرکت کردند. مقیاس رتبه­ بندی به­منظور سنجش مهارت­ های منتخب شامل بررسی وضعیت سلامت (اخذ شرح حال، معاینه فیزیکی و تفسیر یافته­ های آزمایشگاهی) و مهارت تعیین تشخیص­ های پرستاری و برنامه مراقبت پرستاری نیز توسط پژوهشگر در اختیار مربی قرار داده­ شد. شیوه انجام این ارزشیابی در گروه بحث درمورد بیمار   به­این­صورت بود که پژوهشگر همراه مربی، دانشجو را درطی انجام هر­یک از مهارت­ ها زیر نظر گرفت. پس از انتخاب بیمار مربی و دانشجو به مدت 30 دقیقه به بحث پیرامون بیمار در رابطه با موارد: گزارش شرح ­حال و تاریخچه پزشکی بیمار، یافته ­های بالینی و تفاسیر آن­ها (آزمایش و گرافی) تعیین تشخیص­های پرستاری و برنامه مراقبتی پیشنهادی برای بیمار می­پرداختند و در پایان مربی بازخورد شفاهی وکتبی (ابتدا نقاط قوت و سپس نقاط ضعف) به دانشجو ارائه داده و نمره دانشجو تعیین می­ گردید و دانشجو حق بحث درمورد نمره تعلق­گرفته را داشت. مدت­زمان بحث (بین مربی و دانشجو) و بازخورد توسط پژوهشگر نیز ثبت می­شد. این روش نیز به مدت 2 هفته برای هر گروه اجرا گردید. هر دانشجو براساس این روش برای حداقل سه بیمار مورد ارزیابی قرار گرفت. ابزارهای تکمیل شده با حفظ محرمانه بودن اطلاعات، در پایان کارآموزی جمع ­آوری و بازخورد تمام مهارت­ های مذکور، در قالب گزارشی به دانشجوی مربوطه ارائه شد.
در آخرین ساعت آخرین روز کارآموزی، پرسشنامه رضایت از هریک از روش­های ارزشیابی بالینی در اختیار دانشجویان قرار گرفت تا مجدداً آن را تکمیل کنند. این پرسشنامه پژوهشگر ساخته مشتمل بر دو قسمت بود. قسمت اول شامل 7 سوال درمورد اطلاعات زمینه­ای دانشجو (سن، جنس، معدل کل، معدل نمرات کارآموزی و علاقه به رشته پرستاری) بود. قسمت دوم که پرسشنامه پژوهشگر ساخته رضایت از روش ارزشیابی بالینی بود، براساس مطالعه حسینی و همکاران  در سال 1390 (9) طراحی شد و شامل 24 سوال در ده حیطه: منصفانه ­بودن روش (۱ سوال)، مطابقت با اهداف آموزشی (۲ سوال)، مناسب بودن (۳ سوال)، کافی بودن زمان (۳ سوال)، امکان اجرا (۱ سوال)، ارتقا مهارت­ها (۸ سوال)، ‌عینی بودن  (۱ سوال)،‌ استرس­زا بودن (۱ سوال)، علاقه ­مندی (۳ سوال) و دفعات انجام مهارت (۱ سوال) بود. گویه­ها درقالب مقیاس لیکرت 5 نقطه­ای (از کاملاً مخالف با نمره 1 تا کاملاً موافق با نمره 5) تنظیم شده  ­بودند و یک سؤال باز در انتهای پرسشنامه برای اخذ سایر نظرات شرکت­کنندگان قرار داشت. حداقل نمره پرسشنامه رضایتمندی از روش سنجش، 24 و حداکثر 120 بود. به ­منظور فراهم­شدن امکان مقایسه و درک بهتر، نمره