پژوهش در آموزش علوم پزشکی

پرستاران اعضای کلیدی و بزرگ‌ترین گروه از سیستم‌های سلامت‌اند که می‌توانند بر کیفیت سیستم خدمات مراقبت‌های بهداشتی اثرگذار باشند (1). آموزش بالینی اولین منبع یادگیری و شکل‌دهی هویت حرفه‌ای دانشجویان علوم پزشکی محسوب می‌شود و بسیار مهم است (2). آموزش دانشجویان پرستاری باید به‌گونه‌ای باشد که پرستاران، پیش از ورود به حرفه پرستاری، به سطح حرفه‌ای لازم از صلاحیت پرستاری دست ‌یابند (3). صلاحیت حرفه‌ای با آموزش بالینی شروع، و به فرآیندی مادام‌العمر تبدیل می‌شود. همچنین، عملکرد مؤثر را ‌ایجاد و با استانداردهای پذیرفته‌شده ارزیابی می‌شود (4).
ارزشیابی صلاحیت دانشجویان پرستاری در طول تمرین بالینی به‌ویژه برای مربیان چالش‌برانگیز است و ارزشیابی آنان ‌براساس استانداردهای حرفه‌ای، هسته ی اصلی حصول اطمینان از ارائه  مراقبت‌های پرستاری ایمن توسط دانشجویان است (5).
طبق نظر اورمن (Oermann)، ارزشیابی شامل جمع‌آوری اطلاعات درباره یادگیری و عملکرد دانشجوست که می‌تواند برای تعیین نیازهای یادگیری بیشتر دانشجو و برنامه‌ریزی فعالیت‌هایی که به دانشجویان در برآوردن این نیازها کمک می‌کند استفاده شود (5).
ارزشیابی دانشجویان یکی از جنبه‌های مهم در فرآیند فعالیت‌های آموزشی است و امکان تعیین نقاط قوت‌ و ضعف‌ را ‌براساس نتایج آن فراهم می‌کند. از‌این‌رو، می‌توان با تقویت جنبه‌های مثبت و رفع نواقص، در تغییر و اصلاح سیستم آموزشی گام‌های مناسب برداشت (6).
فرآیندهای ارزشیابی دانشجویان به طرق مختلف بررسی شده است. مطالعات نشان داده اند که بررسی سازگاری بین روش‌های مختلف ارزیابی برای شناسایی شکاف‌های دانش دانشجویان و متعاقباً بهبود مهارت‌ها، عملکرد و رفتار آنان ارزشمند است (7). سازگاری معمولاً با مقایسه خودارزیابی دانشجویان با ارزیابیِ ارزیاب باتجربه بررسی شده است (8). از این رو از یک روش ارزشیابی نمی‌توان برای قضاوت درباره ویژگی‌های ضروری دانشجویان ‌درزمینه مهارت‌های بین‌فردی و حل مسئله استفاده کرد (9).
نقش اصلی در ارزشیابی دانشجویان بر عهده مدرسان بالینی است (10). مدرسان مسئولیت ارزشیابی نتایج یادگیری به‌دست‌آمده توسط دانشجویان را دارند. عرضه بازخورد مستمر، متناسب و سازنده به دانشجویان درباره عملکردها و مهارت‌هایشان و قرار دادن موقعیت‌های یادگیری در اختیار آنان منجر به افزایش مسئولیت آن‌ها در قبال بیماران شده و می‌توانند مستقل کار کنند (5).
اگرچه کارشناسان بر ارزشیابی دانشجویان توسط استادان بالینی تأکید دارند اما یکی از روش‌های ارزشیابی دانشجو خودارزیابی است که هم در مطالعات تأیید شده و هم آن را برای ارزیابی مفید و پویا دانسته اند (11). خودارزیابی به فرد ‌این فرصت را می‌دهد تا راهکارهایی برای بهبود عملکرد خود عرضه کند (12). همچنین توانایی دانشجویان در ارزیابی  کیفیت کار خود و دیگران دارای تاثیر مستقیم و حیاتی در مورد ایمنی بیمار و کیفیت مراقبت‌های بهداشتی است (13, 14).
گرچه استفاده از اطلاعات حاصل از خودارزیابی دانشجویان می‌تواند به تصمیم‌گیری در مورد ادامه تحصیل آنها کمک کند (11)، اما ترکیب ارزیابی‌های اساتید با خودارزیابی دانشجویان، داده‌های ارزشمندی در مورد هر دو بعد صلاحیت‌های حرفه‌ای و بالینی در آموزش پرستاری فراهم می‌آورد(15).
