پژوهش در آموزش علوم پزشکی

یکی از ویژگی­های آموزش علوم پزشکی، لزوم یادگیری مهارت­های عملی و ارتباطی در کنار حیطه­های شناختی و نظری است (1). در واقع بین کارسازی انسان جامعه فردا و کیفیت و کمیت یادگیری امروز او رابطه علت و معلولی وجود دارد(2). آموزش بالینی فرایندی پویاست که در آن دانشجویان با حضور بر بالین بیمار و به صورت تدریجی تجربیاتی کسـب نمـوده و ذهــن خــود را بـا استــفاده از تــجربیات و استـدلال­ های منطقی کسب شده برای حل مشکلات بیمار آماده می­سازند (3، 4، 5). آموزش بالینی از مقاطع حساس آموزش پزشکی است که در شکل دهی توانمندی­های حرفه­ای فراگیران نقش عمده­ای دارد و قسمت اساسی و مهم تربیت پزشک به عنوان مسئول حفظ و ارتقاء سلامت جامعه است (6). در واقع برای تحویل مراقبت از بیمار ایمن و بهینه، آموزش بالینی با کیفیت بالا در دانشجویان پزشکی امری حیاتی است (7) و عدم توانایی دانشجویان پزشکی در زمینه کسب مهارت­های بالینی می­تواند از ضعف­ها و مشکلات آموزشی در دانشگاه­های کشور محسوب گردد (6). چراکه در گستره بالینی هدف نهایی کسب تبحر است (8).

از این رو با توجه به اهمیت این امر، آموزش کار­های عملی پزشکی طی دو دهه اخیر در دانشکده­های پزشکی دستخوش تحولات چشمگیر شده است و به سمت گسترش مراکزآموزش مهارت­های بالینی رفته است (1، 9). مرکز یادگیری مهارت­های بالینی در پاسخ به تغییرات ایجاد شده در نحوه آموزش، فرصتی را فراهم می­آورد تا دانشجویان پزشکی با استفاده از انواع وسایل کمک آموزشی، مدل­ها و مانکن­ها بتوانند مهارت­های بالینی و ارتباطی خود را در محیطی آرام و کنترل شده و با حداقل استرس، افزایش دهند (9، 10). در این مراکز طیف وسیعی از مهارت­ های مختلف اعم از مهارت گرفتن شرح­حال، معاینه فیزیکی، مهارت های عملی و آزمایشگاهی و ارتباطی آموزش داده می­ شود (11). مرکز آموزش مهارت بالینی در واقع می خواهد یادگیری هنر پزشکی را برای دانشجویان تسهیل و آن­ها را برای اولین برخورد با بیمار آماده و به عنوان پلی بین کلاس­های تئوری و عرصه بالینی عمل می­ کند (1). این مراکز امکان یادگیری خود راهبر و همچنین یادگیری و آموزش از طریق همتا را تقویت می­ کنند (11).

مطالعات انجام شده بر روی نقش این مراکز بر آموزش دانشجویان نیز نشان داده است که پس از گذراندن این دوره آموزشی فراگیری کار­های عملی پیش از تماس با بیمار افزوده ­تر شده است (6، 12). مطالعه اقبال خواه و همکاران نیز موثر بودن آموزش مهارت­های بالینی در مراکز آموزش مهارت­ های بالینی نسبت به شیوه سنتی نشان داده شد است (1). نتایج مطالعه حسن زاده نشان داد که رضایتمندی دانشجویان پزشکی از بخش مهارت­ های بالینی رقم بالایی را به خود اختصاص داده است (13). هم چنین نتایج سولیمان (Soliman) نشان داد که مرکز مهارت­های بالینی یک مکان مفید و رضایت بخش جهت یادگیری برای دانشجویان پزشکی در دوره بالینی می ­باشد (11)؛ و گنجاندن واحد آموزش در مرکز مهارت­های بالینی در آموزش دانشجویان بسیار مفید و مؤثر بوده است (14، 15). از طرفی نتایج مطالعه رمضانی و همکاران نیز بیانگر آن بود که کیفیت آموزش بالینی از دیدگاه دانشجویان در سطح ضعیف ارزیابی شده است (2).

