پژوهش در آموزش علوم پزشکی

پزشکان کارگزاران اصلی نظام سلامت بوده و با خدمات خود تاثیرات بارزی بر نتایج و پیامدهای سلامت جامعه دارند (1). از سوی دیگر پزشکان تصمیم گیرندگان اصلی نظام سلامت نیز هستند، کسانی که با دانش و نگرش خود تعیین می­ نمایند  که چه خدماتی، به چه شکلی و با چـه هزینه­ ای در اختیار چه کسانی قرار بگیرد (2). اما با وجودیکه بخش زیادی از هزینه ­های سلامت جامعه تحت تاثیر مستقیم تصمیمات پزشکان است، در اغلب موارد پزشکان برای مسئولیت ­های خود به عنوان مدیر در بخش­های مختلف نظام سلامت تربیت نمی­ شوند (3). بنابر همین ضرورت برنامه­ های نوین آموزش پزشکی بر ایجاد شایستگی­ های مورد نیاز جهت انجام وظایفی که دانشجویان باید پس از پایان دوره آموزشی خود و به­ عنوان پزشک برعهده بگیرند، تاکید دارند؛ شایستگی­ هایی فراتر از مهارت­ های بالینی صرف که بر مهارت­ های ارتباطی، جلب همکاری، اخلاق در طبابت و مدیریت، تاکید دارند (4).

نتایج مطالع ه­ای که در کالج جراحان آمریکا و با هدف شناسایی دانش و مهارت­های مدیریتی مورد نیاز دانشجویان پزشکی انجام گرفت، نشان داد مهارت ­های ارتباطی به­عنوان مهم­ترین مهارت مورد نیاز ارزیابی شده و مهارت ­های مدیریت منابع انسانی، برنامه­ریزی استراتژیک، مذاکره، ارتقاء و تضمین کیفیت، سازماندهی و مدیریت مالی در درجات بعدی اهمیت قرار دارند. از سوی دیگر، مهارت ­های تسلط بر قوانین کار و آئین­ نامه ­های سازمانی و مهارت چانه ­زنی سیاسی، کمترین اهمیت را داشته اند (5). همچنین در مطالعه دیگری، تعدادی از مهارت­ های مورد تاکید پزشکان مورد بررسی عبارت بودند از مهارت ارتباط با دیگر پزشکان، مذاکره برای حقوق پرسنل، مهارت گوش فرادادن، مهارت رهبری و مدیریت ریسک (6).

اهمیت آشنایی پزشکان با مهارت­های مدیریتی تا آن­جاست که در کشورهایی که توفیقاتی در اداره نظام سلامت خود داشته­اند سعی شده است کمبودهایی که در گذشته در آموزش مهارت­ های مدیریتی در دوران تحصیل دانشجویان پزشکی وجود داشته است، با اجرای برنامه ­های آموزش حین خدمت برای پزشکان جبران گردد. به­­­ عنوان نمونه از سال 2007 همزمان با اجرای برنامه حاکمیت بالینی با هدف توانمندسازی، ایجاد انگیزه و هدایت اعضای تیم سلامت جهت پاسخگویی به نیازهای بیماران، در نظام طب ملی انگلستان، آموزش­ های رسمی مدیریت برای پزشکان شاغل در این نظام نیز آغاز گردید (7).

در کشور ما نیز برنامه رسمی آموزشی دانشکده­ های پزشکی دانشجویان را به مهارت­ های مدیریتی مجهز نمی ­نماید (8). نتایج مطالعه بررسی تاثیر برنامه­های دوره کارورزی پزشکی در دانشگاه علوم پزشکی تبریز نشان داد این برنامه کم­ترین تاثیر را در کسب مهارت لازم برای مدیریت واحد بهداشتی و حل مشکل بهداشتی جامعه تحت پوشش داشته است (9). این درحالیست که اجرای سیاست­های نظام شبکه و سطح­بندی خدمت، نظام مراقبت­های ادغام یافته و پزشک خانواده و بیمه روستایی،‌ همگی بر نقش کلیدی پزشکان عمومی در مدیریت منابع بخش سلامت تاکید دارند (11, 10) بطوری که در پیاده­سازی این طرح­ ها، وظیفه اجرای سهمیه­ بندی و سطح­بندی خدمات و نیز مدیریت مرکزی متشکل از چندین نیروی بهداشتی درمانی و امکاناتی که بخشی از امکانات محدود نظام سلامت می­باشند، به پزشکان عمومی واگذار گردید (13, 12).

این نقش­ های کلیدی که برای پزشکان در نظام سلامت تعیین شده اند ضرورت تغییر در برنامه­ های آموزشی دانشکده پزشکی جهت آماده ­سازی آن­ها برای مسئولیت ­های آینده را توجیه می­کند (14). در طی سال­های اخیر در کشور ما، علاوه بر توجه به آموزش­ های تئوریک دانشجویان پزشکی، اقدامات قابل توجهی جهت تقویت مهارت­ های بالینی دانشجویان پزشکی انجام شده است ولی آموزش مهارت­ های مدیریتی در سطوح فردی، سازمانی و کلان کمتر مورد توجه واقع شده است. شناسایی محتوای مهارت­های مدیریتی مورد نیاز دانشجویان پزشکی بدون توجه به دیدگاه­های این دانشجویان و تجارب پزشکانی که پس از فارغ التحصیلی وارد بازار کار شده­اند، امکان­پذیر نمی ­باشد. لذا پژوهش حاضر با هدف شناسایی مهارت­های مدیریتی مورد نیاز دانشجویان پزشکی انجام گرفته است.

