پژوهش در آموزش علوم پزشکی

مقدمه

ایمنی به عنوان اولین حوزه در موضوع کیفیت از نظر بیماران به مفهوم «عدم حدوث یا وجود صدمات اتفاقی» می­باشد (1). چالش­های فرا راه ایمنی در بسیاری از صنایع وجود دارند ولی مسئله در صنعت مراقبت­های بهداشتی ویژه و حاد است. در حقیقت مراقبت بهداشتی درمانی نشاندهنده یک پارادوکس بین اصل«آسیب نرساندن» و مدارک و شواهد زیاد در دو دهه اخیر مبنی بر صدمات زیاد در ارائه مراقبت در عمل بوده است (2).علیرغم بهبود مراقبت­های بهداشتی درمانی و نتایج آن­ها در سایه پیشرفت­های پزشکی، نتایج مطالعات انجام یافته در کشورهای مختلف حاکی از وجود مخاطرات عمده در کنار منافع فوق است (3). در سال 1999 گزارش موسسه پزشکی  آمریکا با عنوان «انسان جایزالخطاست: ایجاد یک نظام سلامت ایمن­تر» جامعه و دنیای پزشکی را با برآورد فوت 98000-44000 نفر در سال در اثر خطاهای پزشکی قابل اجتناب، به تامل واداشت. تایید این نتایج با سایر مطالعات مشابه در زمینه خطاهای پزشکی، حوادث ناخواسته را به عنوان یک مسئله بین المللی مطرح می کند. براساس  بررسی­ های اپیدمیولوژیک، بخش مهمی از حوادث ناخواسته قابل پیشگیری هستند (4).

مقوله کیفیت و ایمنی مراقبت از زمان انتشار گزارش انستیتو پزشکی آمریکا توجه تمام ذی­نفعان مراقبت­های بهداشتی درمانی را جلب کرده است (5). در حالی­که در کشورهای پیشرفته با بیمارستان­های برخوردار از اعتبارات کافی و با فناوری پیشرفته، از هر ده نفر، یک نفر آسیب می بیند، مدارک کافی درباره مراقبت غیر ایمن در کشورهای در حال توسعه وجود ندارد، نکته قابل تامل اینکه، در این کشورها ممکن است ریسک آسیب به بیمار به خاطر محدودیت­های زیرساختی، فناوری و نیروی انسانی هم در بیمارستان­ها و هم در مراقبت­های اولیه بیشتر نیز باشد (6). در ایران اگرچه هنوز آمار مدونی از میزان خطاهای پزشکی در دست نیست امابرخی مطالعات انجام شده در کشور میزان خطاهای پزشکی را هشدار دهنده گزارش کرده ­اند (8-7).

طی دهه گذشته مداخلات زیادی برای کاهش خطاهای پزشکی و بهبود ایمنی بیمار بکار گرفته شد، و یکی از موانع عمده فرهنگ سازمانی حاکم بر محیط مراقبت­های بهداشتی درمانی بوده است و در بطن آن یکی از اجزا مهم فرهنگ ایمنی، نگرش پزشکان به خطاهای پزشکی است و آموزش مناسب به عنوان راهکاری جهت بهبود، پیشنهاد شده است (9). در ادبیات مربوط به ایمنی بیمار، آموزش بارها مورد تاکید قرار گرفته است. برخی مطالعات به آموزش در تمام سطوح سیستم و برخی به آموزش رسمی در برنامه­های آموزشی دانشجویان تاکید کرده اند (10). در بین چالش­های فرا راه بهبود ایمنی بیمار هیچ­کدام به اندازه تغییر در  آماده ­سازی آموزشی دانشجویان حرف علوم پزشکی تشویش آور نیست و در عین حال که این موضوع در تمام مشاغل بهداشتی درمانی مطرح است، در آموزش پزشکی حیاتی ­تر است (11).

