بهداشت روانی یکی از محورهای ارزیابی سلامتی جوامع مختلف است و نقش مهمی در تضمین پویایی و کارآمدی هر جامعه ایفاء می­کند. سازمان جهانی بهداشت، سلامتی را رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی و نه فقط فقدان بیماری وناتوانی تعریف می­کند (1).طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 2001از هر چهار نفر، یک نفر (25 درصد) در هر مرحله از زندگی از یک­ یا چنداختلال روانی رنج می­ برد (2).  
کلمه­ ی استرس که امروزه به طور گسترده از آن استفاده  می­ شود، اولین بار در سال 1936 میلادی توسط Hans Selye تعریف شد (3). اساساً استرس پاسخ بدن به هرگونه تقاضا، تغییر یا تهدید درک شده می­ باشد و عامل استرس­ زا وضعیت یا اتفاقی است که این پاسخ را تحریک می­ نماید (6-4) . استرس هم می ­تواند اثر مثبتی داشته و باعث تحریک فرد شود و یا اثر منفی داشته و باعث تولید احساس مورد تهدید بودن شود. در برخی مواقع به منزله فشار زیادتر از ظرفیت توانایی و تحمل است (7). عوامل مرتبط با استرس (عوامل استرس ­زا)، خود باعث ایجاد اضطراب یا تنش نمی­ شوند بلکه استرس در نتیجه اثر متقابل آن­ها، ادراک فرد و پاسخ ارگانیسم رخ می­ دهد (8،9). امروزه مشخص شده که استرس یا تنش عامل موثر اولیه بر سلامت روانی است (10). در بین گروه ­های مختلف جامعه، دانشجویان به دلایلی از جمله دوری از خانواده، وارد شدن به مجموعه­ های بزرگ و پرتنش، مشکلات اقتصادی و نداشتن درآمد کافی، حجم زیاد دروس و رقابت ­های فشرده استرس بالایی را تجربه می­ نمایند. دانشجویان گروه پزشکی ضمن برخورد با عوامل استرس­ زای سایر دانشجویان، نگرانی ­های خاص خود از جمله فشارهای روحی و روانی محیط (بیمارستان، کلینیک)، برخورد با مسایل و مشکلات بیماران، آموزش­ های خاص بالینی و امکان ابتلا به عفونت­ های ویروسی از قبیل ایدز و هپاتیت را نیز دارند و به همین دلیل به نظر می ­رسد بیشتر از سایر دانشجویان در خطر از دست دادن سلامت روان هستند (4،9-12). مقوله ­ی استرس در دانشجویان دندانپزشکی در دو دهه ­ی گذشته مطالعات زیادی را به خود اختصاص داده است وتوجه بسیاری از محققان را برانگیخته است (13،14) .به دلیل ارتباط تنگاتنگ دندانپزشک و بیمار، پزشکان خود را از لحاظ اخلاق حرفه ­ای مسئول می ­دانند و کوچک­ترین خطای ناخواسته ایشان را هم از لحاظ عاطفی و هم قانونی تحت استرس قرار می­ دهد (15،16). مطالعات نشان می­ دهند که تحصیل در رشته­ ی دندانپزشکی می­ تواند بسیار پر استرس باشد (17-13). می­توان این گونه استدلال کرد که برخی از استرس­ ها جزئی از ذات آموزش پزشکی و دندانپزشکی هستند و نمی­ توانند حذف شوند(18-21) اما با این حال، مطالعات اخیر نشان داده ­اند که دانشجویان دندانپزشکی سطح استرس بسیار بالاتری نسبت به دانشجویان پزشکی تجربه می­ کنند (22،23). به­ طور­کلی نتایج مطالعات بیانگر آن بود که بیشترین عوامل استرس ­زا مربوط به امتحانات و نمرات، اقدامات بالینی و اداره کردن بیماران، تکمیل کردن تکالیف بالینی، روابط متقابل بین دانشجو با اساتید (نحوه­ی برخورد اساتید با دانشجویان مثل برخورد سرد، بی ­اهمیتی، عدم تشویق، تبعیض قائل شدن بین دانشجویان دختر و پسر، انتقاد و توقع بیش از حد از دانشجویان)، روابط دانشجو با پرسنل و دانشجویان دیگر، برخورد با انتظارات خانواده و دوستان، مسئولیت معالجه بیماران، مدیریت بیماران غیر همکار، نگرانی از ابتلا به بیماری­ های عفونی در بخش ­ها، حجم زیاد کارها و نداشتن وقت آزاد است (35، 22-19،6-4).
