پژوهش در آموزش علوم پزشکی

استیگما (Stigma) یک واژه یونانی است که ریشه آن به نوعی خال‌کوبی یا نشانه‌گذاری اشاره دارد که روی بدن گناهکاران، برده‌ها یا خیانتکاران کنده یا سوزانده می‌شد تا در بین جمعیت به‌عنوان افراد بدنام و آلوده شناخته شوند (1). امروزه، استیگما به‌صورت انگ اجتماعی و نگرش منفی یا تبعیض قائل شدن بین افراد به‌دلیل ویژگی‌های متفاوتشان مانند بیماری‌های روانی، مشکلات جسمی یا ناتوانی تعریف می‌شود (2). استیگمای اجتماعی در اَشکال متفاوتی اتفاق می‌افتد. معمول‌ترین آن‌ها در ارتباط با فرهنگ، قومیت، جنسیت، بیماری‌ها و ناهنجاری‌هاست. افرادی که تحت این استیگماها قرار می‌گیرند، معمولاً احساسات متفاوتی را تجربه می‌کنند و توسط سایرین کم‌ارزش تلقی می‌شوند (1).
در زمان ما هنوز افرادی حتّی با تحصیلات دانشگاهی وجود دارند که نگرش آن‌ها نسبت به بیماری روانی با استیگما همراه است (3). همگام با پیشرفت روان‌شناسی اجتماعی از اواخر دهه پنجاه میلادی، بررسی نگرش افراد نسبت به بیماری روانی از اهمیت روزافزون برخوردار شده است، به‌گونه‌ای که تمامی برنامه‌های پیشگیری و مداخلات درمانی جامعه‌نگر درخصوص بیماری‌های روانی، تغییر نگرش را جزء اهداف اصلی و عمده خود قرار داده است (4).استیگما روی تعاملات بیماران، روابط اجتماعی، فرصت‌های شغلی و کیفیت زندگی عمومی تأثیرگذار است. همچنین باعث کاهش اعتمادبه‌نفس بیماران و تخریب روابط خانوادگی می‌شود، به‌گونه‌ای که ازسوی محقّقان به‌عنوان جدّی‌ترین عامل مخاطره‌آمیز و بازدارنده در ارتقای سلامت روان شناخته می‌شود و با ممانعت بیمار در دریافت بهنگام مراقبت لازم، نه‌تنها به بار بیماری اضافه می‌کند، بلکه کلیشه‌سازی را در نسل آینده پزشکان نیز تداوم می‌بخشد (5).
انتظار می‌رود افزایش دانش و درمان‌های مؤثرتر بیماران باعث بهبود نگرش‌ها میان عامه مردم و مشاغل مربوط به بهداشت نسبت به مراکز روانی و درمان بیماران روانی شود. بااین‌حال، نگرش‌های نامناسب نسبت به بیماران و بیماری‌های روانی در میان عامه مردم، دانشجویان و مشاغل مرتبط با پزشکی به‌طور وسیع وجود دارد (6).
در بین فعالان حوزه سلامت، دانشجویان پزشکی و پرستاری گروه هدف مهمی در ارتباط با تغییر نحوه نگرش درباره افراد با بیماری روانی هستند. نگرش دانشجویان در اوایل دوران تحصیل بیشتر قابل‌تغییر است و با افزایش مدت‌زمان تحصیل در رشته پزشکی و رزیدنتی نگرش آن‌ها به‌سختی قابل‌تغییر می‌شود (6-8). کاهش استیگما و بهبود نگرش در دانشجویان پزشکی به‌عنوان پزشکان آینده می‌تواند موجب رفتار مناسب یک پزشک شود (9). همچنین، فرض می‌شود استیگمای نسبت به بیماری روانی با کاهش انتخاب شغل روان‌پزشکی توسط دانشجویان پزشکی در ارتباط است؛ چرا که آن را شغلی بی‌فایده و پُراسترس می‌دانند (7).
در مطالعه‌ای که بر روی تعدادی از دانشجویان پزشکی و پرستاری در اسپانیا درباره استیگما نسبت به بیماری روانی انجام گرفت، نشان داده شد که در هر دو گروه نگرش‌ منفی نسبت به این بیماران وجود دارد. بعنوان مثال اعتقاد داشتند  بیماران روانی بهبود نمی‌یابند (50 درصد)، آن‌ها ممکن است خطرناک و مجرم باشند (78 درصد) و باید از اجتماع  دور نگه داشته شوند (8). همچنین هیچ تفاوتی بین نگرش دانشجویان پزشکی و پرستاری نسبت به بیماری روانی دیده نشده است (8). اما در برخی مطالعات نیز نتایج نشان داده است در دانشجویان پزشکی، حتّی قبل از آنکه آموزش‌های آکادمیک روان‌پزشکی را دریافت کنند، استیگما کاهش می‌یابد (9).
