دوره 15، شماره 2 - ( 1402 )
جلد 15 شماره 2 صفحات 72-61 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Rahimi S, Samadi P, Ahmadi P. Identification of Effective Factors on Formation of clinical Empathy Hidden Curriculum of Residents in Medical Universities. Res Med Edu 2023; 15 (2) :61-72
URL: http://rme.gums.ac.ir/article-1-1271-fa.html
URL: http://rme.gums.ac.ir/article-1-1271-fa.html
رحیمی شهلا، صمدی پروین، احمدی پروین. شناسایی مولفههای اثرگذار برشکل گیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی دستیاران دانشگاه های علوم پزشکی. پژوهش در آموزش علوم پزشکی. 1402; 15 (2) :61-72
گروه مدیریت و برنامه ریزی آموزشی، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه الزهرا، تهران، ایران ، psamadi@alzahra.ac.ir
متن کامل [PDF 611 kb]
(228 دریافت)
| چکیده (HTML) (598 مشاهده)
متن کامل: (597 مشاهده)
مقدمه
تربیت پزشکان شایسته، توانمند و متعهد، برای پاسخگویی به نیازهای پیچیده انسانی در قرن حاضر رسالتی خطیر و دشوار است در طول دوره آموزش پزشکی حجم سنگینی از دانش، توانمندیهای درمانی باید کسب شود و درک جامعی از نقش پزشک تحصیل شود. در تربیت نیروی پزشکی در کنار کسب دانش پزشکی باید به توسعه و تقویت ارزش ها، هنجارهای اخلاقی و مهارتهای ارتباطی نیز توجه شود (1). یکی از مهارتهای کلیدی در حرفه پزشکی و رابطه پزشک با بیمار همدلی بالینی (Clinical Empathy) میباشد (2)، همدلی بالینی یکی از عناصر مهم مراقبتهای بهداشتی با کیفیت است. همدلی بالینی ظرفیت کارکنان مراقبتهای بهداشتی برای گوش دادن به روشی است که همدلی شناختی و عاطفی را تلفیق میکند (3). همدلی بالینی رفتار دلسوزانه، توانایی پزشک برای تشخیص و درک دیدگاه، احساسات و تجربه بیمار، همراه با ظرفیت انتقال این درک به بیمار است. هدف آن توانایی درک وضعیت، احساسات و اقدامات بیمار براساس درک بیمار، به روشی کمک کننده یا درمانی است. همدلی بالینی موجب ایجاد اعتماد در رابطه، رضایت پزشک- بیمار و افزایش توانایی بیمار برای مقابله با استرس میشود (4).
همدلی بالینی جزیی از رابطه با بیمار است که هم برتشخیص و هم برمراقبت بیمار موثر است، همدلی با کاهش اضطراب، استرس و درد بیماران، نتایج تسکینی و درمانی موجب افزایش کیفیت مراقبت و رضایت بیماران، اعتماد بیماران به کادر درمانی و در نتیجه بیماران اقدامات درمانی را بهتر می پذیرند (5). همدلی مانند مانعی در برابر استرس های شغلی که پزشکان با آن روبه رو هستند عمل می کند (6،7). همدلی با بیماران منجر به افزایش رضایت حرفه ای، افزایش احساس موفقیت، مدیریت بهتر بیمار و افزایش دقت و صلاحیت بالینی پزشکان میشود. برهمین اساس انتظار میرود آموزش پزشکی پزشکانی تربیت کند که علاوه برداشتن دانش کافی در پزشکی، همدلی مورد قبولی نیز داشته باشند.
در دانشکده های پزشکی دانشجویان از طریق برنامه درسی رسمی و برنامه درسی پنهان می آموزند. دستیاران پزشکی نیز بسیاری از ارزشها را به صورت غیررسمی و ناآشکار از طریق برنامهدرسی پنهان کسب میکنند (8). برنامه درسی پنهان برای رشد حرفهای و عاطفی حیاتی است و ممکن است در مراقبت از بیمار مفید باشد چرا که اگر بیماران به پزشکان اعتماد کنند، رابطه خوبی با پزشک برقرار می کنند، شناخت و بازاندیشی و تامل درمورد برنامه درسی پنهان ممکن است باعث کاهش فرسودگی شغلی و در نتیجه افزایش همدلی بالینی شود (10، 9). لذا لازم است با مشخص کردن مواردی که پنهان هستند و لحاظ کردن آنها در برنامه درسی آشکار از باقی ماندن برنامه درسی پنهان در جعبه سیاه واقعیت های ناگفته جلوگیری کرد (11). برنامه درسی پنهان یکی از انواع برنامههای درسی دانشکده های پزشکی است، دانشجویان فقط از برنامه درسی تدریس شده یاد نمیگیرند بلکه آنها مواردی را یاد میگیرند که دانشکده قصد آموزش آنها را نداشته است، این نوع برنامهدرسی، همان برنامهدرسی پنهان میباشد. برنامه درسی پنهان که (عمداً یا ناخواسته) به موازات اهداف برنامه درسی تعریف شده تدریس می شود، به عنوان «فرآیندها، فشارها و محدودیتهایی که خارج از برنامهدرسی رسمی قرار دارند و اغلب بیان نشده یا کشف نشده هستند» توصیف شده است (12). برنامه درسی پنهان در آموزش علوم پزشکی بهطور گسترده توسط هافرتی (Hafferty) مورد بحث قرار گرفته است که آن را مجموعه ای از تاثیرات در سطوح سازمانی و فرهنگی از جمله سیاستهای سازمانی، فعالیتهای ارزیابی، تصمیمات تخصیص منابع و سیاست های درون سازمانی تعریف کرده است (13). برنامه درسی پنهان کیفیت فعالیت های آموزشی و تربیتی را تعیین می کند، برنامه درسی پنهان محیط فیزیکی (معماری و دکوراسیون مرکز آموزشی) و روانی و پیام های پنهانی را در برمی گیرد که فراگیران از مدیران و آموزش دهندگان به طور پنهانی برای کسب احساسات، ارزشها، عادات و مهارت ها دریافت میکنند (14).
آموزش پزشکی دارای یک بعد نهفته است، در طول دوره آموزش پزشکی بخش زیادی از آنچه که آموزش داده می شود خارج از برنامه درسی آشکار و در جو محیط آموزشی شکل میگیرد، برنامه درسی پنهان در تجارب فراگیران نهفته است. برنامه درسی پنهان میتواند انتظارات رسمی یادگیری را پشتیبانی یا با آن مخالفت کند، به طور مثال در برنامه درسی رسمی ممکن است به صورت آشکار از دانشجویان خواسته شود تا در اقدامات روزمره نگرش انسانی داشته باشند، ممکن است در بیمارستان بهشکل دیگری آموزش ببینند (15). برنام درسی پنهان بهصورت ضمنی در بخش های مختلف مراکز درمانی انتقال داده میشود و شامل فرهنگ سازمانی حاکم در محیط یادگیری است که شیوه یادگیری فراگیران را شکل میدهد، مانند ساختار قدرت و امتیاز، فشارهای فرهنگ سازمانی و طرح معماری محیط کار. اینها یادگیری هایی هستند که در هر جایی نوشته نشده بلکه آموزش داده می شوند و آموخته می شوند (16).
برنامه درسی پنهان مجموعه ای از آموزه های اخلاقی و ارزشی است که پزشکان اغلب بهصورت ضمنی در حین تحصیل یاد میگیرند. این نوع از یادگیریها پایهای برای ارتباطات و تعاملات آینده پزشکان با بیماران، همسالان و همکاران شان شود (9). مطالعات نشان داده که همدلی بالینی بهدلیل تاثیر برنامهدرسی پنهان، از طریق ساختارها و فرهنگ سازمانی و تعاملات و به صورت قصد نشده انتقال پیدا میکند (17). علیرغم اهمیت همدلی بالینی، بسیاری از مطالعات نشان میدهد دستیاران در همدلی با بیماران خود مشکل دارند و میزان همدلی آنها در طول سالهای تحصیل کاهش پیدا کرده است. بسیاری از دانشجویان پزشکی توانایی محدودی در برقراری ارتباط همدلانه، طی تجارب بالینی دارند. مطالعات انجام شده نشان میدهد که میزان همدلی بالینی با افزایش سنوات تحصیلی دانشجویان پزشکی، کاهش یافته است (19، 18). کاهش همدلی دانشجویان پزشکی در ایران نیز مشاهده شده است (20). با توجه به اینکه برنامهدرسی پنهان در مقایسه با برنامهدرسی آشکار تاثیر بیشتری بریادگیری و ماندگاری یادگیری دارد، جنبههایی از آموزش مانند انتقال رفتارها، هنجارها و ارزشها در قالب برنامه درسی پنهان بهتر از آشکار عمل می نماید و همدلی یک ویژگی عمدتاً شناختی، قابل آموزش و یادگیری است و چگونگی تأثیرگذاری برنامه درسی پنهان بر شکلگیری همدلی بالینی مشخص نیست. لذا پژوهش حاضر با هدف شناسایی مولفههای اثرگذار بر شکلگیری برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران دانشگاه های علوم پزشکی انجام شد. به عبارت دیگر این پژوهش به دنبال پاسخ به این سوال است که مولفه های اثر گذار بر شکلگیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران کدامند؟
روش ها
پژوهش حاضر بهعنوان یک پژوهش کاربردی، در زمرهی تحقیقات کیفی قرار دارد و با بهرهگیری از روش داده بنیاد و با بهره گیری از روش داده بنیاد اشتراوس و کوربین (Strauss & Corbin) (21) انجام شده است. نظریه داده بنیاد رویکرد پژوهشی است که در آن براساس دادههای واقعی و از طریق روش علمی، نظریه های جدید تدوین میشود. روش نمونه گیری هدفمند و از نوع نظری است، رسیدن به اشباع نظری ملاک حجم نمونه بوده است. شرکتکنندگان در پژوهش حاضر دستیاران سال سوم گروه داخلی دانشگاههای علوم پزشکی شهر تهران به تعداد 22 نفر (10 نفر زن و 12 نفر مرد) است، در پژوهش کیفی زمانی که اطلاعات درمورد تمام دسته بندیهای مورد نظر اشباع و نظریه مورد مطالعه کامل شود و اطلاعات جدید به دست نیاید، جمعآوری اطلاعات و دادهها متوقف میشود (22). سوالات مصاحبه از نوع باز پاسخ و براساس ابعاد نظریه داده بنیاد و مدل پارادیمی اشتراوس و کوربین (Strauss & Corbin) طراحی شده بود و دیدگاه شرکتکنندگان در زمینه مولفههای اثرگذار بر شکلگیری برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی دستیاران دریافت شد. مدت مصاحبه براساس نظر دستیاران بین 30 تا 60 دقیقه با میانگین 45 دقیقه بود. تمام مصاحبهها توسط محقق انجام و در ادامه پیادهسازی شد. برای تجزیه و تحلیل دادهها از روش تحلیل خرد استفاده و دادهها از طریق فرآیند کدگذاری باز و محوری و انتخابی با الهام از نظریه داده بنیاد تحلیل شدند. در این کدگذاریها، هدف یافتن مقولات و ارتباط بین آنها در سطوح مختلفی از انتزاع بود، بدین شکل که در کدگذاری باز ابتدا داده ها به بخش های مجزا خرد شد، مقولات اصلی استخراج و در مرحله کدگذاری محوری مقولات استخراج شده در مرحله قبل به هم مرتبط شد و پیوند معنایی بین مقولهها ایجاد گردید. در نهایت، نظریه مولفه های اثرگذار برشکل گیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران ارائه شد. برای تامین روایی و پایایی مطالعه از چهار شاخص اعتبار، اعتماد، تایید پذیری و انتقال پذیری استفاده شد. برای تامین اعتبار پذیری: این پژوهش، گزارش پایانی فرآیند تحلیل دادهها و مقولههای حاصل به همراه متن مصاحبه برای چهار نفراز شرکت کنندگان ارسال و نظرات آنها دریافت شد. برای افزایش تایید پذیری سه نفر صاحبنظر کدها و یافته ها و مدل را بررسی کردند، محقق با ارایه مراحل به صورت جز به جز نظرات صاحب نظران را درمورد مدل دریافت کرد. برای اعتماد پذیری و انتقال پذیری: از روش تحلیل اعضای پژوهش استفاده شد. در این روش گزارش محقق از نظر صحت و کامل بودن مطالعه و بررسی شد. معنای اعتماد پذیری این است که از کدگذاری فرد دیگری غیر از محقق نیز همین یافته ها حاصل شود.