استرس در صورت تداوم، پیامدهای مضری از جمله: اثرات فیزیکی، روانی، عاطفی را در پی­خواهد داشت و می­تواند باعث عوارض روانی نظیر افسردگی، وسواس، اختلالات شخصیتی، احساس عدم کارایی، تشویش، کینه، بی­حوصلگی شود بی­ حوصلگی ناشی از استرس حتی ممکن است به بی ­علاقگی نسبت به رشته­ ی تحصیلی منجر شود (4، 5،16،15،24). در صورتی که با استرس به شیوه­ای موثر مقابله نشود می­ تواند منجر به بروز علائم روانی و جسمی شود و بهداشت افراد را به خطر بیندازد که اثرات زیان­آور آن برسلامتی و کارآیی فرد قابل ملاحظه می­ باشد (5،17،25). زیان بخش­ترین اثر استرس، ایجاد اختلال و آسیب در عملکرد موثر قدرت تفکر و یادگیری می­باشد. علاوه بر پیامدهای فوق، دانشجویان در رویارویی با استرس ممکن است عادات و پاسخ­های ناسازگاری از خود نشان دهند مانند روی آوردن به سیگار، سوء مصرف الکل، داروها، مواد مخدر و یا اقدام به خودکشی (4،6،15،17،25). شناخت عوامل استرس­ زای محیط آموزشی دانشجویان دندانپزشکی و این که آن­ها محیط تحصیلی خود را چگونه می­ بینند ما را در یافتن راهکارها و روش ­های موثر مقابله با استرس و پیامدهای آن کمک خواهد کرد. تقویت منابع جسمی، روانی و اجتماعی دانشجویان در مقابله با استرس، سلامت و کارآیی آن­ها را بهبود خواهد بخشید، از اتلاف وقت و انرژی دانشجویان و هیأت علمی جلوگیری خواهد کرد و فرآیند تحصیل را برای آن­ها و کار آموزشی را برای اساتید دانشکده آسان­تر و پربارتر خواهد نمود (6،17).  مطالعه ­ی حاضر با هدف اندازه­ گیری استرس محیط دندانپزشکی و عوامل مرتبط با آن در بین دانشجویان مقطع کلینیک و پری کلینیک دانشکده­ های دندانپزشکی رشت و واحد پردیس دانشگاه انجام شد.
روش ­ها  
مطالعه­ ی حاضر، یک مطالعه ­ی توصیفی - مقطعی است که در طی سال تحصیلی 95-1394 با همکاری 167 نفر از دانشجویان رشته دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان (115 نفر در دانشکده ­ی دندانپزشکی رشت و 52 نفر در واحد پردیس دانشگاه) انجام شد و از این تعداد36 نفر سال سوم، 41 نفر سال چهارم، 36 نفر سال پنجم و 54 نفر سال ششم در این مطالعه شرکت داشتند. شرط ورود به مطالعه اشتغال به تحصیل دانشجویان در زمان انجام مطالعه بود. پس از دریافت کد اخلاق، داده ­ها با استفاده از پرسشنامه استاندارد استرس محیط دندانپزشکی  (Dental Environment Stress; DES) برگرفته از پرسشنامه ­ی شهروان در دانشکده دندانپزشکی کرمان بود، جمع ­آوری گردید (26). در مطالعه شهروان پایایی پرسشنامه از طریق Cronbach's Alpha در هر یک از    حیطه­های کارآمدی دانشگاهی 84/0، درمان بیماران 78/0، باورهای درونی 82/0، عوامل دانشگاهی 79/0، آموزش کلینیکی 81/0 تایید شد (26). اطلاعات دموگرافیک شامل جنسیت، سن، وضعیت تأهل، محل سکونت (به همراه والدین، خوابگاه، خانه­ی دانشجویی)، شغل و میزان تحصیلات والدین، معدل ترم گذشته، انتخاب رشته ­ی دندانپزشکی با علاقه و بدون علاقه­ی شخصی و گذراندن یا عدم گذراندن بخش­ های مختلف کلینیکی در پرسشنامه ثبت شد.