روش­ ها

این ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺑﻪ ﺻﻮرتﮐﯿﻔﯽ و از نوع پدیدارشناختی بود. برای تحلیل داده ­ها از روش تحلیل چارچوبی Framework Analysis)) داده ­ها استفاده شدکه مناسب­ ترین روش برای تحلیل داده‌های کیفی مطالعات مدیریت و سیاست ­گذاری می ­باشد (15).

جامعه پژوهش شامل دانشجویان در حال تحصیل و پزشکان شاغلی بود که سابقه تصدی پست های مدیریتی در بخش سلامت را دارا بودند. نظرات دانشجویان به دلیل ضرورت درنظر گرفتن دیدگاه­های مخاطبان اصلی در برنامه آموزشی و دیدگاه ­های پزشکان شاغل هم از لحاظ شناسایی نیازهای حرفه­ای آینده این دانشجویان، حائز اهمیت می­باشد. در نهایت نمونه گیری از هر دو طبقه بصورت هدفمند و با استفاده از روش گلوله برفی انجام گرفت و 32 نمونه انتخاب شد.

معیار انتخاب دانشجویان پزشکی برای شرکت در مطالعه شامل گذراندن دور ه ­های علوم پایه و فیزیوپاتولوژی بود و معیار انتخاب پزشکان شاغل نیز تحصیل در رشته پزشکی و حداقل 3سال سابقه فعالیت در پست­ های سیاست­گذاری، مدیریتی و اجرایی در ستاد دانشگاه یا مراکز ارائه خدمات بهداشتی درمانی تابعه دانشگاه، مراکز بهداشتی یا بیمارستان­ها بود.

به علت مشغله زیاد پزشکان شاغل از روش مصاحبه نیمه ساختارمند برای جمع­آوری آرای آنان استفاده گردید و برای دانشجویان از بحث متمرکز گروهی استفاده شد. تعداد مصاحبه­ ها به صورتی بود که در هر گروه اشباع اطلاعات صورت پذیرد. در مجموع برای این مطالعه 13 مصاحبه فردی به همراه 3مصاحبه تکمیلی و 3 بحث متمرکز گروهی با حضور 19 دانشجو انجام پذیرفت. هر مصاحبه بطور متوسط 45 دقیقه و هر بحث گروهی بطور متوسط 2ساعت به طول انجامید.

سؤالات راهنمای مصاحبه و بحث گروهی متمرکز به گونه‌ای طراحی شده بود که بتواند دیدگاه‌ها و اعتقادات شرکت­ کنندگان را در مورد موضوع، مورد پرسش قرار دهد. در ابتدا 3مصاحبه‌ با دانشجویان و 2 مصاحبه با پزشکان شاغل به صورت عمیق انجام شد،  تا فهم بهتری از موضوع پیدا شود و مواردی که باید در حین مصاحبه­های نیمه‌ساختارمند مد نظر قرار گیرد، شناسایی شود تا بتوان براساس آن مجموعه مناسبی از سؤالات برای این مصاحبه­ها تدوین نمود.

ابزار جمع ­آوری داده­های پژوهش راهنمای مصاحبه بود که از همان راهنما برای هدایت جریان بحث گروهی متمرکز نیز استفاده گردید. برای تدوین ابزار، ابتدا با استفاده از مبانی نظری موجود درمورد مهارت ­های مدیریتی، چک لیست   اولی ه­ای تهیه و با استفاده از خروجی 5 مصاحبه عمیق اولیه تکمیل گردید و سپس برای تائید روایی آن از نظر تعدادی از صاحبنظران استفاده و موارد پیشنهادی آن­ها در چک لیست اصلاح گردید. محتوای راهنمای مصاحبه شامل سوالاتی درمورد مصداق­های مهارت­ های مدیریتی مورد نیاز دانشجویان پزشکی در سه حیطه مهارت­ های ادراکی، انسانی و فنی، بود.

برای تجزیه و تحلیل داده ­ها، محتوای تمامی بحث­های گروهی و مصاحبه­ ها در حین جلسات ضبط و سپس متن آن پیاده­سازی شدند. برای تحلیل داده‌ها از روش تحلیل چارچوبی(Framework Analysis) مشتمل بر 5 مرحله آشناسازی(Identifying) ، شناخت چارچوب مفهومی (Identifying a Thematic Framework) ، کدگذاری (Indexing) ، ترسیم جداول(Charting) و نگاشت و تفسیر(Mapping and Interpretation) استفاده شد.

در طی این مرحله آشنایی، فرمی حاوی اطلاعات مربوط به افراد و خلاصه‌ای از محتوای هر مصاحبه تدوین شد. برای تدوین فرم راهنمای مفاهیم اولیه، جلساتی برای بحث و تبادل نظر بین پژوهشگران برگزار شد. سپس این چارچوب مفهومی با مطالعه مکرر هر کدام از مصاحبه‌ها تکمیل شد.