از آنجائی که یک مرکز آموزش مهارت بالینی موفق  باید قابل انعطاف، دارای برنامه ­ریزی صحیح، فاقد نقص در برنامه آموزشی و مطابق با اهداف آموزشی دانشگاه باشد (1)؛ و با توجه به اهمیت و نقش این مکان در یادگیری و ارتقاء مهارت­ های دانشجویان، ارزیابی کیفیت آموزش ارائه شده در مرکز مهارت­های بالینی جهت ارتقای کمی و کیفی آموزش به دانشجویان پزشکی از طریق برنامه­ریزی صحیح و مطابقت با اهداف دوره، ضروری به نظر می­رسد. به همین دلیل پژوهشگران بر آن شدند تا مطالعه­ ای با هدف تعیین کیفیت آموزش مهارت­های بالینی در مرکز مهارت­های بالینی از دیدگاه کارآموزان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان، انجام دهند.

روش ­ها  

این پژوهش یک مطالعه توصیفی- مقطعی بوده که بر روی کلیه دانشجویان رشته پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان در سال تحصیلی 94-1393 که مقطع فیزیوپاتولوژی را به اتمام رسانیده و قبل از ورود به بخش­های بیمارستانی برای گذراندن دوره آموزشی به مرکز مهارت­های بالینی معرفی شده بودند (50 نفر)، صورت گرفت. پس از تایید طرح، دریافت معرفی­ نامه از مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی و ارائه­ ی آن به مسئولین مرکز مهارت­های بالینی و کسب اجازه از مسئولین این مرکز و بیان اهداف تحقیق برای دانشجویان، نمونه­گیری به شیوه سرشماری صورت گرفت. ابزار گردآوری اطلاعات پرسشنامه ­ای محقق ساخته مشتمل بر 20 سوال 5 گزینه ­ای از هیچ­گاه تا همیشه (5-1) بود. هر یک از مهارت­های عملی کارآموزان به تفکیک با این 20 سئوال مورد ارزیابی قرار گرفت ( 8 گروه آموزشی شامل داخلی (7 مهارت)، کودکان (16 مهارت)، ارولوژی (5 مهارت)، زنان (7 مهارت)، ارتوپدی (2 مهارت)، بیهوشی (15 مهارت)، گوش، گلو، بینی و جراحی سر و گردن (ENT) (9 مهارت) و جراحی عمومی (7 مهارت). حداقل و حداکثر نمره قابل کسب از پرسشنامه در گروه داخلی 700-140، کودکان 1600-320، ارولوژی 500-100، زنان 700-140، ارتوپدی 200-40، بیهوشی 1500-300، گوش-حلق-بینی و جراحی سر و گردن 900-180، جراحی عمومی 700-140 بود. در نهایت امتیازات حاصل از پرسشنامه­ها به سه سطح خوب، متوسط و ضعیف دسته­بندی شدند. به این صورت که در گروه داخلی امتیاز 326-140 بیانگر کیفیت ضعیف، 513-327 متوسط و 700-514 خوب، کودکان امتیاز 746-320 ضعیف، 1173-747 متوسط و 1600-1174 خوب، ارولوژی امتیاز 233-100 ضعیف، 367-234 متوسط و 500-368 خوب، زنان امتیاز 326-140 ضعیف، 513-327 متوسط و 700-514 خوب، ارتوپدی امتیاز 93-40 ضعیف، 147-94 متوسط و 200-148 خوب، بیهوشی امتیاز700-300 ضعیف، 1100-701 متوسط و 1500-1101 خوب، گوش-حلق-بینی و جراحی سر و گردن امتیاز  420-180 ضعیف، 660-421 متوسط و 900-661 خوب، جراحی عمومی امتیاز 327-140 بیانگر ضعیف، 513-328 متوسط و 700-514 خوب بود. روایی و پایایی علمی ابزار توسط پژوهشگر مورد بررسی قرار گرفت. بدین صورت که جهت تعیین روایی، پرسشنامه در اختیار 10 نفر از اعضای هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان (از اعضای هیئت علمی مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی دانشگاه و متخصصین حیطه آموزش پزشکی) قرار داده شد و پس از جمع­آوری پیشنهادات و انجام اصلاحات لازم پرسشنامه نهایی اصلاح و تنظیم گردید. پایایی ابزار نیز به روش همبستگی درونی و محاسبه آلفا کرونباخ تعیین گردید (99/0=α). این دوره­ها 9 روزه بوده که برای 8 گروه آموزشی 8 ایستگاه تنظیم گردید، (4 ایستگاه در 4 روز اول و 4 ایستگاه در 4 روز دوم) آماده شد؛ دانشجویان نیز به 4 گروه تقسیم شدند و هر روز هر یک از 4 گروه دانشجویان در یک ایستگاه مورد تعلیم و آموزش قرار گرفتند و در روز آخر ارزشیابی به روش )OSCE Objective Structured Clinical Examination( صورت گرفت.

