مقدمه
امروزه تاکید بر آموزش مهارت بالینی و ارتباطی و ایجاد نگرش مناسب در دانشجویان در فضاهای مجازی مورد توجه زیادی قرار گرفته است (1). مهارت در انجام معاینات بالینی از ضـروریات حـرفه پزشـکی و طبابت است. کسب صلاحیت لازم در انــجام مــهارت های بـالینی مـستلزم صـرف زمـان، شکیبایی و تمرین در یک بستر مناسب می باشد. مهارت های بالینی به کندی کسب می شوند و اغلب این مهارت ها با عدم بکارگیری تحلیل می روند (2،3). نتایج مطالعات گوناگون، دانشگاه ها را به جستجوی روش هـای نـوین و کـارآمد آموزش مهارت های بالینی ترغیب نموده تا از این طریق بهره وری آموزشی افزایش یابد. نتیجه پاسخ به این ضرورت، راهاندازی بخشها و یا مراکزی بوده که آموزش مهارت های بالینی عمومی را به صورت مهارت های رفتاری و یا مهارتهای ابزاری در دانشگاه ها و دانشکده ها عهده دار باشد (4،5). دانشجویان پزشکی قبل از ورود به دوره بالینی باید توانایی لازم برای مواجهه با مسئولیتهای جدید، اهداف آموزشی این دوره، نقش و وظایف سایر افراد درگیر در کار بالینی و نحوه ارتباط با سایر افراد تاثیرگذار در آموزش های بالینی را فرا گیرند تا اضطراب و سردرگمی ماه های اولیه حضور در دوره بالینی کاهش یابد و دانشجو قادر باشد در این محیط پرتحرک و فعال آموزشی بیشترین یادگیری را داشته باشد. (6). مرکز یادگیری مهارت های بالینی، فرصتی را فراهم میآورد تا دانشجوی پزشکی با استفاده از انواع وسایل کمک آموزشی، مدلها و مانکنها بتواند مهارتهای بالینی و ارتباطی خود را در محیطی آرام وکنترل شده، قبل از ورود به محیط عملی افزایش دهد (7،8). براساس یک نظر سنجی در مورد رضایتمندی دانشجویان از مرکز مهارت های بالینی،90 درصد عقیده داشتند که در واقع مرکز مهارت های بالینی پیوندی بین مطالب تئوری و مهارتهای عملی ایجاد میکند (7، 8). در حال حاضر با توجه به وجود محدودیتهایی در بیمارستانها مانند کمبود بیمار و اقامت کوتاه مدت بیماران در بیمارستان، متخصصین آموزش پزشکی معتقدند که نه تنها مراکز مهارت های بالینی در دانشکده های پزشکی می بایستی توسعه یابند، بلکه روش های آموزش این مهارت ها نیز باید از روش های سنتی به راهکارهای جدید آموزشی تبدیل گردند (9). مطالعات متعددی در مورد اثر آموزش مهارتهای بالینی بر یادگیری انجام شده است. مطالعه (Elinicki) الینکی و همکاران در سال 2003 حاکی از آن بود که پزشک شدن مستلزم کسب مهارت های زیادی است که این مهارتها باید در سال سوم و چهارم پزشکی و در جایی دور از بالین بیمار ارائه گردد (10). نتایج مطالعه (Remmen) ریمن در سال 2001 نشان داد که دانشجویان در انجام مهارت های پایه ضعیف بوده و مرکز مهارتهای بالینی باید با هدف تکمیل و ارتقای آموزش مهارتهای بالینی دانشجویان ایجاد شود (11). در مطالعهای که در سال 1384 توسط جلیلی و همکاران انجام شد، نشان داد که ایجاد بخش جداگانه ای تحت عنوان مرکز مهارت های بالینی برای آموزش دانشجویان ضروری ست (12). در مطالعه خسروی در سال 1379 بیش از 50 درصد دانشجویان اعلام داشتند که به دلیل نداشتن دوره آموزش مهارت بالینی پایه، در مواجهه با بیمار خود مشکل داشته و 43 درصد از دانشجویان ذکر نمودندکه فشار روانی زیادی در برخورد با بیمار داشته اند (13). مطالعه (Taylor) تیلر در سال 1992 نشان داد که ارزیابی دانشجویان پس از گذراندن یک دوره آموزش مهارت ها خوشایند بوده و اکثر دانشجویان از برنامه رضایت داشتند (14). نتایج مطالعه شارمی درسال 1390این نکته را روشن ساخت که بهره گیری از مرکز آموزش مهارتهای بالینی و شیوههای ارزیابی عینی مهارت دانشجویان به ویژه قبل از ورود به محیط واقعی بالینی برای رعایت حقوق بیماران و رفع نیاز دانشجویان ضروری است (15). نظر