یافته ها
در این پژوهش با تعداد 22 نفر از دستیاران سال سوم رشته داخلی دانشگاههای علوم پزشکی شهر تهران مصاحبه نیمه ساختار یافته انجام شد. پس از پیاده سازی مصاحبه ها و استخراج 73 کد باز در مرحله اول کدگذاری باز و طبقه بندی آنها به 9 کد محوری (مولفه) در مرحله دوم کدگذاری باز، مولفه ها در مرحله سوم کدگذاری انتخابی به 4 طبقه اصلی دسته بندی شدند. در جدول شماره 1، کدهای باز، محوری و انتخابی ارایه شده است.
.PNG)
براساس یافته های حاصل از تحلیل محتوای مصاحبه ها،مولفه های اثرگذار برشکل گیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران در چهار مولفه تقسیم بندی شد.
مهارتهای مورد نیاز دستیاران: شامل مهارتهای آموزشی
و پایه میشود، یکی از موضوعات اساسی که ضرورت دارند در فرآیند آموزش دستیاران پزشکی به آن توجه نمود. چرا که ضعف منابع یادگیری و نبود محتوای متناسب و مدون در اهداف و رسالت برنامه شکل گیری همدلی بالینی را با مانعی اساسی روبه رو ساخته است. برنامه ها و آموزش های پزشکی به خوبی از عهده پرورش مهارت های ارتباطی در میان دستیاران برنیامده است. در برنامههای آموزش پزشک میبایست به مساله مهارت های ارتباطی توجه نمود.
به عنوان مثال مشارکت کننده 7 در اینباره چنین گفت: "اینا برمیگرده به‌اصطلاح مهارتهای اجتماعی این سری مهارت‌ها مهارت‌هایی هست که افراد باید بلد باشند متاسفانه آموزش مهارتهای ارتباطی علیرغم سی تا چهل سال که در غرب در کوریکولوم پزشکی بوده ولی در ایران به طور کامل جا نیافتاده، نتیجتاً پزشکی که تربیت میکنیم فاقد اون مهارتهاست. مهارتهای پایه در ایران بهصورت رسمی تدریس نمیشود و جز برنامه درسی نیست." به این معنا است که مهارتهای اجتماعی باید درآموزش دستیاران پزشکی مورد توجه قرار گیرد و نقش مهمی در شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران دارد.
ویژگیهای فردی: ویژگیهای فردی دستیاران یکی از عوامل موثر برشکل گیری همدلی بالینی در دستیاران است که شامل ویژگی روانی- شخصیتی، سبک زندگی می باشد. اعتقادات و تربیت خانوادگی، وضعیت اقتصادی خانواده، سبک زندگی و میزان درک و فهم خانواده در همراهی با فرد از موارد مهم و تاثیرگذار برشکلگیری همدلی در دستیاران است. دستیارانی که به لحاظ اعتقادی و تربیت خانوادگی بهره بیشتری از درک و فهم موقعیت افراد در شرایط متفاوت دارند، از حس همدلی بالاتری برخوردارند. همچنین سبک زندگی و اثر رفتار و کنشهای سایر افراد خانواده در چگونگی رفتار دستیار با بیماران در محیط کاری بسیار اثرگذار است. هر میزان درک افراد خانواده از حساسیت شغلی دستیار و اهمیت توان روحی او در برخورد با بیماران بیشتر باشد، دستیار از حس همدلی قویتری در تعامل با بیماران خود بهرهمند است.
به عنوان مثال مشارکت کننده 1 در اینباره چنین گفت: "ارتباط پزشک با بیمار یه بخشیش به روحیات خود اون پزشک برمیگرده، بر پایه روحیات هر فرد، اعتقادات و تربیت خانوادگی هر فرد هست، ایناست که روی رفتارش روی مریض یا هر آدمی با آدمی ارتباط داشته باشه همینا روش موثره پزشکان از این مقوله به نظرم جدا نیستن". به این معنا است که ویژگیهای فردی دستیاران نقش مهمی در شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران دارد.
عوامل حمایتی: از مولفه های حمایت مادی و معنوی تشکیل شده است. یکی از عوامل موثر برشکل گیری همدلی بالینی در دستیاران حمایتهای مادی در قالب رویهها و خط مشیهایی با هدف پشتیبانی از ایجاد و تقویت حس همدلی در دستیاران است. در حال حاضر ترس از آینده شغلی و کاری، دغدغه های رفاهی دستیاران و نیز عدم دریافت حقوق متناسب با حجم کاری، فقدان مشوق های مالی برای دستیاران، تعهد تمام وقت دستیار به بیمارستان و عدم امکان فعالیت در شغلی دیگر از جمله موانع موجود برسر راه شکلگیری همدلی در دستیاران است. زمانی که فرد در ابتداییترین نیازهای خود که همانا مسایل مالی و رفاهی است دارای امنیت و احساس آرامش خیال نیست، چگونه میتواند در شرایط سخت شغلی با بیماران خود احساس همدلی داشته باشد. حس همدلی نیازمند یک آرامش و اطمینان خاطر است تا فرد امکان بروز و ظهور عواطف و احساسات خود را نسبت به موقعیتهای مختلف داشته باشد. مشارکت کننده 22 در اینباره چنین گفت: "یه رزیدنت باید از جهت مالی تامین باشه یعنی یه حقوقی داشته باشه از جهت اعصاب و روانش آنقدر آروم باشه که بتونه با مریض ارتباط برقرار کنه الان حقوق ما در ماه که هر روز میایم و بدون مرخصی هستیم 6 میلیون تومنه و بیمه هم نداریم هیچ کسی با 6 میلیون تومن شاگرد مغازه هم واینمیسه وقتی شما از نظر مالی دانشجوی تخصص رو تامین نکردی و فشارهای اجتماعی روانی و از طرف خانواده برش هست چطور ازش انتظار داری بتونه با بیمارش همدلی کنه؟..."
حمایتهای معنوی یکی دیگر از عوامل موثر برشکلگیری همدلی بالینی در دستیاران است. در حال حاضر گارد بسته اذهان عمومی نسبت به پزشکان، تغییر ارزشهای فرهنگی جامعه و تاثیر جامعه برنظام ارزشی آموزشی و نیز توقع و انتظارات نامتعارف از پزشکان فضای روانی را بر دستیاران تحمیل میکنند که در آن شکلگیری همدلی بالینی امری غیرممکن بهنظر میرسد. اوجگیری جو پزشک ستیز و پرخاشگری مردم نسبت کادر درمان، موجبات فاصله گرفتن کادر درمان از بیماران را فراهم میسازد و همین امر خود مزید برعلت شده و امکان بروز و ظهور همدلی را از سوی دستیاران با چالش بزرگی مواجه میسازد و تمرکز را در ارائه خدمات بهینه به بیماران کاهش می دهد چه برسد به ارتقاء سطح همدلی با آنان. مشارکت کننده 21 در این باره چنین میگوید:" بعضی وقتا کم لطفی بیمار یا همراهان اون باعث میشه که خستگی تو تن آدم بمونه و آستانه تحمل پایین بیاد". به این معنا است که حمایت های مادی و معنوی باید در آموزش دستیاران پزشکی مورد توجه قرار گیرد و نقش مهمی در شکل گیری همدلی بالینی در دستیاران دارد.
مسایل سازمانی: این مولفه از سه زیر مولفه محیط کاری بیمارستانها و درمانگاهها، رضایت شغلی و ساختار نظام آموزشی تشکیل شده است. محیط کاری بیمارستانها و درمانگاهها از یکسو، از سوی دیگر رضایت شغلی و ساختار نظام آموزشی در شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران ایفای نقش میکنند. در حال حاضر محیط پر تنش بیمارستان و حضور بیماران مختلف با مشکلات متعدد و متنوع، کمبود تجهیزات و امکانات پزشکی، عدم تناسب معماری و طراحی داخلی در اتاقهای ویزیت و درمان بیماران در اغلب بیمارستانها شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران را با مشکل مواجه کرده است.
مشارکت کننده 17 در اینباره چنین میگوید: " طراحی داخلی اتاقهای بیمارستان اعم از میزان نور، رنگ دیوارها و پردهها، میز و صندلی و غیره بهگونهای که مغز آدم رو خسته نگه میداره و تقریباً بعد از چند ساعت متمادی کار در اون فضا احساس آشفتگی و فرار از محیط بهت دست می ده، همین موضوعات روی روانت تاثیر میذاره و فقط میخوای ویزیت بیمار و انجام بدی و نفر بعدی بیاد تا زودتر ساعت کاریت به اتمام برسه دیگه اعصاب و حوصله ای برای همدلی کردن با بیمار برات نمی مونه".
علت اساسی بعدی در شکل گیری همدلی بالینی، رضایت شغلی دستیاران است. در حال حاضر فشار کاری، خستگی بیش از حد جسمی و روحی دستیاران، در معرض استرس بودن و فرسودگی شغلی از موارد مهم و تاثیرگذار برشکل گیری همدلی در دستیاران است. در حالت کلی نارضایتی شغلی موجب فاصله گرفتن از بیمار همچنین سرکوب عاطفی و جداشدگی بالینی به عنوان جزیی از برنامه درسی پنهان می گردد. مشارکت کننده 15 در این خصوص چنین گفت: "برای رزیدنتها حداقلهای رفاهی فراهم بشه که بتونن به اندازه کافی استراحت کنن، وقتی مثلاً من چند شب پشت سر هم استراحت کافی نداشتم، انگیزه ای وجود نداره که به حرف مریض گوش بدیم و براش وقت بزاریم".