کل پرسشنامه رضایتمندی برای هر دانشجو و نمرات حیطه­های رضایتمندی در مقیاس 100 محاسبه گردید. روایی این ابزارها به روش روایی محتوا توسط ده نفر از صاحب­نظران (اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی و گروه آموزش پزشکی دانشکده پزشکی مشهد) تایید شد (7/0=CVI) و پایایی آن­ها به روش همسانی درونی و با استفاده از ضریب همبستگی آلفای کرونباخ محاسبه گردید که 92/0 بود. داده­ها پس از جمع ­آوری و کدبندی وارد رایانه شده و پس از کسب اطمینان از صحت ورود اطلاعات، از نرم­افزار آماری SPSS.Ver.16 و آمار توصیفی (میانگین، انحراف معیار و فراوانی (تعداد و درصد) و آزمون­های کلوموگروف اسمیرنوف جهت تعیین نرمالیتی متغیرها و از آزمون­های کای اسکوئر، t مستقل و زوجی و من- ویتنی برای تحلیل استفاده و سطح معنی­داری 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته­ ها
نتایج نشان­داد که در گروه دفترچه ثبت مهارت­های بالینی 3/56 درصد (18 نفر) و در گروه بحث درمورد بیمار (CBD) 6/65 درصد (21 نفر) افراد زن بودند. با توجه به آزمون آماری کای اسکوئر، از نظر فراوانی جنس در دو گروه تفاوت      معنی­داری مشاهده نشد و دو گروه از نظر متغیر جنس همگن بودند. سایر مشخصات دموگرافیک واحدهای پژوهش نیز با استفاده از آزمون­ های کای­اسکور و t ­زوجی اندازه­ گیری شد (جدول 1).
 

 

میانگین و انحراف معیار نمره رضایتمندی دانشجویان گروه بحث در مورد بیمار7/22 ± 06/69 (در صد) و دانشجویان دفترچه ثبت مهارت­ های بالینی 8/21 ± 8/67 بودکه نتایج آزمون t مستقل نشان داد که  اختلاف آماری معنی­داری بین میانگین نمره رضایتمندی دو گروه از روش ­های ارزشیابی وجود ندارد (757/0P=). هر چند که بیشترین میزان رضایت دانشجویان گروه بحث در مورد بیمار مربوط به حیطه  مناسب ­بودن روش ارزشیابی بود که در این حیطه اختلاف آماری معنی ­داری با نمره رضایتمندی دانشجویان گروه دفترچه ثبت مهارت­های بالینی وجود داشت (018/0P=). همچنین بیشترین میزان رضایتمندی دانشجویان گروه دفترچه ثبت مهارت­های بالینی مربوط به حیطه منصفانه بودن روش بود که از این نظر اختلاف آماری معنی­ داری با نمره رضایتمندی دانشجویان گروه بحث درمورد بیمار وجود نداشت (187/0P=). کمترین میزان رضایت دانشجویان در گروه بحث در مورد بیمار مربوط به بعد استرس­زا بودن این روش  

ارزشیابی و در روش دفترچه ثبت مهارت­ های بالینی مربوط به امکان اجرای این روش بودکه در هیچ­کدام از این حیطه­ ها اختلاف آماری  معنی­ داری بین دو گروه وجود نداشت (05/0P>) (جدول 2).