به این که یکی از مسائل مهم سلامت و توسعه در جوامع، لزوم برخورداری زنان از خدمات سلامت و بهداشت باروری میباشد، لذا ضروری است که پزشکان از تبحرکافی برای اقدامات اولیه درمانی برخوردار باشند. برخی از این مشکلات مربوط به دوران بارداری است (16). در مطالعه ای در سال 2002که توسط (Letteri) لتری انجام شد استفاده از واقعیت های مجازی در آموزش مهارتهای رشته زنان و مامایی مورد تأیید قرار گرفت (17). با توجه به اینکه در بسیاری از مناطق روستایی و دور افتاده دسترسی به متخصصین به آسانی میسر نیست، احتمال برخورد پزشکان عمومی با مادران درحال زایمان و در موقعیت های پیش بینی نشده در طول فعالیت های حرفه ای وجود دارد. بنابراین آموزش کلیه دانشجویان رشته پزشکی در این زمینه، بنحوی که با اصل انطباق محیطهای آموزشی با موازین شرعی نیز در تناقض نباشد، ضروری است (18). مرکز یادگیری مهارت های بالینی، فرصتی را فراهم میآورد تا دانشجوی پزشکی با استفاده از انواع وسایل کمک آموزشی، مدل ها و مانکن ها بتواند مهارت های بالینی و ارتباطی خود را در محیطی آرام و کنترل شده، قبل از ورود به محیط عملی افزایش دهد (12، 15). نظر به اینکه در بسیاری از دانشگاه ها، کارآموزان مذکر حق حضور در بخش زایمان و انجام معاینه ژنیکولوژیک را ندارند، لذا گسترش آموزش مهارت های بالینی برای دانشجویان پزشکی ضروری به نظر می رسد. از طرفی با توجه به اینکه تاکنون مطالعه ای در دانشگاه علوم پزشکی قزوین در این مورد انجام نشده است لذا بر آن شدیم تا پژوهشی با هدف تعیین تاثیر آموزش مهارت های بالینی دوره زنان بر ارتقای یادگیری مهارتها در کارآموزان پزشکی انجام دهیم.
روش ها
این مطالعه نیمه تجربی با طرح یک گروهی، قبل و بعد از آموزش در سال 1390در بخش زنان دانشگاه علوم پزشکی قزوین انجام شد. 40 نفر از کارآموزان پزشکی که طی دو ترم تحصیلی به بخش زنان معرفی شدند، (در یک ترم 16نفر و در یک ترم 24 نفر) در این پژوهش شرکت کردند. به علت اینکه آموزش مهارت ها در مرکز مهارت های بالینی، قسمتی از دوره زنان محسوب می شد، لذا نیازی به اخذ رضایت نامه برای ورود به طرح نبود. ابتدا چک لیستی که روایی آن توسط اعضای هیئت علمی گروه زنان تایید شده و شامل کسب 10 مهارت بود، تهیه گردید. مهارت های مورد نظر برای دانشجویان در کلاس درس تئوری که شامل سخنرانی و اسلاید بود، درسه جلسه دو ساعته شرح داده شد. و بعد از آن براساس چک لیست، دانشجویان مورد ارزیابی قرار گرفتند و هر یک امتیازی کسب نمودند. سپس در مرکز مهارتهای بالینی دانشگاه علو م پزشکی قزوین، کارآموزان به گروههای8 نفره تقسیم شدند، مهارتها بر روی مولاژها در چهار جلسه دو ساعته برای هر گروه به صورت عملی آموزش داده شد. پس از آن دانشجویان به اندازه کافی تمرین کردند و مجدداً براساس چک لسیت ارزیابی شده و امتیازات کسب شده برای هر مهارت محاسبه گردید. مهارت ها شامل معاینه لگن در بارداری (انواع لگن) با 8 گزینه، معاینه واژینال زنان باردار با 10 گزینه، مانور لئو پولد با 6 گزینه، اداره مرحله سوم زایمان با 10گزینه، مانورهای انجام زایمان طبیعی با 12 گزینه، اپی زیوتومی (برش و ترمیم) با 11 گزینه، معاینه دو دستی با 6 گزینه، معاینه ژنیکولوژیک با اسپکولوم با 8 گزینه، تهیه پاپ اسمیر با 12 گزینه و جاگذاری IUD با 15 گزینه بود. برای مقایسه همبستگی بین داده ها از آزمون همبستگی پیرسون استفاده شد. سطح معنیدار آماری 0/05 p<بود. برای تحلیل مهارت ها، از مقیاس 2 نقطهای رضایت بخش است و رضایت بخش نیست استفاده شد. در صورت کسب 60 درصد امتیاز یا بیشتر به عنوان رضایت بخش تلقی گردید و در نهایت مجموع امتیازات بر مبنای 100 محاسبه و به صورت امتیاز همسان و استاندارد شده در آمد.