دانشجویان پزشکی درصد بالاتری از افسردگی، آسیب روحی و بیماری‌های روانی را نسبت به عموم مردم تجربه می‌کنند و همچنین در طول دوره‌ تحصیل پزشکی سلامت روانی آن‌ها تحلیل می‌رود (10). بااین‌حال، به‌علت پیامدهای منفی که فاش شدن بیماری روانی بر روی حرفه یک پزشک دارد، میلی به جست‌وجوی کمک ندارند (11). آن‌ها ریسک بالاتری در افکارخودکشی و اقدام به خودکشی (12)، درصد بالاتری از فرسودگی شغلی (13) و کیفیت پایین‌تری از زندگی نسبت به جمعیت هم‌سن خود دارند (14). فرسودگی شغلی و علائم افسردگی با افکار خودکشی در ارتباط هستند (14). بار زیاد استرس و فشار روانی احساس همدردی و دلسوزی و تمایلشان به کمک به جمعیت بی‌بضاعت را کاهش می‌دهد و از اخلاق حرفه‌ای‌شان می‌کاهد (15).
دانشجویان پرستاری نیز مستعد بیماری‌های روحی و خلقی هستند. در یک مطالعه متاآنالیز نشان داده شده است که میزان افسردگی در دانشجویان پرستاری از 43 درصد در آسیا تا 21 درصد در آمریکای لاتین متغیر بوده است (16).
بیشترین موانعی که در دانشجویان پرستاری سبب جلوگیری از  کمک خواستن و دریافت خدمات سلامت روان می شود، شامل کمبود وقت، کمبود اعتمادبه‌نفس، استیگمای استفاده از سرویس سلامت روان، هزینه‌ درمان، ترس از ثبت در پرونده تحصیلی و همچنین ترس از مداخلات ناخواسته می باشد (17).
بنابراین با توجه به مطالب عنوان‌شده، پُرواضح است که نگرش دانشجویان پزشکی و پیراپزشکی و تمام عاملان سلامت که با بیماران روانی در ارتباط نزدیک‌اند، بر روی روند درمان، بهبودی، مراجعه مجدد و پیگیری روند درمان این بیماران و درنهایت بازگشت این اشخاص به جامعه به‌عنوان فردی کارآمد و مستقل تأثیر بسزایی دارد. ازاین‌رو، بررسی این نگرش امری حائز اهمیت است.
ازآنجاکه دانشجویان سال آخر پزشکی و پرستاری به‌زودی در خط اوّل برخورد با بیماران، ازجمله بیماران روانی، قرار می‌گیرند، مهم است میزان استیگمای درک‌شده توسط آنان و راه‌های بهبود و کاهش این استیگما بررسی شود تا خدمات بهتر به بیماران روانی ارائه گردد.
ابزارها و مقیاس‌های متعددی تاکنون برای بررسی استیگما طراحی شده است. یکی از آن‌ها «پرسش‌نامه‌ بیماری روانی: نگرش حرفه‌های بالینی» (MICA-4 - Mental Illness: Clinicians’ Attitudes Scale version 4) است. این مقیاس برای اکثر گروه‌های سلامت و متخصصان حوزه‌ سلامت اجتماعی مناسب است و می‌توان از آن برای مقایسه حرفه‌های مختلف استفاده کرد. از مزیت‌های دیگر این پرسش‌نامه آن است که توسط شرکت‌کننده و به شیوه خوداظهاری تکمیل می‌شود و مدت‌زمان کمی (5 دقیقه) برای تکمیل آن لازم است. این مقیاس در بخش سرویس سلامت و تحقیقات جمعیت بنیاد روان‌پزشکی دانشگاه King لندن طراحی شده است. اعتبار روان‌سنجی این مقیاس به‌عنوان بخشی از برنامه‌ تحقیقات سلامت بنیاد ملّی (NIHR - National Instirute for Health Research) روی استیگما و تبعیض‌گذاری سلامت روان اثبات شده است (18).نسخه‌های مختلف این مقیاس عبارت‌اند از نسخه ابتدایی که شامل 33 سؤال بود. بعد از آن با کم کردن تعداد سؤالات نسخه ابتدایی، اوّلین مقیاس معتبر یعنی MICA-2 ساخته شد که حاوی 16 سوال است و برای استفاده‌ در گروه دانشجویان پزشکی، کارآموزان روان‌پزشکی و روان‌پزشکان توصیه می‌شود. نسخه سوم شامل 16 سوال است که با تغییر جمله بندی نسخه قبل ساخته شده و به‌طور اختصاصی برای دانشجویان پرستاری طراحی شده است. مجددا با تغییرات مختصری در جمله بندی نسخه سوم، نسخه چهارم ساخته شد تا بتوان پرسشنامه را برای اکثر گروه‌های حوزه سلامت و متخصصان حوزه‌ سلامت اجتماعی مورد استفاده قرار داد. این نسخه برای یک نمونه‌ بزرگ از دانشجویان پرستاری مورد استفاده قرار گرفت و مقاله‌ای درخصوص ویژگی‌های روان‌سنجی آن منتشر شد. استفاده از این نسخه برای دانشجویان و کارکنان حوزه سلامت و مراقبت اجتماعی توصیه می‌شود (18).