بحث و نتیجه­ گیری
نتایج این مطالعه نشان ­داد که در بیشتر ابعاد پرسشنامه، میزان رضایت دانشجویان از روش ارزشیابی بحث درمورد بیمار بیشتر از روش دفترچه ثبت مهارت­های بالینی می­ باشد، هرچند که تفاوت آماری معنی­داری بین دو گروه وجود نداشت. نتایج مطالعه حسینی با عنوان مقایسه رضایتمندی دانشجویان مامایی از روش­های ارزشیابی بالینی نوین و رایج نشان­داد که رضایتمندی دانشجویان از روش مشاهده مستقیم مهارت­ های عملی (Direct Observation of Procedural Skills) به­ صورت معنی­ داری بیشتر از رضایتمندی دانشجویان گروه روش رایج (دفترچه ثبت مهارت­های بالینی) بود (9). از آن­جا که در مطالعه حسینی رضایتمندی دانشجویان گروه مشاهده مستقیم مهارت­ های عملی (DOPS) بیشتر از گروه دیگر بوده، به ­نوعی با نتایج مطالعه حاضر همخوانی دارد که علت آن می ­تواند عینیت بیشتر روش­ های نوین ارزشیابی باشد. زیرا دانشجویان براساس قضاوت شخصی مربیان ارزشیابی نمی­ شوند، همچنین در روش ­های نوین امکان ارائه بازخورد به دانشجویان وجود دارد که این نیز می تواند علت بیشتر بودن رضایتمندی دانشجویان از این روش­ها باشد همچنین دوراک معتقد است آموزش بالینی حل مساله، بررسی و ارزیابی بیماران مختلف و بحث درمورد آن­ها منجر به یادگیری بیشتر و بهتر دانشجویان می­شود (24)، همچنین میزان رضایت کمتر دانشجویان از روش ارزشیابی دفترچه ثبت مهارت­ های بالینی نسبت به روش بحث درمورد بیمار را می­توان به مواردی همچون دقت ناکافی در تکمیل دفترچه ثبت مهارت­های بالینی، فراهم ­نشدن امکان زیر­نظر گرفتن مهارت ­های دانشجو توسط مربی، مورد سنجش قرار گرفتن کمیت تا کیفیت خالی­بودن جایگاه بازخورد دراین روش و مهم ­تر دانستن جنبه­ های تئوری در روش دفترچه ثبت مهارت­ های بالینی مرتبط دانست.
در مطالعه کاررو  از روش بحث درمورد بیمار و سخنرانی جهت آموزش تکنیک ­های پایه احیا استفاده نمود. این دو روش برروی 68 نفر از دانشجویان پزشکی در دو گروه 34 نفره اجرا شد. نتایج نشان­داد میزان افزایش مهارت­ های شناختی دانشجویان در هر دو روش افزایش و اختلاف آماری معنی­داری مشاهده نشد (05/0P>) (25). این نکته قابل ذکر است که روش بحث درمورد بیمار هم به ­عنوان یک روش آموزش و هم به­عنوان یک روش ارزشیابی مورد استفاده قرار می­ گیرد. در این مطالعه تفاوت معناداری در افزایش مهارت­های شناختی دانشجویان وجود نداشت ولی سایر ابعاد مهارت مانند حرکتی و عاطفی گزارش نشده بودند. به­نظر  می­رسد روش بحث درمورد بیمار به­ویژه در ارتقا بعد مهارتی دانشجویان تاثیر قابل توجهی داشته باشد زیرا درحین مطالعه حاضر اگرچه نمرات ارزشیابی دانشجویان افزایش نمی­ یافت ولی به­ نظر می­ رسید درحین انجام بحث مشکلات مهارتی و حتی شناختی دانشجویان شکافته و واضح می­ شدند.
در مطالعه نجفی و همکاران به­بررسی لاگ بوک در بخش­های بالینی از دیدگاه اساتید و دانشجویان پرستاری پرداخته شد. 100 نفر از دانشجویان پرستاری و 24 نفر از اساتید دانشکده پرستاری و مامایی زاهدان در سال تحصیلی 1396 به روش سرشماری وارد مطالعه شدند. نتایج نشان داد 87 درصد اساتید و 44 درصد دانشجویان استفاده از لاگ بوک را در واحدهای عملی ضروری می­دانستند. بیش از 60 درصد دانشجویان و اساتید معتقد بودند که فعالیت­ های لاگ بوک منطبق بر نیاز آن­ها نیست (26). 66.7 درصد اساتید و 59 درصد دانشجویان تکمیل دفترچه را روزانه انجام میدادند. میانگین نمره کل نظر اساتید از لاگ بوک 18/9±58/52 و دانشجویان 8/9±22/43 بود که تفاوت آماری معناداری نداشت. باتوجه به مثبت ­تر بودن دیدگاه اساتید نسبت به دانشجویان در رابطه با استفاده از لاگ بوک در این مطالعه و کاربرد این روش درحال­حاضر جهت ارزشیابی دانشجویان به­ نظر می­رسد بررسی رضایت دانشجویان از کاربرد روش لاگ بوک ضروری باشد که در مطالعه حاضر به این موضوع پرداخته شد.