در مرحله بعد یکی از نویسندگان، هرکدام از مصاحبه­ ها را به صورت جداگانه کدگذاری کرده و فهرستی از این کدها به همراه ارتباط آن‌ها با نقل قول ها از این مصاحبه‌ها استخراج شد. در این مرحله به هرکدام از بخش‌های دارای اطلاعات مرتبط در مصاحبه‌ها، حداقل یک کد اختصاص داده شد  (17,16). در نهایت، این کدها با برگزاری جلسه با سایر پژوهشگران مورد بررسی قرار گرفته و اصلاحات لازم اعمال شدند. این فرایند برای هر کدام از مصاحبه‌ها تکرار گردید و چارچوب مفهومی تم­ها و زیر تم­ها در فرایند انجام تحلیل، بارها مورد تجدید نظر قرار گرفت (18).

در تمامی مراحل بالا از نرم‌افزار Atlas.ti 5.2 که جهت تحلیل داده­های کیفی به کار می­رود، استفاده گردید.

پیشنهاد انجام این طرح در مرکز توسعه آموزش پزشکی معاونت آموزشی دانشگاه علوم پزشکی ایران ارایه شده و مورد تصویب قرارگرفته است. در زمان شروع هر مصاحبه و پس از شرح کلی درخصوص اهداف بررسی، از تک تک شرکت­کنندگان اجازه شفاهی برای ضبط صوت آن­ها گرفته ­شد و به آن­ها توضیح داده ­شد که هر زمان از مصاحبه که صلاح دانستند، ضبط قطع خواهد شد. همان­گونه که از این نوشته نیز مشهود است از ارایه نتایج به نحوی که مرتبط با مشخصات فرد گوینده باشد اجتناب گردید.

یافته­ ها

تم‌های اصلی استخراج شده از جلسات عبارت بودند از دلایل نیاز به آموزش مهارت­های مدیریتی به دانشجویان پزشکی، موانع آموزش مهارت­های مدیریتی به دانشجویان پزشکی و مهارت­ های مدیریتی مورد نیاز دانشجویان پزشکی (که خود شامل 6 زیر تم مهارت­های فنی، مدیریت منابع انسانی، مهارت ارتباطات، مذاکره و عقد قرارداد، تیم‌سازی و کار­گروهی، برنامه­ریزی و طراحی عملیات و رهبری بود).

دلایل نیاز به آموزش مهارت­های مدیریتی به دانشجویان پزشکی : همه شرکت­ کنندگان، بر لزوم آموزش این مهارت­ها توافق داشتند و گروه پزشکان شاغل با ذکر تجارب کاری خود به هزینه‌های مادی و روانی ناشی از فقدان این مهارت­ها در پزشکان اشاره نمودند:

"من وقتی که به ­عنوان پزشک عمومی مدیر اورژانس شدم، تازه فهمیدم که باید مدیریت بحران را بلد می‌بودم و مهارت­های ارتباطی را می‌دانستم. این تجربه­ای که در این مدت طولانی کسب شد برای ما بسیار گران تمام شد." (م.3)

"مسلما این کسب تجربه در بلند مدت و آزمون و خطا برای سیستم هزینه خیلی زیادی داشته و دارد." (م8)

" بیشتر پزشکانی هم که در سیستم مدیرانی موفق هستند، کسانی هستند که خودشان بخاطر علاقه­ای که به علم مدیریت داشته­اند، به صورت غیرآکادمیک مطالعات متفرقه زیادی در کتاب­های مدیریت داشته­اند." ( بحث گروهی 1)

"ما پزشکان در بحث بودجه و هزینه­ ها بسیار ضعف داریم و در بسیاری از موارد یا هزینه به خودمان وارد می‌شد و مقصر شناخته می‌شدیم و یا اینکه ما هزینه‌هایی را به سیستم وارد می‌کردیم." (م1)

موانع آموزش مهارت­های مدیریتی به دانشجویان پزشکی: مباحثی که به ­عنوان موانع آموزش مهارت­های مدیریتی به پزشکان در بحث گروهی دانشجویان پزشکی مطرح گردید، اغلب از جنس نگرشی بودند؛ موانعی از قبیل عدم وجود نگرش درمورد ضرورت یادگیری مهارت­های مدیریتی، اعتماد به نفس بالای برخی از پزشکان و عدم تمایل به اظهار سوالات و نادانسته­ها؛ بطور مثال:

" پزشکان بخاطر اعتماد به نفسی که دارند فکر می‌کنند که همه چیز را می‌دانند با تصور اینکه مدیریت یک هنر ذاتی است، از  پست­های مدیریتی استقبال می‌کنند."

" برخی از پزشکانی که پست مدیریت را اشغال کرده­اند تصور می‌کنند حتماً دانش و مهارت مدیریت داشته­اند که چنین  پست ­هایی به آن­ها واگذار شده."

