پژوهش در آموزش علوم پزشکی

فرسودگی شغلی یک سندرم پاتولوژیک است که در پاسخ به استرس­ های طولانی شغلی به وجود می­ آید. این سندرم در افرادی که شغل آن­ها در ارتباط مستقیم با مردم است رخ  می­ دهد (۱). براساس تعریف مازلاخ سندرم فرسودگی شغلی شامل خستگی هیجانی، مسخ شخصیت و کاهش عملکرد  می ­باشد (٢). سندرم فرسودگی شغلی خطرناک­ترین عامل تهدید کننده سلامت شغلی و احساس عدم موفقیت شخصی (برداشت منفی از تلاش­های شغلی واحساس عدم پیشرفت در شغل) می­ باشد (۳). فرسودگی شغلی با ازدست دادن انرژی  عاطفی، روانی و فیزیکی بخاطر استرس­های مربوط به کار مشخص می­شود. کار می­تواند، به دلایلی مثل: حجم زیاد، احساس عدم همخوانی کار با توانایی و مهارت فرد، عدم تعریف درست نقش فرد در کار، تغییر دائمی روش­ ها و روابط درون سازمانی ناقص برای فرد فشارزا باشد )4).

حرفه پزشکی با توجه به روابط پراسترس بیمار – پزشک به عنوان یکی از تنش­زاترین مشاغل به شمار می­آید و می­تواند باعث ایجاد فرسودگی شغلی و به دنبال آن بروز انواع یماری­های جسمی- روانی و نگرش منفی نسبت به فعالیت­های حرفه ­ای و عدم ارتباط مطلوب با گیرنده خدمت شود (5). سازمان بهداشت جهانی و انجمن پزشکی اروپا در فوریه 2003 در مورد افزایش سندرم فرسودگی شغلی در بین پزشکان و وخامت این مساله با صدور بیانیه ­ای به تمامی انجمن­ های پزشکی جهان خواستار افزایش آگاهی، بررسی و مطالعه عوامل و اقدامات پیشگیرانه در قبال آن شده ­اند (6،7(. دوره دستیاری پزشکی دوره مهمی است که گروهی از پزشکان آنرا در زندگی حرفه ­ای خود تجربه می ­کنند و در همه جای دنیا، سطح بالایی از صرف انرژی جسمی و روانی را طلب می­کند (۱،5). دستیاران مجبور به تطابق خود با مسؤولیت افزایش یافته، بار کاری زیاد، محرومیت از خواب، خستگی بدنی و حقوق کم هستند)8). در این زمان دستیاران باید برای تمام زمان خود برنامه­ریزی کنند، دانش و مهارت ­های تکنیکی کافی برای کار در سطح بالاتر را بیاموزند و احساس همدلی و شفقت نسبت به بیماران را در خود پرورش دهند. دستیاران اغلب در موقعیت­ هایی واقع می ­شوند که نیاز به تصمیم­گیری هایی سریعی دارد که در آنجا قضاوت آن­ها موشکافانه بررسی می­شود. طی آموزش دستیاری موقعیت­ های مکرر مواجهه با مرگ به وجود می ­آید که می­ تواند علت مهمی برای ایجاد اضطراب و عدم اعتماد به نفس باشد (9 ,10 , 11,12).

مطالعه Campbell و همکاران در آمریکا در سال 2010 فرسودگی شغلی دستیاران را یک مشکل اساسی مطرح کرد (13). میزان فرسودگی شغلی براساس مطالعهGarza  (2004) 6/17 درصد (14) و طبق مطالعهShanafelt  (2002) 76 درصد گزارش شد. (15.( مطالعهBiaggi  (۲۰۰۳) این میزان را ٨٧ درصد بیان کرد )16). مطالعه ­ای که در سال ٢۰۰٤ توسط Shahm Martin  و همکاران انجام شد این میزان را ۵۰ درصد گزارش کرد (1). براساس مطالعهFahrenkopf  و همکارانش (۲۰۰٨) ٧۵ درصد از دستیاران پزشکی دچار فرسودگی شغلی هستند)18(. در مطالعه Castelo-Branco  میزان فرسودگی شغلی در دستیاران رشته زنان و مامایی ۵٨ درصد بدست آمد (19). مطالعه Gelfand  (۲۰۰٤) فرسودگی شغلی دستیاران جراحی را ٤۰-٧۰ درصد گزارش کرد (20(. مطالعه Silvian .V.Waldan  و همکاران (۲۰۰۹) بر روی دستیاران قلب آرژانتین میزان فرسودگی شغلی این گروه را ٨۰ درصد گزارش کرده است)۲1). همچنین مطالعه Barrach  (2006 در آمریکا نشان داد که با افزایش ساعات کاری فرسودگی شغلی نیز افزایش می­ یابد (22).

