پژوهش در آموزش علوم پزشکی

مهم ­ترین رسالت سازمان­ های آموزشی در عرصه سلامت، پاسخگویی به نیازهای متفاوت و متغیر مراقبت سلامتی بوده، به گونه ­ای که هرنوع تغییر رخ داده در جامعه را شامل شده و هماهنگ با واقعیات اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی و روانشناختی جوامع ارائه گردد (1). در قرن حاضر تغییر الگوی بیماری­ ها به سمت بیماری­ های مزمن، سالمند شدن جمعیت، افـزایش هزینـه­ های درمـان، فراتر رفتن بیـماری­ ها از مرزهای جغرافیایی و افزایش توجه به کیفیت زندگی، ضرورت ارائه مراقبت­ های تیمی بین حرفه ­ای و چند تخصصی را اجتناب ناپذیر ساخته است (2, 3). این در حالی است که تمرکز بر تخصص­ گرایی در آموزش علوم سلامت و عدم ارتباطات موثر بین­ حرفه ­ای باعث نادیده گرفتن جامعیت وجودی انسان و نیازهای وی شده است، ملموس­ ترین پیامد آن عدم تشخیص دقیق و به هنگام نیازهای درمانی بیماران و پیچیده­ تر شدن آن­ها، درمان­ ها و مراقبت­ های پراکنده، منقطع و مقطعی، بروز گسترده اشتباهات پزشکی و عوارض درمان­ های متضاد و یا موازی، ارائه خدمت مبتنی بر وظیفه و تخصص و نه مبتنی بر مددجو و نیاز­های فردی بیماران می­ باشد(4, 5). روی دیگر این سکه­ ی تخصص­ گرایی، افزایش هنگفت هزینه ­های درمان بدون  اثربخشی و بازدهی مناسب، طبقه بندی­ ها و عدم توازن قدرت در نتیجه عدم دسترسی یکسان افراد جامعه به خدمات بهداشتی و درمانی و به عبارتی بی­عدالتی در نظام بهداشت و سلامت می_­باشد (6, 7).

یکی از تحولات مهم آموزش علوم سلامت در چند دهه ­ی اخیر در سطح جهانی، در جهت پاسخگویی به نیازهای روز افزون مشتریان و ارتقاء کیفیت و ایمنی خدمات، تغییر رویکرد از آموزش تک حرفه ­ای به آموزش بین حرفه ­ای است (8, 9). طبق تعریف مرکز توسعه آموزش بین­ حرفه ­ای در انگلستان (CAIPE-UK) 1997، آموزش بین­ حرفه ­ای زمانی اتفاق می ­افتد که فراگیران دو یا چند رشته بهداشتی باهم، ازهم و درباره­ ی هم و در جهت ارائه مراقبت همکارانه و موثر و مبتنی بر مددجو آموزش ببینند (10). آموزش بین­ حرفه ­ای، فراگیران از حرفه­ های مختلف سلامت را برای ایجاد تعامل و ارتقاء یک محیط یادگیری مشارکتی و به هم­ پیوسته در کنار هم قرار می ­دهد. هدف آن توسعه دانش، مهارت، نگرش و صلاحیت­ های لازم در فراگیران، جهت ارائه عملکرد تیمی مبتنی بر نیاز مددجو و بروز رفتارهای حرفه ­ای مناسب درمحیط مراقبتی- مشارکتی می ­باشد (11-13). فراگیران یاد می­ گیرند چگونه در یک محیط مشارکتی و تیمی، با یک هدف و مسئولیت مشترک کار کرده و مهارت­ ها و ارزش­ های بین حرفه­ ای را در عملکرد آتی خود بروز دهند (14-16). به­ واقع هدف نهایی ارائه مراقبت تیمی، جامع و یک­پارچه از بیمار و ارتقاء پیامدهای مراقبت برای مددجویان می ­باشد (17, 18).

اولین برنامه ­های آموزشی بین حرفه ­ای در دهه­ ی 1960 در ایالت متحده آمریکا شروع و سپس در 1969 در کانادا و در 1970 در انگلستان و استرالیا گسترش یافت (19). اما تلاش رسمی و بین المللی برای اجرای آن از دهه‌ی 1980 و با تمرکز سازمان جهانی بهداشت بر چالش جهانی عدم توانایی ارائه کار‌تیمی در فارغ التحصیلان و فقدان مراقبت­ های یکپارچه و جامع آغاز شد. از آن زمان تاکنون تلاش ­های مداوم و فزاینده­ ای درتوسعه آموزش بین حرفه ­ای به خصوص در کشورهای توسعه یافته انجام شده است (20). در سال 2010 سازمان جهانی بهداشت جهت یکپارچه ­سازی تلاش­ه ای پراکنده در توسعه ­ی آموزش بین­ حرف ه­ای در سطح جهانی، یک چارچوب کلی جهت اجرای آموزش بین­ حرفه ­ای که تبیین ­کننده تغییرات اساسی در 3 حوزه سیستم ­های مدیریت آموزشی و بهداشتی، محیط­ های آموزشی و محیط­ های بالینی است را ارائه داده است، در این گزارش، ضرورت یک تغییر فرهنگ به سمت آموزش و تعامل بین ­حرفه ­ای را الزامی و اجتناب ناپذیر دانسته و اعلام می­ دارد اکنون زمان اجرا و توسعه آموزش بین حرفه ­ای به عنوان یک راهکار نوین در مقابله با چالش­ های ارائه خدمات سلامتی بیمار محور فرارسیده است (21, 22).