چالش دیگر، دانش و تجربه محدود برخی از رزیدنت­ ها و اینترن ­ها درمورد مدیریت پرسنل مشکل­ساز، اداره جریان کارها در بخش، استفاده از ابزارهای مدیریتی و رهبری و ایجاد انگیزه در زیردستان و اعضای تیم، می ­باشد:

"در هر بخشی یا مرکزی یک جریان کار وجود دارد که شما باید بدانید کارها چگونه و توسط چه کسانی انجام می­شوند و دریافت خدمات و امکانات پشتیبانی با چه روالی انجام می­شود... ولی کسی نیست که این چیزها را به شما آموزش بدهد"

از سوی دیگر پزشکان شاغل، عوامل دیگری را به ­عنوان موانع یادگیری مهارت­های مدیریت نام بردند؛ از قبیل از دست رفتن فرصت آموزش پس از فارغ التحصیلی، مشغله بسیار بالای پست­ های مدیریتی و کمبود زمان برای یادگیری علم مدیریت، بی برنامگی سیستم در انتخاب مدیران، انتصابات ناگهانی و عدم پذیرش مدیریت به­عنوان یک علم.

"بهترین فرصت برای یادگیری مهارت­های مدیریتی و تمرین این مهارت­ها، دوره دانشجویی بود که در آن زمان چیزی به ما آموزش داده نشد و این فرصت طلایی به راحتی از دست رفت." (م6)

شرکت کننده دیگری در ادامه اظهار نظر بالا، با تائید آن، افزود:

"بسیاری از پزشکان در همان روز اول کار خود، یک پست مدیریتی را در کنار کار اصلی خود تجربه می‌کنند و این باور در این پزشکان ایجاد می‌شود که مدیریت موضوع پیچیده­ای نیست و نیازی به آموزش قبلی ندارد و کسی به نحوه مدیریت آن­ها نظارتی ندارد و اشتباهات آنها از سوی سیستم پذیرفته می‌شود، لذا دیگر انگیزه یادگیری ندارد." (م10)

مهارت­های مدیریتی مورد نیاز دانشجویان پزشکی: در جلسات بحث گروهی مهارت­های زیادی به عنوان مهارت­های مدیریتی مورد نیاز دانشجویان پزشکی و پزشکان مطرح گردیدند که در یک دسته­ بندی در ادامه ارائه شده ­اند.

1. مهارت­های فنی: به توانایی کاربرد روش­ها و فنون تخصصی اشاره دارد که از طریق تحصیل، کارورزی و تجربه بدست می­آید. هر دو گروه شرکت­کنندگان در پژوهش به نقش این مهارت در انتخاب پزشکان به عنوان مدیران واحدهای بهداشتی درمانی توجه نمودند؛ ولی از دیدگاه پزشکان شاغل، دارا بودن مهارت فنی دلیل کافی برای شایستگی یک فرد به عنوان مدیر محسوب نمی‌شود:

"این مهارت­ها برای مدیران سطوح پایین سازمان لازم است، مثلاً رئیس بخش جراحی باید یک جراح باشد تا بتواند از نظر فنی، بر جراحی­ها نظارت دقیق داشته باشد ولی الزامی ندارد که کارهای مدیریتی بخش را نیز به همین فرد بدهیم."

علاوه براین، شرکت­ کنندگان این نکته را هم مورد توجه قرار دادند که قرار دادن مسئولیت مدیریت بر دوش پزشکان باعث می‌شود که سازمان و جامعه از مهارت حرفه ­ای آن پزشک تا حد زیادی محروم گردد:

" کسی که مدیر بیمارستان می‌شود هیچ لزومی ندارد که بهترین پزشک بیمارستان باشد؛ اگر یک متخصص را به عنوان مدیر یا رئیس بیمارستان بگذاریم ، در واقع او را از کار کردن در رشته تخصصی اش که برای آن تربیت شده و در آن مهارت دارد دور کرده­ایم و کاری را به او واگذار کرده­ایم که آموزشی برایش ندیده است؛ یعنی از هر دو طرف زیان می‌کنیم."

از سوی دیگر گروه دانشجویان پزشکی به نقش اصل ارشدیت در انتخاب پزشکان برای پست­های مدیریتی اشاره نمودند:

" همانگونه که اصل ارشدیت می‌گوید، یک پزشک متخصص از دستورات یک مدیر لیسانسه یا فوق لیسانسه تبعیت نمی‌کند، شاید به همین دلیل است که در سازمان­های بهداشتی درمانی مهارت فنی بالاتر شاخص بسیار مهمی برای انتخاب افراد بعنوان مدیر محسوب می‌گردد." ( بحث گروهی)

2. مدیریت منابع انسانی: در اظهارات پزشکان شاغل، دلایل اهمیت فراگیری مهارت مدیریت منابع انسانی برای پزشکان حول محور دو موضوع عمده بود؛ نخست آن­که به علت کمیابی منابع انسانی متخصص، بویژه در مناطق دور از مرکز، محروم و کمتر توسعه‌یافته، بیمارستان­ها نسبت به از دست دادن نیروی انسانی بسیار حساس هستند. دوم آنکه، درصورتی که یک پزشک مسئول نتواند کارکنان خود را توانمند ساخته و برای تغییرات جدید در رویه‌های سازمانی و بالینی آموزش دهد، به تدریج کارکنان شایستگی و مهارت­ های خود را از دست خواهند داد.

