مقدمه

در جامعه کنونی سازمان‌های زیادی وجود دارند که انواع مختلفی از محصولات و خدمات مورد نیاز استفاده‌کنندگان‌ را تأمین می‌کنند. عمده‌ترین وجه تمایز این محصولات از دید مصرف کنند‌گان، کیفیت آن می­باشد. اغلب مشتریان انتظار دارند از محصولی با کیفیت مناسب استفاده نمایند (1). در بخش سلامت نیز یکی از مسایل مهم، کیفیت خدمات و مراقبت­ های ارائه شده به بیماران می­ باشد (2). دراین بخش، بیمارستان­ ها از جمله سازمان­ هایی هستند که در آن­ها، خدمات درمـانی پیچیده با هـدف ارتقای سـلامت افراد انـجام می­ شود (3). هر روزه تعداد بسیار زیادی از بیماران در بیمارستان­های جهان بطور ایمن مورد مداوا و معالجه قرار می­گیرند اما با ارتقای دانش و تکنولوژی در   دهه­های اخیر ارائه خدمات درمانی بسیار پیچیده­تر گردیده است (4). ایمنی بیمار یکی از مهم­ترین ابعاد کیفیت مراقبت است و هیچ مسئله­ ای به مانند آسیب رسیدن به بیمار با فلسفه مراقبت­های بهداشتی مغایرت ندارد اما اقدامات و رویه­های درمانی همیشه بی­ خطر نیست و امکان رخداد خطاهای پزشکی و وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار همواره وجود دارد (5). از دیدگاه ارائه کننده مراقبت، وجود خطا و عوارض ناخواسته در مراقبت سلامت تا حدی قابل تحمل  است، اما ممکن است این نگرش با دیدگاه بیماران مغایر باشد (6). آمارها حاکی از آن است که درصد زیادی از بیماران در مواجهه با سیستم­های بهداشتی بخصوص بیمارستان­ها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارائه خدمات می ­گردند و مشکلی بر مشکلات اولیه آن­ها افزوده می ­شود (7). مطالعات پژوهشی نشان داده­اند که بطور متوسط در حدود 10 درصد از تمام موارد بستری، به درجات مختلف دچار آسیب می­شوند و برآورد می­ گردد که تا 75 درصد از این خطاها قابل پیش­گیری باشند (8). مراقبت و خدمات درمانی غیرایمن علاوه بر تحمیل رنج به انسان­ها هزینه اقتصادی سنگین نیز به بار می­آورند. چنین تخمین زده  می­ شود که بین 5 درصد تا 10 درصد هزینه­ های مربوط به سلامت ناشی از خدمات بالینی غیرایمنی می­ باشد که منجر به آسیب رساندن به بیماران می­ گردند (9). عوامل متعددی از جمله عوامل انسانی (دانش و عملکرد)، فنی، تجهیزاتی، شرایط محیط ارایه مراقبت، عوامل مربوط به بیماران، عوامل سازمانی (مانند خط مشی­ها و آ یین نامه­ ها) و ناهماهنگی تیم مراقبت در ایجاد خطاهای پزشکی موثر است (10،11،12). در این راستا، بهترین راه برای پیشگیری از خطاهای پزشکی، شناسایی خطاها، شناسایی علل ریشه­ای و سیستمی خطاها، یادگیری از آن­ها و اصلاح سیستم مراقبت در راستای جلوگیری از تکرار این خطاها است. به عبارتی، سازمان­های مراقبت بهداشتی باید ضمن شناسایی وقایع تهدیدکننده ایمنی بیمار و خطاهای