ازآنجاکه نسخه چهارم پرسش‌نامه در طیف وسیعی از فعالان حوزه سلامت قابل‌استفاده است، امکان بررسی بیشتر و مقایسه گروه‌های مختلف را بهتر فراهم می‌کند. لذا در این مطالعه روایی و پایایی ترجمه فارسی این نسخه سنجیده شد.

روش ­ها
مطالعه حاضر یک مطالعه مقطعی تحلیلی است. جمعیت موردمطالعه کلّیه دانشجویان سال آخر رشته‌های پزشکی و پرستاری دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز بودند که به روش سرشماری از تیرماه تا شهریور سال 1400 وارد مطالعه شدند. معیار ورود به مطالعه عبارت بود از دانشجویان سال آخر پزشکی و پرستاری که مایل به شرکت در مطالعه بودند. معیار خروج نیز عدم تکمیل پرسش‌نامه به‌صورت کامل بود.
 به هریک از شرکت‌کنندگان در مطالعه پرسش‌نامه‌ای مشتمل بر دو بخش شامل اطلاعات دموگرافیک (ازجمله سن، جنس، وضعیت تأهل) و پرسش‌نامه بیماری روانی: نگرش حرفه‌های بالینی (MICA-4) داده شد.
ازآنجاکه برای تعیین روایی و پایایی هر پرسش‌نامه تعداد قابل‌قبول حجم نمونه 5 تا 10 نمونه به‌ازای هر سؤال پرسش‌نامه است، در این مطالعه نیز برای گروه پزشکی 10 نمونه برای هر سؤال در نظر گرفته شد. با توجه به تعداد سؤالات پرسش‌نامه که 16 سؤال است، حجم نمونه در این گروه برابر با 160 گردید. با در نظر گرفتن 20 درصد ریزش که به‌علت عدم تکمیل کامل پرسش‌نامه‌ها توسط شرکت‌کنندگان در نظر گرفته شد، حجم نمونه به 200 نفر رسید. در گروه پرستاری به‌علت تعداد کمتر دانشجویان 5 نمونه به ازای هر سؤال در نظر گرفته شد که حجم نمونه موردنیاز 80 نفر و با احتساب 20 درصد ریزش، حجم نمونه نهایی در گروه پرستاری به 100 نفر رسید.
پس از کسب مجوّز ترجمه از طراح اصلی پرسش‌نامه و تأیید کمیته اخلاق پزشکی ترجمه مطابق با روش ارائه‌شده توسط وایلد و همکاران انجام شد (19). به این صورت که دو نفر مسلط به زبان فارسی و انگلیسی پرسش‌نامه را به‌صورت مجزا به فارسی ترجمه کردند. بعد از مقایسه دو ترجمه، تغییرات مختصری انجام شد و نسخه نهایی تأیید گردید. نسخه ترجمه‌شده به دو نفردیگر که مسلط به هر دو زبان انگلیسی و فارسی بودند، ارائه شد تا به انگلیسی برگردانده شود. این دو نفر با مترجمان پرسش‌نامه به زبان فارسی ارتباطی نداشتند و زبان مادری یک نفر از این افراد زبان انگلیسی بود. سپس، یک ناظر این ترجمه‌ها را با نسخه اصلی مقایسه کرد و اصلاحاتی جزئی در نسخه ایرانی صورت گرفت.
در نهایت، پرسش‌نامه انگلیسی به همراه ترجمه فارسی آن به 10 نفر متخصص روان‌پزشکی یا روان‌شناسی و اساتید گروه پزشکی خانواده ارائه شد تا روایی محتوایی آن را تأیید کنند.

شاخص روایی محتوا
شاخص روایی محتوا: در شاخص روایی محتوا، متخصصان گزینه‌های «مربوط بودن»، «واضح بودن»، «ساده بودن» و «دارای ابهام بودن» هر گویه را براساس یک طیف لیکرتی چهارقسمتی مشخص کردند. جهت سنجش مربوط بودن هر گویه، نمره‌دهی با نمرات 1 «مربوط نیست»، 2 «نیازمند برخی اصلاحات است»، 3 «مربوط است، ولی به اصلاحات جزئی نیاز دارد» و 4 «کاملاً مربوط است» انجام شد.ساده بودن گویه‌ها به ترتیب با 1: «ساده نیست»، 2: «نیازمند برخی اصلاحات»، 3: «ساده است، ولی به اصلاحات جزئی نیاز دارد»، تا 4: «کاملاً ساده است» و واضح بودن گویه‌ها نیز به ترتیب با نمره‌دهی 1: «واضح نیست»، 2: «نیازمند برخی اصلاحات است»، 3: «واضح است، ولی به اصلاحات جزئی نیاز دارد» و 4: «کاملاً واضح است» مشخص شد. دارای ابهام بودن نیز به ترتیب به وسیله نمرات 1: «دارای ابهام است»، 2: «نیازمند برخی اصلاحات است»، 3: « ابهام ندارد، ولی نیازمند تجدیدنظر جزئی ا‌ست» تا 4: «واضح است» مشخص گردید. حداقل مقدار قابل‌قبول برای شاخص روایی محتوا (CVI – Content Validity Index) برابر با 79/0 است و اگر شاخص CVI گویه‌ای کمتر از این میزان باشد، آن گویه بایستی تغییر داده شود (20).