وزارت بهداشت و درمان ایران در گزارشی، توسعه­ ی نامتقارن درآموزش پزشکی، تأکید بر تخصصی ­گرایی در کنار تغییرالگوی بیماری­ ها و سبک زندگی، عدم یکپارچگی سیستمی و وجود تفکر جزیره ­ای، عدم ادغام افقی و عمودی کوریکولوم­ ها، نارسایی در ارتباطات درون­ بخشی، عدم تعاملات صحیح بین بخشی و فقدان تعهد نظام آموزش نسبت به مسؤولیت اجتماعی و ضعف در عدالت در تامین سلامت را از مهم­ترین نقاط ضعف نظام آموزش فعلی برمی ­شمارد. این گزارش به وضوح بیانگر پیامدهای عدم توجه به رویکردهای آموزشی تیم محور در علوم سلامت در سال­ های گذشته بوده و ضرورت بازنگری آموزش در علوم سلامت را عمیقاً متذکر می ­گردد (23). با وجود چالش­ های عمده مراقبت­ های بهداشتی در کشور ما که ناشی از آموزش تک حرفه­ ای، سوء ارتباطات حرفه ­ای و فقدان عملکرد تیمی و زیان­ های ناشی از آن است (24-26). هم چنین رشد فزاینده ­ی تحقیقاتی که بیانگر تاثیرات مثبت آموزش بین حرفه ­ای بر بهبود عملکرد تیمی و تعاملات حرفه­ ای، ارائه مراقبت مبتنی بر مددجو، ارتقاء ایمنی بیماران و کاهش خطاهای پزشکی، ایجاد یک محیط کاری ایمن و حمایتی، افزایش رضایت کارکنان وکاهش ترک خدمت و غیبت می­ باشد (3, 18)، هنوز اقدامی زیربنایی برای توسعه­ ی آموزش بین ­حرفه ­ای صورت نگرفته است (8).

وفادار و همکاران ( 1393)، موانع اجرایی آموزش بین­ حرفه­­ ای را در ایران از دیدگاه مدیران آموزشی نظام سلامت بررسی کردند، یافته­ ها بیانگر عدم شناخت این رویکرد آموزشی و در نتیجه عدم درک ضرورت اجرای آن بوده، در حال حاضر در جامعه­ ی ایرانی، موانع فرهنگی- نگرشی و عملکردی–ساختاری در مقابل اجرای این رویکرد آموزشی وجود دارد (27). یکی از گام­ های مهم در پاسخگویی به موانع فرهنگی و نگرشی، شناساندن آموزش بین ­حرفه ­ای و الگوهای اجرایی موفق مبتنی بر شواهد متقن تحقیقی و پیامدهای کسب شده از این الگوها در طی چند دهه ­ی اخیر در سطح جهانی است، این مطالعه با هدف شناسایی و معرفی الگوهای اجرایی موفق آموزش بین­حرفه­ای در علوم سلامت در سطح جهانی با مروری بر متون مرتبط طراحی و اجرا گردیده است.

روش ­ها  

مطالعه ­ای مروری نظام مند در سال94-1393، بر اساس راهنمای مرکز مرورها و انتشار اطلاعات دانشگاه یورک  ( 2008) انجام شد، مراحل مطالعه، متعاقب تبیین سوال اصلی  پژوهش شامل: 1- جستجوی مقالات با کلید واژه­های مربوطه در تمامی پایگاه ­های اطلاعاتی مرتبط، 2- مطالعه ­ی دقیق خلاصه مقالات و تعیین ارتباط آن با سوال مطالعه، 3- انتخاب و بازیابی اصل مقالات مرتبط با هدف مطالعه و ارزیابی کیفی آن­ها، 4- تحلیل داده ­ها با استخراج محتوای متنی مقالات در چهارچوب سوال مطالعه و یکپارچه­ سازی و تلفیق آن­ها و در نهایت ارائه نتایج نهایی بود (28).