ساختار نظام آموزشی نیز بر شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران تاثیرگذار است، وجود قوانین نظارت و ارزیابی رفتار پزشکان، توجه به ضرورت آموزش مهارتهای کنترل هیجانات و احساسات، تدوین منشور کارکرد دستیاران همچنین تدوین دستورالعملهای نظارتی میتواند نقش موثری در شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران داشته باشد. در حال حاضر عدم نظارت و ارزشیابی رفتارهای غیرهمدلانه، عدم تاثیر رفتار همدلانه در جذب (ترفیع، ارتقاء اساتید)، فقدان ابزار اندازهگیری واحد برای ارزشیابی دانش، مهارت و نگرش به صورت یکپارچه اشکال در شیوه گزینش دستیاران شکلگیری همدلی بالینی را در دستیاران با چالش اساسی مواجه ساخته است. بهعنوان مثال مشارکتکننده 4 در اینباره چنین گفت: "ما هیچ قانون بازدارنده ای نداریم یه قانون یا منشور حقوقی و یه سندی باشه که بشه بهش استناد کرد و حدی رو برا رزیدنت گذاشت ما منشوری برای حقوق رزیدنتی نداریم". به این معنا است که محیط کاری بیمارستان و درمانگاه ها، رضایت شغلی و ساختار نظام آموزشی نقش مهمی در شکل گیری همدلی بالینی در دستیاران دارند.
.PNG)
به طورکلی شکل گیری حس همدلی در دستیاران، به عنوان یک پیامد مثبت از برآیند مجموعه رفتارها و تصمیمات در سطوح مختلف فردی، گروهی و سازمانی، از رسالتهای مهم در حیطه درمان و پزشکی است. جایگاه حساس و حیاتی کادر درمان در سرنوشت مرگ یا زندگی آحاد جامعه، لزوم توجه به انتظارات جامعه از کارکردهای سیستم درمانی کشور را افزایش می دهد. لذا ضروری است که با در نظر گرفتن عناصر اثرگذار (مستقیم و غیرمستقیم) برشکل گیری حس همدلی در بین دستیاران، در ایجاد و توسعه تعاملات و رفتارهای اثربخش کادر درمان گامی موثر برداریم.
بحث و نتیجه گیری
نتایج کدگذاری مصاحبهها و تجزیه وتحلیل یافته های پژوهش حاکی از آن بود که مولفه های اثرگذار بر شکلگیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی دستیاران دانشگاه های علوم پزشکی از دیدگاه مشارکت کنندگان عبارتند از: 1- مهارتهای آموزشی، 2- مهارت های پایه، 3- سبک زندگی، 4- ویژگی های روانی- شخصیتی، 5- حمایت مادی، 6- حمایت معنوی، 7- محیط کاری بیمارستان ها و درمانگاه ها، 8- رضایت شغلی، 9- ساختار نظام آموزشی.
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که مهارتهای آموزشی و مهارتهای پایه از دلایل مهم شکل گیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران می باشند. یکی از جنبه های برنامه درسی پنهان ارزش گذاری های ترجیحی برای مواد و موضوعات درسی است (23). ساختار برنامه درسی، محتوایی که در برنامه درسی گنجانده شده یا از آن خارج شده است می تواند یک برنامه درسی پنهان ایجاد کند. دانشجویان پزشکی ممکن است همدلی بالینی را مهم بدانند اما با توجه به اینکه بحث های مربوط به این موضوعات در طول سال های تحصیل کاهش می یابد، این پیام پنهان را دریافت کنند که اگر همدلی بالینی آموزش داده نمیشود به این معناست که ارزشمند نیست. در نظام آموزشی پزشکی آموزش مطالب و تکنیکهای بالینی بر آموزش دانش انسانی و همدلی اولویت دارد. اولویت داشتن آموزش تکنیکهای بالینی موجب شده دستیاران قادر به برقراری روابط همدلانه با بیماران خود نباشند. نتایج پژوهش & et al Thangarasu هم راستا با نتایج مطالعه حاضر به این نکته اشاره دارد که برنامهدرسی پزشکی به طور نامتناسبی بر پاتوبیولوژی مولکولی و آزمایشات تمرکز دارد. ویژگیهای انسان‌گرایانه ضروری برای ایجاد پزشکی که قادر به ارایه مراقبت جامع برای بیمار و جامعه باشد را نادیده میگیرد (24). در اهداف و رسالت برنامههای آموزش پزشکی عنوان همدلی بالینی و محتوای متناسب با آن وجود ندارد که این امر نشاندهنده عدم توجه به جایگاه همدلی در دروس دانشگاهی است. مداخلات آموزشی از قبیل تدوین محتوای متناسب و مدون آموزش همدلی بالینی مانند مهارتهای اجتماعی، مهارت های ارتباط بین فردی، گوش دادن فعال، مهارت های ارتباطی کلامی و غیرکلامی میتوانند همدلی دستیاران را افزایش دهند. & et al Winter نیز همسو با این مطالعه در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند. در حال حاضر آموزش مبتنی برهمدلی بهطور معمول در آموزش مراقبتهای بهداشتی دیده نمیشود، هیچ برنامهدرسی استانداردی برای آموزش مهارتهای آموزشی و پایه در جهت شکل گیری همدلی وجود ندارد (25).
از دیگر مولفههای اثرگذار برشکلگیری برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران میتوان به سبک زندگی و ویژگی های روانی- شخصیتی دستیاران اشاره کرد که به تاثیر ویژگیهای فردی برمیگردد. ویژگیهای فردی همچون عواطف مثبت، رفتارهای ایثارگرانه، ظرفیت ذاتی دستیاران برای دلسوزی و مراقبت از دیگران، وظیفهشناسی، تجارب اکتسابی فرد، سبک زندگی و فرهنگ خانوادگی تاثیر قابل توجهی بر همدلی بالینی دارد. محیطی که فرد در آن متولد شده و رشد نموده تاثیر بسیار زیادی بر همدلی بالینی دارد. خانواده و فرهنگ از جمله متغیرهای موثر بر همدلی بالینی دستیاران است. دانشجویان پزشکی با مجموعهای از ارزش ها و باورهای منحصر به خود که ماحصل نظام های فرهنگی و آموزشی آنها هستند وارد نظام آموزش پزشکی میشوند. در حقیقت افردی که وارد محیط آموزشی و درمانی می شوند مانند لوح سفید نیستند و زمینه اخلاقی آنها می تواند بهعنوان درونداد برنامهدرسی پنهان در تاثیرات بعدی عمل کند. نتایج پژوهش Laughey & et alهمراستا با نتایج مطالعه حاضر به این نکته اشاره دارد که همدلی براساس تجربیات زندگی و نحوه تربیت دانشجویان پزشکی شکل میگیرد (26). همچنین پاداش و همکاران در پژوهش خود همراستا با نتایج مطالعه حاضر، به این نتیجه رسیدند تربیت خانوادگی با رفتارهای اخلاقی ارتباط دارد و نحوه تعاملات با بیماران نیز به نوعی به زمینه اخلاقی فرد مرتبط است (27). نتایج این پژوهش با مطالعه Almuzaini Yasien & مطابقت دارد که ویژگیهای فردی با جنبه های مختلف رفتارهای همدلانه مرتبط است (28).
براساس یافتههای این پژوهش حمایتهای مادی و معنوی از مولفه های اثرگذار بر شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران است. دستیاران بیش از آنچه در برنامهدرسی رسمی در نظر گرفته شده است، میآموزند. در برنامهدرسی پنهان، دانشجویان شاهد اولویت مسایل قانونی نسبت به مسایل انسانی و برقراری روابط همدلانه، امکانات رفاهی پایین، حمایت عاطفی پایین و نبود قوانین و مقررات محدودکننده برای جلوگیری از رفتار غیرهمدلانه میباشند که شکلگیری همدلی بالینی را با مانعی اساسی روبه رو ساخته است. این نتایج با پژوهشLaughey مطابقت دارد. نتایج وی نشان داد که دستیاران از واقعیت‌های سخت کار در محیطهای شلوغ، مراقبتهای بهداشتی یاد میگیرند مانند حداقل حمایت عاطفی، فاصله گرفتن الگوها از خود برای کنار آمدن با سختی‌های شغل برنامه درسی پنهان پزشکی است. که این امر بر نیاز برای شفقت غلبه میکند و خطر دور کردن دستیاران از همدلی بالینی را به همراه دارد (26). همچنین Bredicean در پژوهش خود هم راستا با یافته های پژوهش حاضر به این نتیجه رسید که حمایت مادی، رفاه ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی با همدلی ارتباط دارد (29).
نتایج مطالعه حاضر نشان داد، یکی از مولفه هایی که بر شکل گیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی تاثیر میگذارد حمایت معنوی است، که شامل گارد بسته اذهان عمومی نسبت به پزشکان، تغییر ارزشهای فرهنگی جامعه، تاثیر جامعه برنظام ارزشی آموزشی و توقع و انتظارات نامتعارف از پزشکان است و مانع شکلگیری روابط همدلانه دستیاران با بیماران خواهد شد. دستیاران تحت تاثیر فرهنگ جامعهای هستند که در آن زندگی میکنند، انتظارات فرهنگی و اجتماعی پیامهایی را به دستیاران منتقل میکنند و میتوانند تاثیرات ناخواسته بررفتار و احساسات آنها داشته باشند. در واقع اعمال ضدارزش به ارزش تبدیل شده و سیستم آموزشی هم عکسالعمل مناسبی از خود نشان نمیدهد. عواملی مانند غالب شدن مسایل مادی برمسایل اخلاقی، رواج پزشک ستیزی و افت اخلاقی جامعه بر شکلگیری همدلی بالینی دستیاران تاثیر گذاشته است. در واقع دستیاران نمیتوانند متاثر از شرایط فرهنگی و اخلاقی حاکم برجامعه نباشند. این نتایج با پژوهش Ellison & Pruzinsky مطابقت دارد که تاثیرات فرهنگی یکی از موانع بالقوه برای همدلی است، برعکس افزایش حمایت معنوی از سوی اجتماع میتواند تاثیر مثبتی برتوسعه همدلی داشته باشد (30).
نتایج مطالعه حاضر حاکی از آن بود که یکی دیگر از مولفههای موثر بر شکلگیری برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی محیط کاری بیمارستانها و درمانگاهها میباشد. آموزشهای غیرکلامی و رفتار غیربیانی بیشتر از سایر عوامل در انتقال پیام به فراگیران موثر میباشند. بنابراین مراکز آموزشی و عناصر تشکیل دهنده آن مانند رنگ، نور، صدا، تجهیزات، راهروهای تنگ و طولانی همه و همه اثرات آموزشی و تربیتی دارند. این عناصر و فاکتورها در قالب برنامهدرسی پنهان بر دانشجویان تاثیر میگذارند. کمبود تجهیزات و امکانات پزشکی، کمبود فضای خصوصی برای رعایت حریم خصوصی بیماران میتواند برکیفیت روابط پزشک و بیمار موثر باشد. کمبودهای محیط در قالب برنامه درسی پنهان بر شکل گیری همدلی بالینی تاثیر دارد، این نتایج با مطالعه احمدیان یزدی و عرب شاهی همخوانی دارد که کمبودها و مشکلات موجود در شرایط بالینی مانع از ایجاد شرایط ایدهآل برای ایجاد یک رابطه خوب و همدلی بین دستیاران و بیماران می شود (20).