محدوده امتیازهای چک لیست به صورت زیر بود.
1- معاینه لگن در بارداری (انواع لگن): (0-8)
2- معاینه واژینال زنان باردار: (0-10)
3- مانور لئو پولد: (0-6)
4- اداره مرحله سوم زایمان: (0-10)
5- مانورهای انجام زایمان طبیعی: (0-12)
6- اپی زیوتومی (برش و ترمیم): (0-11)
7- معاینه دو دستی: (0-6)
8- معاینه ژنیکولوژیک با اسپکولوم: (0-8)
9- تهیه پاپ اسمیر: (0-12)
10- جاگذاری IUD: (0-15)
برای تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS، آمار توصیفی (میانگین، انحراف معیار) و برای مقایسه امتیاز قبل و بعد از آموزش از آزمونهای t وt زوج استفاده گردید. برای مقایسه همبستگی بین داده ها در قبل و پس از آموزش مهارت ها از آزمون همبستگی پیرسون استفاده و با میزان همبستگی 0/91= rپایایی چک لیست تایید شد.
نتایج
از مجموع 40 کارآموز دوره زنان در طی دو ترم تحصیلی 55 درصد ( 22نفر) مونث و 45 درصد (18 نفر) مذکر بودند. میانگین امتیازات دانشجویان در مورد مهارتهای ارزیابی شده در مرکز مهارتهای بالینی بخش زنان، قبل و بعد از آموزش با 0/05 p<و با آزمون t زوج اختلاف معنیدار داشت (جدول 1).
بیشترین میانگین امتیاز کسب شده قبل از آموزش مربوط به تهیه پاپ اسمیر با 16/8±55 و جاگذاری IUD با 5±46/48 و معاینه ژنیکولوژیک با اسپکولوم 62/38 ±45 بود و کمترین امتیاز کسب شده قبل از آموزش مربوط به مهارت اداره مرحله سوم زایمان با 3/10±2/17 و مانور لئوپولد با 37/8±37/24 و معاینه لگن دربارداری (انواع لگن) با10±87/26 بود. در تمامی مهارتها امتیازات کسب شده قبل از آموزش رضایت بخش نبود و کمتر از 60 بود. بعد از کسب آموزشهای لازم بیشترین امتیاز مربوط به تهیه پاپ اسمیر با 66/7±41/90 و معاینه واژینال زنان باردار با 7/7 ±81 و جاگذاری IUD با 93/4 ±8/78بود. کمترین امتیاز مربوط به مانور لئوپولد با 62/11 ± 37/44، معاینه لگن در بارداری (انواع لگن) با 87/8 ±50 و معاینه دو دستی با 33/12 ±66/56 بود. حتی بعد از آموزش نیز در این سه مهارت امتیاز کسب شده رضایت بخش نبود. بیشترین اختلاف بین میانگین امتیازات کسب شده قبل و بعد از آموزش مربوط به مهارت معاینه واژینال زنان باردار با 8/52 و اداره مرحله سوم زایمان با 47 و مانورهای انجام زایمان طبیعی با 08/41 بود و کمترین اختلاف بین میانگین امتیازات کسب شده قبل و بعد از آموزش مربوط به مهارت مانور لئوپولد با 20 امتیاز و معاینه لگن در بارداری با13/23 امتیاز بود.