جستجوی متون با کلید واژه­ ی اصلی آموزش بین­­ حرفه ­ای Interprofessional Education و )الگوی آموزش بین­ حرفه­‌ای (Interprofessional Education Model( همچنین واژه ­های مترادف آن مانند یادگیری بین  حرفه ­ای )، شروع شد. از آنجایی که طی مطالعات اولیه، واژه‌های مترادف و یا مرتبط دیگری نیز شناسایی شدند، فرایند جستجو با واژه‌های اصلی و یا با ترکیب با واژه‌های مرتبط ادامه یافت. با توجه به این که در خصوص آموزش بین­ حرفه ­ای، به میزان زیادی از واژه‌های مترادف یا هم ­پوشان برای توصیف شرایط مشابه استفاده می­ شدند، از واژه­ ی تعریف شده "آموزش بین­ حرفه‌ای " توسط سازمان جهانی بهداشت (2010)(22)، به عنوان یک مرجع بین ­المللی، جهت کلید واژه ­ی اصلی استفاده شد. جستجوی پیشرفته براساس عنوان، خلاصه مقاله و کلید واژه ­­ها به زبان انگلیسی و در محدوده­ ی سال­ های 2000 تا 2015 انجام و بازیابی مطالعات و انتقال هم­زمان نتایج به نرم افزارEnd note  انجام شد، با توجه به میزان دسترسی و پوشش مقالات موجود در این زمینه، جستجو به ترتیب در 4 پایگاه اصلی اختصاصی مطالعات علوم سلامت شامل  Science Direct و CINHAL و Pubmed و Ovid و پایگاه عمومی مقالات علمی Scholar google انجام شد. جستجوی دستی در مجلات اختصاص یافته به آموزش بین حرفه ­ای شامل Journal of Inter professional care  و Journal of Research in Inter Professional Practice and Education، با مراجعه ­ی مستقیم به تارنمای این مجلات و بررسی آرشیو مجلات مذکور انجام گردید، همچنین با مراجعه به پایگاه اختصاصی دو سازمان فعال در زمینه­ ی آموزش بین حرفه ­ای شامل  ( (CAIPE-UK Centre for the Advancement of Interprofessional Education و (CIHC) Canadian Inter professional Health Collaborative نیز جستجو ادامه یافت. این سازمان­ ها شناخته شده­ترین و فعال­ ترین سازمان­هایی هستند که در زمینه ­ی آموزش بین حرفه­ ای و توسعه­ ی آن، در سطح بین المللی فعالیت دارند، این فعالیت­ ها شامل برگزاری  کنگره­ های سالیانه و تالیف و انتشار آخرین دستاوردهای علمی در زمینه­ ای آموزش بین حرفه ­ای می­ باشد (8). روش ­شناسی مطالعات مورد توجه نبوده و هر مقاله­ ای که به وضوح و به تفضیل به تبیین ابعاد مختلف الگوهای اجرایی آموزش بین حرفه ­ای در نظام سلامت پرداخته بودند، وارد مطالعه شدند. در مرحله­ ی دوم عناوین و خلاصه مقالات بدست آمده از نظر ارتباط با سوال مطالعه بررسی شدند و مقالات غیر­مرتبط و یا تکراری از مطالعه حذف شدند. در مرحله­ ی سوم متن مقالات مرتبط مورد ارزیابی کیفی قرار گرفتند. معیارهای ارزیابی کیفی مقالات بر اساس هدف پژوهش و توسط تیم تحقیق طراحی شد، این معیارها شامل: 1- مقاله، توصیف کننده یک برنامه یا یک الگوی اجرایی آموزش بین ­حرفه ­ای در مراکز آموزشی دانشگاهی در دو بخش تئوری و بالین باشد2- چارچوب مفهومی و مبانی علمی الگوی اجرایی آموزش بین­ حرفه ­ای تبیین وتشریح شده باشد. چارچوب مفهومی تبیین­ کننده معیارهای تکرار­پذیری، تایید­پذیری و قابلیت اطمینان و اعتبار علمی الگو بوده و هدایت­کننده برنامه ­ریزی، اجرا، پیامدهای مورد انتظار و ارزیابی پیامدهای آموزش2 ­باشد. 3- توضیحات کافی در زمینه ساختار و فرایند اجرای مداخلات آموزش بین حرفه­ای مبتنی بر چارچوب مفهومی زیر بنایی ارائه شده باشد.4- پیامدهای اجرای برنامه آموزش بین حرفه­ای در دو بخش آموزش تئوری و بالین (دانشجو ومددجو) مبتنی بر چارچوب مفهومی قابل دستیابی باشد. 5- هدف نهایی اجرای برنامه­­ یا الگوی آموزش بین­ حرفه­ ای، ارتقاء کیفیت در مراقبت از بیمار (مددجو) باشد.6- الگوهای اجرایی حداقل 10 سال سابقه­ی اجرا داشته و تحقیق در خصوص پیامدهای موفق اجرایی آن­ها انجام شده و مستند باشد. در مرحله­ی چهارم مقالاتی که واجد معیارهای ارزیابی کیفی بودند وارد مرحله ­ی مرور نهایی شدند، و نتایج ارائه گردیدند.  با توجه به اصل فرضی اولیه که هر الگو بایستی دارای مبانی علمی و چارچوب مفهومی زیر بنایی باشد که تمامی مراحل اجرای الگو را هدایت وتبیین کند، بررسی مقالات و تنظیم نتایج نهایی بر اساس 3 مقوله­ی اصلی در الگوهای اجرایی شامل: "1-مبانی علمی و چارچوب مفهومی"، "2-چارچوب اجرایی ومداخلات آموزشی" و"3- ارزیابی پیامدها" انجام شد، رویکرد انتخاب شده جهت تحلیل الگوها، مبتنی بر رویکرد ملیس (2011) در تحلیل نظریه­های تجویزی است، نظریه ­های تجویزی، شامل قضایایی هستند که طراحی و اجرای راهبردها در جهت هدفی خاص و پیامدهای اجرای یک راهبرد خاص را توصیف و پیش بینی می­ کنند. ملیس اجزای این نظریه­ ها را شامل: 1) تعریف مفاهیم زیر بنایی 2) مداخلات و راهبردهای اجرایی و فرایندهای اجرای راهبردها و  3) پیامدهای مطلوب و  بستر تحقق پیامدها معرفی می­کند (29). نتایج، با توجه به اهمیت بررسی جزئیات و قابلیت الگو­برداری از آن­ها و تطبیق با شرایط مشابه، به تفضیل ارائه گردید. در مطالعه حاضر، جهت دستیابی به الگوهایی که اعتبار علمی بالایی داشته باشند، معیارهای کیفی متعددی در نظر گرفته شد که این معیارها اگر چه از سویی نتیجه را غنی­تر نمودند ولی سبب شدند تعداد مقالات وارد شده به مرور نهایی محدودتر شوند.

