پژوهش در آموزش علوم پزشکی

در کشور ما نیز مثل سایر نقاط جهان، گسترش دانشگاه­ها و بهبود کیفیت آموزش به عنوان یکی از ملزومات توسعه کشور در نظر گرفته شده است و حاصل آن رشد قابل توجهی از دانش­آموختگان دوره­های مختلف علمی و نیز تولیدات علمی در سال­های اخیر می­باشد (1). در این میان رشته پزشکی یکی از حرفه­های پیچیده و دشواری است که نقش مهمی در ارتقاء سلامت جامعه ایفا می­نماید، و دستیابی به این هدف نیـازمنـد آن است کــه نیرو­های تـربیت شــده در طـی دوران آموزش حداکثر کارایی، دانش و مهارت لازم را برای حرفه آینده خود کسب کنند. می­توان به قطعیت اذعان نمود که آموزش بـالینیمهم­ترین دوره جهت تربیت پزشکانی دارای صلاحیت­های لازم می­باشد. آموزش بالینی به طورکلی و آموزش درمانگاهی به عنوان جزیی از آموزش بالینی می­تواند در جایگاه یک ﻣﺤﻴﻄﻲ ﺧﻼق، اﻣﻜﺎن آﻣﻮزش و ﻳﺎدﮔﻴﺮی ﻃﻴﻒ وﺳﻴﻌﻲ از ﺑﻴﻤﺎری­ﻫﺎ و ﺑﻬﺪاﺷﺖ ﺟﺎﻣﻌﻪ و ﻣﻮﻗﻌﻴﺖ ﻣﺘﻨﻮع آﻣﻮزﺷﻲ را در اﺧﺘﻴﺎر دانشجویان به عنوان فراگیران ﻗﺮار دهد (1،2). مطالعه ­ای که در سال 1390 در دانشگاه علوم پزشکی بیرجند بر روی 100نفر دانشجوی پزشکی انجام شد نشان داد که به ترتیب 53 درصد و 57 درصد از دانشجویان  اثر آموزش درمانگاهی را در رابطه با تقویت احساس پزشک بودن و احساس ارتباط نزدیک با بیمار را در حد خوب ارزیابی کردند (2) که نشان­دهنده اهمیت آموزش درمانگاهی است. به­دلیل اهمیت آموزش درمانگاهی، گرایش چشم­گیری به سمت آموزش و درمانگاه­های پزشکی سرپایی مشاهده می­شود، به طوریکه در دو دهه اخیر، قسمت عمده آموزش پزشکی کشور آمریکا در درمانگاه­ها انجام گرفته است (3). آموزش درمانگاهی یعنی هرگونه آموزش در حین ویزیت و ارائه مشاهده به بیمار برای پیش­گیری، تشخیص، درمان یا پی­گیری است که در درمانگاه و بدون بستری شدن بیمار صورت می­گیرد. این در حالی است که  این دوره با چالش­های متعددی همراه است (4). نتایج مطالعه آویژگان در اصفهان نشان داد که جهت ارتقای کیفیت آموزش سرپایی لازم است در هر 6 حیطه (کیفیت آموزش اعضاء هیئت علمی، کیفیت آموزش دستیاران، فضای فیزیکی و امکانات آموزشی، حضور کارورز و مدت زمان آموزش درمانگاهی) اهتمام بیشتری صورت گیرد (5). خراسانی و همکاران نیز مطالعه­ای را در دانشگاه علوم پزشکی مازندران انجام دادند که نتایج حاکی از آن بود که 3/88 درصد دانشجویان کیفیت آموزشی را نامطلوب ارزیابی و مهم­ترین نواقص را در عدم یادگیری مدیریت درمانگاهی، نسخه نویسی و عدم امکان انجام فعالیت­های مستقل دانستند (6).