پرسشنامه­ ی DES شامل32 سؤال در 6 حیطه [کارآیی دانشگاهی (7 سؤال)، درمان بیماران (4 سؤال)، باورهای درونی (4 سؤال)، عوامل دانشگاهی (2 سؤال)، آموزش بالینی (11 سؤال) و سایر موارد (4 سؤال)] است که به منظور شناسایی و طبقه­ بندی عوامل استرس­زای دانشجویی در محیط دانشکده دندانپزشکی به کار می­رود. این ابزار عوامل استرس­زای دانشجویی را نظیر مشکلات خانوادگی، مشکلات مالی، مسؤولان و کادر علمی دانشکده، دروس و تکالیف بررسی می­ کند. شیوه ی نمره­گذاری این پرسشنامه نیز به صورت طیف لیکرت می­باشد بدین صورت که به هر سؤال امتیازی بین 1 (کمترین) تا 4 (بیشترین) تعلق می­گیرد. میانگین هر یک از گروه ­ها با در نظر گرفتن میانگین هر کدام از عوامل داخل گروه محاسبه شد. امتیاز بالاتر هر گروه نشانه­ ی استرس ­زایی (4-5/2) و امتیاز پایین (5/2-1) نشانه­ ی کم اهمیت بودن عوامل استرس­ زا در آن گروه است. همچنین برای هر یک از حیطه ­ها نیز میانگین نمره­ی استرس حیطه­ ی موردنظر تعیین شد. بنابراین، دامنه­ ی نمره­ی استرس محیط دندانپزشکی عددی بین 128-32 و برای حیطه ­ی کارآیی دانشگاهی بین 28-7، درمان بیماران 16-4، باورهای درونی 16-4، عوامل دانشگاهی 8-2، آموزش بالینی 44-11 و سایر موارد 16-4 می­ باشد (27،25، 16، 4).
برای تعیین نمره ­ی پرسشنامه استرس محیط دندانپزشکی DES دانشجویان در کل و به تفکیک حیطه­ها از میانگین، انحراف معیار و فاصله ­ی اطمینان 95 درصد استفاده شد. برای مقایسه­ ی نمرات DES با جنسیت، وضعیت تاهل و انتخاب رشته ­ی دندانپزشکی با علاقه یا بدون علاقه شخصی) از آزمون  و جهت متغیرهای چند حالته (شغل و میزان تحصیلات والدین، سال ورودی و محل سکونت) از آزمون آنالیز واریانس یک طرفه­ ی  استفاده و از طریق نرم­ افزار آماری تجزیه و تحلیل شد. سپس به هر یک از حیطه ­ها نمره داده شد و از تقسیم مجموع نمرات بر تعداد سوالات هر حیطه نمرات تراز شده به دست آمد (بر اساس مقدار 4-1). جهت تعیین همبستگی نمره ­ی استرس با معدل از ضریب همبستگی پیرسون در صورت نرمالیتی و از ضریب همبستگی اسپیرمن در صورت عدم نرمالیتی نمره ­ی  DES استفاده و برای تعیین پیش­ بینی­ کننده ­ها (مهم­ترین عوامل مرتبط) با استرس محیط کلینیک دندانپزشکی از رگرسیون لجستیک استفاده شد. سطح معنی­داری آزمون ­ها در این مطالعه 05/0P< و به صورت معنی ­داری آماری در نظر گرفته شد.
یافته­ ها
از مجموع 167 نفر دانشجو 74 مرد و 93 زن با میانگین سنی 4/2±7/23 در مطالعه شرکت داشتند. جدول شماره یک نشان می­دهد که در حیطه­ ی کارآیی دانشگاهی بیشترین میزان استرس محیطی شدید مربوط به"دادن امتحان و کسب نمره­ ی قبولی" (5/33درصد)، در حیطه­ ی درمان بیماران به"کار کردن برای بیماران با بیماری مسری" (1/34 درصد) و در نهایت در حیطه­ ی آموزش بالینی بیشترین درصد استرس محیطی شدید مربوط به عبارت "جو ایجاد شده توسط اساتید در محیط کلینیک" (7/28 درصد) بود.