1. چارچوب مفهومی الگوهای اجرایی آموزش بین حرفه­ ای:

چارچوب مفهومی الگوها مبتنی بر نظریه ­های معتبر روانشناختی فردی، اجتماعی، جامعه شناختی و آموزشی می­ باشد. این نظریه ­ها هدایت کننده مداخلات آموزشی و چگونگی اجرای برنامه­ های آموزشی و تبیین کننده پیامدهای مورد انتظار می­ باشند. 

• Human development theory  Valsiner)  2000):  این نظریه، تکامل هویتی انسان را به سه حیطه­ی مرتبط به هم یعنی درون فردی، بین فردی و زمینه فرهنگی اجتماعی وابسته می­داند، تکامل هویت حرفه­ای دانشجویان با ورود به حرفه و تعامل در فضا و جهان­ بینی حرفه ­ای شکل گرفته و تکامل می­یابد، تعاملات محدود درون حرفه ­ای و فراهم نبودن فرصت برای تعاملات خارج از حرفه، باعث ایجاد دیدگاه­ های باریک و محدود شده، توانایی دیدن دنیا را از دید دیگران در فرد محدود و یا غیر ممکن ساخته و حیطه ی نگرشی و ارزشی وی را در یک چهارچوب غیر منعطف محصور می سازد، این حالت در بهترین شرایط منجر به عدم توافق و عدم توانمندی عملکرد همکارانه و در بدترین حالت تعارض و تنش اخلاقی در تصمیم گیری­ها خواهد شد. تمرکز برنامه ­های آموزش بین حرفه­ ای مبتنی بر این نظریه، بر توسعه تعاملات دانشجویان در هر سه بعد درون فردی، بین فردی واجتماعی در جوامع بزرگتر حرفه ­ای است. تکامل هویت یک تحول تدریجی است که با سه عامل مهم گفتگو، تعامل و باز اندیشی تحقق می­ یابد (30-32).

نظریه یادگیری انتقالی Mezirow ) Transformational Learning Theory  2000): نظام­ های دانشی و ارزشی و نگرش ­های انسان در تعامل و پیوستگی با دیگران تغییر و تکامل می­ یابد. ساختار شناختی، که در شرایط انفکاک شکل می­ گیرد از نظر ماهوی با ساختار شناختی که در تعامل با دیگران ساخته می­ شود کاملاً متمایز است. به ­کارگیری این نظریه در الگوهای اجرایی، با درگیر­کردن افراد در فرصت­ های جدید تعامل اجتماعی، شکل­ گیری ساختار شناختی ذهنی و ارزشی آن­ها را  توسعه می­ دهد (30, 31, 33).

نظریه یادگیری موقعیتی Situated Learning Theory    (:(Rogoff 2003, Wenger1998 این نظریه، بر اهمیت زمینه­ ی اجتماعی- فرهنگی، محیط  عملکردی آموزش و به طور عمده جوامع حرفه­ ای در شکل­گیری ارزش ­ها و رفتارها تاکید دارد، یادگیری رفتارها و تغییر نگرش ­ها به طور عمده با درگیری و مشارکت فعال فراگیر در کل جامعه­ ی حرفه­ ای ایجاد، توسعه وتکامل می­ یابد. فرهنگ به عنوان عامل اصلی تعیین­ کننده سیستم ­های ارزشی است که با حضور افراد در جوامع حرفه ­ای، فرهنگ عملکرد همکارانه و اخلاقی شکل گرفته و زمینه آشنایی با دیگر فرهنگ­ ها فراهم می­ گردد. با   به ­کارگیری این نظریه در الگوهای اجرایی آموزش بین ­حرفه­ ای، دانشجویان حِرف مختلف در شکل­ گیری و مشارکت در جوامع حرفه ­ای حمایت شده و به یادگیری خود هدایت شونده، ساخت دانش و ارزش ­های مشترک بین گروه ­های حرفه­ ای تشویق و ترغیب می ­شوند، ضمن اینکه حساس­ سازی فرهنگی با مشـارکت در جـوامـع حـرفه­ ای نیز ایجـاد مـی ­شـود.(31, 33-37).

نظریه یادگیری ساخت گرایی اجتماعی   Constructivist     Learning Theory (Vygotesky 1978): ساخت گرایی اجتماعی بر فعال بودن فراگیران درساخت ساختار شناختی- ارزشی خود تاکید دارد. یادگیری بیشتر شامل ساخت همکارانه­ ی دانش و فهمیدن از طریق تعاملات اجتماعی است، ماهیت دانشی که در یک زمینه ­ی اجتماعی شکل می­گیرد با دانشی که در انزوا شکل می­ گیرد کاملاً متفاوت است. دستیابی به تصویری واقعی و شفاف از دنیا، به یادگیری وکسب تجربه ­های واقعی در محیط­ های غنی اجتماعی و داشتن فرصت­ هایی برای بازاندیشی و تلفیق یادگیری­ ها و پل زدن بین دیدگاه ­ها و ارزش­ ها بستگی دارد (31, 33, 34).