در تحقیقاتی که در بین دانشجویان مقاطع مختلف رشته پزشکی در آمریکا انجام شده است در 45 درصد دانشجویان فرسودگی مشاهده شده است که با افزایش سال­ های تحصیلی ارتباط مستقیمی دارد به طوری که افزایش سال­های تحصیل را عامل مهمی در ایجاد فرسودگی شغلی دانسته­اند. در این بررسی نشان داده شده است که اتفاقات زندگی شخصی ارتباط محکمی با فرسودگی شغلی دارد)23‍(.

بطور کلی ساعات کاری طولانی در هفته و حجم زیاد اطلاعات حرفه­ ای- تداخلات زندگی خانوادگی و کار- موقعیت ­های اورژانسی طاقت ­فرسا و محدودیت کنترل بر کار دستیاران پزشکی را در معرض خطر بالایی برای ابتلا به فرسودگی شغلی قرار می­ دهد ( 1‍).

با توجه به اهمیت سلامتی پزشک و تاثیر آن در کار و حوزه پزشکی و پیامدهای آن و با توجه به اجتناب ناپذیر بودن برخی از عوامل استرس ­زا در حرفه پزشکی و اطلاعات ناکافی از وضعیت فرسودگی شغلی در دستیاران پزشکی ایران، این مطالعه به بررسی میزان فرسودگی شغلی در دستیاران پزشکی دانشگاه علوم پزشکی کاشان و اصفهان به عنوان بخشی از جامعه پزشکی کشور پرداخته است. تا با اعلام نتایج آن به سیاست گزاران، محققین و مدیران اجرایی ضمن جلوگیری از هدر رفتن استعداد و توانایی دستیاران پزشکی، زمینه ارتقای سلامت دستیاران پزشکی و گیرندگان خدمات فراهم آید. همچنین با روشن شدن ابعاد این موضوع بتوان راهکارهایی را در جهت درمان و پیشگیری از شیوع فرسودگی در میان این قشر از جامعه اجرایی ساخت.

روش ­ها  

این مطالعه مقطعی تحلیلی بر روی دستیاران پزشکی دانشگاه علوم پزشکی کاشان و اصفهان در سال 91-92 انجام شد. محیط پژوهش شامل کلیه بیمارستان­ های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی کاشان و اصفهان بود. حجم نمونه در این مطالعه با  d=0.05 , q=0.24,  p=0.76 160 نفر محاسبه گردید و نمونه­ ها با روش نمونه ­گیری طبقه­ای تصادفی انتخاب شدند. روش نمونه ­گیری به این صورت بود که در ابتدا با مراجعه به واحد آموزش تکمیلی دانشگاه علوم پزشکی کاشان و اصفهان لیستی از کلیه دستیاران تهیه گردید و سهم هر دانشگاه از طریق فرمول   تعیین شد.(130 نفر از اصفهان و30 نفر از کاشان) سپس با استفاده از جدول اعداد تصادفی نمونه ­ها مشخص شدند. پس از تعیین نمونه ­ها با مراجعه به محل کار دستیاران (بیمارستان شهید بهشتی و شبیه خوانی کاشان و بیمارستان ­های الزهرا، نور و علی اصغر، آیت الله کاشانی و شهید بهشتی اصفهان) و توضیح در مورد هدف از انجام مطالعه پس از کسب رضایت آن­ها جهت شرکت در مطالعه پرسشنامه فرسودگی مازلاخ و پرسشنامه مشخصات فردی جهت تکمیل در اختیار دستیاران قرار گرفت و جهت رعایت ملاحظات اخلاقی و محرمانه ماندن اطلاعات پرسشنامه بدون نام تکمیل شد. از آن­ها خواسته شد تا پرسشنامه ­ها را بدون نام تکمیل نمایند. معیار ورود داشتن سابقه حداقل سه ماه دوره دستیاری، نداشتن نقص عضو و اختلال روانپزشکی تحت درمان بود.