تمایل به تغییر در آموزش پزشکی محدود به حرفه پزشکی نیست؛ دولت­ ها و جامعه نیز در نتیجه اگاهی از حوادث ناخواسته پزشکی خواهان تغییر هستند.بدون محیط آموزشی مناسب و آموزش و یادگیری درست کیفیت و ایمنی، پاسخ به خواسته­های قانونی جامعه موردی و ناموثر خواهد بود (12). اعلامیه هلسینکی به نقش آموزش در بهبود ایمنی بیمار صحه گذاشته و از آن حمایت می­ کند (13) و سازمان جهانی بهداشت نیز کوریکولوم آموزشی ایمنی بیماررا بصورت کامل در سال­ های اخیر تهیه و تدوین کرده است (14). در ایران نیز موضوع ایمنی بیمار در سال­ های اخیر مورد توجه قرار گرفته است که از جمله آن­ها طرح پایلوت ایمنی بیمار در برخی مراکز آموزشی درمانی در سطح کشور (15) و تاکید به ایمنی بیمار در اعتبار بخشی موسسات بهداشتی درمـانی است (16).

همانطور که اشاره شد پرسنل بهداشتی درمانی در تمام رده­ ها به عنوان اعضای تیم سلامت نقش اساسی در مدیریت و هدایت ایمنی بیمار دارند که نشات گرفته از نگرش و دانش آن­ها از مقوله ایمنی بیمار و اهمیت آن می باشد. با توجه به تاکید سازمان جهانی بهداشت به آموزش ایمنی بیمار به دانشجویان و برنامه­ های وزارت بهداشت در زمینه ایمنی بیمار، پژوهش حاضر جهت بررسی ادراک و برداشت کارورزان از ایمنی بیمار، میزان دانش، نگرش آنان به یادگیری در زمینه ایمنی بیمار طراحی شد. چرا که ادراک و استنباط اساس و پایه هر حرکت و رفتار است (17).

روش ­ها

این مطالعه توصیفی- تحلیلی در سال1390در مراکز آموزشی درمانی دانشگاه علوم پزشکی ارومیه در قالب یک طرح تحقیقاتی صورت گرفت. جامعه مورد مطالعه را کلیه دانشجویان پزشکی ورودی سال­های85- 82، پرستاری و مامایی ورودی سال­های 88-86  که در حال کارورزی بودند، تشکیل می­داد. کل جامعه آماری به تعداد 134 نفر مورد بررسی قرار گرفت که از این تعداد 121 نفر پرسشنامه ها را به صورت داوطلبانه و بدون ذکر نام و نام خانوادگی تکمیل نمودند. معیارهای ورود: کارورز بودن، گذراندن کارآموزی در بخش ­های بستری و سال آخر بودن، و معیارهای خروج: عدم جدیت در تکمیل پرسشنامه، تعیین گردید.

پرسشنامه مورد استفاده شامل دو بخش بود. در بخش اول سوالات مربوط به مشخصات فردی، تحصیلی و زمینه ­ای دریافت کنندگان خدمات شامل سن، جنس، رشته تحصیلی و در بخش دوم 26 سوال برای تعیین برداشت یا تلقی آن­ها از ایمنی بیمار (12مورد)، دانش پاسخ­گویان از ایمنی بیمار (6 مورد) و نگرش یا تمایل آن­ها به آموزش ایمنی بیمار (8 مورد) در مقیاس 5 درجه ای لیکرت (کاملاً موافق، موافق، بی­نظر، مخالف و کاملاً مخالف یا کاملاً مطلع، مطلع، بی­نظر، بی­اطلاع، کاملاً بی­اطلاع با توجه به ماهیت سوال) گنجانده شده بود.

پرسشنامه مورد استفاده اقتباس از مطالعات Leung و Madigosky (18، 19) ابتدا به فارسی ترجمه شده و توسط دو نفر از اعضای هیات علمی مسلط به زبان انگلیسی ترجمه مجدد و مورد بازنگری قرار گرفت و تغییرات لازم اعمال شد و سپس صاحب نظران در موضوع ایمنی بیمار پرسشنامه را از نظر روایی تایید کردند. همچنین پرسشنامه مورد استفاده قبل از جمع آوری داده ­ها به ­صورت آزمایشی توسط 15 نفر از دانشجویان جامعه مورد مطالعه تکمیل و مقدار آلفای کرونباخ پس از حذف و تعدیل برخی موارد در نهایت در سطح قابل قبولی (723/0 (a= تأیید شد تا پایایی ابزار نیز تعیین گردد. جمع آوری داده ­ها با مراجعه حضوری پژوهشگر به تمام مراکز آموزشی درمانی دانشگاه و با تکمیل پرسشنامه ها توسط پاسخ­گویان بصورت داوطلبانه صورت گرفت.