نظریه یادگیری اجتماعیSocial Cognitive Theory:  Bandura )1986):  این نظریه بر هدایت و جهت­دهی رفتارها در محیط­ های اجتماعی، با در نظر گرفتن عوامل تاثیر­گذار زمینه ­ای و محیطی موثر بر تجربیات و ادراک فراگیران تاکید دارد. مفهوم مرکزی نظریه مبتنی بر یادگیری از طریق مشاهده عملکرد در زمینه­ های اجتماعی متفاوت است، این باعث توجه به اهمیت الگوی نقش و تاثیر عملکرد اساتید در شکل­ دهی آموزش بین­ حرفه­ ای شده است، از این رو بخش مهمی از آموزش بین ­حرفه­ ای الگوهای مذکور به برنامه­ ی توانمندسازی اساتید اختصاص دارد. خودکارآمدی یکی از مفاهیم اصلی نظریه است که بر درک شخص از توانمندی­هایش جهت ارائه وظایف، نقش­ ها و عملکرد اطلاق می­گردد و تحقق و توسعه ­ی آن از طریق تشویق، ترغیب و مشاهده­ ی عملکرد الگوهای نقش (اساتید ) امکان پذیر می­ باشد (33, 34, 36, 38).

نظریه تعامل اجتماعی) social contact theory Alport 1954): نظریه­ ی تعامل اجتماعی به چگونگی شکل­ گیری هویت اجتماعی افراد طی تعاملات اجتماعی می­ پردازد و معتقد است مجزا نمودن گروه ­های حرفه­ ای از هم باعث بروز رفتارهای درون­ گروهی و برون­ گروهی و قالب­ های ذهنی منفی در آنان می­ گردد (5, 39-41). آلپورت برای ارتباطات بین­ حرفه ­ای موثر، چهار شرط کلی، شامل شرایط برابر گروه ­ها در درون یک موقعیت، اهداف مشترک، حمایت از اقتدار و اختیار گروه ­ها و همکاری بین ­گروهی ونه رقابت را لازم می­ داند. طبق نظریه ­ی مذکور، برنامه­ های آموزش بین ­حرفه­ ای، با فراهم نمودن فرصت­ هایی جهت درک همسانی بین ­گروه­ های حرفه ­ای، برقراری اهداف مشترک، همکاری بین گروهی، حمایت از اقتدار واختیار تمامی تخصص ­های حرفه ای، زمینه برای شکل گیری ارتباطات هماهنگ ودرک متقابل گروه­ های حرفه­ ای فراهم می ­آورد(42-45).

2-چارچوب اجرایی الگو و مداخلات آموزشی:

الزامات اجرای مداخلات آموزش بین حرفه­ ای

تشکیل کمیته اجرایی و توانمندسازی اعضای هیئت علمی: از الزامات زیر بنایی و اساسی جهت اجرای مداخلات آموزش بین حرفه­ ای است، هر دانشکده بایستی، با تشکیل یک کمیته اجرایی، برنامه ­های مهم از جمله، برنامه توانمند­سازی اعضای هیئت­ علمی در رهبری تیم­ های بین­ حرفه­ ای را طراحی و اجرا نماید. اجرای موفقیت­ آمیز این برنامه­ ها به تعهد و انگیزه­ ی قوی مدیران، مسئولین و اعضای هیئت علمی دانشگاه ­ها بستگی دارد. کمیته اجرایی متعهد به قرار دادن منابع مالی، انسانی، بودجه­ بندی زمانی و مکانی جهت شرکت دانشجویان، هماهنگ کردن برنامه ­های آموزشی مشترک بین دانشکده ­ها، استفاده از تکنولوژی اطلاعات برای ارتباط بهتر دانشجویان، طراحی محتوی مشترک آموزشی و اساتید مشترک، طراحی تجربیات یادگیری مبتنی بر خدمات اجتماعی، برقراری ارتباطات بین حرفه ­ای فراسازمانی، شناسایی مراکز فعال در آموزش بین حرفه ­ای، بر قراری جلسات بین دانشکده­ای برای ارزیابی برنامه­ ها و توسعه کوریکولوم ­ها، تشکیل کمیته­ های ارزیابی و نظارت می ­باشد (38).