انجام این پژوهش به تایید کمیته اخلاق در معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی گیلان رسید؛ از دانشجویان نیز رضایت آگاهانه جهت شرکت در مطالعه گرفته شد. معیارهای خروج از مطالعه، عدم تمایل دانشجویان به شرکت در مطالعه و یا عدم تکمیل پرسشنامه­ها بود. پرسشنامه بدون ذکر نام شرکت­کنند­گان توزیع و پس از برگزاری کلاس­ های مهارت­ های بالینی توسط گروه­های آموزشی مربوطه در اختیار کارآموزان قرار داده شد و پس از پر کردن آن توسط کارآموزان اطلاعات مربوطه وارد کامپیوتر شده و تجزیه و تحلیل داده­ها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS.Ver.21 و آزمون­های آمار توصیفی (فراوانی و درصد، میانگین و انحراف معیار) و استنباطی (آزمون کولموگروف اسمیرنوف جهت تعیین توزیع نرمال داده­ها، آزمون من ویتنی یو و اسپیرمن) انجام گرفت. با توجه به عدم وجود توزیع نرمال داده­ها، جهت بررسی ارتباط بین متغیرهای سن و نمره آزمون OSCE با نمره کیفیت آموزش از آزمون اسپیرمن و جهت بررسی ارتباط بین متغیر جنس با نمرات کیفیت آموزش از آزمون من­ ویتنی ­یو  استفاده شد.

یافته ­ها

نتایج نشان داد که اکثریت واحد­های شرکت کننده در مطالعه مونث (58 درصد) و میانگین سنی کارآموزان 06/1±06/22 بودند؛ نتایج حاصل از ارزشیابی کیفیت آموزش ارائه شده در مرکز مهارت­های بالینی حاکی از آن بود که اکثریت دانشجویان کیفیت آموزش گروه های داخلی (90/8 درصد)، کودکان (68/2 درصد)، ارولوژی (100 درصد)، جراحی    (68/2درصد)، گوش، حلق، بینی و جراحی سر و گردن   (90/9 درصد)، ارتوپدی (77/3 درصد) و بیهوشی را در سطح خوب (86/4 درصد) ارزیابی و اکثریت، کیفیت آموزش گروه زنان (5/54 درصد) را ضعیف می­دانستند؛ همچنین 68/2 درصد از دانشجویان کیفیت کلی آموزش همه گروه­ ها را خوب بیان داشتند؛ میانگین امتیازات به دست آمده برای هر گروه آموزشی در جدول 1 آمده است. میانگین نمره آزمون OSCE دانشجویان نیز در روز پایانی این واحد آموزشی 0/81±17/86 به دست آمد. بین متغیر­های سن (52/0P≤)، جنس (55/0P≤) و نمره آزمون OSCE  (19/0P≤) با نظرات پاسخ ­دهندگان در مورد کیفیت آموزش ­های ارائه شده ارتباط معنی­ دار آماری مشاهده نشد (05/0P>) (جدول 2).