همچنین نتایج مطالعه حاضر نشان داد که دیدگاه اساتید به لاگ بوک مثبت­تر از دانشجویان است با این­حال تفاوت آماری   معنی­داری بین دیدگاه اساتید و دانشجویان مشاهده نشد.  لذا می­ توان گفت باتوجه به دیدگاه دانشجویان و رضایت پایین­ تر دانشجویان در مطالعه حاضر روش لاگ بوک نیاز به اصلاحاتی در محتوای دفترچه یا استفاده از روش مکمل جهت پوشاندن خلاءهای این روش دارد. در ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻣﻮﻓﻘﻲ و ﻫﻤﻜﺎران نیز 83 درﺻﺪ داﻧﺸﺠﻮﻳﺎن و 81 درﺻـــﺪ اﺳـــﺎﺗﻴﺪ ﻣﻴـــﺰان ﺻــحت اﻃﻼعات ﻣﻨـــﺪرج در ﻻگ ﺑﻮک­ﻫﺎ را  ﺑـﻪ­ﻃـﻮر ﻣﺘﻮﺳـﻂ  ﻛﻤ­­تر از 60 درﺻـﺪ ﮔـﺰارش ﻧﻤﻮدﻧﺪ. 49 درﺻﺪ اﺳﺎﺗﻴﺪ اﺑﺮاز داﺷﺘﻨﺪ ﻛﻪ به ﻻگ ﺑـﻮک ﺑﺎﻳﺴـﺘﻲ ﺑﻪ­ﻋﻨﻮان ﺳﻨﺪ ﻓﻌﺎﻟﻴـﺖ درون­ﺑﺨﺸـﻲ داﻧﺸـﺠﻮﻳﺎن، ﻧﻤـﺮه ﺗﻌﻠـﻖ ﮔﻴﺮد. از ﺳﻮﻳﻲ داﻧﺸﺠﻮﻳﺎن ﻣﻌﺘﻘــﺪ ﺑﻮدﻧــﺪ ﻛــﻪ اﻳن امر ﺛﺒــﺖ اﻃﻼﻋﺎت ﻛـﺎذب را اﻓـﺰاﻳﺶ    ﻣﻲ­دﻫـﺪ. داﻧﺸـﺠﻮﻳﺎن ﻧﺴـﺒﺖ ﺑـﻪ ﺳــﺎﺧﺘﺎر و روش اﺟﺮای ﻻگ ﺑﻮک نیز اﻧﺘﻘﺎد داﺷﺘﻨد (27).
محدودیت این مطالعه مدت­ زمان کوتاه مداخله بود که به ­نظر م ی­رسد درصورت مداخله طولانی­ تر (به­ مدت یک ترم) احتمالاً میزان رضایتمندی تغییرات بیشتری می­داشت ولی باتوجه به برنامه­ریزی بخش­های کارآموزی دانشجویان به مدت دو هفته و لزوم گذراندن دوره کارآموزی­های دیگر در سایر بخش­ها، در این مطالعه امکان طولانی­ ترکردن زمان مداخله وجود نداشت. حضور پژوهشگر در زمان اجرای مداخله نیز از محدودیت­های مطالعه حاضر بود. همچنین اجرای روش بحث درمورد بیمار برای اولین­بار برای دانشجویان و مربیان محدودیت دیگر مطالعه بود که مربیان و دانشجویان هنوز به­طور کامل به این روش ارزشیابی مسلط نبودند. با توجه به نتایج این مطالعه می­توان گفت که علی­رغم عدم معنی­داری نتایج از نظر آماری، رضایتمندی دانشجویان از روش ارزشیابی بحث درمورد بیمار نسبت به دفترچه ثبت مهارت ­های بالینی بیشتر بود. روش بحث درمورد بیمار از روش­های جدید ارزشیابی و آموزش بالینی می­باشد که به­دلیل ماهیت مباحثه ­ای آن و