مراحل اجرای مداخلات آموزش بین حرفه­ ای: با توجه به آموزش علوم سلامت در دو بخش کلی آموزش نظری و بالینی، آموزش بی ن­حرفه ­ای هر دو بخش را شامل می­ شود. مداخلات آموزشی متناظر با چارچوب مفهومی زیر بنایی بوده و مبتنی بر تدریجی بودن فرایند تکامل هویت در دانشجویان می­باشد بدین معنا که مداخلات آموزش بین­ حرفه­ ای، متناسب با رشد سنوات تحصیلی دانشجویان، در سه مرحله­ ی متوالی "مواجهه"، "غرقه سازی" و "خبرگی"، شکل گرفته و اجرا می­ شود. در مرحله­ ی مواجهه، برای دانشجویان، فرصت­ هایی جهت آشنایی و مشارکت وسیع در تجربیات یادگیری موازی با دیگر همتایانشان از رشته ­های دیگر حرفه ­ای فراهم می­ شود، در این مرحله دانشجو بیشتر در حال کسب درک عمیق از  حرفه­ ی خودش است، در حالی که یک درک مقدماتی نیز از جهان ­بینی، دیدگاه­ ها و نقش ­های حرفه­ ای متفاوت نیز کسب می­ کند. مرحله­ ی غرقه­ سازی، در این مرحله دانشجو درک و بینش عمیق­تری نسبت به حرفه­ی خودش کسب کرده و فرصت بیشتری برای یادگیری در خصوص مسئولیت­ها و نقش­های حرفه­ای متقابل، نقاط ضعف و قوت هم­پوشان ازطریق گفتگو و یادگیری در محیط­ های اموزش نظری و بالینی فراهم می ­شود. پیامد مورد انتظار این مرحله، کسب دیدگاه بین حرفه­ ای، پذیرش و شراکت در دیدگاه­ های دیگران است. درمرحله خبرگی، عملکرد بین حرفه­ ای کاملاً در فعالیت­ های روزانه افراد تلفیق می­ شود، هدف این مرحله، درک عمیق از مشارکت خود و دیگر حرفه ­ها در ار ائه مراقبت انسانی و مبتنی بر مددجو و در نهایت کسب هویت بین حرفه­ ای و تعیین هویت خود به عنوان یک عضو تیم بین حرفه ­ای سلامت (30, 46). 

مداخلات آموزشی

یادگیری تجربی و فعال بین حرفه­ ای در آموزش نظری و بالینی: یادگیری بین حرفه ­ای در محیط­ های آموزش نظری و بالینی به اشکال مختلف در الگوهای مذکور اجرا می­ شود، که مهم­ترین آن­ها شامل: 1- تشکیل کارگاه­ های آموزش   بین­ حرفه ­ای جهت آشنایی دانشجویان و اساتید، با تعاملات تیمی و عملکرد همکارانه، نقش­ ها و مسئولیت­ های حرفه­ه ای دیگر، ارائه مراقبت تیمی مبتنی بر مددجو، اصول اخلاقی عملکرد تیمی، مدیریت تعارض و تضاد، رهبری و هدایت تیم ­های بین حرفه ­ای می­ باشد. 2- تـشکیل جلـسات آموزشـی نظـری بین حـرفه ­ای مبتنی بر تعامل و مشارکت دانشجویان حرفه ­های مختلف در دروس مشترک و مرتبط بوده که با هدایت اساتید انجام می­شود. سه اصل مهم گفتگو، تعامل و بازاندیشی از اصول مهم آموزش بین­ حرفه ­ای نظری می­ باشد. جهت دستیابی به سه اصل مذکور، آموزش به شکل مباحثه، کنفرانس، شبیه سازی، یادگیری مبتنی بر مسئله، یادگیری مبتنی بر شواهد و شایستگی اجرا می­ شود، محتوی آموزش نیز بر مفاهیمی مانند ایفای نقش در تیم­ های مراقبت بین­ حرفه ­ای، ارائه عملکرد مبتنی بر بیمار، بررسی وضعیت سلامت بیماران، ایده­ پردازی جهت حل مشکلات سلامتی بیماران، یادگیری  در­باره نقش­ ها و مسئولیت حِرف مختلف علوم سلامت، ارتباطات بین­ حرفه ­ای، حل تضاد و تعارض، بررسی مشکلات ناشی از سوء ارتباطات بین­ حرفه­ ای و دفاع از حقوق بیمار، مسائل اخلاق بین­ حرفه­ ای تاکید دارد (38, 47). 3- آموزش بالینی بین حرفه­ ای، تیم های دانشجویی در موقعیت­ های بالینی بر اساس درک نیازها و اولویت­ های بیمار، برنامه ­ی مراقبتی تلفیقی و منسجمی برای بیمار طراحی می­ کنند. متعاقب اجرای برنامه­ ی مراقبتی، اعضای تیم به صورت همکارانه، در خصوص عملکرد و میزان بکارگیری مهارت­ های عملکرد تیمی مبتنی بر بیمار بازاندیشی و ایده­ پردازی کرده و یک جریان یادگیری خود هدایت شونده را توسعه می­ دهند. اساتید به عنوان الگوی نقش، فرایند بازاندیشی و حس مسئولیت جمعی را تشویق و ترغیب می­ کنند (34, 48).