بحث و نتیجه گیری
نتایج این پژوهش که با هدف تعیین تأثیر آموزش مهارتهای بالینی بر ارتقای یادگیری کارآموزان انجام شد، نشان داد که آموزش مهارتهای بالینی مورد نیاز در بخش زنان میتواند عملکرد بالینی کارآموزان را بهبود بخشد. نتایج این پژوهش نشان داد که میانگین امتیازات کسب شده توسط کارآموزان در تمام مهارت ها قبل از آموزش رضایت بخش نبوده (کمتر از 60 امتیاز) و بعد از آموزش در اکثر مهارتها امتیازات کسب شده رضایت بخش بوده و تنها در سه مهارت معاینه لگن در بارداری، مانور لئوپولد و معاینه دو دستی امتیازات کسب شده کمتر از 60 بود. همچنین بعد از آموزش بیشترین میانگین امتیازات کسب شده مربوط به جاگذاری IUD و تهیه پاپ اسمیر و معاینه واژینال زنان باردار بود. البته جاگذاری IUD و پاپ اسمیر قبل از آموزش نیز بالاترین امتیازات کسب شده را داشتند ولی در حد رضایت بخش نبود. علت کسب بالاترین امتیاز در مورد این دو مهارت، شاید به علت کثرت بیماران مراجعه کننده به درمانگاه ژنیکولوژی باشد. با توجه به اینکه از اکثر بیماران پاپ اسمیر گرفته میشود، لذا کارآموزان نحوه گذاشتن و خروج اسپکولوم را به خوبی آموزش می بینند. در مورد معاینه واژینال زنان باردار شاید وجود مولاژهای متعدد با علائم زایمانی متفاوت (دیلاتاسیون وافاسمان سرویکس)، باعث افزایش چشمگیر میانگین امتیازات بعد از آموزش شده بود. نتایج مطالعه شارمی در دانشگاه علوم پزشکی گیلان نشان داد که بیشترین امتیاز کسب شده پس از آموزش مربوط به جاگذاری IUD و تهیه پاپ اسمیر بود. او علت بالاتر بودن امتیازات را، سادگی فراگیری این دو مهارت نسبت به سایر مهارتها ذکر کرده است (15). براساس پژوهش حاضر کمترین میانگین امتیازات کسب شده بعد از آموزش مربوط به مهارتهای مانور لئوپولد، معاینه دو دستی و معاینه لگن در بارداری بود که علت آن میتواند ازیک سو، تمایل کمتر کارآموزان در انجام این مهارتها و از سوی دیگر، عدم رضایت بیمار درانجام معاینات واژینال توسط کارآموزان به ویژه کار آموزان مذکر باشد. در مورد مانور لئوپولد، با توجه به استفاده گسترده از سونوگرافی برای تشخیص عضو نمایش در زنان باردار، کارآموزان کمتر تمایل به انجام آن داشتند. این یافته با نتایج شارمی که کمترین امتیاز کسب شده را در مانور لئوپولد و معاینه دو دستی بیان کرده بود، مطابقت دارد. وی علت کسب نتایج غیر رضایت بخش در این دو مهارت را، پیچیدگی این مهارت ها و کاربرد آنها در موقعیت های خاص نسبت داد (15).
در مطالعه حاضر، قبل از آموزش کمترین میانگین امتیاز مربوط به مهارتهای مانور لئوپولد، اداره مرحله سوم زایمان و معاینه لگن در بارداری بود. محدودیت حضور کار آموزان مذکر در اطاق زایمان و نیز عدم رضایت اکثر بیماران برای کنترل مراحل زایمان توسط کارآموزان مذکر، میتواند علت کسب مهارت کمتر در معاینه لگن و اداره مرحله سوم زایمان باشد. این یافته با مطالعه شارمی مطابقت دارد، البته در مطالعه شارمی علت این امر عدم مشاهده کافی این مهارتها و نیز عدم تکرارآنها ذکر شده است. (15)
مطالعه حاضر همچنین نشان داد که اختلاف بین میانگین مهارتها در قبل و بعد از آموزش در سه مهارت معاینه واژینال زنان باردار، اداره مرحله سوم زایمان و مانورهای انجام زایمان طبیعی بالاتر از سایر مهارتها بود که نشان دهنده نقش آموزش در مرکز مهارت های بالینی میباشد و شاید علت آن
تعدد مولاژهای مربوط به مراحل مختلف زایمانی باشد. در بخش زایمان، کارآموزان به حد کفایت قادربه انجام معاینات واژینال مکرر نیستند و لذا مهارتهای لازم را صرفاً در بخش زایمان و بربالین زنان در حال زایمان نمیتوانند کسب کنند. لذا انجام تمرینات بیشتر در مرکز مهارت های بالینی بر روی مولاژها، در کسب این مهارتها مفید به نظر میرسد. در مطالعه شارمی بیشترین اختلاف مربوط به جاگذاری IUD، مانورهای انجام زایمان طبیعی و اداره مرحله سوم زایمان بود که با نتایج مطالعه ما همخوانی دارد (15).