پزشکی، به تحلیل آن­ها بپردازند و بر اساس آن فرصت­های بهبود را شناسایی و برنامه ­های بهبود را اجرا کنند ( 14،13). با توجه به گستره وسیع خطاهای پزشکی در نظام­های پیشرفته بهداشتی و درمانی و هزینه­های مرتبط با آن، رویکردهای متفاوتی برای مقابله با خطاهای پزشکی و ارتقاء ایمنی بیمار توسعه یافته است برخی از این رویکردها، عبارتند از: رویکرد جامع به ایمنی بیمار، مدل هفت گام به سوی ایمنی بیمار و بیمارستان­های دوستدار ایمنی بیمار. رویکرد جامع به ایمنی بیمار از 6 حیطه اصلی تشکیل شده است: 1) ساختار 2) محیط 3) تجهیزات/ فن آوری 4) فرآیندها 5) افراد 6) نظام­های رهبری/ فرهنگ با استفاده از رویکرد فوق و شناخت ویژگی­هایی که در افزایش مخاطره خطاها سهیم هستند، می ­توان در جهت کاهش خطرات و ارتقای ایمنی گام برداشت (15). مدل هفت گام به سوی ایمنی بیمار برای ایجاد یک محیط ایمن­تر جهت ارائه خدمات سلامت در پیشینه تحقیق و مستندات نظام سلامت کشورهای توسعه یافته بعنوان یک الگوی ساختاری مورداستفاده قرارگرفته است. استقرار این مدل به سازمان‌های ارائه دهنده خدمات سلامت در تحقق معیارهای حاکمیت بالینی، مدیریت خطر و ارتقای کیفیت کمک می‌نماید (16). این هفت گام به صورت خلاصه عبارتنداز: استقرار فرهنگ ایمنی،رهبری کارکنان و حمایت از آنان، هم سو و یکپارچه سازی عملیات مرتبط با مدیریت ریسک، تشویق گزارش دهی، درگیری مردم و جامعه در مقوله ایمنی و برقراری ارتباط با آن­ها، یادگیری و اشتراک درس­ های مربوط به ایمنی، اجرای راه حل­ها برای جلوگیری از بروز آسیب (17). برنامه بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار اجرای مجموعه­ای از استانداردهای ایمنی بیمار را در بیمارستان­ها در بر می گیرد. تحقق این استانداردها این اطمینان را ایجاد می­کند که ایمنی بیمار به عنوان یک اولویت ضروری پذیرفته شده و بیمارستان و کارکنان بهترین عملکرد را در این راستا دارند. هدف نهایی برنامه، ارتقا سطح ایمنی بیمار در بیمارستان­ها و ایجاد شرایطی است که منجر به خدمات ایمن تر و متعاقبا محافظت جامعه از آسیب­های قابل اجتناب و کاهش عوارض ناخواسته در محیط بیمارستان شود (9). در سال ­ای اخیر در کشور ما نیز تلاش های مهمی به منظور افزایش کیفیت و ارتقای ایمنی خدمات بهداشتی و صورت گرفته است که از آن جمله می توان به استقرار حاکمیت بالینی، بیمارستان­ های دوستدار ایمنی، اعتباربخشی بیمارستان­ها  بر اساس استانداردهای مدون اشاره نمود  (19، 18). لذا با توجه به اهمیت موضوع هدف پژوهش حاضر بررسی ایمنی بیمار در مراکز آموزشی درمانی  شهر رشت می­ باشد و پژوهشگر امیدوار است که نتایج حاصل از این پژوهش بتواند در برنامه ریزی­های آتی سیاستگذاران  بخش­های بهداشتی و درمانی مورد استفاده قرار گیرد.