نسبت روایی محتوا: برای تعیین نسبت روایی محتوا (CVR  Content Validity Ratio)، از متخصصان درخواست شد تا هر آیتم را براساس طیف سه‌قسمتی «ضروری است»، «مفید است، ولی ضرورتی ندارد» و «ضرورتی ندارد» بررسی کنند. سپس CVR محاسبه و با توجه به جدول «لاشه» تفسیر شد (21). برای به دست آوردن حد نصاب شاخص روایی محتوا، سؤالات طی 3 مرحله تصحیح شدند تا درنهایت شاخص روایی محتوا و نسبت روایی محتوا به میزان قابل‌قبول رسید. سپس مجدداً پرسش‌نامه توسط یک فرد مسلط به دو زبان فارسی و انگلیسی به انگلیسی ترجمه شد تا تطابق آن با پرسش‌نامه اصلی سنجیده شود.

سنجش پایایی
بعد از تأیید روایی محتوا، برای انجام مطالعه پایلوت، این پرسش‌نامه به 30 نفر از شرکت‌کنندگان ارائه شد تا پایایی آن سنجیده شود که نتیجه نشان‌دهنده آلفای کرونباخ برابر 7/0 بود. پس از تأیید، این پرسش‌نامه به همراه فرم جمع‌آوری داده به سایر شرکت‌کنندگان ارائه گردید. قبل ازموافقت شرکت کنندگان برای شرکت در مطالعه، توضیحات لازم درمورد طرح تحقیقاتی و چگونگی تکمیل پرسش‌نامه به شرکت‌کنندگان ارائه شد و در صورت رضایت انها برای شرکت در مطالعه، پرسش‌نامه تحویل گردید.
این پرسش‌نامه‌ها بی‌نام بودند و فقط با کد تهیه شدند و اطلاعات ارائه‌شده غیرقابل‌انتساب به فرد بودند و اطلاعات به‌صورت محرمانه نزد مجری باقی ماندند.

ابزار جمع‌آوری داده‌ها:
پرسش‌نامه‌ بیماری روانی: نگرش حرفه‌های بالینی (Mental Illness: Clinicians’ Attitudes Scale (MICA-4)): برای اینکه بتوان هر دو گروه دانشجویان پزشکی و پرستاری را در مطالعه وارد کرد، از پرسش‌نامه‌ «بیماری روانی: نگرش حرفه‌های بالینی» (MICA-4) که برای طیف وسیعی از فعالان حوزه سلامت قابل‌استفاده است، استفاده شد. نسخه اصلی این پرسش‌نامه به زبان انگلیسی بوده و پایایی (آلفای کرونباخ: 72/0) آن مناسب بوده است. هم‌بستگی هر سؤال با کل سؤالات (Item Total Correlation) 2/0 بود و روایی همگرایی( Convegent Validity) مناسب با پرسش‌نامۀ (RIBS - Reported and Intended Behavior Scale) که یک پرسش‌نامه دیگر درزمینه نگرش درمورد بیماران روانی است، داشته است (r=0/49, p value<0/01). همچنین بار عاملی بیشتر از 3/0 بوده است (18).
این پرسش‌نامه مشتمل بر 16 سؤال است. نمره پرسش‌نامه MICA-4 حاصل مجموع امتیازات جداگانه هر مورد است.
نحوه امتیازدهی برای سؤالات 3، 9، 10، 11، 12، 16 به صورت بسیار موافقم₌ 1، موافقم₌2، تقریباً موافقم₌3، تقریباً مخالفم₌4، مخالفم₌5 و بسیار مخالفم₌6 است. برای سایر سؤالات شامل 1، 2، 4، 5، 6، 7، 8، 13، 14، 15 امتیازدهی برعکس صورت می‌گیرد؛ یعنی بسیار موافقم ₌6، موافقم₌5، تقریباً موافقم₌4، تقریباً مخالفم₌3، مخالفم₌2، بسیار مخالفم₌1 می گیرد. دامنه ممکن نمرات MICI-4 برابر با 96-16 است و نمرات بالاتر نشان‌دهنده نگرش منفی‌تر است. نسخه اصلی پرسش‌نامه دارای 5 بُعد شامل (1) دیدگاه حوزه سلامت/مراقبت اجتماعی و بیماری روانی، (2) آگاهی از بیماری روانی، (3) افشا، (4) تشخیص مراقبت از سلامت روانی و جسمی و (5) مراقبت از بیمار برای افراد مبتلا به بیماری روانی (22) است. جهت استفاده از این پرسش‌نامه در طرح حاضر، رضایت طراح پرسش‌نامه اخذ شد.