تنوع تخصص­ های کارکنان بخش سلامت و چالش­های بالقوه مدیریت منابع انسانی در این بخش، ارزیابی عملکرد، ارائه و  دریافت بازخورد، توانمندسازی نیروی انسانی و آشنایی با قوانین گزینش و استخدام، از مهارت­های مورد تاکید شرکت کنندگان بودند.

در بحث، دانشجویان به نقش بازخورد در روشن شدن نقاط تاریک شخصیت افراد اشاره شد: "همه افراد دارای نقاط کور هستند یعنی نقاط ضعفی در آنان وجود دارند که خود فرد  نمی­بیند.... بنابراین نیاز است که اطرافیان با ارائه بازخورد به ما یادآوری کنند. "

این درحالی بود که برخی دیگر معتقد بودند پزشکان نسبت به سایر اعضای تیم مراقبت، دانش بیشتری داشته و زیردستان شایستگی و توانایی لازم برای ارائه بازخورد به آنان را ندارند.

1. مهارت ارتباطات، مذاکره و عقد قرارداد: در جمع پزشکان شاغل، مهارت ارتباطی برای هماهنگی فعالیت­های گروهی، اجرای وظایف رهبری و انجام وظایف مدیریتی، به عنوان مهم­ترین کارکردهای ارتباطات در سازمان مطرح شدند:

"یادگیری مهارت­های ارتباطی می‌تواند به پزشکان در مدیریت ارتباطات افراد در گروه­های کاری، روش­های بهبود ارتباطات و رفع موانع ارتباطی در سازمان، کمک کند." (م4)

همچنین موضوع رفع تعارضات شایع بین پزشکان با سایر پرسنل بالینی، پشتیبانی و مدیریتی، مورد توجه پزشکان شاغل بود:

"ما در تیم سلامت طیف گسترده­ای از تخصص ­ها را داریم که در یک سر آن بیمار بر و در سر دیگر آن متخصصان هستند؛ پزشک مسئول بخش باید بتواند بین این افراد تفاهم و همکاری ایجاد کند." (م13)

دانش و مهارت عقد قرارداد با افراد و سازمان­ ها جهت همکاری نیز از مهارت ­های مورد توجه در بحث گروهی دانشجویان بود:

" به عنوان مثال ما به عنوان پزشک خانواده باید بتوانیم جزئیات قراردادهایی که با بیمه­ها یا با دانشگاه یا با بخش خصوص باید ببندیم را درک کنیم." ( بحث گروهی)

2. تیم‌سازی و کار گروهی: پزشکان شاغل مهارت‌های ضروری برای کار تیمی را شامل تعیین اهداف و چشم­انداز مشترک، توانمندسازی اعضای تیم، ایجاد روش و منش مشارکت جویانه، رعایت انصاف در ارزیابی عملکردها، احترام و داشتن اعتماد به تیم، خوش‌بینی و تعهد به اهداف مشترک و رهبری اعضای تیم، می‌دانستند:

"در دوره تحصیل فقط روش درمان انفرادی بیمار را آموزش   می­دهند و نه مدیریت تیم درمانی؛ به همین دلیل وقتی که وارد محیط کار شدم اعتماد به نفس کافی برای همکاری با تیم درمانی نداشتم." (م5)به اعتقاد بیشتر شرکت ­کنندگان در بحث، از آن­جائیکه پزشکان بالاترین مهارت فنی را در میان پرسنل بهداشتی درمانی دارند، همواره به­عنوان ارشد شناخته می‌شوند و چه به صورت رسمی در قالب رئیس یا مدیر بخش یا مرکز، و چه به صورت غیر رسمی در قالب رهبر تیم‌های بهداشتی درمانی، مسئولیت به عهده می‌گیرند:

"پزشک وقتی که در یک سیستم بهداشتی درمانی قرار می‌گیرد معمولاً به­صورت ناخودآگاه گروه نقش یک الگو را به او می‌دهد و همه به او نگاه می‌کنند و از او تبعیت می‌کنند... معمولاً پزشکان رهبران تیم‌های درمانی هستند لذا باید بتوانند ارتباطات خوبی با سایر افراد تیم برقرار کنند... جو همکاری را در گروه ایجاد کنند و اهداف مشترک برای همه تعیین کنند." (بحث گروهی)

3. برنامه ­ریزی و طراحی عملیات: طرح ­ریزی عملیات در محیط ­های بهداشتی درمانی موضوعی فراتر از استفاده از راهنماهای بالینی بوده و طراحی برنامه ­های کاری و تقسیم وظایف را نیز دربر می ­گیرد. اغلب شرکت­کنندگان به اهمیت فراگیری دانش برنامه ­ریزی در تعیین جریان­ های کاری بخش، تقسیم کار و شیفت­بندی کادر درمانی و تعیین رویه­ های هماهنگی در بخش اشاره نمودند:

" مدیران تنها در صورتی که برنامه داشته باشند می‌توانند انتظارات خود را از کارکنان تعریف نموده و کار آنان را پایش کنند."