روش ­ها

این مطالعه از نوع توصیفی، تحلیلی و مقطعی بوده که در تابستان سال 1392 انجام شد. محیط پژوهش کلیه مراکز آموزشی، درمانی شهر رشت  و جامعه پژوهش کارکنان این مراکز شامل هیات مدیره، مدیر بیمارستان، کارشناس مسئول ایمنی بیمار، کارشناس هماهنگ کننده فعالیت­های ایمنی بیمار، کارشناس (پرستار) پیش­گیری و کنترل عفونت، مدیر بانک خون، کارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی و یک نفر از پزشکان و یک نفر از پرستاران به نمایندگی بودند.

در این پژوهش به منظور بررسی ایمنی بیمار در مراکز مورد مطالعه از چک لیست­ های استانداردهای الزامی  بیمارستان­ های دوستدار ایمنی بیمار، استفاده شد. این چک لیست از کتاب بیمارستان­ های دوستدار ایمنی بیمار (چاپ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) (18) استخراج گردیده و در دو بخش سازماندهی شده است. قسمت اول در برگیرنده چک لیست استانداردهای بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار، مستنداتی که باید برای هر استاندارد بررسی شوند، مصاحبه ­های مربوطه، راهنمای مشاهده و راهنمای امتیازدهی و بخش دوم شامل ابزارهای  ارزیابی  بیمارستان­های دوستدار ایمنی بیمار می­باشد. استانداردهای ایمنی بیمار از 5 گروه اصلی که به 24 زیر گروه تقسیم  می شوند، تشکیل شده است. پنج گروهی که استانداردها ذیل آن قرار می­ گیرند عبارتند از: حاکمیت و رهبری، جلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه، خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد، محیط ایمن و آموزش مداوم.

مجموعه­ ای از استانداردهای الزامی(جمعا 20 استاندارد)، اساسی (جمعاً 90 استاندارد) و پیشرفته (جمعا 30 استاندارد) در این پنج گروه جای گرفته اند. استانداردهای الزامی استانداردهایی هستند که برای به رسمیت شناختن بیمارستان به عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار، ضروری است 100 درصد تحقق یابند. استانداردهای اساسی شامل حداقل استانداردهایی هستند که بیمارستان باید برای ایمنی بیماران از آن­ها تبعیت کند و استانداردهای پیشرفته الزاماتی هستند که بیمارستان باید بسته به ظرفیت و منابع خود، در جهت دستیابی به آن­ها به منظور تقویت خدمات ایمن اقدام نماید.

بر این اساس ایمنی بیمار با مراجعه به بخش های نمونه و استفاده از چک لیست­های استانداردهای الزامی   بیمارستان­ های دوستدار ایمنی بیمار ارزیابی شد. متغیرهای این چک لیست در 4 گروه حاکمیت و رهبری(A) شامل 4 زیرگروه و 9 استاندارد، جلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه (B) شامل 2 زیرگروه و 2 استاندارد، خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد (C) شامل 4 زیرگروه و 7 استاندارد و محیط ایمن (D) شامل 1زیرگروه و 2 استاندارد  طبقه بندی شده اند.

نحوه امتیازدهی به سوالات بصورت کامل(1)، نسبی(0/5)، عدم انطباق(0) بود و این امتیازات بصورت درصد بیان شد. به منظور تعیین سطح ایمنی بیمارستان، میانگین امتیاز 0%-50% نشان‏دهنده سطح عملکرد ضعیف، 50%-70% سطح متوسط و 70%-100% سطح خوب در نظر گرفته شد. برای تحلیل داده های ارزیابی از نرم افزار SPSS. Ver. 16 و آزمون‏های آماری توصیفی استفاده شد.

نکات اخلاقی که در این پژوهش مورد توجه قرارگرفته و پژوهشگر ملزم به رعایت آن‏ها بوده است به قرار ذیل می‏ باشد :1) دریافت معرفی‏نامه کتبی از دانشکده و ارائه آن به بیمارستان‏ها جهت جمع‏آوری داده‏ها 2) تشریح اهداف و ماهیت پژوهش برای کارکنان بخش‏های مختلف 3) تضمین محرمانه بودن کلیه اطلاعات کسب شده از نمونه مورد پژوهش 4) بی‏طرفی و پرهیز از گرایش‏ های خاص توسط پژوهشگر در حین پژوهش 5) اطلاع رسانی به مسئولین بیمارستان‌ها درباره نتایج بدست آمده در آن بیمارستان.