نتایج پژوهش حاضر حاکی از آن بود که رضایت شغلی دستیاران نقش موثری در شکلگیری برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی دارد. رضایت شغلی درجهای از خشنودی است که کارکنان از ارضای نیازهای خود بهوسیله شغل کسب میکنند، دوره دستیاری یکی از دورههای پر استرس و دشوار است که دستیاران ساعتهای طولانی کار میکنند، استرس ناشی از شغل موجب ایجاد نارضایتی در فرد شده و این به نوبه خود باعث فرسودگی شغلی میشود، که این امر مانعی برای شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران است. اثرات منفی برنامهدرسی پنهان ارزش های حرفه ای مانند نوع دوستی و اعتماد را با فرصت طلبی، بدبینی و بیتفاوتی جایگزین میکند، همانطورکه رفتارها و نگرشهای اخلاقی اغلب به آموزش وابسته است در دوره دستیاری به احتمال زیاد دستیاران رفتارهای غیرحرفه‌ای را در محیطهای کاری پر استرس تحت سلطه اثرات منفی برنامهدرسی پنهان میآموزند. بنابراین قرار گرفتن طولانی مدت در معرض محیطهای بالینی تحت فشار و استرس موجب میشود دستیاران بهصورت پنهان یاد بگیرند برای کاهش خطرات بهداشت جسمی و روانی، فقط به وظایف خود بپردازند (انجام وظیفه پزشکی بدون همدلی بالینی). این نتایج با مطالعهPourbairamian و Anzaldua & Halpern و Charles همراستاست که رضایت شغلی یکی از عوامل مرتبط با همدلی بالینی است و افزایش رضایت شغلی موجب افزایش همدلی بالینی میشود، افزایش رضایت شغلی با کاهش فرسودگی شغلی موجب افزایش همدلی بالینی می شود (3،13،31).
بدون شک یکی از مولفههای مهم در شکلگیری برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران ساختار نظام آموزشی است. در هر موسسه آموزشی ساختار و مقررات آموزشی یکی از عوامل موثر بر شکلگیری برنامهدرسی پنهان است. این عناصر شامل شیوههای ارتقاء شایستگی برای فعالیتها در مرکز آموزشی و روشهای ارزشیابی میباشد. هر یک از مقررات و ضوابطی که برای اداره امور مختلف دانشگاه وضع میشود تاثیراتی را در شخصیت دانشجویان دارد و موجب شکلگیری تصورات مثبت و منفی در دانشجویان میشود که این تصورات بخشی از برنامهدرسی پنهان است (32). ساختار و قوانین نظام آموزش پزشکی هر یک پیامهای پنهانی را در بر دارد و در نتیجه برطرز رفتار دانشجویان با بیماران تاثیرگذار خواهد بود. قوانین و سیاستهای حاکم بر دوره دستیاری بر مراقبت از بیمار تاثیر منفی گذاشته و موجب شده برقراری روابط همدلانه با بیماران در اولویت نباشد. هم راستا با این نتایج Rolinga نیز در پژوهش خود به این نتیجه رسید که تاثیر منفی قوانین و سیاستهای حاکم بر دوره دستیاری باعث شده دستیاران بهرهوری و کارایی بالینی را بر برقراری روابط همدلانه با بیماران در اولویت قرار دهند و در روابط خود با بیماران ویژگیهای انسان گرایانه را نادیده بگیرند (33).
ارزیابی به عنوان یکی از عناصر برنامه درسی پنهان نقش مهمی در شکل گیری همدلی بالینی در دستیاران دارد. نظام ارزشیابی می تواند پیام هایی پنهانی را به همراه داشته و عادات و نگرش هایی خاص را ایجاد کند. در دانشکدههای پزشکی ارزیابی یک عامل کلیدی است که دانشجویان از طریق آن متوجه ارزش های دانشکده می شوند، اما میتواند یک برنامه درسی پنهان ایجاد کند. زمانی که همدلی در دانشگاه مورد ارزیابی قرار نمیگیرد حامل این پیام پنهان است که چنین مراقبتی ارزشمند نیست. دستیاران نیز برای اموری مثل همدلی با بیمار که مورد ارزیابی قرار نمیگیرد وقت زیادی صرف نمیکنند. هم راستا با نتایج این پژوهشWright نیز در پژوهش خود به این نتیجه رسید که دانشجویان پزشکی ممکن است احساس کنند که همدلی بالینی مهم است و جزء مهمی در روابط مثبت پزشک و بیمار است اما با توجه به اینکه به طور رسمی ارزیابی نمی شود پس به آن توجه نمی کنند (34).
با توجه به مولفه های حاصل از مطالعه حاضر تمام مولفههای ارائه شده در پایان منجر بهشکلگیری همدلی بالینی میشود. به این معناکه شکل گیری همدلی بالینی، موجب تقویت مهارتهای اجتماعی دستیاران شده و درگیریهای قانونی دستیاران در زمینه پزشکی را کاهش می دهد، همچنین موجب کاهش فرسودگی شغلی، شناخت مهارتهای ارتباطی، افزایش بازده کارهای خدماتی در زمینه سلامتی، تربیت پزشکانی همدل و متعهد به ارزشهای انسانی، تربیت پزشکانی توانا در کمک موثر به بیماران و پزشکانی با روحیه همکاری و کار گروهی می گردد. این نتایج با نتایج پژوهش Decety وGuidi & Traversa هم راستا میباشد (35،36). لذا پیشنهاد میشود با استفاده از مولفه های اثر گذار برشکل گیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران، سیاستگذاران دانشگاه های علوم پزشکی در کنار دانش تخصصی به مهارت های آموزشی و پایه (برنامه های علوم انسانی)، آموزش های لازم با هدف ضرورت توجه به احساسات بیمار توجه بیشتری داشته باشند و با ارزیابی رسمی همدلی بالینی، رعایت استانداردهای جهانی، تعدیل وظایف دستیاران، تامین امکانات رفاهی کافی برای جلوگیری از نارضایت شغلی و فرسودگی شغلی، روابط مثبت و حمایتی (اساتید و دستیاران ارشد و بیمار) موجب مشارکت بیشتر دستیاران در روابط همدلانه شوند. مدیران دانشگاه های علوم پزشکی باید این مولفه ها را در اولویت قرار دهند، در حقیقت مولفه های حاصل از پژوهش حاضر می تواند به عنوان چارچوبی برای ایجاد تغییرات در دانشگاههای علوم پزشکی با رویکرد همدلی دستیاران مورد استفاده قرار گیرد. در مطالعه حاضر نظرات دستیاران درمورد برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی مورد مطالعه قرار گرفت. انجام مطالعهای که بتواند نظرات اساتید، عوامل سیاستگذار و تصمیم ساز وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی را نیز پوشش دهد و مولفه های بیشتری را بررسی نماید جامعیت بیشتری را در نتایج حاصل خواهد کرد.
قدردانی
این مقاله از رساله دکتری رشته برنامه ریزی درسی دانشگاه الزهرا است که در تاریخ 07/10/1399 تصویب شد، بدین وسیله از تمام افرادی که ما را در انجام پژوهش حاضر با کد اخلاق IR.ALZAHRA.REC.1401.008 یاری کردند، سپاسگزاری می گردد.
همدلی بالینی جزیی از رابطه با بیمار است که هم برتشخیص و هم برمراقبت بیمار موثر است، همدلی با کاهش اضطراب، استرس و درد بیماران، نتایج تسکینی و درمانی موجب افزایش کیفیت مراقبت و رضایت بیماران، اعتماد بیماران به کادر درمانی و در نتیجه بیماران اقدامات درمانی را بهتر می پذیرند (5). همدلی مانند مانعی در برابر استرس های شغلی که پزشکان با آن روبه رو هستند عمل می کند (6،7). همدلی با بیماران منجر به افزایش رضایت حرفه ای، افزایش احساس موفقیت، مدیریت بهتر بیمار و افزایش دقت و صلاحیت بالینی پزشکان میشود. برهمین اساس انتظار میرود آموزش پزشکی پزشکانی تربیت کند که علاوه برداشتن دانش کافی در پزشکی، همدلی مورد قبولی نیز داشته باشند.
در دانشکده های پزشکی دانشجویان از طریق برنامه درسی رسمی و برنامه درسی پنهان می آموزند. دستیاران پزشکی نیز بسیاری از ارزشها را به صورت غیررسمی و ناآشکار از طریق برنامهدرسی پنهان کسب میکنند (8). برنامه درسی پنهان برای رشد حرفهای و عاطفی حیاتی است و ممکن است در مراقبت از بیمار مفید باشد چرا که اگر بیماران به پزشکان اعتماد کنند، رابطه خوبی با پزشک برقرار می کنند، شناخت و بازاندیشی و تامل درمورد برنامه درسی پنهان ممکن است باعث کاهش فرسودگی شغلی و در نتیجه افزایش همدلی بالینی شود (10، 9). لذا لازم است با مشخص کردن مواردی که پنهان هستند و لحاظ کردن آنها در برنامه درسی آشکار از باقی ماندن برنامه درسی پنهان در جعبه سیاه واقعیت های ناگفته جلوگیری کرد (11). برنامه درسی پنهان یکی از انواع برنامههای درسی دانشکده های پزشکی است، دانشجویان فقط از برنامه درسی تدریس شده یاد نمیگیرند بلکه آنها مواردی را یاد میگیرند که دانشکده قصد آموزش آنها را نداشته است، این نوع برنامهدرسی، همان برنامهدرسی پنهان میباشد. برنامه درسی پنهان که (عمداً یا ناخواسته) به موازات اهداف برنامه درسی تعریف شده تدریس می شود، به عنوان «فرآیندها، فشارها و محدودیتهایی که خارج از برنامهدرسی رسمی قرار دارند و اغلب بیان نشده یا کشف نشده هستند» توصیف شده است (12). برنامه درسی پنهان در آموزش علوم پزشکی بهطور گسترده توسط هافرتی (Hafferty) مورد بحث قرار گرفته است که آن را مجموعه ای از تاثیرات در سطوح سازمانی و فرهنگی از جمله سیاستهای سازمانی، فعالیتهای ارزیابی، تصمیمات تخصیص منابع و سیاست های درون سازمانی تعریف کرده است (13). برنامه درسی پنهان کیفیت فعالیت های آموزشی و تربیتی را تعیین می کند، برنامه درسی پنهان محیط فیزیکی (معماری و دکوراسیون مرکز آموزشی) و روانی و پیام های پنهانی را در برمی گیرد که فراگیران از مدیران و آموزش دهندگان به طور پنهانی برای کسب احساسات، ارزشها، عادات و مهارت ها دریافت میکنند (14).