روش‌های آماری:
برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از آمارهای توصیفی شامل میانگین، انحراف‌معیار، فراوانی و درصد استفاده شد. برای مقایسه میانگین‌ها در صورت نرمال بودن داده‌ها از آزمون‌های تی مستقل استفاده شد. برای تعیین روایی محتوا، از CVI و CVR و برای روایی سازه از روایی همگرایی بین سؤالات‌ها با نمره کل پرسش‌نامه استفاده گردید. تحلیل عاملی اکتشافی نیز برای بررسی ابعاد پرسش‌نامه مورداستفاده قرار گرفت. برای بررسی پایایی، از پایایی سازگاری درونی (آلفای کرونباخ) استفاده شد و هم‌بستگی داخل گویه (inter-item correlation) و هم‌بستگی کل گویه (Total-Item correlation) بررسی گردیدند. داده‌ها با نرم‌افزار IBM SPSS Statistics نسخه 26 تحلیل شدند و سطح معنی‌داری در این مطالعه 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته ­ها
میزان پاسخ‌دهی در این مطالعه 7/94 درصد بود. از کل شرکت‌کنندگان که براساس تعیین حجم نمونه 300 نفر تعیین شده بودند، 284 نفر به پرسش‌نامه‌ها پاسخ دادند که از این تعداد 122 نفر مرد (43 درصد) و 162 نفر زن (57 درصد) بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در گروه دانشجویان پرستاری 88/1±84/24 و در گروه دانشجویان پزشکی 72/1±39/25 بود. سایر داده‌های دموگرافیک در دو گروه دانشجویی در جدول 1 آورده شده است.
در جدول 2، مقادیر توصیفی شامل حداقل، حداکثر و میانگین و انحراف‌معیار نمره کل پرسش‌نامه MICA-4 به تفکیک در هرکدام از گروه‌ها (دانشجوی پزشکی و دانشجوی پرستاری) ارائه شده است. میانگین نمره MICA-4 بین گروه دانشجویی پزشکی و پرستاری تفاوت معنی‌دار آماری نشان نداد(P - value = 0.09).

روایی و پایایی پرسش‌نامه
شاخص و نسبت روایی محتوایی جهت بررسی روایی پرسش‌نامه مورداستفاده قرار گرفت. ده نفر اعضای هیئت علمی روان‌شناسی و روان‌پزشکی و پزشکی خانواده این پرسش‌نامه را بررسی کردند. نسبت روایی محتوا بالای 8/0 و شاخص روایی محتوا برای تمام سؤالات برابر یا بیش از 9/0 بود. براساس مطالعات، شرط قابل‌قبول بودن روایی محتوای پرسش‌نامه اندکس روایی محتوای بیشتر از 79/0 و نسبت روایی محتوای برای 10 نفر بیش از 62/0 است (21) که نشان‌دهنده قابل‌قبول بودن روایی محتوایی پرسش‌نامه است.
بررسی روایی ساختاری به‌وسیله بررسی هم‌بستگی بین سؤالات پرسش‌نامه MICA-4 با نمره کل آن با استفاده از آزمون هم‌بستگی پیرسون انجام شد. همان‌طور که در جدول 3 مشاهده می‌شود، هم‌بستگی بین سؤال مربوط و نمره کل در تمامی سؤالات؛ به‌جز سؤال 3، 6 و 12 بیشتر از 4/0 بوده است (001/0>p). بنابراین موفقیت مقیاس (scaling success) 16/13 (25/81 درصد) بوده است.

تحلیل عاملی
در تحلیل عاملی اکتشافی پرسش‌نامه MICA-4، مقدار Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) برابر 66/0 بود که بالاتر از 6/0 است و نشان می‌دهد که حجم نمونه برای تحلیل عاملی مناسب است. همچنین، نتیجه آزمون بارتلت(Bartlett's Test) معنی‌دار بود (001/0>p) که نشان‌دهنده هم‌بستگی خوبی بین متغیرها برای تحلیل عاملی است. تحلیل عاملی اکتشافی نشان داد که در نسخه فارسی، همانند نسخه اصلی، یک ساختار پنج‌بعدی، 3/61 درصد از کل واریانس را توضیح می‌دهد. مقادیر ویژه (Eigenvalues) به ترتیب برای عوامل 1 تا 5 عبارت بودند از 5/3، 0/2، 4/1، 2/1 و 1/ 1. عامل یک 5/23% از کل واریانس را توضیح می‌دهد، عامل دو 1/13 درصد ، عامل سه 1/9درصد، عامل چهار 3/8 درصد و عامل پنجم 3/7 درصد از کل واریانس را توضیح می‌دهد. بار عامل همه گویه‌ها در ساختار پنج‌بعدی بالای 3/0 بوده است (جدول 4). گرچه تحلیل عاملی در این مطالعه مانند نسخه اصلی تأییدکننده ساختار 5 بعدی پرسش‌نامه است، ولی سؤالات هر بُعد تاحدودی با پرسش‌نامه اصلی تفاوت داشت. گرچه در پرسش‌نامه اصلی نیز بعضی از گویه‌ها مانند گویه شماره 8، 5، 11، 13و 14 در دو بُعد بار عاملی بالایی داشتند و دقیقاً در یک بُعد قرار نمی‌گرفتند (19). پنج زیرمقیاس‌های این نسخه فارسی با عنوان‌های (1) دیدگاه درمورد مراقبت سلامت روان، (2) افشا و پذیرش بیماری روانی، (3) برخورد با بیماری روانی، (4) صعب‌العلاج بودن و (5) دانش درمورد بیماری روانی نام‌گذاری شدند.