یافته ­ها

در این مطالعه 7 بیمارستان شهر رشت از نظر میزان رعایت استانداردهای الزامی بیمارستان­های دوستدار ایمنی بیمار مورد مطالعه قرار گرفتند. داده­های این مطالعه در موارد زیر بررسی و تحلیل شد: ویژگی­ های بیمارستان­ه ای مورد مطالعه، رعایت استانداردهای ایمنی بیمار و رابطه بین ویژگی­ های بیمارستان و میزان رعایت. ویژگی­ های بیمارستان­ های مورد مطالعه در جدول شماره یک نشان داده شده است.

اساس داده های این جدول بیشترین میزان رعایت مربوط به بیمارستان تک تخصصی شماره 5 (84 درصد) و کمترین میزان نیز مربوط به بیمارستان تک تخصصی شماره 1 (45 درصد) می­باشد. میانگین میزان رعایت استانداردها در بیمارستان­های مورد مطالعه 0/15±64 درصد بود. با توجه به دسته بندی سوالات چک لیست در چهار گروهA, B, C, D داده­های مطالعه به تفکیک گروه­ها در جدول شماره 3 ارائه شده است.

بیشترین میزان رعایت گروه A در بیمارستان 5  (89 درصد)، گروه B در بیمارستان­های 2، 3، 4، 5 و 7  (50 درصد)، در گروه C بیمارستان 5 (83 درصد) و در گروه D بیمارستان­های 2، 3، 4، 5 و 7 (100 درصد) بود . همچنین کمترین میزان رعایت در بیمارستان­های مورد مطالعه مربوط به بیمارستان 1 بود (44%: A 0%:B 50%:C 75%:D).با توجه به یافته ­های این مطالعه بیشترین میزان رعایت مربوط به گروه D (93 درصد) و کم­ترین میزان رعایت متعلق به گروه B (36 درصد) بود. در گروه A با میزان رعایت 64 درصد، بیشترین میزان رعایت مربوط به "انتصاب یکی از مدیران میانی بیمارستان به عنوان هماهنگ­ کننده فعالیت­های ایمنی بیمار و مدیریت خطر" و کم­ترین میزان مربوط به "وجود وسایل و تجهیزات کافی بمنظور تضمین ضدعفونی و استریلیزاسیون  فوری" بود. میزان رعایت هر دو استاندارد موجود در گروهB  مبنی بر" اخذ رضایت نامه از بیمار قبل از هرگونه اقدام تشخیصی درمانی" و "شناسایی بیمار با حداقل 2 شناسه قبل از هرگونه اقدام تشخیصی درمانی" برابر بود. در گروه C با میزان رعایت 63 درصد، بیشترین میزان رعایت مربوط به "اجرای راهنماهای معتبراز جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت را در زمینه خون و فرآورده ­های خونی" و کم­ترین میزان مربوط به استانداردهای "پیش بینی کانال­های ارتباطی آزاد به منظور اعلام اضطراری نتایج حیاتی آزمایشات" و "تضمین تمیزی، ضدعفونی و استریلیزاسیون مناسب کلیه تجهیزات، با تأکید خاص بر واحدها و  بخش­های پر خطر" می ­باشد.

در گروهD بالاترین میانگین (1) و درصد رعایت (100درصد) مربوط به اجرای کامل استاندارد "تبعیت کلیه مراکز آموزشی درمانی از راهنماها، جهت مدیریت دفع پسماندهای نوک تیز و برنده" بود.با توجه به نتایج مطالعه میانگین میزان رعایت استانداردهای ایمنی بیمار در بیمارستان­ های دارای کمتر از 100 تخت فعال 38/01 درصد، بین 100 تا 200 تخت فعال 68/92 درصد و بیشتر از 200 تخت فعال 61/33 درصد می باشد.

در زمینه رابطه تعداد تخت بیمارستان و میزان رعایت استانداردهای ایمنی بیمار با توجه به نتایج حاصل از آزمون همبستگی اسپیرمن چنین نتیجه گرفته می شود که بین تعداد تخت بیمارستان و میزان رعایت استانداردهای ایمنی بیمار در سطح آلفای 0/05 ارتباط معنی داری وجود ندارد (0/05P>).