آموزش پزشکی دارای یک بعد نهفته است، در طول دوره آموزش پزشکی بخش زیادی از آنچه که آموزش داده می شود خارج از برنامه درسی آشکار و در جو محیط آموزشی شکل میگیرد، برنامه درسی پنهان در تجارب فراگیران نهفته است. برنامه درسی پنهان میتواند انتظارات رسمی یادگیری را پشتیبانی یا با آن مخالفت کند، به طور مثال در برنامه درسی رسمی ممکن است به صورت آشکار از دانشجویان خواسته شود تا در اقدامات روزمره نگرش انسانی داشته باشند، ممکن است در بیمارستان بهشکل دیگری آموزش ببینند (15). برنام درسی پنهان بهصورت ضمنی در بخش های مختلف مراکز درمانی انتقال داده میشود و شامل فرهنگ سازمانی حاکم در محیط یادگیری است که شیوه یادگیری فراگیران را شکل میدهد، مانند ساختار قدرت و امتیاز، فشارهای فرهنگ سازمانی و طرح معماری محیط کار. اینها یادگیری هایی هستند که در هر جایی نوشته نشده بلکه آموزش داده می شوند و آموخته می شوند (16).
برنامه درسی پنهان مجموعه ای از آموزه های اخلاقی و ارزشی است که پزشکان اغلب بهصورت ضمنی در حین تحصیل یاد میگیرند. این نوع از یادگیریها پایهای برای ارتباطات و تعاملات آینده پزشکان با بیماران، همسالان و همکاران شان شود (9). مطالعات نشان داده که همدلی بالینی بهدلیل تاثیر برنامهدرسی پنهان، از طریق ساختارها و فرهنگ سازمانی و تعاملات و به صورت قصد نشده انتقال پیدا میکند (17). علیرغم اهمیت همدلی بالینی، بسیاری از مطالعات نشان میدهد دستیاران در همدلی با بیماران خود مشکل دارند و میزان همدلی آنها در طول سالهای تحصیل کاهش پیدا کرده است. بسیاری از دانشجویان پزشکی توانایی محدودی در برقراری ارتباط همدلانه، طی تجارب بالینی دارند. مطالعات انجام شده نشان میدهد که میزان همدلی بالینی با افزایش سنوات تحصیلی دانشجویان پزشکی، کاهش یافته است (19، 18). کاهش همدلی دانشجویان پزشکی در ایران نیز مشاهده شده است (20). با توجه به اینکه برنامهدرسی پنهان در مقایسه با برنامهدرسی آشکار تاثیر بیشتری بریادگیری و ماندگاری یادگیری دارد، جنبههایی از آموزش مانند انتقال رفتارها، هنجارها و ارزشها در قالب برنامه درسی پنهان بهتر از آشکار عمل می نماید و همدلی یک ویژگی عمدتاً شناختی، قابل آموزش و یادگیری است و چگونگی تأثیرگذاری برنامه درسی پنهان بر شکلگیری همدلی بالینی مشخص نیست. لذا پژوهش حاضر با هدف شناسایی مولفههای اثرگذار بر شکلگیری برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران دانشگاه های علوم پزشکی انجام شد. به عبارت دیگر این پژوهش به دنبال پاسخ به این سوال است که مولفه های اثر گذار بر شکلگیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران کدامند؟
روش ها
پژوهش حاضر بهعنوان یک پژوهش کاربردی، در زمرهی تحقیقات کیفی قرار دارد و با بهرهگیری از روش داده بنیاد و با بهره گیری از روش داده بنیاد اشتراوس و کوربین (Strauss & Corbin) (21) انجام شده است. نظریه داده بنیاد رویکرد پژوهشی است که در آن براساس دادههای واقعی و از طریق روش علمی، نظریه های جدید تدوین میشود. روش نمونه گیری هدفمند و از نوع نظری است، رسیدن به اشباع نظری ملاک حجم نمونه بوده است. شرکتکنندگان در پژوهش حاضر دستیاران سال سوم گروه داخلی دانشگاههای علوم پزشکی شهر تهران به تعداد 22 نفر (10 نفر زن و 12 نفر مرد) است، در پژوهش کیفی زمانی که اطلاعات درمورد تمام دسته بندیهای مورد نظر اشباع و نظریه مورد مطالعه کامل شود و اطلاعات جدید به دست نیاید، جمعآوری اطلاعات و دادهها متوقف میشود (22). سوالات مصاحبه از نوع باز پاسخ و براساس ابعاد نظریه داده بنیاد و مدل پارادیمی اشتراوس و کوربین (Strauss & Corbin) طراحی شده بود و دیدگاه شرکتکنندگان در زمینه مولفههای اثرگذار بر شکلگیری برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی دستیاران دریافت شد. مدت مصاحبه براساس نظر دستیاران بین 30 تا 60 دقیقه با میانگین 45 دقیقه بود. تمام مصاحبهها توسط محقق انجام و در ادامه پیادهسازی شد. برای تجزیه و تحلیل دادهها از روش تحلیل خرد استفاده و دادهها از طریق فرآیند کدگذاری باز و محوری و انتخابی با الهام از نظریه داده بنیاد تحلیل شدند. در این کدگذاریها، هدف یافتن مقولات و ارتباط بین آنها در سطوح مختلفی از انتزاع بود، بدین شکل که در کدگذاری باز ابتدا داده ها به بخش های مجزا خرد شد، مقولات اصلی استخراج و در مرحله کدگذاری محوری مقولات استخراج شده در مرحله قبل به هم مرتبط شد و پیوند معنایی بین مقولهها ایجاد گردید. در نهایت، نظریه مولفه های اثرگذار برشکل گیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران ارائه شد. برای تامین روایی و پایایی مطالعه از چهار شاخص اعتبار، اعتماد، تایید پذیری و انتقال پذیری استفاده شد. برای تامین اعتبار پذیری: این پژوهش، گزارش پایانی فرآیند تحلیل دادهها و مقولههای حاصل به همراه متن مصاحبه برای چهار نفراز شرکت کنندگان ارسال و نظرات آنها دریافت شد. برای افزایش تایید پذیری سه نفر صاحبنظر کدها و یافته ها و مدل را بررسی کردند، محقق با ارایه مراحل به صورت جز به جز نظرات صاحب نظران را درمورد مدل دریافت کرد. برای اعتماد پذیری و انتقال پذیری: از روش تحلیل اعضای پژوهش استفاده شد. در این روش گزارش محقق از نظر صحت و کامل بودن مطالعه و بررسی شد. معنای اعتماد پذیری این است که از کدگذاری فرد دیگری غیر از محقق نیز همین یافته ها حاصل شود.
یافته ها
در این پژوهش با تعداد 22 نفر از دستیاران سال سوم رشته داخلی دانشگاههای علوم پزشکی شهر تهران مصاحبه نیمه ساختار یافته انجام شد. پس از پیاده سازی مصاحبه ها و استخراج 73 کد باز در مرحله اول کدگذاری باز و طبقه بندی آنها به 9 کد محوری (مولفه) در مرحله دوم کدگذاری باز، مولفه ها در مرحله سوم کدگذاری انتخابی به 4 طبقه اصلی دسته بندی شدند. در جدول شماره 1، کدهای باز، محوری و انتخابی ارایه شده است.
براساس یافته های حاصل از تحلیل محتوای مصاحبه ها،مولفه های اثرگذار برشکل گیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران در چهار مولفه تقسیم بندی شد.
مهارتهای مورد نیاز دستیاران: شامل مهارتهای آموزشی
و پایه میشود، یکی از موضوعات اساسی که ضرورت دارند در فرآیند آموزش دستیاران پزشکی به آن توجه نمود. چرا که ضعف منابع یادگیری و نبود محتوای متناسب و مدون در اهداف و رسالت برنامه شکل گیری همدلی بالینی را با مانعی اساسی روبه رو ساخته است. برنامه ها و آموزش های پزشکی به خوبی از عهده پرورش مهارت های ارتباطی در میان دستیاران برنیامده است. در برنامههای آموزش پزشک میبایست به مساله مهارت های ارتباطی توجه نمود.
به عنوان مثال مشارکت کننده 7 در اینباره چنین گفت: "اینا برمیگرده به‌اصطلاح مهارتهای اجتماعی این سری مهارت‌ها مهارت‌هایی هست که افراد باید بلد باشند متاسفانه آموزش مهارتهای ارتباطی علیرغم سی تا چهل سال که در غرب در کوریکولوم پزشکی بوده ولی در ایران به طور کامل جا نیافتاده، نتیجتاً پزشکی که تربیت میکنیم فاقد اون مهارتهاست. مهارتهای پایه در ایران بهصورت رسمی تدریس نمیشود و جز برنامه درسی نیست." به این معنا است که مهارتهای اجتماعی باید درآموزش دستیاران پزشکی مورد توجه قرار گیرد و نقش مهمی در شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران دارد.
ویژگیهای فردی: ویژگیهای فردی دستیاران یکی از عوامل موثر برشکل گیری همدلی بالینی در دستیاران است که شامل ویژگی روانی- شخصیتی، سبک زندگی می باشد. اعتقادات و تربیت خانوادگی، وضعیت اقتصادی خانواده، سبک زندگی و میزان درک و فهم خانواده در همراهی با فرد از موارد مهم و تاثیرگذار برشکلگیری همدلی در دستیاران است. دستیارانی که به لحاظ اعتقادی و تربیت خانوادگی بهره بیشتری از درک و فهم موقعیت افراد در شرایط متفاوت دارند، از حس همدلی بالاتری برخوردارند. همچنین سبک زندگی و اثر رفتار و کنشهای سایر افراد خانواده در چگونگی رفتار دستیار با بیماران در محیط کاری بسیار اثرگذار است. هر میزان درک افراد خانواده از حساسیت شغلی دستیار و اهمیت توان روحی او در برخورد با بیماران بیشتر باشد، دستیار از حس همدلی قویتری در تعامل با بیماران خود بهرهمند است.
به عنوان مثال مشارکت کننده 1 در اینباره چنین گفت: "ارتباط پزشک با بیمار یه بخشیش به روحیات خود اون پزشک برمیگرده، بر پایه روحیات هر فرد، اعتقادات و تربیت خانوادگی هر فرد هست، ایناست که روی رفتارش روی مریض یا هر آدمی با آدمی ارتباط داشته باشه همینا روش موثره پزشکان از این مقوله به نظرم جدا نیستن". به این معنا است که ویژگیهای فردی دستیاران نقش مهمی در شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران دارد.