پایایی پرسش‌نامه
مقادیر پایایی درونی پرسش‌نامه با کمک ضریب آلفای کرونباخ سنجیده شده است. مقدار آلفا برای نمره پرسش‌نامه MICA-4 مقدار 67/0 بود که میزان متوسط قابل‌قبول برای پایایی است (23, 24). البته با حذف سؤال 12، این مقدار به 72/0 افزایش یافت.

بعد از حذف سؤال 12، پایایی درونی برای زیرمقیاس 1 (شامل سؤالات 3، 8، 9، 11، 16) برابر 67/0، برای زیرمقیاس دوم (شامل سؤالات 4، 7، 10) برابر 68/0، برای زیرمقیاس سوم (1، 13، 15) 65/0 و برای زیرمقیاس 4 (2، 5، 14) برابر با 52/0 بود. لازم به ذکر است که زیر مقیاس 5 در ابتدا شامل سؤالات 5 و 6 بود، آلفای کرونباخ 21/0 به دست آمده بود. در این بُعد هم‌بستگیِ بین سوالات نیز پایین بود (12/0). ازآنجاکه سؤال 5 در بُعد 4 نیز بار عاملی مناسبی داشت و ازنظر مفهومی نیز به آن بُعد نزدیک‌تر بود، طبق نظر متخصصان، بهتر است در بُعد 4 گروه‌بندی شود. در صورت گروه‌بندی سؤال 5 با بُعد 4، آلفای کرونباخ بُعد 4 تغییری نمی‌کرد و بنابراین بُعد 5 فقط شامل سؤال 6 است (جدول 5).

بحث
استیگما بر روی روند اختلالات روانی چنان تأثیرگذار است که ازسوی محققان به‌عنوان جدّی‌ترین عامل مخاطره‌آمیز و بازدارنده در ارتقای سلامت روان شناخته می‌شود. بنابراین شناخت این عامل، به‌خصوص در کارکنان سلامت که در درمان بیماران نقش مهمی دارند، اهمیت ویژه‌ای دارد. در این مطالعه روایی و پایایی پرسش‌نامه MICA-4 که یک پرسش‌نامه استاندارد برای بررسی میزان استیگما  نسبت به بیماری روانی در کارکنان مراقب سلامت است در دانشجویان سال آخر پزشکی و پرستاری موردسنجش قرار گرفت. میانگین نمره کل MICA-4 در دانشجویان پزشکی  معادل 66/43 و در دانشجویان پرستاری  معادل 39/45 محاسبه شد که تفاوت ازنظر آماری معنی‌دار نبود. در بررسی روایی پرسش‌نامه، تمام سؤالات پرسش‌نامه، به‌جز سؤال 3، 6 و 12، دارای هم‌بستگی مناسبی با نمره کل بودند (موفقیت مقیاس 25/81 درصد). همچنین در بررسی پایایی پرسش‌نامه، آلفای کرنباخ 67/0 بود که قابل‌قبول است و با حذف سؤال 12، این مقدار به 72/0 افزایش یافت. پرسش‌نامه فارسی همانند نسخه اصلی دارای 5 بُعد بود که ابعاد آن پایایی درونی مناسب تا نسبتاً مناسب داشتند.
استیگما مفهومی است که تحت تأثیرات عوامل فرهنگی و تجارب شخص از بیماری روانی و همچنین عوامل دموگرافیک ازقبیل سن و جنس است. بنابراین یک پرسش‌نامه در فرهنگ‌های مختلف ممکن است تفاوت‌هایی در سنجش این مفهوم ذهنی داشته باشد (25).
در یک مطالعه، نسخه چهارم این پرسش‌نامه به زبان هلندی ترجمه و بررسی شده است. در این مطالعه، میزان آلفا‌ی کرونباخ 73/0 بوده و درنتیجه روایی و پایایی قابل‌قبولی داشته است (26). همچنین در مطالعه‌ای که به‌منظور بررسی روایی و پایایی پرسش‌نامه MICA-2 صورت گرفته است، آلفا‌ی کرنباخ 79/0 گزارش شده و در آخر بیان شده است که پرسش‌نامه MICA ابزاری روا و پایا جهت بررسی نگرش دانشجویان پزشکی و عاملان سلامت نسبت به بیماران روانی است (27).