درگیری فعال دانشجو در اجرای آن موجب ارزشیابی موثر همراه با آموزش دانشجو می­گردد (25). تاکنون مطالعات اندکی در­رابطه با اجرای روش بحث انجام­شده و نیاز به انجام مطالعات بیشتر جهت نتیجه ­گیری قطعی می­باشد. از طرفی باتوجه به نتایج مطالعه حاضر و مطالعات مشابه به­ﻧﻈﺮ ﻣـﻲ­رﺳـﺪ دفترچه ثبت مهارت­ های بالینی به­طور کامل در ﻋﻤﻞ ﻧﺘﻮاﻧﺴﺘﻪ ﻧﻴﺎزﻫﺎی ﭘﻴﻮﺳﺘﻪ درﺣﺎل ﺗﻐﻴﻴـﺮ ﻳـﺎدﮔﻴﺮی در ﻣﺤﻴﻂ ﺑﺎﻟﻴﻦ را ﺑﺮﻃﺮف ﻧﻤﺎﻳﺪ و داﻧﺸﺠﻮﻳﺎن در ﻣﻘﺎﻳﺴﻪ ﺑﺎ اﺳﺎﺗﻴﺪ دﻳﺪﮔﺎه ﺿﻌﻴﻒ­ﺗﺮی در ﺧﺼﻮص ﺿـﺮورت ﺑﻜـﺎرﮔﻴﺮی دفترچه ثبت مهارت­های بالینی داﺷﺘﻨﺪ (26). اﻳﻦ ﻣﻮﺿﻮع  بسیارﺣﺎﺋﺰ اﻫﻤﻴﺖ اﺳﺖ و ﺑﺎﻳﺴـﺘﻲ ﻣـﻮرد ­ﺗﻮﺟﻪ اﺳﺎﺗﻴﺪ و ﻣﺘﻮﻟﻴﺎن امر آﻣﻮزش باشد. ﺑﻪ­ﻋﺒـﺎرﺗﻲ موارد ذکر­ شده در دفترچه ثبت مهارت­های بالینی از ﻳﻚ­ﻃـﺮف ﺑـﺎ ﻣﺸـﺎرﻛﺖ داﻧﺸـﺠﻮﻳﺎن و در­ﻧﻈـﺮ­ﮔـﺮﻓﺘﻦ ﺗﻤﺎﻣﻲ ﻧﻴﺎزﻫﺎی ﻳﺎدﮔﻴﺮی آﻧﺎن و از ﺳـﻮی دﻳـﮕﺮ ﻫﻤـﻜﺎری ﻣﺮاﻗﺒﻴـﻦ ﺳﻼﻣﺖ و ﭘﺮﺳﺘـﺎران ﺑﺎﻟﻴﻨـﻲ ﺗﺪوﻳﻦ ﮔـﺮدد ﺗـﺎ ﻧﻴﺎزﻫـﺎی آﻣﻮزﺷـﻲ داﻧﺸﺠﻮﻳﺎن را مرتفع نماید.
هر چند استفاده از هر دو روش به­صورت جداگانه می­تواند منجر به رضایتمندی دانشجویان شود ولی استفاده از روش بحث درمورد بیمار ممکن است برخی از محدودیت­ های روش­ دفترچه ثبت مهارت­های بالینی را پوشش دهد که این امر موجب پذیرش بیشتر روش ارزشیابی بحث توسط دانشجویان، افزایش رضایتمندی آن­ها و ارزیابی صحیح ­تر مهارت­ های آموزش داده شده شود. همچنین اصلاح کردن محدودیت­ های هر دو روش ارزشیابی و استفاده ترکیبی آن­ها با سایر روش ­ها جهت پوشاندن نقاط ضعف هر کدام و انجام مطالعات بیشتر در این زمینه پیشنهاد می ­گردد.
قدردانی
این پژوهش نتیجه طرح مصوب دانشگاه علوم پزشکی مشهد در تاریخ ۷/۱۱/۹۴با کد اخلاق 930395 می­ باشد. بدین­وسیله برخود لازم می­دانیم از حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه همچنین از کلیه اساتید و دانشجویان پرستاری دانشکده پرستاری و مامایی مشهد و مسئولین بیمارستان قائم (عج) مشهد که ما را در انجام این مطالعه یاری نمودند، تشکر و قدردانی نماییم.