عوامل حمایتی: از مولفه های حمایت مادی و معنوی تشکیل شده است. یکی از عوامل موثر برشکل گیری همدلی بالینی در دستیاران حمایتهای مادی در قالب رویهها و خط مشیهایی با هدف پشتیبانی از ایجاد و تقویت حس همدلی در دستیاران است. در حال حاضر ترس از آینده شغلی و کاری، دغدغه های رفاهی دستیاران و نیز عدم دریافت حقوق متناسب با حجم کاری، فقدان مشوق های مالی برای دستیاران، تعهد تمام وقت دستیار به بیمارستان و عدم امکان فعالیت در شغلی دیگر از جمله موانع موجود برسر راه شکلگیری همدلی در دستیاران است. زمانی که فرد در ابتداییترین نیازهای خود که همانا مسایل مالی و رفاهی است دارای امنیت و احساس آرامش خیال نیست، چگونه میتواند در شرایط سخت شغلی با بیماران خود احساس همدلی داشته باشد. حس همدلی نیازمند یک آرامش و اطمینان خاطر است تا فرد امکان بروز و ظهور عواطف و احساسات خود را نسبت به موقعیتهای مختلف داشته باشد. مشارکت کننده 22 در اینباره چنین گفت: "یه رزیدنت باید از جهت مالی تامین باشه یعنی یه حقوقی داشته باشه از جهت اعصاب و روانش آنقدر آروم باشه که بتونه با مریض ارتباط برقرار کنه الان حقوق ما در ماه که هر روز میایم و بدون مرخصی هستیم 6 میلیون تومنه و بیمه هم نداریم هیچ کسی با 6 میلیون تومن شاگرد مغازه هم واینمیسه وقتی شما از نظر مالی دانشجوی تخصص رو تامین نکردی و فشارهای اجتماعی روانی و از طرف خانواده برش هست چطور ازش انتظار داری بتونه با بیمارش همدلی کنه؟..."
حمایتهای معنوی یکی دیگر از عوامل موثر برشکلگیری همدلی بالینی در دستیاران است. در حال حاضر گارد بسته اذهان عمومی نسبت به پزشکان، تغییر ارزشهای فرهنگی جامعه و تاثیر جامعه برنظام ارزشی آموزشی و نیز توقع و انتظارات نامتعارف از پزشکان فضای روانی را بر دستیاران تحمیل میکنند که در آن شکلگیری همدلی بالینی امری غیرممکن بهنظر میرسد. اوجگیری جو پزشک ستیز و پرخاشگری مردم نسبت کادر درمان، موجبات فاصله گرفتن کادر درمان از بیماران را فراهم میسازد و همین امر خود مزید برعلت شده و امکان بروز و ظهور همدلی را از سوی دستیاران با چالش بزرگی مواجه میسازد و تمرکز را در ارائه خدمات بهینه به بیماران کاهش می دهد چه برسد به ارتقاء سطح همدلی با آنان. مشارکت کننده 21 در این باره چنین میگوید:" بعضی وقتا کم لطفی بیمار یا همراهان اون باعث میشه که خستگی تو تن آدم بمونه و آستانه تحمل پایین بیاد". به این معنا است که حمایت های مادی و معنوی باید در آموزش دستیاران پزشکی مورد توجه قرار گیرد و نقش مهمی در شکل گیری همدلی بالینی در دستیاران دارد.
مسایل سازمانی: این مولفه از سه زیر مولفه محیط کاری بیمارستانها و درمانگاهها، رضایت شغلی و ساختار نظام آموزشی تشکیل شده است. محیط کاری بیمارستانها و درمانگاهها از یکسو، از سوی دیگر رضایت شغلی و ساختار نظام آموزشی در شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران ایفای نقش میکنند. در حال حاضر محیط پر تنش بیمارستان و حضور بیماران مختلف با مشکلات متعدد و متنوع، کمبود تجهیزات و امکانات پزشکی، عدم تناسب معماری و طراحی داخلی در اتاقهای ویزیت و درمان بیماران در اغلب بیمارستانها شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران را با مشکل مواجه کرده است.
مشارکت کننده 17 در اینباره چنین میگوید: " طراحی داخلی اتاقهای بیمارستان اعم از میزان نور، رنگ دیوارها و پردهها، میز و صندلی و غیره بهگونهای که مغز آدم رو خسته نگه میداره و تقریباً بعد از چند ساعت متمادی کار در اون فضا احساس آشفتگی و فرار از محیط بهت دست می ده، همین موضوعات روی روانت تاثیر میذاره و فقط میخوای ویزیت بیمار و انجام بدی و نفر بعدی بیاد تا زودتر ساعت کاریت به اتمام برسه دیگه اعصاب و حوصله ای برای همدلی کردن با بیمار برات نمی مونه".
علت اساسی بعدی در شکل گیری همدلی بالینی، رضایت شغلی دستیاران است. در حال حاضر فشار کاری، خستگی بیش از حد جسمی و روحی دستیاران، در معرض استرس بودن و فرسودگی شغلی از موارد مهم و تاثیرگذار برشکل گیری همدلی در دستیاران است. در حالت کلی نارضایتی شغلی موجب فاصله گرفتن از بیمار همچنین سرکوب عاطفی و جداشدگی بالینی به عنوان جزیی از برنامه درسی پنهان می گردد. مشارکت کننده 15 در این خصوص چنین گفت: "برای رزیدنتها حداقلهای رفاهی فراهم بشه که بتونن به اندازه کافی استراحت کنن، وقتی مثلاً من چند شب پشت سر هم استراحت کافی نداشتم، انگیزه ای وجود نداره که به حرف مریض گوش بدیم و براش وقت بزاریم".
ساختار نظام آموزشی نیز بر شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران تاثیرگذار است، وجود قوانین نظارت و ارزیابی رفتار پزشکان، توجه به ضرورت آموزش مهارتهای کنترل هیجانات و احساسات، تدوین منشور کارکرد دستیاران همچنین تدوین دستورالعملهای نظارتی میتواند نقش موثری در شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران داشته باشد. در حال حاضر عدم نظارت و ارزشیابی رفتارهای غیرهمدلانه، عدم تاثیر رفتار همدلانه در جذب (ترفیع، ارتقاء اساتید)، فقدان ابزار اندازهگیری واحد برای ارزشیابی دانش، مهارت و نگرش به صورت یکپارچه اشکال در شیوه گزینش دستیاران شکلگیری همدلی بالینی را در دستیاران با چالش اساسی مواجه ساخته است. بهعنوان مثال مشارکتکننده 4 در اینباره چنین گفت: "ما هیچ قانون بازدارنده ای نداریم یه قانون یا منشور حقوقی و یه سندی باشه که بشه بهش استناد کرد و حدی رو برا رزیدنت گذاشت ما منشوری برای حقوق رزیدنتی نداریم". به این معنا است که محیط کاری بیمارستان و درمانگاه ها، رضایت شغلی و ساختار نظام آموزشی نقش مهمی در شکل گیری همدلی بالینی در دستیاران دارند.
به طورکلی شکل گیری حس همدلی در دستیاران، به عنوان یک پیامد مثبت از برآیند مجموعه رفتارها و تصمیمات در سطوح مختلف فردی، گروهی و سازمانی، از رسالتهای مهم در حیطه درمان و پزشکی است. جایگاه حساس و حیاتی کادر درمان در سرنوشت مرگ یا زندگی آحاد جامعه، لزوم توجه به انتظارات جامعه از کارکردهای سیستم درمانی کشور را افزایش می دهد. لذا ضروری است که با در نظر گرفتن عناصر اثرگذار (مستقیم و غیرمستقیم) برشکل گیری حس همدلی در بین دستیاران، در ایجاد و توسعه تعاملات و رفتارهای اثربخش کادر درمان گامی موثر برداریم.
بحث و نتیجه گیری
نتایج کدگذاری مصاحبهها و تجزیه وتحلیل یافته های پژوهش حاکی از آن بود که مولفه های اثرگذار بر شکلگیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی دستیاران دانشگاه های علوم پزشکی از دیدگاه مشارکت کنندگان عبارتند از: 1- مهارتهای آموزشی، 2- مهارت های پایه، 3- سبک زندگی، 4- ویژگی های روانی- شخصیتی، 5- حمایت مادی، 6- حمایت معنوی، 7- محیط کاری بیمارستان ها و درمانگاه ها، 8- رضایت شغلی، 9- ساختار نظام آموزشی.
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که مهارتهای آموزشی و مهارتهای پایه از دلایل مهم شکل گیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران می باشند. یکی از جنبه های برنامه درسی پنهان ارزش گذاری های ترجیحی برای مواد و موضوعات درسی است (23). ساختار برنامه درسی، محتوایی که در برنامه درسی گنجانده شده یا از آن خارج شده است می تواند یک برنامه درسی پنهان ایجاد کند. دانشجویان پزشکی ممکن است همدلی بالینی را مهم بدانند اما با توجه به اینکه بحث های مربوط به این موضوعات در طول سال های تحصیل کاهش می یابد، این پیام پنهان را دریافت کنند که اگر همدلی بالینی آموزش داده نمیشود به این معناست که ارزشمند نیست. در نظام آموزشی پزشکی آموزش مطالب و تکنیکهای بالینی بر آموزش دانش انسانی و همدلی اولویت دارد. اولویت داشتن آموزش تکنیکهای بالینی موجب شده دستیاران قادر به برقراری روابط همدلانه با بیماران خود نباشند. نتایج پژوهش & et al Thangarasu هم راستا با نتایج مطالعه حاضر به این نکته اشاره دارد که برنامهدرسی پزشکی به طور نامتناسبی بر پاتوبیولوژی مولکولی و آزمایشات تمرکز دارد. ویژگیهای انسان‌گرایانه ضروری برای ایجاد پزشکی که قادر به ارایه مراقبت جامع برای بیمار و جامعه باشد را نادیده میگیرد (24). در اهداف و رسالت برنامههای آموزش پزشکی عنوان همدلی بالینی و محتوای متناسب با آن وجود ندارد که این امر نشاندهنده عدم توجه به جایگاه همدلی در دروس دانشگاهی است. مداخلات آموزشی از قبیل تدوین محتوای متناسب و مدون آموزش همدلی بالینی مانند مهارتهای اجتماعی، مهارت های ارتباط بین فردی، گوش دادن فعال، مهارت های ارتباطی کلامی و غیرکلامی میتوانند همدلی دستیاران را افزایش دهند. & et al Winter نیز همسو با این مطالعه در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند. در حال حاضر آموزش مبتنی برهمدلی بهطور معمول در آموزش مراقبتهای بهداشتی دیده نمیشود، هیچ برنامهدرسی استانداردی برای آموزش مهارتهای آموزشی و پایه در جهت شکل گیری همدلی وجود ندارد (25).