یادگیری مشارکتی و همکارانه در گروه ­های کوچک: تشکیل گروه­ های کوچک، یادگیری مشارکتی و همکارانه، عامل کلیدی توسعه توانایی عملکرد و همکاری بین­ حرفه­ ای می ­باشد، تعاملات چهره به چهره، اتکا متقابل و همبستگی، تصمیم ­گیری جمعی، مسئولیت ­پذیری اجتماعی از مهم­ترین مشخصه­ ی گروه ­های کوچک است. مصادیق بارز گروه ­های کوچک در الگوهای آموزش بین ­حرفه ­ای، شامل تشکیل انجمن و یا شوراهای دانشجویان علوم سلامت، تیم­ های تحقیق    بین­ حرفه ­ای، و از همه بارزتر، تیم­ های خدمات سلامت اجتماعی مانند تیم­ های بین­ حرفه ­ای سلامتی روستائیان،   تیم ­های بین حرفه ­ای خدمات سرطان و تیم ­های بین حرفه ­ای خدمات معلولین و سالمندان است. محور تعاملات این تیم ­ها خدمات سلامتی جوامع به خصوص قشر آسیب­ پذیر، توسعه شاخص­ های سلامت جوامع، مراقبت­ های تسکینی و پیشگیرانه، ناتوانی و معلولیت، سالمندی، سلامت در عرصه ­ی بین المللی، انفورماتیک سلامت، سلامت بومی و منطقه­ای، فرهنگ سلامت، اخلاق و عملکرد تیمی می­باشد (34). در برنامه­ی آموزش بین­حرفه­ای فرا­سازمانی، دانشجویان در گروه­های کوچک بین­حرفه ­ای، با دیگر سازمان ­های حمایت اجتماعی و انجمن­ های دولتی و غیر دولتی، خدمات مراقبت سلامتی را به جوامع آسیب پذیر و یا حاشیه­ نشین شهری، کودکان بی­ سرپرست، معتادان، مبتلایان به ایدز، مهاجرین، ارائه  می­ دهند، فعالیت در این گروه ­ها، ضمن این­که دانشجویان را با نقش ­های متقابل و مکمل یکدیگر مواجه می­ سازد، آنان را نیز با نیازهای بهداشتی اقشار آسیب­ پذیر جامعه، فرهنگ­ های متفاوت و بی ­عدالتی در ارائه خدمات سلامت آشنا می­ سازد (30, 46).

3-ارزیابی پیامدهای الگوهای اجرایی آموزش بین­ حرفه ­ای:

پیامدها در سه حیطه­ ی فراگیران، اساتید و بیماران با ابزارهای کیفی و کمی اندازه ­گیری می ­شوند. در برخی از الگوها، واحدهای آموزش بین حرفه ­ای برای دانشجویان اجباری بوده و موظف به کسب نمره­ی قبولی می­ باشند، اندازه ­گیری پیامدها در بخش اساتید با بررسی توانمندی و نقش آن­ها در هدایت تیم ­ها و ارزش­ های افزوده برای دانشگاه­ های مذکور انجام شده و در بخش بیماران با بررسی پیامدها و یا شاخص ­های سلامتی مددجویان پیگیری شده است. برخی الگوها برای ارزیابی پیامدها از الگوی پیامدهای آموزشی کریک پاتریک ( Kirkpatrick 1967-1994) و الگوی ارزیابی فریث وهمکاران ( Freeth  2002) استفاده کرده ­اند. بر این اساس، ارزیابی­ ها شامل عملکرد دانشجویان، اساتید و پیامدهای بیماران، و در سطوح متفاوت مانند دانش، مهارت­ ها، رفتارهای کسب شده، تاثیر یادگیری بین­ حرفه ­ای در تعدیل نگرش ­ها و ادراکات، تغییر در عملکرد سازمانی، پیامدها و منافع بیماران می­ باشد. اندازه گیری­ ها در دو بعد کمی وکیفی انجام می ­شوند، در بعد کیفی با مصاحبه با تیم­ ها، اساتید و بیماران و در بخش کمی با بکار­گیری ابزارهای اندازه­ گیری معتبر، ارزیابی انجام می­ شود (34, 49, 50).

بحث و نتیجه­ گیری

در این مطالعه سعی شد تمامی الگوها بر اساس مفاهیم و نظریه­ های علمی زیر بنایی آن­ها انتخاب و تحلیل شوند، همان­ گونه که Barr  (2006 و2013) و) Sergeant 2009) معتقدند درآموزش بین­ حرفه ­ای بدون یک نظریه ­ی علمی هدایت ­کننده، نمی ­توان انتظار راهبردهای اجرایی و یا پیامدهای موفق را داشت و یا آن­ها را بر حسب بستر­های زمینه ای، توصیف، پیش ­بینی یا هدایت نمود (33, 53, 54). بررسی الگوهای اجرایی نشان دادند، فرایند اصلی در اجرای الگوها، ارتقاء فرایند حرفه ­ای شدن دانشجویان است، در جهتی که زمینه کسب هویت بین­ حرفه ­ای در کنار هویت تخصصی حرفه ­ای را برای آنان فراهم آورده و آنان را برای ایفای نقش در تیم­های درمانی بین­ حرفه ­ای توانمند سازد. آموزش بین ­حرفه ­ای ایجاد فرصت­ هایی غنی برای تعاملات بین ­حرفه ­ای و آشنایی فراگیر با دنیای خارج از حرفه خود دریک محیط امن، حمایت­گر و عدالت­ محور با تعامل، گفتمان و بازاندیشی، فرایند اجتماعی شدن حرفه­ ای را ارتقاء می­ بخشد. شکل­ گیری هویت بین­ حرفه ­ای یک تکامل تدریجی هویت در طی سال­ های تحصیل است، با ورود فراگیر به تحصیلات رسمی حرفه ­ای، فرایند اجتماعی شدن حرفه ­ای آغاز شده که منجر به شکل­ گیری هویت حرفه ­ای می­ گردد، این هویت اگر چه الزامی است ولی برای ایفای نقش در سازمان­ های مراقبت سلامتی و پاسخگویی به نیاز سلامت جوامع کافی نیست. از این رو هدف تمامی الگوها تربیت نسل جدیدی از "حرفه­ ای­ های  بین ­حرفه ­ای" می­باشد، افرادی حرفه ­ای که در عین حال بین­ حرفه­ ای نیز هستند، به این معنا که شایستگی و صلاحیت ایفای نقش در تیم­ های بین­ حرفه­ ای درمانی را دارند (51, 52).