دانشجویان پرستاری در مقطع کارشناسی، پس از فارغ‌التحصیلی، بدنه اصلی و اعضای کلیدی تیم پزشکی‌اند و صلاحیت بالینی آن‌ها برای اطمینان از کیفیت خوب مراقبت و استاندارد بالای خدمات پرستاری ضروری است. طبق مطالعه ایمانپور و همکاران، بیشتر دانشجویان پرستاری معتقدند که نمی‌‌توانند مهارت‌های لازم برای استخدام در رشته پرستاری را در طول دوره‌ها بیاموزند. این مطالعه نشان داد که 6/79 درصد دانشجویان معتقدند که ارزیابی‌های فعلی بیانگر نظر شخصی مربیان در مقابل صلاحیت بالینی دانشجویان است (16). این در حالی است که براساس مطالعه‌ای که در آمریکا درباره آماده‌سازی کلی پرستاران تازه‌فارغ‌التحصیل‌شده بیهوشی برای ورود به عمل انجام شده است، 97 درصد از کارفرمایان آن‌ها پاسخ دادند که فارغ‌التحصیلان جدید جهت ورود به عرصه کار آماده شده‌اند (17). یک مطالعه فنلاندی نیز آمادگی پرستاران تازه‌فارغ‌التحصیل‌شده را برای ورود به  کار در رشته بیهوشی بررسی کرده است که اکثریت (87 درصد) متخصصان بیهوشی و مدیران پرستاری پاسخ دادند که پرستاران تازه‌فارغ‌التحصیل‌شده بلافاصله پس از فارغ‌التحصیلی آماده انجام فعالیت نیستند (18).
باتوجه ‌به تفاوت در نتایج مطالعات و اهمیت ارزشیابی و تأثیر آن در بهبود کیفیت آموزش و همچنین ضرورت دستیابی به مهارت‌های اصلی پرستاری، به‌خصوص در بخش‌های کودکان، ‌این مطالعه با هدف مقایسه میزان دستیابی به مهارت‌های اصلی عملی پرستاری کودکان ‌براساس خودارزیابی دانشجویان و ارزشیابی استادان در دانشجویان کارشناسی پرستاری به‌منظور ارتقای آموزش مهارت‌های عملی پرستاری که از ضروریات مراقبت در بخش‌های کودکان و تأیید صلاحیت بالینی دانشجویان است، انجام شده است.
روش‌ها
پژوهش حاضر از نوع تحلیلی-مقطعی است که در در نیم‌سال دوم تحصیلی 1401 و 1402 از بهمن 1401 تا خرداد 1402 انجام شد. جامعه مورد پژوهش شامل دانشجویان پرستاری ترم هشتم دانشکده پرستاری و مامایی شهید بهشتی رشت بودند. باتوجه‌به تعداد محدود دانشجویان، از روش جمع‌آوری داده‌ها ‌به‌صورت تمام‌شماری استفاده شد. از 65 دانشجوی واجد شرایط که واحد کارورزی پرستاری کودکان را اخذ کرده بودند و تمایل به شرکت در مطالعه داشتند، 58 نفر در مطالعه شرکت کردند.
در ‌این تحقیق، از دو ‌پرسش‌نامه برای جمع‌آوری داده استفاده شد: ‌پرسش‌نامه اول شامل اطلاعات دموگرافیک از جمله سن، جنس، وضعیت تأهل، علاقه به رشته پرستاری، محل سکونت، سابقه کار دانشجویی، معدل کل، نمره درس تئوری کودک سالم و بیمار و نمره کارآموزی کودک سالم و بیمار بود؛ ‌پرسش‌نامه دوم، ‌پرسش‌نامه محقق‌ساخته مربوط به مهارت‌های اصلی عملی در پرستاری بود. پس از بررسی کوریکولوم و مهارت‌های ضروری اشاره‌شده در کوریکولوم، از 94 مهارت اصلی عملی، 49 آیتم مرتبط با پرستاری کودکان تعیین شد.  نمره دهی مهارت‌های اصلی عملی با استفاده از مقیاس لیکرت چهارگزینه‌ای انجام شد. "در ‌صورت عدم برخورد با مورد در دوران کارورزی" نمره صفر، "فقط مشاهده مورد در دوران کارورزی" نمره یک، "کسب مهارت ناقص (توانایی انجام کار با نظارت و کمک دیگران)" نمره دو، و "کسب مهارت کامل (توانایی انجام کار ‌به‌صورت مستقل)" نمره سه را به خود اختصاص داد.