البته تمام مطالعات تأییدکننده این گزارش از روایی و پایایی پرسش‌نامه نبوده‌اند. در بررسی دیگری که با ترجمه هلندی دیگری از پرسش‌نامه MICA-2 انجام شده است، آلفا‌ی کرنباخ پایین (51/0) به دست آمده است که با حذف سؤالات 3 و 12 به 79/0 رسیده و قابل‌قبول شده است (28). در بررسی روایی این پرسش‌نامه در برزیل، پایایی پرسش‌نامه براساس آلفا‌ی کرونباخ 68/0 محاسبه شده بود. در این نسخه نیز سؤالات 12 و 10 به‌علت عدم ایجاد هم‌بستگی با سایر سؤالات حذف شده بود (29). در مطالعه‌ای دیگر، پرسش‌نامه به دو زبان پرتقالی و اسپانیایی ترجمه و در چند کشورهای آمریکای لاتین بررسی شده است. پایایی این دو نسخه پرسش‌نامه با ضریب امگا سنجیده شد که این ضریب در افراد اسپانیایی‌زبان 91/0 و در پرتقالی‌زبان‌ها 89/0 بوده است که قابل‌قبول است (30). تفاوت در پایایی درونی این مطالعه با مطالعه حاضر شاید به‌علت استفاده از شاخص‌های متفاوت برای سنجش پایایی پرسش‌نامه باشد؛ زیرا در مطالعه مذکور از ضریب امگا و در مطالعه حاضر از ضریب آلفا‌ی کرونباخ برای سنجش پایایی استفاده شده است.
در مطالعه ما نیز مانند مطالعه هلموس (Helmus) و فرناندس (Fernandes) (28, 29) با حذف سؤال 12(جامعه نیاز ندارد که در برابر افراد دارای مشکلات شدید روانی محافظت شود) پایایی پرسش‌نامه به حد قابل‌قبول رسید. در مطالعه حاضر، 79 درصد افراد کاملاً یا نسبتاً با این سؤال موافق بوده‌اند که نشان می‌دهد اکثر دانشجویان معتقدند جامعه به محافظت در برابر بیماران مبتلا به بیماری روانی نیاز ندارد و احتمالاً این ارتباطی به استیگما و نگرش منفی یا مثبت نسبت به این نوع بیماری ندارد. در هم‌بستگی بین نمره کل و سؤال 12 نیز این واقعیت نشان داده شده است؛ چراکه هم‌بستگی در این سؤال کمتر از 4/0 است. همچنین سؤال 3 (فعالیت درزمینه‌ سلامت روان به‌اندازه فعالیت در سایر زمینه‌های مراقبت‌های اجتماعی/سلامت ارزشمند است) دارای هم‌بستگی پایینی با نمره کل پرسش‌نامه است، ولی پایایی پرسش‌نامه باوجود این سؤال قابل‌قبول است. دررابطه ‌با سؤال 6، 2/73 درصد از دانشجویان با این سؤال (کارکنان بخش مراقبت‌های اجتماعی/سلامت درمورد زندگی افراد تحت درمان بیماری‌های روانی اطلاعات بیشتری نسبت به اعضای خانواده یا دوستان آن‌ها دارند) نسبتاً یا کاملاً موافق بودند. یعنی بیشتر افراد بدون در نظر گرفتن استیگما معتقد بودند کارکنان سلامت بهتر از خانواده‌ها درمورد وضعیت بیمار روانی اطلاع دارند که این مورد نیز نشان‌دهنده نگرش فرهنگی به این موضوع است که خانواده‌ها و جامعه اطلاع کمی از بیماری‌های روانی دارند و احتمالاً ارتباطی با استیگما ندارند.

ازطرفی، مطالعات مختلف ساختار پنج‌بُعدی این پرسش‌نامه را بررسی کرده‌اند. مطالعه فرناندس (Fernandes) و همکاران نشان داد که در جمعیت برزیل ساختار دوبُعدی بیشتر مناسب این پرسش‌نامه است (29). در مطالعه ویستورت‌ (Vistorte) که در چهار کشور آمریکای لاتین صورت گرفته، یک ساختار سه‌بُعدی برای پرسش‌نامه تأیید شد که عبارت از «دیدگاه‌های حوزه‌های بهداشت و مراقبت‌های اجتماعی و بیماری‌های روانی»، «افشای و آگاهی از بیماری‌های روانی» و «تمایز سلامت روانی/جسمانی» بود (30).ممکن است علت تغییر در ساختار پنج‌بُعدی نسخه اصلی، تفاوت فرهنگ‌هایی باشد که موردمطالعه قرار گرفته‌اند. جمعیت موردمطالعه در تحقیق فرناندس (Fernandes)، طیف وسیعی از مشاغل پزشکی و پیراپزشکی را شامل می‌شد (29)، ولی مطالعه ویستورت (Vistorte) بر روی پزشکان مراقبت‌های اوّلیه در چند کشور آمریکای لاتین صورت گرفته است (30). در مطالعه ما نیز جمعیت مطالعه شامل دانشجویان پزشکی و پرستاری بودند. ازآنجاکه استیگما می‌تواند تحت‌تأثیر تفاوت‌های فرهنگی قرار گیرد، احتمالاً درک افراد از سؤالات پرسش‌نامه در فرهنگ‌های مختلف نیز متفاوت بوده است (29). در مطالعه حاضر، گرچه ساختار پنج‌بعدی پرسش‌نامه موردتأیید قرار گرفته، ولی گویه‌های هر بُعد با نسخه اصلی تاحدودی متفاوت است. قابل‌ذکر است در نسخه اصلی پرسش‌نامه نیز بعضی از گویه‌ها دقیقاً در یک بُعد قرار نمی‌گرفتند و در دو یا چند بُعد مختلف بار عاملی بالایی نشان می‌دادند (18). علاوه‌براین، همان‌گونه که ذکر شد، تفاوت فرهنگ‌ها نیز گاهی‌اوقات می‌تواند باعث تفاوت درک سؤالات یک پرسش‌نامه و درنتیجه تغییر ابعاد گویه‌ها شود (31).