همچنین یکی از پزشکان شاغل ایجاد دیدگاه مثبت نسبت به برنامه ریزی در دانشجویان پزشکی را ضروری می‌دانست:

"شاید ایجاد دید استراتژیک و آینده­نگری در دانشجویان پزشکی اهمیت بیشتری از آموزش انواع روش­های برنامه­ ریزی داشته باشد، زیرا روش ­های متنوعی وجود دارد و اگر مدیر اعتقادی به برنامه ­ریزی نداشته باشد نمی‌تواند از آن­ها بهره ببرد."

6. رهبری: شرکت­ کنندگان به مهارت رهبری به عنوان یکی از مهم­ترین مهارت­ های مورد نیاز پزشکان اشاره نمودند و در بحث گروهی دانشجویان جنبه‌های مختلف قدرت رهبری بصورت: قدرت دفتری (رسمی) که فقط بر زیردستان تأثیر می‌گذارد، قدرت ناشی از اطلاعات، دانش علمی و تجربه فرد رهبر، قدرت ناشی از ارتباط با افراد صاحب قدرت در سازمان، قدرت ناشی از اتصال فرد به منابع پاداش و قدرت ناشی از شخصیت ذاتی فرد، مطرح گردید:

"سخت­ترین مهارت مدیریت که من تا به حال با آن مواجه  بوده­ام، مهارت رهبری است. زیرا هیچ جا آموزش داده نمی­ شود... حتی زمانی که من برای مدیریت مرکز بهداشتی انتخاب شدم هم چیزی به من آموزش داده نشد." (م13)

هم­چنین برخی از دانشجویان از پرستاران به ­عنوان یکی از منابع آموزش مهارت­های رهبری یاد کردند:

"بسیاری از اصول کار تیمی و کار در بیمارستان و همکاری با سایر افراد در بخش را پرستاران به ما آموزش می ­دهند و اگر سوالی درمورد نحوه برخورد با بیماران یا کارکنان بیمارستان داشته باشیم، می ­توانیم به آن­ها مراجعه کنیم زیرا بیشتر از اساتیدمان در دسترس هستند."

"هیچ دوره رسمی یا شرایطی برای آموزش غیررسمی  مهارت­ های رهبری و مجاب کردن پرسنل برای پیروی از دستورات برای دانشجویان وجود ندارد... بیشتر اوقات پرستاران باتجربه موارد لازم را به ما یادآوری می­ کنند". (م8)

برخی از دانشجویان معتقد بودند بسیاری از پزشکان توانایی بالقوه رهبری را دارند ولی برای بهره ­برداری بهتر از این توانایی لازم است آموزش ­هایی ببینند تا به آن­ها کمک شود، خودشان قابلیت‌های خودشان را درک کنند و دیگران هم قابلیت ­های آنان را بشناسند:

 "مهم­ترین منبع قدرت در پزشکان قدرت ناشی از دانش و تجربه است؛ زیرا پزشکان بخاطر برتری علمی خود می‌توانند تاثیر قابل توجهی بر همکاران خود داشته باشند."(بحث گروهی)

"رهبری برای ایجاد انگیزه در کارکنان ضروری است. برای مثال می‌توان از بیمارستان­ های پیشرو در بحث کیفیت نام برد که در  آن­ها مدیران توانستند در شرایط بحرانی نقش رهبر را ایفا کنند و در کارکنان انگیزه برای تغییر را ایجاد کنند."

همچنین پزشکان شاغل به بخشی از وجوه شخصیتی مشترک در بین پزشکان در زمینه رهبری از قبیل این­که پزشکان استقلال خود را بی ­نهایت محترم می‌شمارند، حاضر نیستند به حرف دیگران گوش دهند و پیروان خوبی نیستند، اشاره نمودند.

بحث و نتیجه­ گیری

پزشکان کارگزاران اصلی نظام سلامت هستند و هرگونه تغییر در رویکرد ارائه خدمات سلامت نیازمند تغییر در آموزش آن­ها می­ باشد (21-19). در سال­ های اخیر واژه پزشک پنج ستاره برای اشاره به ویژگی­های ضروری برای پزشکان نمونه در نظام سلامت بکار گرفته شده است. پزشک پنج ستاره نمای ایده‌آل یک پزشک است که باید طیفی از خدمات را در جایگاه‌های سلامت جامعه، ارائه نماید. پنج مشخصه این پزشکان که از آن­ها به "مهارت­های اساسی و جهانی پزشکان" تعبیر می­شود عبارتند از ارائه کننده خدمات، تصمیم ­گیرنده، برقرارکننده ارتباط، رهبر جامعه و مدیر.

در بین نقش ­های پزشک پنج ستاره، توجه ویژه به رعایت حقوق بیماران و ارتقای کیفیت درمان، این نیاز را فراهم می­ کند تا در آموزش پزشکی علاوه بر توجه به دانش و مهارت حرفه­ ای، به رشد مهارت مدیریتی و ارتباطی دانشجویان توجه ویژه­ای مبذول گردد (22). این درحالیست که تحقیقات زیادی نشان داده­اند که برنامه­های آموزشی به اندازه کافی دانشجویان پزشکی را با این مهارت­ها آشنا نمی­کنند (25-23). لذا بحث آموزش مهارت­های مدیریتی به دانشجویان پزشکی درسال­ های اخیر در کشور ما نیز مورد تاکید قرارگرفته  است (26).