از دیگر مولفههای اثرگذار برشکلگیری برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران میتوان به سبک زندگی و ویژگی های روانی- شخصیتی دستیاران اشاره کرد که به تاثیر ویژگیهای فردی برمیگردد. ویژگیهای فردی همچون عواطف مثبت، رفتارهای ایثارگرانه، ظرفیت ذاتی دستیاران برای دلسوزی و مراقبت از دیگران، وظیفهشناسی، تجارب اکتسابی فرد، سبک زندگی و فرهنگ خانوادگی تاثیر قابل توجهی بر همدلی بالینی دارد. محیطی که فرد در آن متولد شده و رشد نموده تاثیر بسیار زیادی بر همدلی بالینی دارد. خانواده و فرهنگ از جمله متغیرهای موثر بر همدلی بالینی دستیاران است. دانشجویان پزشکی با مجموعهای از ارزش ها و باورهای منحصر به خود که ماحصل نظام های فرهنگی و آموزشی آنها هستند وارد نظام آموزش پزشکی میشوند. در حقیقت افردی که وارد محیط آموزشی و درمانی می شوند مانند لوح سفید نیستند و زمینه اخلاقی آنها می تواند بهعنوان درونداد برنامهدرسی پنهان در تاثیرات بعدی عمل کند. نتایج پژوهش Laughey & et alهمراستا با نتایج مطالعه حاضر به این نکته اشاره دارد که همدلی براساس تجربیات زندگی و نحوه تربیت دانشجویان پزشکی شکل میگیرد (26). همچنین پاداش و همکاران در پژوهش خود همراستا با نتایج مطالعه حاضر، به این نتیجه رسیدند تربیت خانوادگی با رفتارهای اخلاقی ارتباط دارد و نحوه تعاملات با بیماران نیز به نوعی به زمینه اخلاقی فرد مرتبط است (27). نتایج این پژوهش با مطالعه Almuzaini Yasien & مطابقت دارد که ویژگیهای فردی با جنبه های مختلف رفتارهای همدلانه مرتبط است (28).
براساس یافتههای این پژوهش حمایتهای مادی و معنوی از مولفه های اثرگذار بر شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران است. دستیاران بیش از آنچه در برنامهدرسی رسمی در نظر گرفته شده است، میآموزند. در برنامهدرسی پنهان، دانشجویان شاهد اولویت مسایل قانونی نسبت به مسایل انسانی و برقراری روابط همدلانه، امکانات رفاهی پایین، حمایت عاطفی پایین و نبود قوانین و مقررات محدودکننده برای جلوگیری از رفتار غیرهمدلانه میباشند که شکلگیری همدلی بالینی را با مانعی اساسی روبه رو ساخته است. این نتایج با پژوهشLaughey مطابقت دارد. نتایج وی نشان داد که دستیاران از واقعیت‌های سخت کار در محیطهای شلوغ، مراقبتهای بهداشتی یاد میگیرند مانند حداقل حمایت عاطفی، فاصله گرفتن الگوها از خود برای کنار آمدن با سختی‌های شغل برنامه درسی پنهان پزشکی است. که این امر بر نیاز برای شفقت غلبه میکند و خطر دور کردن دستیاران از همدلی بالینی را به همراه دارد (26). همچنین Bredicean در پژوهش خود هم راستا با یافته های پژوهش حاضر به این نتیجه رسید که حمایت مادی، رفاه ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی با همدلی ارتباط دارد (29).
نتایج مطالعه حاضر نشان داد، یکی از مولفه هایی که بر شکل گیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی تاثیر میگذارد حمایت معنوی است، که شامل گارد بسته اذهان عمومی نسبت به پزشکان، تغییر ارزشهای فرهنگی جامعه، تاثیر جامعه برنظام ارزشی آموزشی و توقع و انتظارات نامتعارف از پزشکان است و مانع شکلگیری روابط همدلانه دستیاران با بیماران خواهد شد. دستیاران تحت تاثیر فرهنگ جامعهای هستند که در آن زندگی میکنند، انتظارات فرهنگی و اجتماعی پیامهایی را به دستیاران منتقل میکنند و میتوانند تاثیرات ناخواسته بررفتار و احساسات آنها داشته باشند. در واقع اعمال ضدارزش به ارزش تبدیل شده و سیستم آموزشی هم عکسالعمل مناسبی از خود نشان نمیدهد. عواملی مانند غالب شدن مسایل مادی برمسایل اخلاقی، رواج پزشک ستیزی و افت اخلاقی جامعه بر شکلگیری همدلی بالینی دستیاران تاثیر گذاشته است. در واقع دستیاران نمیتوانند متاثر از شرایط فرهنگی و اخلاقی حاکم برجامعه نباشند. این نتایج با پژوهش Ellison & Pruzinsky مطابقت دارد که تاثیرات فرهنگی یکی از موانع بالقوه برای همدلی است، برعکس افزایش حمایت معنوی از سوی اجتماع میتواند تاثیر مثبتی برتوسعه همدلی داشته باشد (30).
نتایج مطالعه حاضر حاکی از آن بود که یکی دیگر از مولفههای موثر بر شکلگیری برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی محیط کاری بیمارستانها و درمانگاهها میباشد. آموزشهای غیرکلامی و رفتار غیربیانی بیشتر از سایر عوامل در انتقال پیام به فراگیران موثر میباشند. بنابراین مراکز آموزشی و عناصر تشکیل دهنده آن مانند رنگ، نور، صدا، تجهیزات، راهروهای تنگ و طولانی همه و همه اثرات آموزشی و تربیتی دارند. این عناصر و فاکتورها در قالب برنامهدرسی پنهان بر دانشجویان تاثیر میگذارند. کمبود تجهیزات و امکانات پزشکی، کمبود فضای خصوصی برای رعایت حریم خصوصی بیماران میتواند برکیفیت روابط پزشک و بیمار موثر باشد. کمبودهای محیط در قالب برنامه درسی پنهان بر شکل گیری همدلی بالینی تاثیر دارد، این نتایج با مطالعه احمدیان یزدی و عرب شاهی همخوانی دارد که کمبودها و مشکلات موجود در شرایط بالینی مانع از ایجاد شرایط ایدهآل برای ایجاد یک رابطه خوب و همدلی بین دستیاران و بیماران می شود (20).
نتایج پژوهش حاضر حاکی از آن بود که رضایت شغلی دستیاران نقش موثری در شکلگیری برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی دارد. رضایت شغلی درجهای از خشنودی است که کارکنان از ارضای نیازهای خود بهوسیله شغل کسب میکنند، دوره دستیاری یکی از دورههای پر استرس و دشوار است که دستیاران ساعتهای طولانی کار میکنند، استرس ناشی از شغل موجب ایجاد نارضایتی در فرد شده و این به نوبه خود باعث فرسودگی شغلی میشود، که این امر مانعی برای شکلگیری همدلی بالینی در دستیاران است. اثرات منفی برنامهدرسی پنهان ارزش های حرفه ای مانند نوع دوستی و اعتماد را با فرصت طلبی، بدبینی و بیتفاوتی جایگزین میکند، همانطورکه رفتارها و نگرشهای اخلاقی اغلب به آموزش وابسته است در دوره دستیاری به احتمال زیاد دستیاران رفتارهای غیرحرفه‌ای را در محیطهای کاری پر استرس تحت سلطه اثرات منفی برنامهدرسی پنهان میآموزند. بنابراین قرار گرفتن طولانی مدت در معرض محیطهای بالینی تحت فشار و استرس موجب میشود دستیاران بهصورت پنهان یاد بگیرند برای کاهش خطرات بهداشت جسمی و روانی، فقط به وظایف خود بپردازند (انجام وظیفه پزشکی بدون همدلی بالینی). این نتایج با مطالعهPourbairamian و Anzaldua & Halpern و Charles همراستاست که رضایت شغلی یکی از عوامل مرتبط با همدلی بالینی است و افزایش رضایت شغلی موجب افزایش همدلی بالینی میشود، افزایش رضایت شغلی با کاهش فرسودگی شغلی موجب افزایش همدلی بالینی می شود (3،13،31).
بدون شک یکی از مولفههای مهم در شکلگیری برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران ساختار نظام آموزشی است. در هر موسسه آموزشی ساختار و مقررات آموزشی یکی از عوامل موثر بر شکلگیری برنامهدرسی پنهان است. این عناصر شامل شیوههای ارتقاء شایستگی برای فعالیتها در مرکز آموزشی و روشهای ارزشیابی میباشد. هر یک از مقررات و ضوابطی که برای اداره امور مختلف دانشگاه وضع میشود تاثیراتی را در شخصیت دانشجویان دارد و موجب شکلگیری تصورات مثبت و منفی در دانشجویان میشود که این تصورات بخشی از برنامهدرسی پنهان است (32). ساختار و قوانین نظام آموزش پزشکی هر یک پیامهای پنهانی را در بر دارد و در نتیجه برطرز رفتار دانشجویان با بیماران تاثیرگذار خواهد بود. قوانین و سیاستهای حاکم بر دوره دستیاری بر مراقبت از بیمار تاثیر منفی گذاشته و موجب شده برقراری روابط همدلانه با بیماران در اولویت نباشد. هم راستا با این نتایج Rolinga نیز در پژوهش خود به این نتیجه رسید که تاثیر منفی قوانین و سیاستهای حاکم بر دوره دستیاری باعث شده دستیاران بهرهوری و کارایی بالینی را بر برقراری روابط همدلانه با بیماران در اولویت قرار دهند و در روابط خود با بیماران ویژگیهای انسان گرایانه را نادیده بگیرند (33).
ارزیابی به عنوان یکی از عناصر برنامه درسی پنهان نقش مهمی در شکل گیری همدلی بالینی در دستیاران دارد. نظام ارزشیابی می تواند پیام هایی پنهانی را به همراه داشته و عادات و نگرش هایی خاص را ایجاد کند. در دانشکدههای پزشکی ارزیابی یک عامل کلیدی است که دانشجویان از طریق آن متوجه ارزش های دانشکده می شوند، اما میتواند یک برنامه درسی پنهان ایجاد کند. زمانی که همدلی در دانشگاه مورد ارزیابی قرار نمیگیرد حامل این پیام پنهان است که چنین مراقبتی ارزشمند نیست. دستیاران نیز برای اموری مثل همدلی با بیمار که مورد ارزیابی قرار نمیگیرد وقت زیادی صرف نمیکنند. هم راستا با نتایج این پژوهشWright نیز در پژوهش خود به این نتیجه رسید که دانشجویان پزشکی ممکن است احساس کنند که همدلی بالینی مهم است و جزء مهمی در روابط مثبت پزشک و بیمار است اما با توجه به اینکه به طور رسمی ارزیابی نمی شود پس به آن توجه نمی کنند (34).