پرسش‌نامه MICA-4 از این جنبه که می‌تواند طیف‌های مختلف عاملان سلامت را ارزیابی و زمینه مقایسه گروه‌های متفاوت را فراهم کند، از اهمیت ویژه‌ای برخورد است. مطالعه حاضر به‌علت استفاده از تحلیل عامل اکتشافی می‌تواند دیدگاهی متفاوت از ساختار توصیه‌شده نسخه اصلی ارائه دهد و همان‌طور که در مطالعه فرناندس (Fernandes) ذکر شده است، آغازی برای بررسی بیشتر و تحلیل این پرسش‌نامه باشد (29). گروه‌بندی سؤالات این پرسشنامه در زیرمقیاس‌های متفاوت در مطالعات و جمعیتهای مختلف می‌تواند نشان‌دهندۀ جنبه‌های متفاوتی از درک سؤالات توسط جمعیت‌ها باشد.
 ازجمله محدودیت‌های مطالعه حاضر می‌توان به استفاده از  این پرسش‌نامه تنها در دو گروه دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی اشاره کرد، درحالی‌که استفاده از این پرسش‌نامه در طیف سنیِ وسیع‌تر و سایر گروه‌های دانشجویی می‌تواند کارایی آن را بیشتر نشان دهد. همچنین، عدم استفاده از پرسش‌نامه مشابه برای بررسی روایی یکی دیگر از محدودیت‌های مطالعه است که البته علت آن پیش‌بینی عدم پذیرش دانشجویان برای پاسخ‌گویی به  دلیل تعداد زیاد سؤالات بوده است. توصیه می‌شود در مطالعات آینده این پرسش‌نامه با پرسش‌نامه‌های دیگری که استیگما را ارزیابی می‌کنند، مقایسه و تجزیه ‌وتحلیل سایکومتریک شود. همچنین، توصیه می‌شود برای تأیید روایی و پایایی در گروه‌های دیگر نیز مورد مطالعه قرار گیرد.

نتیجه­ گیری
این مطالعه نشان داد روایی و پایایی پرسش‌نامه نسخه فارسی‌شده MICA-4 قابل‌قبول است و به‌جز سؤالات 12 و 6، بقیه سؤالات در گروه موردمطالعه در اندازه‌گیری استیگما کارایی مناسبی داشته‌اند. بنابراین توصیه محققان حذف یا تغییر این دو گزینه در جهت مطابقت با شرایط فرهنگی و ذهنی جامعه ماست. بااین‌حال، ازآنجاکه نسخه اصلی این پرسش‌نامه قابل‌استفاده برای کلّیه متصدیان حوزه سلامت است، توصیه می شود برای مقایسه استیگما در سایر گروه های این حوزه مورداستفاده قرار گیرد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز با کد اخلاق IR.SUMS.MED.REC.1399.552 به تصویب رسید.
حمایت مالی
معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز تأمین مالی این طرح را برعهده گرفت. این پژوهش توسط زهرا جوکار در راستای احراز جزئی از شرایط اخذ گواهی‌نامه پزشکی عمومی در دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز با شماره گرنت 98-01-01-20645 انجام شد.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی و طراحی مطالعه: حوروش حقیقی نژاد؛ جمع آوری، تحلیل و تفسیر داده‌ها: زهرا جوکار ، حوروش حقیقی نژاد،تهیه پیش‌نویس دست‌نوشته: زهرا جوکار؛ بازبینی نقادانه  دست‌نوشته برای محتوای فکری مهم: حوروش حقیقی نژاد ؛ تحلیل آماری: حوروش حقیقی نژاد ؛ جذب منابع مالی: حوروش حقیقی نژاد؛ نظارت بر مطالعه: حوروش حقیقی نژاد استفاده از هوش مصنوعینویسندگان اعلام می‌دارند که در فرایند نگارش این مقاله از هیچ‌گونه فنّاوری‌های هوش مصنوعی برای تولید محتوا، ایده، تجزیه‌وتحلیل و سایر موارد استفاده نشده است.
تعارض منافع
نویسندگان اعلام می‌دارند که هیچ تضاد منافعی دررابطه ‌با  نویسندگی و یا انتشار این مقاله ندارند.
قدردانی
بدین‌وسیله از اساتید گران‌قدر گروه آمار دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز، استاد فرهیخته مرحوم جناب آقای دکتر پیمان جعفری که همیشه راهنما و مشوّقی دلسوز بودند و یادشان همیشه گرامی است و استاد بزرگوار سرکار خانم دکتر زهرا شایان که با سعه صدر مشاوره‌های ما را پاسخ گفتند، صمیمانه سپاسگزاری می‌کنیم. همچنین، از دانشجویان پزشکی و پرستاری که با صرف وقت گران‌بهای خود در تکمیل پرسش‌نامه این طرح ما را یاری کردند ، تشکر می‌کنیم.