پرسشنامه فرسودگی شغلی توسط مازلاخ در سال 1985 تدوین شد. این پرسشنامه شامل 22 عبارت است که 9 عبارت آن فرسودگی عاطفی یا هیجانی را می­ سنجد، 5 عبارت مسخ شخصیت و 8 عبارت پیشرفت و موفقیت شخصی را ارزیابی می­ کند. نمرات پرسشنامه هم از نظر فراوانی فرسودگی شغلی و هم از نظر شدت آن قابل بررسی می ­باشد. این پرسشنامه دارای 7 گزینه می­باشد که از صفر تا شش نمره گذاری می­ شود. برای نمره گذاری پرسشنامه نقطه برش زیر 18 نشانه عدم فرسودگی شغلی، 18تا 53 فرسودگی خفیف، 54 تا 89 فرسودگی متوسط و 90تا 108 فرسودگی شدید می باشد. اعتبار پرسشنامه با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ 71 تا0/90 و ضریب پایایی آن 60 تا 0/80 گزارش شده است. این پرسشنامه توسط اکبری و همکاران اعتبار عاملی و روانسنجی شده است (24). اعتبار و پایایی پرسشنامه در ایران طبق بررسی ­های مختلف تایید شده است. در این مطالعه علاوه بر اطلاعات مربوط به فرسودگی شغلی متغیرهای دیگر مانند سن، جنس، وضعیت تاهل، رشته تخصصی، علاقه به رشته و میزان آن، سابقه بیماری جسمی و سابقه بیماری  روانی  بررسی شد. اطلاعات توسط نرم افزار SPSS.Ver.16  و آزمون­ های آماریChi square, T-test, ANOVA  و ) Leven, kolmogorove جهت تعیین توزیع نرمال دادها) مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفتند.

یافته­ ها

در مطالعه حاضر میانگین و انحراف معیارسنی نمونه­ های مورد مطالعه 4/04±31/75 بود 74نفر (46/3 درصد) زیر 30 سال و  86 (53/7درصد) بالای 30 سال سن داشتند. 87 نفر(54/4 درصد) زن و 73 نفر (45/6درصد) مرد بودند. 47 نفر (29/4 درصد) مجرد و 113 نفر (70/6 درصد) متاهل بودند.110 نفر ( 67/8درصد) در رشته داخلی و زیر مجموعه آن مشغول به تحصیل بودند و بقیه (31/2 درصد) در رشته جراحی و زیر مجموعه آن بودند.87 نفر (48/8 درصد) در سال اول تحصیلی و سایر دستیاران (51/2 درصد) سال دوم به بالا بودند. سایر مشخصات دموگرافیک در جدول شماره یک ارایه گردیده است. (جدول 1)

براساس نتایج مطالعه حاضر از نظر فراوانی 155 نفر از دستیاران پزشکی (96/8 درصد) دارا ی فرسودگی شغلی بودند و تنها 5 نفر (3/2 درصد) فرسودگی شغلی نداشتند. از این تعداد 68 نفر (42/5 درصد) فرسودگی خفیف، 85 نفر (53/1 درصد) فرسودگی متوسط و 2 نفر (1/3 درصد) فرسودگی شدید داشتند. دستیاران دانشگاه اصفهان10/8 درصد فرسودگی خفیف و 53/8 درصد فرسودگی متوسط و 1/5درصد فرسودگی شدید داشتند و دستیاران دانشگاه کاشان 50 درصد فرسودگی خفیف و50 درصد فرسودگی متوسط و صفر درصد فرسودگی شدید داشتند.

از لحاظ سنی میانگین نمره فرسودگی شغلی افراد زیر 30 سال بالاتر از دستیاران بالای 30 سال بود که این تفاوت معنی­دار نبود. 98/9درصد دستیاران زن دچار فرسودگی شغلی بودند. از نظر وضعیت تاهل میانگین نمره فرسودگی شغلی افراد مجرد بیشتر از متاهلین بود. که این تفاوت از لحاظ آماری معنادار بود (0/04p=). از لحاظ رتبه تحصیلی میانگین نمره فرسودگی شغلی دستیاران سال اول بالاتر از دستیاران مقاطع بالاتر بود که این تفاوت از لحاظ آماری معنی­دار بود (0/04p=) نمره میانگین فرسودگی شغلی دستیارانی که به رشته تحصیلی خود علاقمند نبودند و کسانی که دارای بیماری جسمی بودند بیشتر از سایرین بود. بطور کلی تفاوت آماری معناداری بین فرسودگی شغلی با متغیرهای سن، جنس، رشته تحصیلی، علاقمندی به رشته، محل تحصیل، سابقه بیماری جسمی مشاهده نشد (جدول1).