با توجه به مولفه های حاصل از مطالعه حاضر تمام مولفههای ارائه شده در پایان منجر بهشکلگیری همدلی بالینی میشود. به این معناکه شکل گیری همدلی بالینی، موجب تقویت مهارتهای اجتماعی دستیاران شده و درگیریهای قانونی دستیاران در زمینه پزشکی را کاهش می دهد، همچنین موجب کاهش فرسودگی شغلی، شناخت مهارتهای ارتباطی، افزایش بازده کارهای خدماتی در زمینه سلامتی، تربیت پزشکانی همدل و متعهد به ارزشهای انسانی، تربیت پزشکانی توانا در کمک موثر به بیماران و پزشکانی با روحیه همکاری و کار گروهی می گردد. این نتایج با نتایج پژوهش Decety وGuidi & Traversa هم راستا میباشد (35،36). لذا پیشنهاد میشود با استفاده از مولفه های اثر گذار برشکل گیری برنامه درسی پنهان همدلی بالینی در دستیاران، سیاستگذاران دانشگاه های علوم پزشکی در کنار دانش تخصصی به مهارت های آموزشی و پایه (برنامه های علوم انسانی)، آموزش های لازم با هدف ضرورت توجه به احساسات بیمار توجه بیشتری داشته باشند و با ارزیابی رسمی همدلی بالینی، رعایت استانداردهای جهانی، تعدیل وظایف دستیاران، تامین امکانات رفاهی کافی برای جلوگیری از نارضایت شغلی و فرسودگی شغلی، روابط مثبت و حمایتی (اساتید و دستیاران ارشد و بیمار) موجب مشارکت بیشتر دستیاران در روابط همدلانه شوند. مدیران دانشگاه های علوم پزشکی باید این مولفه ها را در اولویت قرار دهند، در حقیقت مولفه های حاصل از پژوهش حاضر می تواند به عنوان چارچوبی برای ایجاد تغییرات در دانشگاههای علوم پزشکی با رویکرد همدلی دستیاران مورد استفاده قرار گیرد. در مطالعه حاضر نظرات دستیاران درمورد برنامهدرسی پنهان همدلی بالینی مورد مطالعه قرار گرفت. انجام مطالعهای که بتواند نظرات اساتید، عوامل سیاستگذار و تصمیم ساز وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی را نیز پوشش دهد و مولفه های بیشتری را بررسی نماید جامعیت بیشتری را در نتایج حاصل خواهد کرد.
قدردانی
این مقاله از رساله دکتری رشته برنامه ریزی درسی دانشگاه الزهرا است که در تاریخ 07/10/1399 تصویب شد، بدین وسیله از تمام افرادی که ما را در انجام پژوهش حاضر با کد اخلاق IR.ALZAHRA.REC.1401.008 یاری کردند، سپاسگزاری می گردد.
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
برنامه درسي, برنامه ریزی آموزشی
فهرست منابع
1. Jones T, Marino S, Parker JA, Ashworth SK, Nibert MB, Dickerson A. Role competencies for a faculty member in an occupational therapy assistant academic setting. AJOT: American Journal of Occupational Therapy 2005; 59 (6): 635- 7. [DOI:10.5014/ajot.59.6.635]
2. Haider SI, Riaz Q, Gill RC. Empathy in clinical practice: a qualitative study of early medical practitioners and educators. The Journal of the Pakistan Medical Association 2020; 70 (1): 116. [DOI:10.5455/JPMA.14408]
3. Anzaldua A, Halpern J. Can clinical empathy survive? Distress, burnout, and malignant duty in the age of Covid‐ 19. Hastings Center Report 2021; 51 (1): 22-7. [DOI:10.1002/hast.1216]
4. Kesbakhi MS, Rohani C. Exploring oncology nurses' perception of the consequences of clinical empathy in patients and nurses: A qualitative study. Supportive Care in Cancer 2020; 28 (6): 2985- 93. [DOI:10.1007/s00520-019-05118-z]
5. Williams B, Boyle M, Earl T. Measurement of empathy levels in undergraduate paramedic students. Prehospital and Disaster Medicine 2013; 28 (2): 145- 9. [DOI:10.1017/S1049023X1300006X]
6. Ouzouni C, Nakakis K. An exploratory study of student nurses' empathy. Health Science Journal 2012; 6 (3): 534.
7. Ozcan CT, Oflaz F, Sutcu Cicek H. Empathy: the effects of undergraduate nursing education in Turkey. International Nursing Review 2010; 57 (4): 493- 9. [DOI:10.1111/j.1466-7657.2010.00832.x]
8. Beach SR, Shalev D, Fischel SV, Boland RJ, Ernst CL. Optimizing Fit: Targeting a Residency Psychiatry Consultation- Liaison Rotation to Various Levels of Training. Psychosomatics 2020; 61 (6): 645- 54. [DOI:10.1016/j.psym.2020.07.002]
9. Hopkins L, Saciragic L, Kim J, Posner G. The hidden curriculum: exposing the unintended lessons of medical education. Cureus 2016; 8 (10). [DOI:10.7759/cureus.845]
10. Bredicean C, Tamasan SC, Lungeanu D, Giurgi- Oncu C, Stoica IP, Panfil AL, Vasilian C, Secosan I, Ursoniu S, Patrascu R. Burnout toll on empathy would mediate the missing professional support in the COVID- 19 outbreak. Risk Management and Healthcare Policy 2021; 2231- 44. [DOI:10.2147/RMHP.S300578]
11. Tekian A. Must the hidden curriculum be the'black box'for unspoken truth? Medical education 2009; 43 (9): 822- 3. [DOI:10.1111/j.1365-2923.2009.03443.x]
12. Ludwig B, Turk B, Seitz T, Klaus I, Löffler- Stastka H. The search for attitude- a hidden curriculum assessment from a central European perspective. Wiener Klinische Wochenschrift 2018; 130: 134- 40. [DOI:10.1007/s00508-018-1312-5]
13. Pourbairamian G, Bigdeli S, Arabshahi SK, Yamani N, Sohrabi Z, Ahmadi F, Sandars J. Hidden Curriculum in Medical Residency Programs: A Scoping Review. Journal of Advances in Medical Education & Professionalism 2022; 10 (2):69.
14. Ipekel II, Şahin H. Hidden Curriculum Scale in Teacher Education: a Scale Development Study. European Journal of Education Studies 2019;6 (4):323-38.
15. Monrouxe LV, Rees CE. Theoretical perspectives on identity: researching identities in healthcare education. Researching medical education . Wiley Blackwell;2015. [DOI:10.1002/9781118838983.ch12]
16. Brown ME, Coker O, Heybourne A, Finn GM. Exploring the hidden curriculum's impact on medical students: professionalism, identity formation and the need for transparency. Medical Science Educator 2020; 30: 1107- 21. [DOI:10.1007/s40670-020-01021-z]
17. Vinson AH, Underman K. Clinical empathy as emotional labor in medical work. Social science & medicine 2020; 251: 112904. [DOI:10.1016/j.socscimed.2020.112904]
18. Yang C, Zhu YL, Xia BY, Li YW, Zhang J. The effect of structured empathy education on empathy competency of undergraduate nursing interns: A quasi- experimental study. Nurse education today 2020; 85: 104296. [DOI:10.1016/j.nedt.2019.104296]
19. Karayiannis G, Papastavrou E, Farmakas A, Tsangari H, Noula M, Roupa Z. Exploration of empathy in Cyprus nursing and health care students: A mixed method study. Nurse Education in Practice 2020; 1- 8. [DOI:10.1016/j.nepr.2019.102686]
20. Yazdi NA, Arabshahi KS, Bigdeli S, Ghaffarifar S. Challenges in promoting clinical empathy skills in medical students: A content analysis study. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran 2019; 33 :104.
21. Corbin JM, Strauss AL.[Basics of Qualitative Research: Techniques and Procedures for Developing Grounded Theory]. translated by Afshar E.Tehran: Ney Publication; 2015. [Persian]
22. Bazargan A. [Introduction to qualitative and mixed research methods]. 3rd ed. Tehran: Didar Publications; 2016. [Persian]
23. Mehr Mohammadi M. [Curriculum: viewpoints, approaches, perspectives]. 2nd ed. Mashhad: Astan Quds Razavi Publishing House; 2014. [Persian]
24. Thangarasu S, Renganathan G, Natarajan P. Empathy Can Be taught, and patients teach it best. Journal of Medical Education and Curricular Development 2021; 8. [DOI:10.1177/23821205211000346]
25. Winter R, Issa E, Roberts N, Norman RI, Howick J. Assessing the effect of empathy- enhancing interventions in health education and training: a systematic review of randomised controlled trials. BMJ open 2020; 10(9):e036471. [DOI:10.1136/bmjopen-2019-036471]
26. Laughey WF, Atkinson J, Craig AM, Douglas L, Brown ME, Scott JL, et al. Empathy in Medical Education: Its Nature and Nurture- a Qualitative Study of the Views of Students and Tutors. Medical Science Educator 2021; 31:1941-50. [DOI:10.1007/s40670-021-01430-8]
27. Padash L, Sanagoo A, Jouybari L, Mobasher EI.[The Perspectives of the Faculty Members, Medical Interns and Residents of Obstetrics and Gynecology Ward about Influencing Factors of Professional Ethics Development in Practice]. The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility 2017; 20(5): 39-47. [Persian]
28. Yasien S, Almuzaini F. The relationship between empathy and personality traits in Saudi medical students. Journal of Education and Health Promotion 2022; 11:150. [DOI:10.4103/jehp.jehp_851_21]
29. Bredicean C, Tamasan SC, Lungeanu D, Giurgi- Oncu C, Stoica IP, Panfil AL, Vasilian C, Secosan I, Ursoniu S, Patrascu R. Burnout toll on empathy would mediate the missing professional support in the COVID- 19 outbreak. Risk Management and Healthcare Policy 2021; 2231- 44. [DOI:10.2147/RMHP.S300578]
30. Ellison G, Pruzinsky T. A Qualitative Exploration of Medical Student Empathy During the COVID- 19 Pandemic. Research squar 2021; 1- 16. [DOI:10.21203/rs.3.rs-1121899/v1]
31. Charles JA, Ahnfeldt- Mollerup P, Søndergaard J, Kristensen T. Empathy variation in general practice: a survey among general practitioners in Denmark. International Journal of Environmental Research and Public Health 2018; 15 (3): 433. [DOI:10.3390/ijerph15030433]
32. Maleki, H. [Qualifications of teaching profession]. Tehran: Madraseh Publications; 2011. [Persian]
33. Roling G, Lutz G, Edelhäuser F, Hofmann M, Valk- Draad MP, Wack C, Haramati A, Tauschel D, Scheffer C. Empathy, well- being and stressful experiences in the clinical learning environment. Patient Education and Counseling2020; 103 (11): 2320- 7. [DOI:10.1016/j.pec.2020.04.025]
34. Wright SR, Boyd VA, Ginsburg S. The hidden curriculum of compassionate care: can assessment drive compassion?. Academic Medicine 2019; 94 (8): 1164-9. [DOI:10.1097/ACM.0000000000002773]
35. Decety J. Empathy in medicine: what it is, and how much we really need it. The American journal of medicine 2020; 133 (5): 561- 6. [DOI:10.1016/j.amjmed.2019.12.012]
36. Guidi C, Traversa C. Empathy in patient care: from 'Clinical Empathy'to 'Empathic Concern'. Medicine, Health Care and Philosophy 2021; 24 (4): 573- 85. [DOI:10.1007/s11019-021-10033-4]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