جدول شماره دو و نمودار یک به بررسی میانگین و انحراف معیار و دیگر شاخص­ های آماری نمره­ی استرس به تفکیک حیطه ­ها و به طور کلی در دو فرمت غیر تراز شده (جدول 2) و تراز شده (نمودار 1) پرداخته است.

نمودار یک نمره­ی تراز شده ­ی حیطه­ ها را نشان می ­دهد   (نمره­ی تراز شده از تقسیم مجموع نمرات بر تعداد سوالات هر حیطه به دست آمده است) و این نمره بر اساس مقدار4-1 است. بر اساس نمودار یک پس از تراز سازی، بیشترین میانگین استرس مربوط به استرس درک شده در حیطه­ ی درمان بیماران با میانگین 64/0±2/41 و حداقل میانگین نمره­ ی تراز استرس درک شده مربوط به حیطه­ ی باورهای درونی با میانگین 72/0±1/86 بود که براساس آزمون Friedman، این اختلاف ­ها از نظر آماری معنی­ دار است. به طور کلی، نمره­ی تراز شده­ی کل استرس درک شده برابر0/50±2/27 با میانه­ی 2/22، حداقل 06/1 و حداکثر 3/53 در همه­ ی حیطه ­ها می­ باشد (جدول 2 و نمودار 1).

نتایج نشان داد که در مقایسه ­ی میزان استرس درک شده به تفکیک حیطه ­ها در نگاه اجمالی وضعیت تاهل، انتخاب رشته­ ی دندانپزشکی با علاقه­ ی شخصی و محل سکونت دانشجو، هیچ اختلاف معنی­ داری در نمره­ ی استرس درک شده بر حسب وضعیت تاهل وجود ندارد (05/0p>). مقایسه نمره­ ی استرس بر حسب شغل پدر نشان داد که تنها در حیطه ­ی آموزش بالینی نمره­ ی استرس درک شده در دانشجویان با شغل پدر کارمند غیر گروه پزشکی نسبت به دو گروه پزشکی و آزاد بیشتر بوده و این اختلاف از نظر آماری معنی­دار بود (0/022 =(p. در مقایسه­ ی نمرات استرس درک شده در هر حیطه و در کل بر حسب سال تنها در حیطه­ ی درمان بیماران، اختلاف معنی­ دار وجود داشت (0/024(p=،  به­ طوری­ که دانشجویان سال سوم استرس کمتر و دانشجویان سال پنجم استرس بیشتری داشتند.
همچنین نتایج نشان داد که سن یک ارتباط معکوس با نمره­ ی استرس درک شده در حیطه­ ی عوامل مربوط به دانشگاه دارد. بدین معنی که با افزایش سن نمره­ ی استرس کاهش می­ یابد )009/0 ,p= 202/0(r= -. در مقایسه ­ی میانگین نمره_­ی استرس درک شده در حیطه­ ها و بر حسب گذراندن بخش ­ها، تنها در بخش ارتودنسی )0/036(p= و اطفال )0/047(p= در نمره ­ی استرس در حیطه­ ی درمان بیماران اختلاف آماری معنی ­داری وجود داشت به ­طوری­ که، دانشجویان­ که این بخش ­ها از میزان استرس بیشتری برخوردار بودند. همچنین نتایج نشان داد که دربخش­ های درمان ریشه و ارتودنسی نیز اختلاف معنی ­دار وجود دارد) 0/05(p=.
در مقایسه ­ی درصد استرس بر اساس تقسیم کمتر از 22/5و بیشتر از 2/5 بر حسب متغیرهای دموگرافیک و ویژگی­ های اجتماعی، درصد استرس درک شده در کل تنها بر حسب جنسیت) 0/015 (p=معنی­ دار بود. به طوری که درصد استرس کلی در دانشجویان دختر (40/9 درصد) نسبت به دانشجویان پسر (23 درصد) حدود 18 درصد بیشتر بوده است.