در بررسی ابعاد سه گانه فرسودگی شغلی دستیاران رشته داخلی و زیر مجموعه آن بیشترین فراوانی را در بعد مسخ شخصیت به خود اختصاص دادند که این تفاوت با دستیاران رشته­ های جراحی (0/048 P=) معنادار بدست آمد. در بعد فراوانی خستگی عاطفی افراد مجرد میانگین بالاتری در مقایسه با افراد متاهل داشتند که با 0/05p= معنادار بدست آمد همچنین افرادی که در سال اول دستیاری مشغول به تحصیل بودند نسبت به دستیاران سال­ های بالاتر خستگی عاطفی بیشتری داشتند که با 0/03 p= این تفاوت معنادار بدست آمد. در بعد کفایت شخصی دستیارانی که در اصفهان مشغول به تحصیل بودند کفایت شخصی بیشتری نسبت به دستیاران کاشان داشتند که این تفاوت معنادار بدست آمد 0/018p= (جدول 2).

بحث و نتیجه­ گیری

مطالعه حاضر با هدف تعیین  میزان فرسودگی شغلی دستیاران پزشکی انجام گردید. براساس نتایج اکثر (96/8 درصد) دستیاران دارای درجاتی از فرسودگی شغلی بودند که در مقایسه با مطالعات انجام گرفته توسطGarza  سال 2004 در تگزاس (17/6 درصد)،  Biaggi در سال 2003 در سوئیس (87 درصد )، Martini سال 2004 در آمریکا (50 درصد)، Shanafelt  سال 2002 در واشنگتن (76 درصد) Fahrenkopf  سال 2008 در آمریکا (75 درصد)، بیشتر می­ باشد (18-14(.

دستیاران پزشکی با استرس­ های فراوانی مواجه هستند که این استرس­ ها می­تواند موقعیتی، شخصی و حرفه ­ای باشد. استرس­های موقعیتی شامل محرومیت از خواب، حجم کاری زیاد و ساعات کار طولانی، مسئولیت ­های اداری بیش از حد و بیماران دشوار باشد. استرس ­های شخصی شامل تعهدات خانوادگی، مسائل مالی، انزوا، مدت زمان محدود برای استراحت و یا مراقبت از خود و یا مهارت­ های مقابله با استرس ناکافی می­باشد و استرس­ های حرفه ­ای شامل مسئولیت مراقبت از بیمار، نظارت بر دستیاران جوان و دانشجویان و نوع برنامه ­ریزی شغلی باشد. عامل دیگر می ­تواند نوع فرهنگ سازمانی و محیط کاری غیرخلاقانه و مهار کننده، تسلط نداشتن بر اوضاع در زمان روبرو شدن با بیماران اورژانسی و بدحال باشد. همه این عوامل ممکن است بتواند در توضیح این مطلب که چرا فرسودگی شغلی در دستیاران پزشکی بالاست کمک کند. در این مطالعه تفاوت آماری معناداری در فرسودگی شغلی دستیاران مجرد و متاهل بدست آمد. که با مطالعهCorlotto  در سوئد )25( وDemirel  در آمریکا (26( منطبق می­باشد. شاید بتوان ثبات اجتماعی افراد متاهل و برخورداری از روابط اجتماعی بهتر و حمایت عاطفی بیشتر را عاملی در برابر استرس و فرسودگی شغلی دانست. در مطالعه ­ای که توسط Kimo Takayesu در سال2014 در دستیاران اورژانس انجام شده دستیاران متاهل بیشتر از افراد مجرد دچار فرسودگی شغلی بودند. که این یافته با مطالعه حاضر مغایرت دارد (27).

نتایج مطالعه حاضر حاکی از آن بود که تفاوت آماری معناداری بین میانگین نمرات فرسودگی شغلی دستیاران سال اول  با سایر دستیاران وجود دارد که مطالعه) Martini 2004) این یافته را تایید می­ کند (28(. همچنین فراوانی خستگی عاطفی در دستیاران سال اول بیشتر از سایر دستیاران گزارش شد در مطالعه Purdy دستیاران سال اول سطوح بالایی از مسخ شخصیت و سطوح متوسطی از خستگی عاطفی و کفایت شخصی داشتند که با یافته ما هماهنگ است (29). شاید یکی از عوامل ایجاد فرسودگی شغلی در دستیاران سال اول ناآشنا بودن افراد با اهداف سازمان و قابل درک نبودن این اهداف برای آنان باشد که بر استرس آن­ها می­ افزاید و فرد جهت مقابله با این استرس­ها و تطابق با آن­ها انرژی روانی زیادی را صرف می­کند که خود منجر به خستگی عاطفی و فرسودگی شغلی می­شود. درمطالعه  Pereira-lima در سال 2014 عنوان شده که مهارت ­های اجتماعی رابطه معکوسی با ابعاد خستگی هیجانی و مسخ شخصیت وارتباط مستقیمی با کفایت شخصی دارد و از آنجایی­ که مهارت­ های اجتماعی قابل یادگیری میباشند لذا اهمیت تعلیم مهارت­ های بین فردی وحرفه­ای در طول دوره دستیاری پزشکی جهت بهبود عملکردشان تاکید شده است (30). در مطالعه legassie در سال 2008بیان شده که دستیاران ارشد بیشتر فرسودگی شغلی را تجربه می­کنند که با مطالعه حاضر هم خوانی ندارد (31).