با توجه به لزوم کسب امتیاز 60 درصد از هر مهارت برای رضایت بخش بودن آن، در این مطالعه قبل از آموزش مهارتها، امتیاز دانشجویان در تمام موارد کمتراز 60 درصد بود (غیررضایت بخش) درحالیکه بعد از آموزش میانگین امتیازات کسب شده در تمام مهارت ها به طور معناداری افزایش یافت و با کسب امتیاز بالای 60 درصد رضایت بخش گردید و تنها در انجام مانور لئوپولد و معاینه لگن در بارداری غیررضایت بخش بود که با نتایج مطالعۀ شارمی مطابقت دارد (15). همچنین با مطالعۀ امینی که توانایی دانشجویان را در انجام مهارتهای اساسی کم میداند مطابقت دارد (3). مطالعه دیگری در تبریز که تاثیر آموزش مهارتهای بالینی دانشجویان پزشکی در اداره مراحل مختلف زایمان طبیعی و مهارت بخیه زدن را بررسی کرد، نشان داد که بین میانگین امتیازات کسب شده در مهارتهای قبل، حین و پس از زایمان در قبل و بعد از آموزش اختلاف معنیداری وجود دارد که با نتایج مطالعه ما همخوانی داشت (18).
نتایج پژوهش حسن زاده در سال 1382 نشان داد که با آموزش مهارتهای بالینی مقدماتی، آمادگی روانی دانشجویان و توانایی انجام صحیح اقدامات اولیه بالینی در برخورد با بیماران افزایش مییابد و با کاهش اضطراب، احساس خود کفایی در آنها بیشترمی شود (19). مطالعه انجام شده در سال 2003 در استرالیا برای سنجش میزان اضطراب و اعتماد به نفس دانشجویان قبل و بعد از اولین معاینه ژنیکولوژیک، نشان داد که قبل از اولین معاینه دانشجویان اضطراب بیشتری داشته و کسانی که تجربه قبلی در انجام معاینه داشتند اضطراب کمتری را گزارش نمودند (20). در مطالعه پیرار (peeraer) نیزکه دو روش آموزشی جدید و سنتی مهارت ها مقایسه شدند، نشان داد که آموزش مهارت ها به روش جدید و در مرکز مهارتهای بالینی مفیدتر بوده است (21). نتایج مطالعه رضوی که با هدف تاثیر مرکزآموزش مهارت ها بر ارتقای یادگیری مهارت ها برروی دو گروه از کارورزان پزشکی انجام شد، نشان دادکه میانگین تفاضل نمرات قبل و بعد از آموزش در گروه شاهد و گروه تحت آموزش اختلاف معنی داری دارد، که با این مطالعه هم خوانی داشت (4). نتایج مطالعه برامنس (Bramness) نشان داد که تعداد زیادی از دانشجویان در زمینه مهارت های اولیه بالینی دارای نقص بوده اند و مهارتهای بالینی آنان از ابتدا تا آخر دوره، بهبودی قابل ملاحظه ای نداشته است (22).
از محدودیت های مطالعه حاضر تعداد محدود مولاژها در بعضی از مهارت ها و وسایل مورد نیاز برای آموزش در مرکز مهارتهای بالینی بود و لذا انجام آموزش مستلزم صرف وقت بیشتر و بیان بعضی مهارتها به صورت تئوری بر روی مولاژها بود.
افزایش امتیاز مهارت های کسب شده توسط کار آموز بعد از آموزش، به او این اطمینان را نخواهد دادکه در عرصه کار و فعالیت پزشکی درآینده بتواند با اعتماد به نفس قابل قبولی این مهارتها را انجام دهد. از طرفی با توجه به اینکه تاکنون هیچ اقدام خاصی برای آموزش مداوم این مهارتها برای پزشکان فارغالتحصیل انجام نشده است، به نظر میرسد که اغلب پزشکان در محیط کار خود با مشکلات جدی در انجام مهارت های عملی روبرو باشند که نتیجه آن کاهش سطح ارائه خدمات درمانی، تضییع حقوق بیماران و احتمالاً بروز خطراتی برای بیمار در انجام این مهارتها توسط پزشکان کم تجربه خواهد بود.
از آنجا که یکی از وظایف مهم و اساسی دانشگاههای علوم پزشکی افزایش توان علمی و عملی دانشجویان برای ارائه خدمات بهداشتی و درمانی بهتر و ارتقای کیفیت سلامت در جامعه میباشد و با توجه به اینکه مرکز مهارتهای بالینی میتواند تاثیر زیادی در ارتقاء کیفیت آموزشی و افزایش عملکرد بالینی دانشجویان داشته باشد لذا توصیه میشود تمامی دانشگاه های علوم پزشکی نسبت به ایجاد، توسعه و تجهیز بیشتر مراکز آموزش مهارتهای بالینی در دانشگاه اقدام به عمل آورند.
قدردانی
از مرکز آموزش مهارتهای بالینی دانشگاه علوم پزشکی قزوین و مرکز توسعه تحقیقات بالینی بیمارستان کوثر و خانم شیوا اسماعیلی تشکر و قدردانی میگردد.
بازنشر اطلاعات | |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |