آموزش بالینی آماده کردن دانشجویان برای همسو کردن اطلاعات علمی پایه، با انجام مهارت­ها، همراه با تشخیص، درمان مراقبت از بیماران و کسب انواع مهارت­ های حرفه ­ای است (1). آموزش بالینی فرایندی است پویا که قسمت حیاتی تربیت پرستاران و ماماهای با کفایت و حرفه ­ای را تشکیل  می­دهد. این پرستاران و ماماها باید قادر باشند درآینده در محیط­ های مختلف بالینی به طور مستقل و ماهرانه فعالیت نمایند (2). بیش از نیمی از فرآیند حرفه­ای شدن دانشجویان پرستاری و مامایی در بالین رخ می­دهد. همه دانشجویان در پایان دوره تحصیلی خود باید قادر باشند مهارت­ های مختلف آموخته شده را با کفایت لازمه به اجرا درآورند (3،2). بدین لحاظ اثر بخشی تدریس بالینی و ویژگی­ های محیط بالینی مورد توجه بسیاری از محققین پرستاری و مامایی در دنیا بوده است (3). تحقیقات نشان می­ دهد حتی بهترین و غنی ­ترین برنامه کارآموزی درصورت فقدان انگیزه در فراگیران سودمند نخواهد بود و علاقه­ مندی به رشته، علاقه­ مندی مدرس به آموزش نیز از عوامل موثر در یادگیری بالینی دانشجویان  می­ باشند (4). مدرس به عنوان تسهیل ­کننده نقش برجسته ­ای در توانمندسازی حرفه ­ای و یادگیری کارآمد ایفا می­ کند (5).

در مورد محیط بالینی ،مطالعات انجام شده نشان می­ دهد طیف عوامل مرتبط با محیط بالینی بسیار گسترده بوده و ازتجهیزات گرفته تا کارکنان را شامل می ­شود (6). برنامه ­ریزی آموزشی نیز نقش اساسی در ارتقاء مهارت ­های حرفه ­ای دارد، در واقع برنامه ­ریزی آموزشی باید اطلاعات و پیشنهاداتی را برای ارتقاء مدرس بالینی و کمک به ایجاد یک رابطه  تدریس– یادگیری اثربخش میان مدرس بالینی و دانشجو فراهم آورد (7). با توجه به تحقیقات انجام شده به دلایل متعدد میزان دستیابی به مهارت ­های حرفه ­ای توسط دانشجویان پرستاری و مامایی کافی نمی­ باشد (8).

در حیطه برنامه­ ریزی آموزشی تعداد دانشجو در هر گروه کارآموزی به عنوان مهم­ترین عامل موثر در کسب مهارت­ های حرفه­ ای  قلمداد شد (جدول3). در خصوص ویژگی­های فراگیر نتایج نشان داد که از دیدگاه دانشجویان اعتماد به نفش دانشجو مهم­ترین عامل موثر در کسب مهارت­ های حر فه ­ای است اما از دیدگاه اساتید میزان علاقه ­مندی دانشجو و انگیزش درونی دانشجو مهم­تر از اعتماد به نفس دانشجو در کسب مهارت­ های حر فه­ ای موثر است .برحسب آزمون آماری کای اسکوئر در حیطه ویژگی­های موثر مربی و عوامل موثر آموزشی، تفاوت معنی ­داری بین نظرات دانشجویان و اساتید وجود دارد (جدول3).

همچنین در خصوص دادن آزادی عمل به دانشجو از سوی مربی در کارآموزی نتایج نشان داد که 1/38 درصد اساتید دادن آزادی عمل به دانشجو را در حد زیادی در کسب مهارت­ های حرفه­ ای موثر می­ دانستند و اکثریت دانشجویان (46/4 درصد) دادن آزادی عمل به دانشجو را در حد بسیار زیادی در کسب مهارت­ های حرفه­ ای موثر می­ دانستند. همچنین در خصوص ارزشیابی مربی 33/3 درصد اساتید و دانشجویان معتقد بودند که ارزشیابی بر اساس چک لیست تاثیر زیادی بر روی کسب مهارت­ های حرفه ­ای دارد.

بحث و نتیجه­ گیری

براساس نتایج پژوهش مهم­ترین عامل موثر در کسب مهارت ­های حرفه ­ای در پرستاری و مامایی ویژگی­ های فراگیر بود. همچنین براساس نتایج پژوهش عوامل مربوط به برنامه ­ریزی آموزشی کمترین عامل موثر در کسب مهارت­ های حرفه ­ای از سوی دانشجویان و اساتید قلمداد شد.

از میان ویژگی­ های مطرح شده، فراگیران میزان اعتماد به نفس دانشجو را مهم­ترین عامل موثر می ­دانستند. باتوجه به نتایج حاضر پژوهش ارائه راهکارهایی برای افزایش اعتماد به نفس دانشجو و علاقه­ مند شدن وی به حرفه از سوی مربیان پرستاری و مامایی ضروری به نظر می­ رسد. طلاساز و همکاران در نتایج پژوهش مشابهی اظهار می­ دارند که مربیان بالینی لایق و کارآمد می­ توانند دانشجویان را قادر سازند تا حداکثر استفاده مطلوب را از توانایی­ های خود ببرند و می­ توانند تجارب بالینی را برای دانشجو لذت­بخش کنند و باعث افزایش اعتماد به نفس دانشجو شده و تاثیر شگرفی در افزایش کیفیت آموزش بالینی داشته باشند (12). تحقیقات نشان می ­دهد که مربیان با شناخت دقیق از حرفه و هدف خود در امر آموزش بالینی می ­توانند راهگشای دانشجویان بوده و اعتماد به نفس و عزت نفس را در آنان پرورش دهند (13).

 نتایج مطالعه حاضر حاکی از آن بود که ویژگی ­های مربی دومین عامل موثردر کسب مهارت­ های حرفه­ای مطلوب از دیدگاه اساتید و از میان ویژگی­ های مطرح شده انگیزه مربی در ارائه آموزش بالینی کارآمد به عنوان مهم­ترین عامل موثر از دیدگاه اساتید مطرح شدند. شریفی و همکاران در طی پژوهش مشابهی اظهارداشتند ارتقاء انگیزش اساتید بالینی موجب حضور فعال و موثر آن­ها در عرصه ­های آموزشی درمانی شده و باعث می­ شود که مربیان با تکیه بر تجربه­ های ارزنده خود، فعالانه به امر آموزش بالینی بپردازند (14). خورسندی در نتایج پژوهش خود نشان داد که عدم برآورده شدن نیازهای حرفه­ ای و رفع مشکلات فردی، باعث خستگی روحی و روانی مربی می­ گردد (15).

 بر اساس نتایج پژوهش حاضر از دیدگاه دانشجویان میزان مهارت بالینی مربی به عنوان مهم­ترین ویژگی موثر مربی در کسب مهارت­ های حرفه ­ای  بود. کلمر و همکارانش معتقد بودند که مربی پرستاری عهده­ دار هدایت و راهنمایی دانشجویان پرستاری جهت ایفای نقش حرفه ­ای موثر می­ باشد. بنابراین انتظار می­رود مربیان از نظر آموزش بالینی متخصص، کارا و محقق باشند (16). laverty در نتایج پژوهش خود اظهار داشت مربیان پرستاری با سابقه کار بیش از 15-10 سال تدریس  تئوری باید با دانشجویان در بالین باشند. زیرا این گروه با توجه به سابقه کار تئوری می­ توانند تجربیات خود را به دانشجویان در بالین منتقل نمایند.  همچنین وی معتقد بود آسیبی که دانشجو از کیفیت پایین درس تئوری می­ بیند به مراتب کمتر از کیفیت پایین بالین است. بنابراین استفاده از مربیان با تجربه و کارآزموده از ضروریات آموزش بالینی است (17). طلاساز در نتایج پژوهش خود استفاده از مربیان صلاحیت­ دار با درنظر گرفتن توانایی و تخصص آن­ها را برای ارتقاء کیفیت آموزش بالینی پیشنهاد نمود (12).

در پژوهش حاضر در مورد ارزشیابی مربی هم اساتید و هم دانشجویان اعتقاد داشتند که ارزشیابی مربی براساس چک لیست ارزشیابی بالینی، تاثیرات زیادی در کسب مهارت­های حرفه­ ای مطلوب دارد. نتایج تحقیق فرخی نشان داد که  از نظر 62 درصد دانشجویان، نمرات کسب شده در ارزشیابی کارآموزی نمرات واقعی آنها نبوده و 77 درصد آنان خواستار تجدید نظر مربیان در روش­های ارزشیابی و نمره­ دهی بودند (18). ارزشیابی، تعیین کننده سطح یادگیری و ستون اساسی برای برنامه ­ریزی آینده است. بنابراین با توجه به اهمیت ارزشیابی بالینی در تعیین میزان دستیابی به اهداف و مهارت ­های مورد انتظار، و همچنین به عنوان بازخوردی برای فراگیر برای شناخت توانایی­ ها و نقاط ضعف خود، بر ضرورت اصلاح و بازنگری در روش ­های ارزشیابی بالینی دانشجو، تاکید می­ گردد (12). بر حسب نتایج پژوهش استفاده از تکنیک ­های ارتباطی مناسب توسط مربی از جمله ویژگی­ های مهم مربی در کسب مهارت­ های حرفه­ ای بود. رحیم زاده واحدی در نتایج پژوهش خود در سال 1374بیان می­کند عدم وجود تعامل کافی صحیح و سازنده بین مربی و دانشجو در محیط بالینی از اصلی­ترین مشکلات مربوط به بحث تعامل است (19).

 با توجه به نتایج این مطالعه سومین عامل موثر در کسب مهارت­ های حرفه ­ای از دیدگاه اساتید ویژگی­ های محیط بالینی بود. عنبری در سال 1389 اظهار داشت که کیفیت مکان­ های آموزشی بالینی به ویژه مراکز بهداشتی درمانی می­ توانند نقش بسزایی در رشد توانمندی یک حرفه ایفا نماید (20). فرنیا نیز بیان نمودند که از نظر 42/59 درصد دانشجویان، امکانات بخش­ ها، اعم از کمیت و کیفیت وسایل در دسترس و نیز مراجعین و بیماران بستری در مراکز آموزشی درمانی، به ندرت با آموخته­ های تئوری و فن پرستاری آن­ها هماهنگی دارد (21). تحقیقات متعدد نشان می­دهد که نیمی از دانشجویان از امکانات و تجهیزات محیط بالینی رضایت ندارند (23-22،2). رحیم ­زاده واحدی معتقد است که نبود امکانات و تجهیزات و محیط مناسب در بالین باعث می­ شود تا مدرسین پرستاری از علوم رفتاری و روانشناسی، بویژه روانشناسی یادگیری کمتر استفاده نمایند و در انتقال دانش و مهارت­ ها با مشکل مواجه می­ شوند (19). در همین زمینه  برومند اظهار می­دارد که آموزش بالینی و تئوری هر دو اهداف مشابهی دارند، اما کمبود امکانات و نبود فضای مناسب، دستیابی به اهداف مورد نظر را با مشکل مواجه می­ کند (24). مینگ (Ming) در نتایج پژوهش خود بیان نمود که فضای مناسب جهت ایفای نقش و داشتن امنیت فیزیکی و محیطی یکی از پیش شرط­ های مهم و تاثیرگذار در امر آموزش بالینی است که باید توسط موسسات آموزشی و باتوجه به استانداردهای موجود فراهم شوند (25). مطالعه Laverty نشان داد که امنیت محیطی واحدهای بالینی جهت ایفای نقش مفید و موثر مربی لازم می ­باشد (17).