میزان رعایت ایمنی بیمار در بیمارستان­های عمومی 61/33درصد و در بیمارستان­های تک تخصصی56/55 درصد می­باشد. جهت انجام آزمون اختلاف میزان رعایت استانداردهای ایمنی بیمار در بیمارستان‏های شهر رشت از آزمون ناپارامتریک کروسکال والیس استفاده شد. نتایج حاصل موید آن بود که اختلاف معنا داری بین میزان استانداردهای ایمنی بیمار در بیمارستان­ های (عمومی و تک تخصصی) رشت وجود ندارد. (0/699p=)

بحث و نتیجه­ گیری

نتایج این مطالعه در چهار گروه نوع استانداردها و هم­چنین رابطه تعداد تخت و نوع بیمارستان با میزان رعایت استانداردها، مورد بررسی قرار گرفت:

میانگین امتیاز محور حاکمیت و رهبری58/97 درصد بود. به منظور ارتقای ایمنی بیمار در این گروه قراردادن   برنامه­ های ایمنی بیمار در برنامه­ های عملیاتی و استرتژیک بیمارستان و استخدام کارکنان فنی واجد صلاحیت و با مهارت، لازم است. نتایج مطالعه توصیفی جانقربانی که ارزیابی استانداردهای بیمارستان‏های دوستدار ایمنی بیمار را در اتاق عمل یک بیمارستان انجام داده بود با این مطالعه هم­خوانی دارد (20). نتایج این محور هم­چنین با پژوهش فروزان با عنوان "بررسی فرهنگ ایمنی بیمار از دیدگاه پرستاران در بیمارستان‏های آموزشی شیراز "همخوانی دارد. یافته ­های این پژوهش نشان داد انتظارات و عملکرد سرپرست بخش ها در راستای ارتقای ایمنی بیمار در حد متوسط ارزیابی شده است (21). از طرفی مطالعه فتحی با نتایج این مطالعه هم­خوانی ندارد. فتحی نشان داد ایمنی بیمار در بیمارستان‏های دانشگاه علوم پزشکی کردستان مطلوب نمی­باشد و تشکیل کمیته ایمنی بیمارستان مطالعات مستمر در زمینه بروز موارد غیرایمنی را اقدامی جدی جهت بهبود ایمنی بیمار ذکر کرد (22).

میانگین امتیاز محور جلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه38/57درصد بود و نشان دهنده سطح ضعیف رعایت استانداردها می­باشد. جهت بهبود امتیاز در این گروه، ارتقا سطح آگاهی بیماران و مراقبین آن­ها در زمینه سلامت جهت دادن قدرت و امکان مشارکت در اتخاذ تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود و تضمین شناسایی صحیح هویت بیماران و احراز آن در تمامی مراحل درمان، نیاز است. در مطالعه صباحی بیدگلی وضعیت ایمنی بیمار در مراکز درمانی شهرستان کاشان بررسی شده است که نتیجه­گیری می­کند جو ایمنی بیمار در مراکز مورد مطالعه در وضعیت مناسبی قرار ندارد. در این مطالعه روابط بین پرستاران بیشترین امتیاز را به خود اختصاص داده است (23). هم­چنین مطالعه جانقربانی نشاندهنده عملکرد خوب جامعه مورد مطالعه در این گروه است که با این مطالعه همخوانی ندارد (20).

میانگین امتیاز محور خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد 57/27 درصد بود، که نشاندهنده سطح عملکرد خوب بیمارستان در این گروه است. تضمین ایمنی خون و  فرآورده­های خونی و ایمن بودن سیستم دارویی بیمارستان باعث افزایش میزان رعایت استانداردهای این گروه می­ شود. در مطالعه موسوی با عنوان بررسی میزان رعایت