جهت تحلیل داده از نرم افزار آماری SPSS.Ver. 16 استفاده شد و نتایج به ­صورت توصیفی و  استفاده از شاخص ­های  مرکزی و پراگند گی و تحلیلی با استفاده از آزمون­ های آماری مجذور کای، ضریب همبستگی اسپیرمن،  ANOVAو LSD تحلیل گردیدند.

یافته­ ها

از مجموع 121 نفر کارورز 63 نفر (52 درصد) از رشته پزشکی، 35 نفر (29 درصد) از رشته پرستاری و 23 نفر (19درصد) از رشته مامایی بودند. 46 نفر (38درصد) دانشجویان مذکر و 75 نفر(62 درصد) مونث بودند.

نتایج نشان داد که اکثریت (60 درصد) کارورزان با «اجتنا ب ناپذیر بودن خطاهای پزشکی» موافق و حدود 32 درصد آن­ها مخالف این نکته بودند. اکثریت (85 درصد) کارورزان بین «بهترین مراقبت» و «مراقبت ارائه شده»  تفاوت قائل بودند. 64 درصد از کارورزان با «عدم ارتکاب پرسنل درمانی به خطاهای پزشکی آسیب زا به بیماران» مخالف بودند. 64 درصد از کارورزان اعتقاد داشتند اکثر خطاهای پزشکی مربوط به چیزهایی است که پرسنل درمانی قادر به پیشگیری از آن­ها نیستند.

در سوالات مربوط به مدیریت خطا (12-5) بیشتر از 50 درصد پاسخ­گویان مخالف عدم اطلاع خطا بعداز وقوع آن بودند و 67 درصد نیز مخالف اطلاق «خطای پزشکی به معنای آسیب حتمی به بیمار» بودند. از طرفی بیش از 20 درصد کارورزان موافق دو مورد مذکور بودند. در مورد «گزارش خطاهای پزشکی» 73 درصد کارورزان نظر منفی و مخالف داشتند. مقایسه دانشجویان پزشکی، پرستاری و مامایی در زمینه ادراک از ایمنی بیمار برخی اختلافات را نشان داد که در جدول شماره یک نشان داده شده است.

نتایج نشان داد که 50 درصد از کارورزان میزان دانش ایمنی بیمار را در شش سئوال ویژه خوب ارزیابی نمودند در حالیکه در یک سئوال مجزا و کلی میزان دانش و اطلاع خود را در مورد ایمنی بیمار (بیشتر از40 درصد) ناچیز و فقط 25درصد دانش خود در این سئوال خوب ارزیابی کردند. مقایسه دانشجویان پزشکی و پرستاری مامایی در زمینه دانش ایمنی بیمار برخی اختلافات بین این دو گروه را نشان داد. علاقه به آموزش ایمنی بیمار با اقبال عمومی کارورزان همراه بود و 80 درصد آنان با آموزش ایمنی بیمار موافق بودند. در مقایسه دانشجویان پزشکی با دانشجویان پرستاری مامایی ابراز تمایل به آموزش در گروه پرستاری و مامایی بیشتر از دانشجویان پزشکی بود. (جدول 2)

نتایج آزمون مجذور کای نشان داد که رابطه معنی داری بین ادراک از ایمنی بر اساس سال ورود، رشته و جنسیت وجود نداشته و همچنین بین تمایل پاسخگویان به آموزش ایمنی بیمار براساس سال (0/003(P=، جنس (0/0001(P= و رشته تحصیلی (0/017(P= رابطه معنی­دار وجود داشت. ورودی­ های قدیمی­تر، پاسخگویان مذکر و دانشجویان رشته پرستاری مامایی علاقه بیشتری به آموزش ایمنی بیمار داشتند.

آزمون کولموگروف اسمیرنوف نشان داد که توزیع داده ­ها در متغیر سن، جنس، رشته تحصیلی، ادراک، دانش و نگرش به آموزش ایمنی بیمار نرمال بود. نتایج آزمون پیرسون نیز نشان داد که بین ادراک از ایمنی بیمار و نگرش پاسخگویان به آموزش ایمنی همبستگی معنی دار وجود داشت (0/344+ , r = 0/01=P).