در مطالعه فعلی شیوع فرسودگی شغلی در زنان ومردان تفاوت معنی­داری نداشت اگرچه درصد بیشتری از دستیاران زن در مقایسه با دستیاران مرد دچار فرسودگی بودند. در مطالعه De Oliveria (2013) در دستیاران بیهوشی جنسیت زن با افزایش خطر فرسودگی شغلی در ارتباط بوده است (32). در این مطالعه فراوانی فرسودگی شغلی دستیاران جراحی بیشتر از دستیاران داخلی بدست آمد هرچند این تفاوت معنادارنبود. در مطالعه عاطف که بر روی پزشکان متخصص اصفهان انجام شد فرسودگی شغلی جراحان بیشتر از متخصصین داخلی بدست آمد و خستگی عاطفی در آن­ها نسبت به متخصصان داخلی بیشتر گزارش شد که با یافته مطالعه حاضر مطابقت دارد (33). دستیاران جراحی نسبت به دستیاران داخلی در موقعیت ­های پرتنش ­تری قرارمی­ گیرند و با بیمارانی روبرو می­ شوندکه هرلحظه احتمال فوت آن­ها وجود دارد بنابراین بیشتر در معرض فرسودگی شغلی قرار دارند.

در این مطالعه میانگین شدت مسخ شخصیت در افرادی که سابقه بیماری جسمی داشتند بالاتربود که این تفاوت از نظر آماری معنی­ دار بود. مطالعهHill house  در آمریکا در سال2000 فرسودگی شغلی را در دستیارانی که بیماری جسمی داشتند بیشتر ارزیابی کرد که با یافته ما هماهنگ می ­باشد (34). با توجه به نتایج مطالعه حاضر تقریباً اکثر دستیاران مورد مطالعه دچار فرسودگی شغلی بودند که نشان می ­دهد دستیاران پزشکی از وضعیت بهداشت روانی مناسبی برخوردار نمی ­باشند. بنابراین با توجه به اهمیت حرفه پزشکی و نقش آن در سلامت افراد جامعه، لازم است سلامت دستیاران پزشکی با انجام معاینات دوره­ای از نظر میزان اضطراب و افسردگی و فرسودگی شغلی مورد توجه بیشتر قرار گیرد و راهکارهایی جهت درمان و پیشگیری از شدت فرسودگی آن­ها به کار گرفته شود. که ایجاد مراکز مشاوره­ای تخصصی از جمله یکی از راهکارها می ­باشد. به نظر می­ رسد پزشکان به مساله سلامتی خود خیلی توجه نمی­کنند که از جمله دلایل آن می­ تواند ترس از انگ بیماری روانی باشد لازم است تا شیوه­ های مناسبی جهت انگ ­زدایی به کار گرفته شود تا پزشکان در صورت احساس نیاز به راحتی با مراکز مشاوره در ارتباط باشند و با آموزش مهارت­ های مقابله ­ای و تاب­ آوری بتواند از کیفیت سلامت روان مناسبی برخوردار شوند. از محدودیت­ های مطالعه حاضر می­توان به محدود بودن مطالعه به دستیاران دو دانشگاه اشاره نمود. لذا پیشنهاد می ­گردد این مطالعه در دستیاران سایر دانشگاه ­ها انجام گردد تا بتوان نتایج را مقایسه و علل فرسودگی را در دستیاران مشخص نمود و راهکاری مناسب ارایه نمود. انجام مطالعات بیشتر برای یافتن راه حلی برای کاهش فرسودگی شغلی دستیاران ضروری می ­باشد  تا زمینه ارتقای سلامت دستیاران فراهم آید.

قدردانی

نویسندگان از همکاری خانم رضوان ساعی در انجام این مطالعه تشکر می­ نمایند. این مطالعه  برگرفته از پایان نامه دانشجوی دوره دکترای پزشکی پزشکی عمومی بوده است.