بحث و نتیجه­ گیری

نتایج این مطالعه حاکی از آن بود که کیفیت آموزش­های ارائه شده در مرکز مهارت­ های بالینی از دیدگاه دانشجویان در گروه داخلی، کودکان، ارولوژی، جراحی، گوش، حلق، بینی و جراحی سر و گردن، ارتوپدی، بیهوشی در سطح خوب و در گروه زنان ضعیف بود؛ هم چنین اکثریت دانشجویان کیفیت کلی آموزش همه گروه­ها را خوب بیان داشتند.

در این راستا، نتایج مطالعه شریفی و همکاران با هدف تعیین کمیت و کیفیت آموزش در بخش­ های بالینی از دیدگاه دانشجویان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج نشان داد که 68 درصد از دانشجویان کیفیت آموزش بالینی و 48 درصد آموزش استاد را نامطلوب ارزیابی کردند (5). همچنین در مطالعه رمضانی و همکاران که به منظور بررسی کیفیت آموزش بالینی در پرستاری انجام شد، نتایج بیانگر آن بود که اکثر دانشجویان کیفیت در سطح ضعیف و برای اکثر مربیان در سطح متوسط بود (2).

در این رابطه نتایج مطالعه حسن زاده و همکاران که به منظور بررسی میزان رضایتمندی دانشجویان پزشکی از بخش مهارت­های مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی تبریز انجام شد، نشان داد میزان رضایت دانشجویان از رعایت نظم و ترتیب، نحوه آموزش و نحوه برخورد اعضاء هیئت علمی 80/20 درصد، اهمیت برگزاری کلاس­های توجیهی نظری و تناسب مباحث آن با فعالیت عملی در کارگاه 73/80 درصد، نحوه برخورد و همکاری کارشناسان آموزشی 83/70 درصد، تاثیر آموخته­ های مربوط به این مرکز در انجام فعالیت­ های داخل بیمارستانی 67/50 درصد، تجهیزات 62/60 درصد و در مورد کیفیت و کمیت مانکن­ ها 90/38 درصد بود(17). نتایج مطالعه احمدی نژاد و همکاران، با هدف تعیین میزان رضایت کارورزان دانشگاه علوم پزشکی تهران از کیفیت آموزش بالینی نشان داد میزان رضایت کامل و یا نسبی از آموزش بالینی در دوران کارآموزی 8/38 درصد بوده است (3). در مطالعه­ ای دیگر از زمان زاد و همکاران، به منظور بررسی میزان رضایت­مندی و ارزیابی دانشجویان پزشکی کارآموز وکارورز از کیفیت آموزش دوره بالینی، 25/7 درصد از دانشجویان از دوره آموزشی طب داخلی، 27/4 درصد از مبانی جراحی، 17/5 درصد از طب اطفال، 6/3 درصد از طب زنان، 54/5درصد از عفونی، 36/5درصد از اعصاب، 54/8 درصد از گوش و حلق و بینی، 47/5 درصد از چشم پزشکی، 21/2 درصد از مسمومیت ­ها، 37/7درصد از روانپزشکی، 6/3 درصد از اورولوژی، 17/6 درصد از بهداشت و 17/4 درصد از آموزش مهارت­ها رضایت مندی زیادی داشتند(8). لذا می­توان گفت وجود نتایج متفاوت در مطالعات ذکر شده می­تواند به علت، به کارگیری ابزار متفاوت جهت بررسی، گروه­های بالینی و متغیرهای متفاوت مورد بررسی باشد؛ همچنین با توجه به عدم وجود مطالعات مشابه و یکسان در این زمینه و با توجه به اینکه اکثر مطالعات انجام شده جهت بررسی کیفیت و یا رضایت دانشجویان از آموزش بالینی در محیط بالین بوده نه در مرکز مهارت­های بالینی (Skill Lab) این تفاوت در نتایج را می­توان توجیه نمود.