در مقایسه میانگین نمرات برداشت از ایمنی بیمار، براساس رشته تحصیلی میزان f معادل 7/613محاسبه شد که در سطح 0/001P= معنی دار بود. برای تعیین معنی ­داری بین دانشجویان سه رشته از آزمون تعقیبی LSD استفاده شد که تفاوت میانگین نمرات برداشت از ایمنی بیمار در دانشجویان پزشکی با رشته پرستاری (0/001 (P< و پزشکی با مامایی    (0/034 (P= معنی دار بود (جدول 3).

در مقایسه میانگین نمرات نگرش به آموزش ایمنی بیمار بین کارورزان براساس رشته تحصیلی میزان f معادل 834/19 محاسبه شد که در سطح (0/001P<) معنی­دار بود. برای تعیین معنی­ داری بین دانشجویان سه رشته از آزمون تعقیبیLSD استفاده شد که تفاوت میانگین نمرات نگرش به آموزش ایمنی بیمار در دانشجویان پزشکی با پرستاری (0/001(P< و پزشکی با مامایی ( 0/001(P< معنی دار بود.

بحث و نتیجه­ گیری

در سال ­های اخیر خطا­های پزشکی یکی از زمینه های مورد توجه در آموزش پزشکی بوده و گسترش آموزش ایمنی بیمار در حین تحصیل، باعث تغییر اساسی در فرهنگ دانشکده ­های پزشکی گردیده است (18). مطالعه حاضر به عنوان یکی از اندک مطالعات انجام شده، نکات مهمی را در زمینه ایمنی بیمار روشن کرد. ادراک نسبی از ایمنی بیمار در اکثریت دانشجویان مورد مطالعه، اذعان به عدم آگاهی در زمینه ایمنی بیمار، تفاوت نسبی بین کارورزان رشته پزشکی و کارآموزان پرستاری مامایی و ضروری بودن آموزش در زمینه ایمنی بیمار نکات اساسی و قابل توجه در این بررسی بودند. در زمینه علل خطا اکثریت دانشجویان به اجتناب ناپذیر بودن خطا، خطاهای آسیب رسان به بیمار، عوامل انسانی خطا و عدم ارائه بهترین مراقبت ایمن اذعان داشتند. مطالعات متعددی نیز به نتایج مشابهی اشاره کرده اند، مطالعات Leung  و Yoshikawa در زمینه علل خطا با مطالعه حاضر همخوانی دارد (18،19). در حالیکه نتایج مطالعه عبدی در زمینه اجتناب­ ناپذیر بودن خطا در گروه و علل خطا با یافته های این پژوهش مغایرت داشت (20).

نتایج این مطالعه حاکی از آن بود که مدیریت خطا، گزارش خطا، آسیب غیرجدی، تعیین علل خطا، نظام گزارش­ دهی، کاربرد استراتژی موثر، قبول عدم اطمینان و فرهنگ طبابت مد نظر کارورزان بودند که در این گروه پنج مورد اول با نتایج مطالعه Leung همخوانی کامل دارد (18). نتایج مطالعه عبدی نیز در زمینه مدیریت خطا، تعیین علل خطا، گزارش خطا و آسیب غیرجدی در راستای مطالعه حاضر و دو گزینه نظام گزارش­دهی، فرهنگ طبابت با این نتایج مغایرت دارد (20). نتایج پژوهش Yoshikawa نیز در زمینه مدیریت خطا در گزینه های عدم اطمینان، آسیب غیرجدی، نظام گزارش­ دهی، تعیین علل خطا و فرهنگ طبابت با مطالعه حاضر هم خوانی دارد (19).

این مطالعه نشان داد که ادراک کارورزان رشته ­های پرستاری و مامایی به ­طور نسبی از کارورزان پزشکی بهتر و عمیق تر بود که می­تواند ناشی از توجه بیشتر مربیان در کارآموزی به جنبه­های ایمنی یبمار باشد که با نتایج مطالعه Yoshikawa مغایرت دارد (19).