‌پرسش‌نامه محقق‌ساخته برای تعیین اعتبار و اعتماد علمی در اختیار ده نفر از استادان منتخب پرستاری قرار گرفت. پس از دریافت نظرهای استادان محترم برای بررسی روایی محتوایی به شکل کمّی، از دو شاخص نسبت روایی محتوا (CVR - Content Validity Ratio) و شاخص روایی محتوا (CVI - Content Validity Index) استفاده شد. باتوجه‌به‌ محاسبات انجام‌شده، از‌ 49 آیتم، دو مورد (گرفتن نوار قلب و مراقبت مرتبط با تنقیه) باتوجه‌به نمره CVI 79/0 و نمره CVR کمتر از 62/0 حذف شدند و درنهایت 47‌ آیتم باقی ماندند. برای انجام پایایی‌ از آزمون مجدد (بازآزمایی) استفاده شد. بدین منظور‌، فایل مربوط به ‌پرسش‌نامه در اختیار شش نفر از دانشجویان ترم هشتم قرار گرفت و نمره خودارزیابی دانشجو ثبت و پس از گذشت یک هفته، دوباره ‌پرسش‌نامه در اختیار آنان قرار داده شد. نمرات کسب‌شده مقایسه و ‌هم‌بستگی آن 87/0 تعیین و تأیید شد. پیش از انجام نمونه‌گیری، توضیحات لازم درباره تحقیق و ‌پرسش‌نامه و تأثیر نداشتن پاسخ‌ها بر نمره کارورزی داده شد. در روز پایانی کارورزی بخش‌های کودکان، ‌پرسش‌نامه هم‌زمان در اختیار دانشجو و استاد قرار می‌‌گرفت تا استاد به ارزشیابی دانشجو بپردازد و دانشجو نیز خود را ارزیابی کند. داده‌ها پس از تکمیل ‌پرسش‌نامه‌ها جمع‌آوری ‌‌شد. دامنه نمره‌های خام کسب‌شده از جمع جبری امتیازات به دست آمده و برابر با 0 تا 141 بود. همچنین، برای تبدیل نمره‌ها به دامنه صفر تا 100، نمره خام هر دانشجو بر حداکثر امتیاز ممکن (یعنی 141) تقسیم شد و سپس در 100 ضرب شد. نمره بالاتر نشان‌دهنده دستیابی بیشتر به مهارت‌های اصلی عملی پرستاری کودکان بود. باتوجه ‌به اینکه برای هر دانشجو دو نمره ثبت می شد، درنهایت، نمرات خودارزیابی مربوط به میزان دستیابی به مهارت‌های اصلی عملی در حیطه پرستاری کودکان با نمره‌های حاصل از ارزشیابی استادان (که با تکمیل ‌پرسش‌نامه‌ای که در روز پایانی دوره کارآموزی‌ در اختیار استاد مربوط به همان واحد گذاشته شده بود، به دست آمد) مقایسه شد. گفتنی است که هم دانشجویان و هم استادان یک ‌پرسش‌نامه یکسان را تکمیل می‌‌کردند و هر گروه دانشجو را، استاد مربوطه نیز ارزیابی می‌‌کرد. برای بررسی نرمال بودن نیز‌ از آزمون کولموگروف-اسمیرنف استفاده شد. پس از جمع‌آوری داده‌ها، برای تعیین میزان توافق بین نمره‌های کسب‌شده از خودارزیابی دانشجویان و نمره‌های استادان در مورد میزان دستیابی به مهارت‌های اصلی عملی پرستاری کودکان، از ضریب ‌هم‌بستگی توافق (CCC - Concordance Correlation Coefficient)‌، ضریب ‌هم‌بستگی درون‌رده‌ای (ICC - Intraclass Correlation Coefficient) و نمودار بلند-آلتمن استفاده شد. مقادیر ICC برابر با 5/0>، 75/0-5/0، 9/0-75/0 و 9/0< به‌ترتیب بیانگر اندازه توافق ضعیف، متوسط، خوب و عالی است. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 16 و MedCalc نسخه 19.5.3 تجزیه‌وتحلیل شد. سطح معناداری نیز‌ 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
از 58 دانشجو، 29 نفر (50 درصد) زن، 7 نفر (1/12 درصد) ﻣﺘﺄهل، 23 نفر (7/39 درصد) ساکن در خوابگاه، 33 نفر (9/56 درصد) علاقه‌مند به رشته پرستاری و 34 نفر (6/58 درصد) دارای سابقه کار بودند. میانگین معدل دانشجویان برابر با 11/17 (انحراف معیار: 74/0) و میانگین معدل دروس تئوری و کارآموزی کودک سالم و بیمار برابر با 51/17 (انحراف معیار: 84/0) بود. میانگین نمره مهارت‌های اصلی عملی پرستاری کودکان از دیدگاه دانشجویان  3/12±0/61 (از 0 تا 100 نمره قابل‌کسب) بود که بالاتر از محدوده متوسط است. میانگین نمره مهارت‌های اصلی عملی پرستاری کودکان از دیدگاه استادان 1/9±12/68 (از 0 تا 100 نمره قابل‌کسب) بود که دارای وضعیت مطلوب است.