همچنین نتایج مطالعه­ ای Peccoralo و همکارانش (2011) نشان داد که دانشجویان پزشکی و رزیدنت­های داخلی هنگامی­که در کلنیک سرپایی فعالیت داشتند، راضی­تر و قدرت و سرعت تشخیص آن­ها نسبت به زمانی که در بخش بودند از 50 تا 75 درصد افزایش داشت (1/0=P). اما یک نکته مهم آن بود که درصد کمی از آن­ها بیماران سرپایی را پیگیری می­کردند و لذا از سرانجام آن­ها خبر نداشتند (7). در مطالعه‌ جمشیدی در سال1390 بر روی کارآموزان و کارورزان بخش داخلی نتایج نشان داد که دانشجویان خیلی فرصت مشارکت در درمان را ندارند. صرفاً 43درصد دانشجویان تا حدودی وضعیت مشارکت خود را خوب اعلام نمودند (8). البته برای رفع چالش­های آموزش درمانگاهی راهکار­هایی از جمله چرخش­ های دانشجویان در بخش­های طب سرپایی را به عنوان راهکاری جهت افزایش توان دانشجویان در درمان (3) و افزایش ساعات حضور در درمانگاه یا اضافه­کردن کلنیک ویژه را جهت آموزش­ سرپایی  در مطالعات پیشنهاد شده است (9).

همچنین مطالعات متعددی به بررسی کیفیت آموزش درمانگاهی پرداخته­اند از جمله به شایگاه (10)،  بزاری (11)، Nierenberg  (12)،   Masood(13)،  Berbano(14) و Simno (15) اشاره نمود. ولی در هیچ­یک از مطالعات فوق رویکردی اتخاذ نشده که براساس آن این ارزیابی صورت گیرد، و فقط به ارزیابی وضعیت موجود کیفیت آموزش درمانگاهی پرداخته شده است.

شاید بتوان یکی از دلایل این چالش­های آموزش درمانگاهی را در مدل­ها و الگو­های کنونی آموزش پزشکی جستجو کرد (16). عدم تنوع بیماران را می­توان از مشکلاتی دانست که توجه به مدل­های موثر در آموزش درمانگاهی را ضروری  می­ سازد، که باید مورد نظر قرار گیرد و در تحقیقUsatine  نیز این موضوع مورد تأکید قرار گرفته است (17). لذا بکارگیری مدلی کارآمد در آموزش درمانگاهی ضروری است. مدل SNAPPS از جمله مدل­های موثر در آموزش درمانگاهی می­ باشد که در مطالعاتی تآثیر آن مورد بررسی قرار گرفته است. این مدل در سال2003 SNAPPS توسط  Wolpawو همکارانش شرح داده شده است. واژه  SNAPPSاختصار عبارات زیر است:

S - Summarize the Case

N - Narrow the Differential

A - Analyze the Differential

P - Probe the Preceptor

P - Plan Management

S - Select an Issue for Self Directed Learning

برای این منظور فراگیر باید بیماران را به استاد در قالب ذیل معرفی نماید: شرح حال و معاینه فیزیکی را خلاصه و دو یا سه تشخیص افتراقی محتمل مطرح کند، با مقایسه و بررسی تناقضات، تشخیص افتراقی­ها را تحلیل نماید، از مدرس درباره نکات دشوار و رویکرد­های مختلف به بیمار پرسش کند، برای رسیدگی به مشکلات بیمار برنامه­ریزی و یک مورد مربوط به بیمار معرفی شده را برای یادگیری خود جوش انتخاب نماید (18). از جمله پژوهش­هایی که بررسی این مدل پرداختند می­توان به پژوهش Wolpaw و همکارانش (2008) که به مقایسه مدل SNAPPS، آموزش بازخورد (با کنترل زمان) (feedback training (controlling for trainingtime)) و مدل سنتی و رایج (sual-and-customary instruction) اشاره کرد، آنان 64 دانشجو را در سه گروه به صورت تصادفی تقسیم کردند و در هر گروه با یک مدل آموزش انجام گرفت، نتایج نشان داد که گروهی که با مدل SNAPPS آموزش دیده بودند به نسبت دو گروه دیگر عملکرد بهتری داشتند و هم چنین این مدل منجر به بهبود استدلال بالینی و تسهیل قضاوت بالینی آنان با قطعیت شده بود (19).