 کوهستانی میزان گزارش خطا توسط دانشجویان پرستاری را 75 درصد اعلام کرده است. در این مطالعه 64 درصد کارآموزان پرستاری مامایی و 42درصد کارورزان پزشکی اعتقاد به گزارش خطا داشتند (21). یافته این مطالعه نشان داد که کارورزان میزان اطلاع از زمینه ایمنی بیمار را در قالب سوالات مستقیم و جزئی خوب ارزیابی کرده بودند اما در سوال کلی اذعان به بی اطلاعی کامل یا نسبی از ایمنی بیمارداشتند. Leung و عبدی نیز در مطالعات خودشان وضعیت دو گانه فوق را گزارش کرده اند (20،18). همچنین نتایج  مطالعه Kerfoot نشان داد که میزان دانش ایمنی بیمار براساس رشته و مقطع تحصیلی متفاوت بوده است (22) که با نتایج این مطالعه همخوانی دارد.

در پژوهش حاضر صرفاً 25 درصد کارورزان پرستاری مامایی از وجود مراجع کشوری مرتبط اطلاع داشتند که با تحقیق خلیلی مغایرت دارد (23). همچنین این مطالعه نشان داد که نگرش به آموزش ایمنی بیمار به مفهوم علاقه و تمایل به یادگیری آن، توسط اکثریت قاطع پاسخگویان مورد پذیرش و اقبال قرار گرفته است. مطالعه Leung  نیز اکثریت قاطع پاسخگویان به ضرورت آموزش در زمینه ایمنی بیمار، کسب مهارت­ های لازم و اختصاص زمان در دوره آموزشی تاکید کرده اند (18). Bowman در پژوهشی مشابه علاقه و تمایل دانشجویان به آموزش ایمنی بیمار را گزارش کرده است (24) که با مطالعه حاضر همخوانی دارند. نتایج پژوهش Patey نیز حاکی از آن بود که دانشجویان عدم آگاهی و شناخت کافی از ایمنی بیمار را به عنوان یکی از مشکلات آموزشی خود عنوان کرده­ اند (25). عبدی نیز دانش کم و نگرش منفی دانشجویان را به ایمنی بیمار قبل از مداخله عنوان نموده   است (20).

عدم گزارش خطاهای غیرجدی نشانگر عدم اگاهی از عواقب آن­ها وتاثیر بالقوه آن­ها در بهبود خدمات است. بکارگیری استراتژی قوی بعد از خطا بیانگر فقدان درک اهمیت عوامل سیستمی و پیچیدگی فرآیندهای درمانی و مراقبتی است. در مورد فرهنگ طبابت یک سوم پاسخگویان بی­نظر بودند که نشانگر سردرگمی آن­ها و القاء درک درست از مراقبت مطمئن و مدیریت خطا و در نهایت آموزش مدون و رسمی ایمنی بیمار است. مقایسه بین دو گروه پزشکی وپرستاری مامایی مشخص کرد کارورزان پزشکی علاقه بیشتری به آموزش ایمنی بیمار دارند که می ­تواند ناشی از دانش ناچیز فعلی آن­ها نسبت به دانشجویان پرستاری مامایی باشد. هم­چنین تفاوت معنی داری در ادراک ایمنی بیمار و نگرش به آموزش آن بین دو گروه وجود داشت که می ­تواند ناشی از روند آموزش فعلی دو گروه باشد.

پژوهش حاضر درصدد سنجش دانش واقعی دانشجویان نبود. با این وجود خودارزیابی آن­ها وجود خلاء را نشان داد و این­که آموزش غیررسمی نمی ­تواند این خلا را پر کند. مطالعات انجام شده در ایران در زمینه ایمنی بیمار نشان داده ­اند که دانش دانشجویان از ایمنی بیمار ناچیز است (20،21،23). گوناگونی پاسخ ­ها یا تفاوت در ادراک می­ تواند از آموزش غیررسمی ایمنی بیمار و به عبارتی کوریکولوم پنهان باشد البته طرح مطالعه و پرسشنامه مورد استفاده نیز احتمالاً در نتایج می­تواند تاثیرگذار ­باشد. از طرفی عدم بکارگیری و استقرار یک سیستم درست ایمنی بیمار نیز از عوامل موثر است.

قدردانی

پژوهشگران از معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی ارومیه و مرکز مطالعات و توسعه اموزش علوم پزشکی دانشگاه و همچنین مسئولین آموزش مراکز آموزشی درمانی جهت هماهنگی و جمع آوری داده­ ها تشکر نمایند.