همه شرکت­ کنندگان در این تحقیق نوعی نگرش مثبت نسبت به ضرورت آموزش مهارت­های مدیریتی برای پزشکان داشتند که با توجه به اینکه حرفه پزشکی با موضوع مدیریت نظام سلامت آمیخته شده و کار پزشکان ماهیت رهبری دارد، موضوعی قابل انتظار است (27). تحقیقات انجام شده حاکی از آن هستند که دانشگاه­ها با هزینه بسیار کم می‌توانند مهارت­ های رهبری نظام سلامت را به دانشجویان پزشکی آموزش دهند و در غیر این صورت این یادگیری در محیط کار و با هزینه بسیار بالا اتفاق خواهد افتاد (4).

مهارت­ های مدیریتی استخراج شده از یافته‌های این پژوهش عبارت بودند از: مهارت­ های فنی، مدیریت منابع انسانی، ارتباطات، مذاکره و عقد قرارداد، تیم‌سازی و کار گروهی، برنامه­ ریزی و طراحی عملیات و رهبری. در مطالعه Halpern و همکاران نیز دانشجویان ده مهارت مدیریتی شامل تیم ­سازی، رهبری، تصمیم­ گیری، مهار ت ­های ارتباطی، برنامه ­ریزی، کنترل و نظارت، مدیریت بیماران با توجه به منابع محدود، مدیریت منابع انسانی، بودجه ­بندی و بکارگیری روش‌های ساده برای حل مشکل، را به عنوان مهارت ­های مورد نیاز برای حرفه پزشکی مشخص نمودند(28). در مطالعه Goldman دانشجویان پزشکی مهارت­ های رهبری ضروری برای پزشکان را شامل اولویت­ گذاری، سازماندهی، برقراری ارتباط، جسارت، شجاعت و انعطاف­ پذیری می­دانستند (29) و در مطالعه ­ای دیگر که توسط طب ملی انگلستان انجام گرفت مهارت­های ارتباطات بین فردی و هوش هیجانی، مهارت­های فنی شامل مهارت­ های عملیاتی، مالی، مدیریت منابع انسانی و   برنامه­ ریزی، آشنایی با بازار سلامت، کار تیمی، ارتباطات و مذاکره و توانایی سازگاری با محیط درحال تغییر، بعنوان شایستگی­های اساسی مورد نیاز پزشکان، معرفی شده ­اند (30). همچنین مهارت­ های مدیریتی مورد نیاز در زندگی فردی و  خارج از محیط کار کلینیکی مانند برنامه­ ریزی، مدیریت زمان و مدیریت فعالیت­ ها نیز مورد توجه تعدادی از پزشکان شاغل بود، که این موضوع با یافته­ های مطالعه Maddalena مطابقت دارد (31).

مهارت فنی برای پزشکانی که وظایف مدیریتی نیز دارند، همان شناخت آنان از حرفه پزشکی است. پزشکان حرفه‌ای‌ترین کارکنان نظام سلامت محسوب می‌گردند و بیشترین مهارت‌های فنی را در تیم­های بهداشتی دارا می‌باشند (32). هر دو گروه شرکت­ کنندگان به نقش اصل ارشدیت و مهارت فنی در انتخاب پزشکان بعنوان مدیران مراکز ارائه خدمات بهداشتی درمانی توجه نمودند؛ از دیدگاه پزشکان شاغل، دارا بودن مهارت فنی دلیل لازم و کافی برای شایستگی یک فرد بعنوان مدیر محسوب نمی‌شود. از سوی دیگر اتکای زیاد به مهارت فنی پزشکان باعث می‌شود که همواره پزشکانی بعنوان مدیر انتخاب گردند که بیشترین دانش را در رشته تحصیلی خود داشته و حاذق­تر از سایر همکاران خود باشند؛ لذا علاوه بر این­که جامعه از خدمات چنین پزشکانی محروم می گردد، مشغله زیاد این پزشکان فرصت انجام وظایف مدیریتی را از آنان می­گیرد (33, 5).

تیم ­های کاری چندتخصصی محور اصلی بسیاری از برنامه­های ارتقای کیفیت در بخش سلامت هستند و طراحی تیم­های اثربخش، هدف گذاری و ایجاد چشم انداز مشترک برای اعضای تیم، از مهارت­ های اساسی مدیریت هستند (35, 34).

شرکت ­کنندگان معتقد بودند مهارت ارتباطی برای هماهنگی فعالیت ­های گروهی، اجرای وظایف رهبری و انجام وظایف مدیریتی پزشکان ضروری است. مهارت­ های ارتباطی و مذاکره اساس کار پزشکان برای اداره تیم‌های درمانی و رهبری درمان بالینی بوده (36) و برقراری ارتباط صحیح با بیمار به عنوان یکی از مهارت­های محوری در انجام کار بالینی محسو می ­شود که توانمندی پزشک را در کاربرد دانش برای معاینه فیزیکی و حل مشکلات بیمار و بالاخره موفقیت حرفه ­ای او در کار طبابت را به همراه خواهد داشت (37).