چارچوب مفهومی زیر بنایی الگوها نظریه­ های علمی معتبر در حوزه ­های روان شناختی فردی، اجتماعی و جامعه شناختی و آموزشی بوده، که نقش زیر بنایی در طراحی، هدایت و اجرای مداخلات آموزشی دارند. نقطه­ی ثقل تمامی نظریه­ ها، رشد و توسعه­ ی فردی و اجتماعی انسان در سایه ­ی تعاملات هدفمند و سازنده می­ باشد.

چارچوب اجرایی الگوها نشان دادند یکی از الزامات هر برنامه­ ی آموزش بین ­حرفه­ ای، تشکیل کمیته­ ی اجرایی جهت مدیریت برنامه ­ها می­ باشد. این بیانگر ضرورت تعهد و حمایت مدیران دانشکده ­ها برای اجرای این برنامه­ ها و هماهنگی بین دانشکده ­ها، تامین منابع مالی و انسانی و توانمند­سازی اعضای هیئت علمی جهت هدایت تیم ­ها می­ باشد. مداخلات آموزشی به طور عمده مبتنی بر ارائه خدمات مراقبت سلامتی بوده و بر شکل­ گیری و توسعه همکاری ­ها و تعاملات در محیط­ های واقعی بالینی و متناسب با نیاز سلامتی جوامع و به خصوص اقشار آسیب پذیرتمرکز دارند، نقطه قوت تمامی الگوها، حضور فراگیر و شکل گیری تعاملات بین حرفه ­ای در بطن و عمق جامعه، برای ایجاد حس مسئولیت مشترک جمعی نسبت به نیاز سلامتی افراد جامعه است. بیمار، نیازها و اولویت ­های وی، محور اصلی و مسئولیت مشترک جمعی تمامی اعضای تیم­ های بین حرفه ­ای بوده و اندازه ­گیری پیامدهای بیماران نیز به عنوان بخش مهم ارزیابی تمامی الگوها در نظر گرفته شده است. تعامل مستقیم با افراد جامعه و درک مشکلات سلامتی آنان، بخش مهمی از فرایند اجتماعی شدن حرفه دانشجویان علوم سلامت، در آموزش بین ­حرفه ­ای است که آنان را نسبت به نیازهای سلامتی مردم حساس و آگاه ساخته و زمینه ایجاد حس مسئولیت و تعهد درونی را در آنان فراهم می ­آورد. در همین اثنا تعامل با دیگر حرفه­ ها نیز، به شناخت نقش ­های متقابل و مکمل و توسعه همکاری ­ها در جهت پاسخگویی به مشکلات سلامتی می ­انجامد. در تمامی الگوها، آموزش بالینی زمان و اهمیت بیشتری را به خود اختصاص داده، بیماران نیز عضو محوری تمامی تیم ها بوده که با نظارت مراکز درمانی وارد تیم­های دانشجویی می­ شوند. بخش تکمیلی تمامی آموزش ­ها، فعالیت­ های بازاندیشی در تیم ­ها است، تعاملات مکرر در تیم و بازاندیشی بر عملکرد تیمی سبب می­ شود افراد با افکار و احساسات خود مکرر مواجه شده، و این می ­تواند زمینه تحول در تفکرات و ادراکات جمعی رافراهم می­ آورد. در مجموع یافته­ های این مقاله نشان دادند که الگوهای اجرایی آموزش بین­ حرفه­ ای مبتنی بر مفاهیم عمیق نظریه­ های روانشناختی و آموزشی و با تمرکز برتعامل بین­ حرفه ­ای دانشجویان علوم سلامت در محیط واقعی جامعه، فرآیند اجتماعی شدن حرفه ­ای آنان را ارتقاء بخشیده و زمینه کسب هویت بین ­حرفه ­ای در کنار هویت و نقش تخصصی حرفه­ ای را برای آنان فراهم آورده و بدین ترتیب آنان را برای ارائه درمان و مراقبت تیمی جامع و یکپارچه مبتنی بر جامعه/ مددجو مسئول، توانمند و آماده می­ سازد. با توجه به مشکلات مشابه نظام سلامت در جوامع بین المللی، امید است تطبیق و بومی­ سازی این الگوها برای اجرا در شرایط مشابه داخل کشور بتواند به برخی معضلات نظام سلامت پاسخ گوید. بکار گیری این الگوها مستلزم پذیرش و تعهد مدیران نظام سلامت نسبت به رویکرد­های نوین آموزشی و همچنین آماده­ سازی و یا تغییر ساختارهای عملکردی دانشکده ­های علوم سلامت می­ باشد. به نظر می­ رسد اجرای آزمایشی الگوها در دانشکده هایی که آمادگی بیشتری دارند و سپس توسعه مبتنی بر تحقیق بتواند زمینه برداشتن گام­ های بلندتری به سوی رویکردهای نوین آموزشی در علوم سلامت را فراهم آورد.

قدردانی

این مقاله بخشی از رساله­ ی دکتری تخصصی پرستاری  می ­باشد که در دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله (عج) انجام شده است. از همکاران در این تحقیق تشکر می­ گردد.