Sawanyawisuth و همکاران (2013) نیز در یک مطالعه آزمایشی به مقایسه روش SNAPPS و روش معمول و مرسوم پرداختند در این مطالعه که بر روی دانشجویان پزشکی سال پنجم که کارآموزی داخلی را در دانشگاه کاین خون، تایلند می­ گذرانند انجام شد. نتایج این پژوهش نشان داد که دانشجویانی که با روش SNAPPS این دوره را گذرانده بودند استدلال بالینی بهتری داشته و تشخیص­ های افتراقی بیشتری در هر بیماری بیان و با قطعیت و براساس نگرش خود قضاوت نمی­ کردند (20). Shah و همکاران (2009) نیز که در یک مطالعه آزمایشی در دوره پزشکی اجتماعی این روش را بکار برده بودند نیز نتایج تحقیق Sawanyawisuth و همکاران (2013) را تأیید می­ نماید (21). لذا با توجه به نتایج  پژوهش ­ها در خصوص کیفیت پایین آموزش درمانگاهی (1) این مطالعه با هدف بررسی دیدگاه دانشجویان درباره تآثیر مدل آموزش درمانگاهی SNAPPS در بهبود یادگیری دانشجویان در سه سطح (دانش، مهارت، و نگرش) تدوین و اجرا گردید.

روش ­ها  

این پژوهش از سری تحقیقات نیمه تجربی به شیوه پس آزمون برای یک گروه می­‌باشد که نتایج به صورت توصیفی- تحلیلی ارائه شده است، جامعه آماری کلیه دانشجویان از کارورزان و کارآموزان بخش داخلی بیمارستان ولی عصر(ع) دانشگاه علوم پزشکی بیرجند بودند که در 4 ترم متوالی در سال تحصیلی 93-92 و 93-94 وارد بخش عفونی شدند (۱۰۶نفر). پس از بررسی مبانی نظری و موقعیت و شرایط دانشجویان با همکاری دانشجویان مدل SNAPPS در 4 ترم متوالی اجرا و دیدگاه دانشجویان کارورز و کارآموز در 3 حیطه (افزایش­ دانش، بهبود نگرش و بهبود مهارت) مورد ارزیابی قرار گرفت. معیار ورود به مطالعه حضور در بخش عفونی بود. معیار خروج جابجایی بخش و یا گذراندن بخش زیر نظر سایر اساتید بخش عفونی بود. پس از اجرای مدل، دیدگاه دانشجویان با پرسشنامه‌­ای محقق ساخته شامل 21 سوال در طیف لیکرت (از کاملاً مخالف تا کاملاً موافق) مورد ارزیابی قرار گرفت. این پرسشنامه براساس مبانی نظری، تدوین و روایی آن از کتب و مقالات علمی و با بهره‌گیری ‌از نظرات اساتید هیات علمی در حوزه علوم تربیتی تعیین شد (روایی محتوایی) و برای تعیین پایایی آن نیز از روش ثبات درونی (ضریب آلفای کرونباخ) استفاده شد که این ضریب برای کل پرسشنامه 89/. و برای هریک از حیطه­ های مورد ارزیابی در این پرسشنامه شامل؛ افزایش دانش 0/95، بهبود نگرش دانشجو80/.، بهبود مهارت 97/. بدست آمد. داده­ها پس از جمع­آوری با استفاده از آمار توصیفی و استنباطی (آزمونt) و با سطح معنی­ داری 0/01 و از طریق نرم­افزار آماری SPSS.Ver.16 مورد تجزیه تحلیل قرار گرفت.