 براساس نتایج این پژوهش همکاری پرسنل با دانشجویان از جمله عوامل موثر ار دیدگاه دانشجویان و اساتید مطرح شد. خورسندی در نتایج پژوهش خود در سال 1380، عدم هماهنگی کارکنان بیمارستانی با مربی، عدم هماهنگی   برنامه­ های آموزشی بیمارستان­ ها، عدم رعایت حقوق فردی از جانب پرسنل و عدم ارتباط مناسب از سوی پزشکان، سرپرستاران و دیگران با دانشجو را به عنوان مهم­ترین مشکلات آموزش بالینی ذکر نموده اند (15). طلاساز در مطالعه بیان کرد که خود بکارگیری اصول صحیح برقراری ارتباط در حرفه پرستاری و مامایی دارای نقش حساس و مهمی دارد (12). همچنین براساس نتایج پژوهش تناسب تعداد پروسیجرها با تعداد دانشجویان در کارآموزی از جمله عوامل پراهمیت از دیدگاه دانشجویان بود. قورچایی در نتایج پژوهش خود در سال 1383 اظهار می­ دارد برای یادگیری حداقل ضرورت­ ها باید منابع، بیمار و بیماری در دسترس باشد. در مواردی که برای یادگیری حداقل ضرورت ­ها موارد بیماری کم است و دانشجو به اهداف آموزشی نایل نمی­ شود، با تهیه فیلم و تمرین در مراکز مهارت­ های بالینی می­ توان یادگیری را افزایش داد و دسترسی به اهداف آموزشی را تسهیل نمود (26). براساس نتایج پژوهش عوامل مربوط به برنامه ­ریزی آموزشی کمترین عامل موثر در کسب مهارت­ های حرفه ­ای از سوی دانشجویان و اساتید قلمداد شد. Waite و lavalle (2005) در نتایج پژوهش خود اظهار می­دارند فاصله بین آنچه که در کلاس­ های درس آموخته می­شود و آنچه که در بالین ظهور می­ یابد مهمترین مشکل و معظل در آموزش پرستاری است (27). همچنین Wessler و همکارانش اظهار نمودند عدم شفافیت در نیازهای موجود در آموزش بالینی و تئوری و شکاف بین آن­ها و عدم پوشش یکدیگر از اصلی­ ترین مشکلات مربوط به ساختار سازمانی است (28). به طور کلی نتایج پژوهش بیانگر این بود که برای کسب مهارت ­های حرفه­ ای مطلوب، وضعیت آموزش پرستاری و مامایی نیاز به تامین جامع­ تر امکانات و تجهیزات محیط بالینی دارد. ارتقاء عملکرد مربیان و جذب همکاری­ های حرفه ­ای نیز می ­تواند در بهبود وضعیت آموزش بالینی و کسب مهارت­های حرفه ­ای مطلوب ­تر مفید واقع شود. اقداماتی از قبیل استفاده از مربیان  صلاحیت ­دار، با در نظر گرفتن توانایی و تخصص آن­ها، سهیم نمودن پرسنل تیم بهداشتی درمانی در آموزش دانشجویان، فراهم کردن تجهیزات و وسایل لازم برای اتاق پراتیک و محیط­ های بالینی و ارائه مراقبت­ های علمی و صحیح از بیمار و همچنین طراحی یک معیار ارزشیابی بالینی صحیح، دقیق و عینی و به دور از قضاوت شخصی برای سنجش مهارت­های علمی و عملی دانشجویان در محیط­های بالینی برای دستیابی به مهارت­ های حرفه ­ای مطلوب ­تر پیشنهاد می ­شود.

قدردانی

بدین وسیله از مدیریت محترم مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی دانشگاه به جهت تصویب این پژوهش به صورت طرح تحقیقاتی و کلیه دانشجویان محترم پرستاری و مامایی که در انجام این پژوهش ما را یاری نمودند تقدیر و تشکر می­ گردد.