Goldman و همکاران در نتیجه پژوهش خود بیان نمودند که در کلاس­های درسی دانشگاه تاکید زیادی بر آموزش­های مربوط به تصمیم گیری­های بالینی می­شود ولی کمتر به فنون تصمیم­ گیری سازمانی و جنبه برنامه ­ریزی آن توجه می­شود (38). دستیابی به نتایج مطلوب در مراقبت از بیمار نه تنها به مهارت­های کلینیکی پزشکان، بلکه به مهارت آن­ها در انجام کار تیمی بستگی دارد. دانشجویان اذعان نمودند علی­رغم این که به اهمیت کسب اطلاعات از بیمار، نحوه تحلیل اطلاعات و انجام استدلال جهت دستیابی به تشخیص بالینی واقفند ولی عدم آگاهی آنان از چگونگی مطرح نمودن سؤالات و دعوت بیمار به بیان مشکلات خود، مهم­ترین مانع در برقراری ارتباط موثر است. بنا بر همین ضرورت آموزش مهارت­های ارتباطی به یکی از اجزای برنامه آموزشی دانشجویان پزشکی در دانشگاه Ghent در کشور بلژیک تبدیل شده است (۳۹). نتایج این پژوهش با مطالعه­ای که توسط Greco  و همکاران روی دانشجویان پزشکی انجام شد مطابقت دارد؛ بطوری که آموزش مهارت­ های ارتباطی پزشک با بیمار به ارتقای مهارت جمع ­آوری اطلاعات و پیگیری مشکل بیمار منجر گردید (40).

اغلب شرکت­ کنندگان مهارت رهبری را مهم­ترین و برخی آن را سخت­ترین مهارت مدیریتی می ­دانستند و از آن­جائیکه آموزش مهارت ­های رهبری بخشی از کوریکولوم آموزشی دانشجویان پزشکی نیست و جای تعجب ندارد که دانشجویان با مشکلاتی در فراگیری آن مواجه بودند. استفاده از گروه­های کاری چندتخصصی متشکل از پرسنلی با رشته­ ها و درجات تحصیلی ناهمگون در سازمان­های بهداشتی درمانی، رهبری را موضوعی چالش برانگیز می­نماید (41). لذا ضروری است که آموزش مهارت­ های رهبری در برنامه­های آموزش دانشجویان و بهبود مستمر پزشکان گنجانده شود (42).

در مطالعه­ Goldman و همکاران که با هدف مقایسه آموزش کلینیکی و مهارت ­های رهبری برای دانشجویان پزشکی انجام گرفت، محققان اعلام کردند، درحالیکه دانشجویان مهارت­ های بالینی را از طریق تمرین عملی و مشاهده عملکرد اساتید فرا می­ گیرند، مهارت­ های رهبری را با آزمون خطا و از طریق مشاهده نحوه تعامل اساتید با سایر اعضای تیم سلامت یاد می ­گیرند. در این تحقیق منبع اصلی آموزش در مهارت­های بالینی، اساتید دانشکده پزشکی و در مهارت­های رهبری، پرستاران و همکلاسی­ها شناسایی شدند که با یافته­های پژوهش حاضر مطابقت دارد (29). لذا توصیه می­شود پرستاران بطور رسمی در آموزش دانشجویان پزشکی مشارکت داده شوند. در مطالعه­ Goldman و همکاران که طی آن از پرستاران خواسته شده بود مهارت ­های مدیریتی، کار تیمی و ارتباطی رزیدنت­ها در بیمارستان را تحت نظر قرارداده و برای آن بازخورد رسمی ارائه نمایند، حاکی از ارتقای این مهارت در رزیدنت ­های مورد بررسی بود (29).

آموزش مهارت ­های مدیریتی باید با رویکرد کاربردی و اجتناب از آموزش صرف مباحث نظری، به «تغییر نگرش» دانشجویان بپردازد و شواهد موجود حاکی از تاثیر آموزش مدیریت در این تغییر نگرش می­باشند (40,39). همچنین آموزش­ های مدیریتی باید به برنامه آموزشی دوره اینترنی اضافه گردد؛ زمانی که دانشجویان وظایف مدیریتی، ارتباطی و رهبری کار تیمی در بخش بر عهده داشته و می­ توانند همزمان آموخته ­های خود را بکارگیرند (44-43، 6). در مجموع تعداد بسیار کمی از شرکت ­کنندگان معتقد بودند مهارت­های مدیریتی در طول زمان و از طریق کسب تجربه بدست آمده و نیازمند آموزش نمی­باشند. در مصاحبه­ها و بحث­های گروهی متمرکز دو رویکرد متفاوت برای یادگیری مهارت ­های مدیریتی عنوان گردید که عبارت بودند از: فراگیری مهارت­ های مدیریتی نیازمند شرکت دوره­های آموزشی رسمی می­باشند که می ­توانند در دو مقطع دوره پزشکی عمومی و در دانشکده و یا در طی دوره رزیدنتی و در محل بیمارستان­های آموزشی به دانشجویان آموزش داده شوند و رویکرد دوم این­که مهارت­های مدیریتی یک جزء نانوشته و بخشی از کوریکولوم آموزشی پنهان (Hidden Curriculum) دوره آموزشی پزشکان است.