شیوه اجرا مدلSNAPPS  :

در ابتدا اهداف کلی و جزئی و شیوه کار برای دانشجویان توضیح داده شده و سپس طبق برنامه درمانگاه، بیمارانی که پذیریش می­شدند؛ بین کارآموزان و کارورزان تقسیم شده و هر دانشجو به مدت یک ربع از بیمار مربوطه شرح حال گرفته و معاینه بعمل می­آورد. کارورز مربوطه پس از معاینه و شرح حال کامل همان بیمار، تشخیص احتمالی و تشخیص­ های افتراقی را یادداشت می­ کرد.

لازم به ذکر است که تمام این مراحل با حضور و نظارت استاد مربوطه انجام شد. پس از اتمام کار دانشجویان، بیماران به صورت جداگانه و تک به تک در درمانگاه حضور یافته و با حضور تمام کارورزان و کارآموزان، ابتدا شرح حال کارآموز و سپس شرح حال کارورز ارائه گردید و نکات مثبت یادآوری و تأکید و ایرادها نیز با بحث و تبادل نظر و راهنمایی­ های استاد برطرف شد. در مرحله بعد معاینه فیزیکی توسط کارورزان و کارآموزان زیر نظر استاد انجام شد و یافته­ های درست در بیمار که توسط استاد تأیید شده بود توسط سایر دانشجویان بررسی ­گردید. سرانجام از اینترن خواسته ­شد که تشخیص­ های افتراقی و نحوه برخورد با بیمار و فرایند درمان را بیان نماید و از نظرات سایر دانشجویان نیز استفاده می­شد و در نهایت ضمن بحث و بررسی نقطه نظرات آن­ها، نحوه برخورد با بیمار و فرایند درمان صحیح مربوط به بیمار توسط استاد ارائه شده و اقدامات لازم از نظر درخواست پاراکلینیک و درمان در صورت نیاز با استفاده از خود کارورزان انجام ­شد. نوشتن درخواست پاراکلینیک زیر نظر مستقیم استاد انجام شده و پس از خروج بیمار از کلینیک، در مورد مباحثی که در حضور بیمار نمی­توان صحبت نمود و حتی در مورد برخورد­های درست یا نادرست دانشجویان با هر بیمار عفونی بحث ­شد.

یافته­ ها

جامعه آماری مورد مطالعه شامل36 نفر (33 درصد) دانشجوی دختر و70 نفر (66 درصد) دانشجوی پسر بودند. میانگین سنی دانشجویان 2/01±24/91 بود. از نظر مقطع تحصیلی 48 نفر (45/3کارآموز و 58 نفر (54/7) کارورز بودند. همچنین نتایج نشان داد که 71 نفر (63/2 درصد) از دانشجویان با این شیوه تدریس آشنایی ندارند. میانگین معدل کل دانشجویان 1/34±16/61 بود. دانشجویان اعتقاد داشتند که این روش باعث افزایش دانش (98 درصد) و بهبود نگرش (85/3 درصد) و بهبود مهارت (90/2 درصد) می­شود و 80/4 درصد دانشجویان این روش را به سایر روش­ها ترجیح دادند (جدول1).

بحث و نتیجه ­گیری

این پژوهش با هدف بررسی تأثیر مدل SNAPPS در بهبود عملکرد، نگرش و دانش دانشجویان از دیدگاه خودشان انجام شد، نتایج این مطالعه نشان داد که آموزش با رویکرد دانشجو محوری و با مدل مدل SNAPPS علاوه بر افزایش دانش، منجر به بهبود نگرش و عملکرد نیز می­ گردد. مطالعه Wolpaw و همکارانش (2008) (18) نـیز نـشان داد که ایـنمدل منجر به بهبود عملکرد می­ گردد. همچنین نتایج تحقیق خزاعی و همکاران (2012) این موضوع را تآیید می­ نماید (2).

مطالعه کلارک و همکاران در تگزاس (2003) نیز اهمیت آموزش طب سرپایی مبتنی بر فراگیر (Learner Centered ) را  مورد تأکید قرار دادند (8).