در آنالیز چندگانه­ی عوامل مرتبط با استرس درک شده­ی محیط دندانپزشکی، در بخش بالین در این مطالعه از مدل رگرسیون لجستیک استفاده شد. متغیر پاسخ این مدل عبارت از وجود استرس محیطی )نمره­ی بیشتر از 5/2) و عدم استرس (نمره­ی کمتر مساوی 5/2) بود. مدل نهایی رگرسیون لجستیک به روش Backward LR نشان داد که از بین متغیرهای مورد مطالعه، جنسیت (028/0p=)، شغل پدر (06/0p=)، سکونت (08/0p=)، ورودی (007/0p=) و گذراندن بخش ترمیمی (005/0p=) به عنوان عوامل پیش­بینی­کننده (Predictor) استرس محیطی در مدل نهایی  تلقی گردیده­اند. به­طوری­که دانشجویان دختر نسبت به پسر 3/2 برابر استرس بیشتری را درک می­کردند. دانشجویانی که پدرشان کارمند گروه غیر­پزشکی بودند 01/3 برابر شانس مواجهه با استرس بیشتری داشتند.
دانشجویانی که با والدین زندگی می­ کردند نسبت به دانشجویانی که در خوابگاه دانشجویی زندگی می­ کردند (0/028p=)، 2/7 برابر شانس بیشتری برای مواجهه با استرس داشتند ، همچنین دانشجویان سال ششم نسبت به سال سوم 39/4 برابر، سال پنجم نسبت به سال سوم، 38/5 برابر و سال چهارم نسبت به سال سوم 10/4 برابر شانس بیشتری برای مواجهه با استرس داشتند. نتایج نشان داد که عدم گذراندن بخش ترمیمی، شانس مواجهه با استرس محیطی را 15/9 برابر می ­کند. لازم به ذکر است در بعضی از عوامل پیش­بینی کننده، بازه­ی فاصله­ ی اطمینان 95% شانس نسبی (Odds Ratio) بسیار بزرگ است. جدول شماره چهار پیش­بینی کننده­ های استرس­ های محیط بالینی دندانپزشکی را نشان می ­دهد.

در مطالعه ­ی حاضر، بیشترین میانگین استرس در حیطه­های درمان بیماران و آموزش بالینی بود. همچنین در شناسایی عوامل استرس­زا در حیطه­ی کارآمدی دانشگاهی هفت عامل که بیشترین درصد استرس محیطی شدید را در بین دانشجویان ایجاد می­ کردند به ترتیب عبارتند ازدادن امتحانات و کسب نمره ­ی قبولی، کار کردن برای بیماران دارای بیماری مسری، نداشتن فرصت کافی بین امتحانات، جو ایجاد شده توسط اساتید در محیط کلینیک، دریافت انتقاد در مورد کار عملی از جانب اساتید در حضور بیمار، روز کاری سنگین وحاضر نشدن بیمار در زمان مقرر برای درمان یا امتحان بودند.
در مطالعات ایرانی و حتی غیر ایرانی از برجسته ­ترین عوامل استرس ­زا، "امتحانات و کسب نمره قبولی" است (16،24،25). علت این امرمی­تواند این باشدکه دانشجویان دندانپزشکی ازبرترین داوطلبان کنکوردرایران هستندکه پس از انجام رقابتی سنگین وارد دانشگاه شده و لذا عدم موفقیت درامتحان را، ممکن است به عنوان یک شکست محسوب کنند (1،25). همچنین فشردگی امتحانات و وقت بسیار کم امتحان بیشترین استرس را در بین دانشجویان ایجاد می­کند (20). به نظر     می­رسد در صورتیکه دانشجویان به جای کسب نمره قبولی درپایان هر ترم، در طول ترم ارزیابی شوند، استرس کمتری را متحمل خواهند شد (6) .نتایج مطالعه Sugiura نشان داد که آن­دسته از دانشجویان ژاپنی که به طور منظم مطالعه می­کنند سطوح پایین­تری از استرس را بخود اختصاص داده و از سلامت روانی بهتری نسبت به سایر دانشجویان برخوردارند (28).