میزان توافق بین نمره‌های خودارزیابی دانشجو و ارزشیابی استاد در اندازه‌گیری دستیابی به مهارت‌های اصلی عملی پرستاری کودکان با استفاده از ضریب ‌هم‌بستگی توافق، ضریب ‌هم‌بستگی درون‌رده‌ای و نمودار بلند-آلتمن بررسی شد. مقدار ضریب ‌هم‌بستگی توافق (CCC) و ضریب ‌هم‌بستگی درون‌رده‌ای (ICC) به‌ترتیب برابر با 381/0 و 385/0 بود که در سطح ضعیف بود. براساس نمودار بلند-آلتمن، تمام نقاط، به‌جز 3 نقطه (5/5 درصد)، داخل محدوده توافق قرار داشتند. همچنین، در این نمودار سوگیری (bias) 8/7 واحدی و روند تا حدودی قیفی‌شکل در پراکندگی نقاط دیده شد که بیانگر توافق ضعیف بین نمرات خودارزیابی دانشجو و ارزشیابی استاد است.(نمودار 1).

بحث
میانگین نمره مهارت‌های اصلی عملی پرستاری کودکان از دیدگاه دانشجویان از 0 تا 100 نمره قابل‌کسب 3/12±0/61 بود که بالاتر از محدوده متوسط است. نتایج این مطالعه هم‌راستا با مطالعه غلجه و همکاران بود که پس از بررسی مهارت‌های بالینی دانشجویان پرستاری گروه روان‌پرستاری از دیدگاه دانشجو و استاد گزارش کردند که مهارت‌های بالینی دانشجویان پرستاری از دیدگاه دانشجویان از صفر تا 40 نمره قابل‌کسب 03/6±39/36 و بالاتر از حد میانگین بوده است (19). در مطالعه هویگ لارسن نیز میانگین نمره خودارزشیابی دانشجویان پرستاری ‌درزمینه دستیابی به مهارت‌های بالینی از 11 تا 44 نمره قابل‌کسب 40/4±48/30 و مطلوب بوده است (20). صادقی و همکاران نیز گزارش می‌کنند میانگین نمره خودارزیابی دانشجویان پرستاری ‌درزمینه مهارت‌های بالینی ‌در کارآموزی کودکان بالاتر از حد میانگین و در محدوده مطلوب بود؛ به‌طوری‌که از 20 تا 100 نمره قابل‌کسب، نمره 17/74±6/89 گزارش شده است (21).
میانگین نمره مهارت‌های اصلی عملی پرستاری کودکان از دیدگاه استادان از صفر تا 100 نمره قابل‌کسب 1/9±12/68 است که وضعیت مطلوب دارد. غلجه و همکاران نیز در نتایج مطالعه خود گزارش کردند که دستیابی به مهارت‌های بالینی پرستاری در روان‌پرستاری در محدوده مطلوب بوده است؛ به‌طوری‌که از صفر تا 40 نمره قابل‌کسب در ‌پرسش‌نامه محقق‌ساخته و ‌پرسش‌نامه ارزشیابی مهارت‌های بالینی از دیدگاه اساتید، میانگین نمره 7/4±87/30 گزارش شد (19). هویگ لارسن(Høegh-Larsen) نیز در نتایج مطالعه خود گزارش کرده است که میانگین نمره ارزیابی دانشجویان پرستاری توسط استادان ‌درزمینه دستیابی به مهارت‌های بالینی مطلوب بوده و از 11 تا 44 نمره قابل‌کسب، 81/2±65/29 بوده است (20).
براساس نتایج این مطالعه، میزان توافق و مقدار ‌هم‌بستگی بین نمره‌های خودارزیابی دانشجو و ارزشیابی استاد در اندازه‌گیری دستیابی به مهارت‌های اصلی عملی پرستاری کودکان در سطح ضعیف بود. بنابراین، نمره‌های ارزشیابی پایایی و ثبات ضعیفی داشتند و صرفاً ارزشیابی ‌براساس دیدگاه استاد یا دانشجو نمی‌‌تواند جامع و بیانگر عملکرد دانشجو باشد. در مطالعه هویگ لارسن نیز گزارش شد که خودارزیابی دانشجویان و ارزشیابی توسط استادان نمره ‌هم‌بستگی بسیار ضعیفی داشته است و ارتباط بین آن‌ها معنادار نیست (20). در مطالعه علی‌محمدی و همکاران نیز این نتایج تأیید شده و با‌اینکه در مطالعه مذکور میانگین امتیاز ارزشیابی مهارت‌های بالینی عمومی، اختصاصی و عمومی-اختصاصی در خودارزیابی کمتر از ارزشیابی مدرس بالینی است، ‌این تفاوت در میانگین نمره ارزیابی میان استاد و خودارزیابی دانشجو اختلاف معناداری را نشان نداده  است (22).‌ این در حالی است که در مطالعه پاپینزک (Papinczak) و همکاران که روی دانشجویان پزشکی انجام شده، برخلاف نتایج این مطالعه، تفاوت معناداری بین میانگین نمره‌های کسب‌شده از خودارزیابی با ارزشیابی استاد مشاهده شده است (23). در مطالعه غلجه و همکاران نیز میان میانگین نمره خودارزیابی دانشجویان و ارزشیابی استادان در دستیابی به مهارت‌های بالینی پرستاری ارتباط معناداری مشاهده شد (19). همچنین، هلمر (Helmer) و همکاران تفاوت‌ بین ارزشیابی‌های استادان و خودارزیابی در مهارت‌های بالینی دانشجویان داروسازی را مقایسه کرده و به این نتیجه رسیدند که نمره‌های استادان در مقایسه با خودارزیابی دانشجویان پایین‌تر است و این تفاوت از لحاظ آماری معنادار است (24). در مطالعه مهرداد و همکاران نیز بین نمره‌های خودارزیابی دانشجویان و ارزشیابی استاد در بعد مهارت بالینی تفاوت معناداری وجود داشت و میانگین نمره استاد کمتر بود (25). ازنظر پژوهشگر، دلیل تفاوت در نتایج مطالعات ممکن است تفاوت در محیط ارزشیابی، ابزار ارزشیابی، طول مدت ارزشیابی، دانشجویان و مهارت‌های ارزشیابی‌شده باشد.
نتیجه‌گیری
نتایج این مطالعه نشان داد میان نمره‌های ارزشیابی استاد و  خودارزیابی دانشجویان در دستیابی به مهارت‌های  بالینی پرستاری کودکان‌ توافق وجود ندارد. بنابراین، به نظر می‌رسد در محیط‌های آموزشی و آموزش‌های بالینی  استفاده از روش خودارزیابی در کنار ارزشیابی استاد برای ارزشیابی دقیق و سازمان‌دهی یادگیری فردی بسیار مفید است. بنابراین، ارزشیابی استاد باید  به عنوان رویکردی مکمل در ارزیابی مهارت عملی دانشجویا پرستاری نظر گرفته شود.
باتوجه‌به اینکه یکی از محدودیت‌های مطالعه تعداد کم دانشجویان بود‌، پیشنهاد می‌‌شود این مطالعه در سایر واحدهای درسی و با تعداد بیشتر دانشجویان برای تعمیم بهتر نتایج انجام شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاقی پژوهش
این مطالعه را کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی گیلان با کد اخلاق IR.GUMS.REC.1402.342 تصویب کرده است.
حمایت مالی
این مطالعه تحت حمایت معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی گیلان انجام شده است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی و طراحی مطالعه: یاسمن یعقوبی‌؛ جمع‌آوری، تحلیل و تفسیر داده‌ها: زهرا خادمی‌‌، سامان معروفی‌زاده؛ تهیه پیش‌نویس دست‌نوشته: زهرا خادمی، فریبا عسگری؛‌ بازبینی نقادانه دست‌نوشته برای محتوای فکری مهم: یاسمن یعقوبی‌، فریبا عسگری‌؛ تحلیل آماری: سامان معروفی‌زاده، زهرا خادمی
تعارض منافع
نویسندگان اعلام می‌‌کنند که در این پژوهش هیچ تضاد منافعی وجود ندارد.
استفاده از هوش مصنوعی در فرآیند نگارش
نویسندگان اعلام می‌کنند که در فرآیند نگارش این مقاله از هیچ فناوری هوش مصنوعی برای تولید محتوا،‌ ایده، تجزیه‌وتحلیل و سایر موارد استفاده نشده است.
قدردانی
این مقاله حاصل پایان‌نامه مقطع کارشناسی ارشد پرستاری در دانشگاه علوم پزشکی گیلان بوده است و نویسندگان از همه افرادی که در این طرح همکاری کرده‌اند تشکر می‌کنند.