 همچنین در شیوه اجرایی این روش یکی از اصول بحث و بررسی بیمار توسط دانشجو و استاد بود که در بیشتر مطالعات از قبیل مطالعه Heidenreich (21)، Hajioff (22) وUsatine  (17) بر لزوم این مورد تأکید شده است که با نتایج این مطالعه همخوانی دارد.

در مطالعه حاضر یکی از تأکیدات این بود که بخشی از مباحث که صرفاً از نظر آموزشی بیان آن ضرورت دارد،  فقط با حضور استاد و دانشجو و بدون حضور بیمار  مطرح گردد.  اگرچه برخی مطالعات بحث در حضور بیمار را یکی از عوامل رضایت بیمار می­دانستند و علت آن را نزدیکی بیمار و پزشک (استاد) بیان کردند که لزوم بررسی ­های بیشتر در این خصوص توصیه می­ گردد.

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که بین دیدگاه دانشجویان مقطع کارآموزی و کارورزی  در ترجیح  مدل SNAPPS بر سایر روش های آموزشی سنتی تفاوت معنی­داری وجود دارد و همچنین کارورزان  نظر مثبت­تری داشتند. کیم و همکاران(2008)  همین موضوع را تایید کردند (24). نتایج مطالعه حاضر نشان داد که 80 درصد دانشجویان این روش را به سایر روش­ها ترجیح داده  و اذعان داشتند که منجر به افزایش مهارت می گردد که البته دیدگاه کارورزان و کارآموزان در این خصوص با هم تفاوت معنی­ داری داشت. توجیه آن  می­ تواند این باشد که کارورزان در مراحل نزدیک به اتمام تحصیل بوده و لذا اهمیت شرح­ حال­ گیری در معاینه و تشیخص را می­ دانند و در ضمن به این نکته واقفند که باید از این فرصت­ های پایانی جهت تمرین بیشتر در جهت استقلال کاری استفاده کنند. در حالی کارآموزان با توجه به اینکه هنوز وقت زیادی دارند احساس عجله و نیاز در ویزیت بیماران  نمی­کنند از طرفی کارورزان به عنوان همکاران اساتید در درمان و پیگیری بیماران بیشتر مورد توجه قرار می­گیرند ولی اهمیت کار کارآموزان بیشتر از نظر آموزش و تدریس دروس پایه می­ باشد.

با توجه به نتایج پژوهش­های دیگر مبنی بر اهمیت کیفیت آموزش درمانگاهی و لزوم توجه به رویکرد­های نوین جهت ارتقاء کیفیت آموزش و همچنین با توجه به نتایج این بررسی بکارگیری این رویکرد در آموزش درمانگاهی توصیه می­ گردد. هم چنین پیشنهاد می­ گردد در بخش­ های دیگر نیز این رویکرد اجرا گردد تا نقاط قوت و ضعف آن روشن شده و برنامه ­ای راهبری جهت آموزش درمانگاهی تدوین گردد. ازجمله محدودیت­ های پژوهش می­ توان به تآثیر شرایط روحی دانشجویان در پاسخگویی به پرسشنامه اشاره کرد چرا که در این پژوهش فقط دیدگاه دانشجویان درباره تأثیرگذاری مدل SNAPPS بررسی گردیده است و بهتر است جهت تأیید اثر بخشی این مدل در شرایط کاملاً کنترل شده این مدل در مقایسه با سایر مدل­ها مورد بررسی قرار گیرد. البته از محدودیت­های دیگر این مدل وقت­گیری آن برای دانشجو و استاد است که لازم است که با ذکر اثر بخشی این مدل، دانشجو در این مورد توجیه گردد.

قدردانی

کلیه همکاران مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی دانشگاه علوم پزشکی بیرجند که انگیزه اجرای این مدل آموزشی را فراهم کردند و از معاونت تحقیقات دانشگاه به علت حمایت مادی از طرح پژوهشی با کد 1133  تقدیر و تشکر می­ گردد.