نتایج مطالعه حاضر حاکی از آن بود که بین متغیر­های سن، جنس و نمره آزمون OSCE با کیفیت آموزش­های ارائه شده در مرکز مهارت­های بالینی ارتباط آماری معنی­داری مشاهده نشد؛ در مطالعه زمان زاد و همکاران نیز ارتباط آماری معنی­ داری بین میزان رضایت­مندی از آموزش بالینی با سن، جنس و مقطع تحصیلی (8) و در مطالعه شریفی بین کیفیت آموزش اساتید بالینی و جنس (5) و در مطالعه احمدی نژاد و همکاران (3) بین رضایت­مندی از آموزش بالینی و فاکتورهای دموگرافیک ارتباط آماری معنی­ داری مشاهده نشد که با این یافته از نتایج مطالعه حاضر مطابقت داشتند.

با توجه به اینکه مطالعات انجام شده در مرکز مهارت­های بالینی، بیشتر بر موثر بودن گذراندن واحد در این مراکز قبل از شروع واحد­های بالینی بیمارستانی و برخورد با بیمار تمرکز داشتند و تا حدودی با شرایط و دیدگاه موجود در مطالعات انجام شده در بالین متفاوت است؛ و با توجه به محدود بودن مطالعات انجام شده در این مرکز، جای بحث بیشتر در مطالعه حاضر در زمینه کیفیت آموزش­های ارائه شده در این مراکز وجود نداشت؛ همچنین با توجه به ضرورت وجود این مرکز برای توسعه مهارت­های حرفه­ای و اثرات مفید، مؤثر و رضایت بخش این مراکز در آموزش و یادگیری مهارت­های دانشجویان پزشکی و پیراپزشکی و بکارگیری این محیط به عنوان اولین مکان تبدیل آموخته ­های تئوری به عملی آن­ها، و با توجه به اینکه اثربخشی بکارگیری مراکز آموزش مهارت­ های بالینی در ارتقای عملکرد دانشجویان علوم پزشکی در مطالعات بسیاری نشان داده شده است، هم چنین از آنجائی­که برای تحویل مراقبت از بیمار ایمن و بهینه، آموزش بالینی با کیفیت بالا در دانشجویان پزشکی امری حیاتی است، لذا پیشنهاد می­گردد که، مطالعات بیشتری در بررسی کیفیت آموزش ­های ارائه شده در این مراکز جهت ارتقای کمی و کیفی آموزش، رفع نیازمندی­های دانشجویان و کاستی­های موجود به عمل آید و برنامه ریزی صحیح براساس نتایج حاصل از آن برای آن­ها صورت گیرد.

از محدودیت­ های پژوهش حاضر، استفاده از پرسشنامه جهت بررسی کیفیت آموزش ­های ارائه شده در مرکز مهارت­ های بالینی بود، شاید اگر چک لیست ارزشیابی تهیه می­گردید و کیفیت آموزش بررسی می­شد، نتایج بهتری حاصل می­گردید؛ همچنین اگر مطالعه حاضر از طریق مصاحبه با دانشجویان و ارائه سوالات باز نیز انجام می­گرفت، می­ توانست نتایج بهتری را به همراه داشته باشد. از دیگر محدودیت­ های مطالعه حاضر تعداد شرکت کنندگان در مطالعه بودکه پیشنهاد می گردد مطالعات بیشتری بر روی حجم نمونه وسیع­تری در این زمینه و به صورت کیفی صورت گیرد.

قدردانی

این مقاله، حاصل طرح تحقیقاتی مصوب معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی گیلان است (به شماره 1930459714، مورخ 9/10/93)، در پایان مراتب سپاس فراوان خود را از معاونت محترم تحقیقات و فناوری، مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی، مرکز مهارت­ های بالینی، دانشکده پزشکی و همه­ ی دانشجویانی که ما را در انجام این پژوهش یاری نمودند، ابراز می ­داریم