بیماری­ های قلبی و عروقی بنا به پیشنهادWHO  به بیماری کم­خونی قلب نیز تعریف شده است. این بیماری­ ها بدلیل قطع یا تقلیل جریان خون در سیستم عروق قلبی ایجاد می ­شود (1). در حال حاضر بیماری­ های قلبی و عروقی شایع ­ترین علت مرگ و میر در کشور ما محسوب می­شود، به طوری که از هر سه مورد فوت یک مورد بر اثر بیماری ­های قلبی و عروقی است. براساس آمار منتشره از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال 1388، 39/3 درصد مرگ­های کشور ناشی از بیماری­های قلبی و عروقی است که 5/19  درصد ناشی از سکته قلبی، 9/3 درصد بعلت سکته مغزی، 3/1 درصد بعلت فشار خون بالا و بقیه به علت سایر بیماری­ های قلبی و عروقی  است. بر پایه این گزارش در بررسی که در سال 88 در  کشور تحت عنوان اولین بررسی نـظام مـراقبت عوامل خـطر بیماری­ های غیرواگیر در ایران انجام شد شیوع فشار خون بالا در افراد 15 تا 64 سال 16/06 درصد، چاقی و اضافه وزن 44 درصد، مصرف دخانیات 11/8 درصد و کم­تحرکی 39 درصد در میان ایرانی­ها گزارش شده است (2). باتوجه به تأکید سازمان بهداشت جهانی WHO در سال­های اخیر مبنی بر کنترل شیوع این بیماری­ها، لازم است الگوی مناسبی برای پیشگیری اولیه از این بیماری ­ها هم ­چون بیماری­ های عروق کرونر، سکته­ های مغزی و افزایش فشار خون و چاقی و دیابت  طراحی و به اجرا گذاشت که بتوان با بهترین طرق افراد جامعه را برای پیشگیری اولیه آگاه ساخت و اهمیت و نحوه برخورد با این مشکل را آموزش داد (3). ارتقاء دانش، نگرش و عملکرد عموم جامعه در ارتباط با پیشگیری و کنترل بیماری ­های قلبی و عروقی و عوامل خطر ایجاد کننده آن و کاهش موارد بیماری و ناتوانی­های ناشی از آن و ارتقاء شیوه زندگی برای افزایش سطح سلامتی و ارزیابی روش ­ها و مقایسه نتایج حاصل و اثرگذاری آن­ها، باید از سنین پایین آغاز گردد (4). برای  کاهش میزان بروز بیماری­ های قلبی و عروقی باید افراد را با ریسک فاکتورهای ایجاد کننده بیماری ­های قلبی و عروقی آشنا و آگاه ساخت و با بکارگیری روش ­های مناسب آموزشی و شناسایی کارآترین روش آموزشی برای آگاه ­سازی افراد برای تغییر شیوه ­های زندگی و اصلاح  آن­ها و اقداماتی نظیر عدم مصرف دخانیات، جلوگیری از چاقی و کنترل وزن، کاهش مصرف نمک و مواد خوراکی شور، کاهش مصرف قند و شکر، کاهش مصرف چربی ­ها خصوصأ روغن­ های جامد و اشباع، کاهش مصرف غذاهای آماده، مصرف بیشتر حبوبات و غلات سبوس دار و فعالیت­ های ورزشی از بروز بیماری­های قلبی و عروقی پیشگیری کنند (5). نتایج تحقیقات انجام یافته نیز حکایت از سطح آگاهی پایین و وضعیت عملکرد نامطلوب مردم در زمینه اجتناب از عوامل مستعد کننده بیماری­ های قلبی دارد، بعنوان نمونه مطالعه جلالی و همکاران نشان داد اکثر مردم شهر بابل (65/3درصد) درباره عوامل خطر  بیماری­های قلبی آگاهی کمی داشته و به همین نسبت اکثر آن­ها (53/7درصد) در این مورد عملکرد ضعیفی دارند. در همین راستا نهادهای آموزشی با  افزایش آگاهی عموم، یکی از ارکان اساسی برنامه­ های پیشگیری به شمار می­آید. برنامه­ ریزی­ های آموزشی برای افزایش آگاهی افراد باید منطبق بر حقایق و  نیازمندی ­های زندگی آنان و متناسب با  ویژگی­های گروه­های مختلف اجتماع صورت گیرد (6). یکی از روش­های آموزشی، آموزش چهره به چهره می­باشد که  شیوه­ای مقرون به صرفه برای بعضی از مردم که عادت به خواندن کتاب­ها و مقالات و هم­چنین تماشای تلویزیون ندارند، به صورت یک منبع خوب اطلاعات بهداشتی است (7) و با وجود تفاوت­های فردی در شرایط یکسان تحت آموزش قرار می گیرند (8). از جمله متداول­ترین و سنتی­ترین روش­های آموزش معلم محور روش چهره به چهره است که در کنار مزایا، معایبی نیز دارد از جمله این که یک روش آموزشی منفعل بوده و برای آموزش مهارت­های عملی و تقویت  مهارت­ های ذهنی در سطوح بالای یادگیری مناسب نیست و تفاوت­های افراد را مورد توجه قرار نمی­دهد. به علاوه امکان فراموشی زودرس مطالب برای گیرندگان آموزش وجود دارد (8). یکی دیگر از روش­ های آموزشی، استفاده از پمفلت­های آموزشی است که ارزان و قابل دسترس است ولی برای افرادی که سواد ندارند، مناسب نیست (7). پمفلت شامل یک برگ کاغذ تاخورده حاوی مطالب چاپ شده در دو طرف آن است و می ­توان از آن برای آموزش­های گروهی و فردی استفاده نمود (9). در مطالعه بسطامی و همکاران تاثیر روش آموزشی پمفلت در ارتقای آگاهی و نگرش دانشجویان در مورد بیماری ایدز تائید گردید (10). همچنین در مطالعه نوریان و همکاران که بر روی بیماران کاندید عمل جراحی غیر اورژانس انجام شد، در یافتند که در محیط هایی که مراقبین بهداشتی با فشار کار و زمان مواجه هستند و وقت کافی برای آموزش کلامی چهره به چهره جهت ارائه اطلاعات لازم به بیماران ندارند به منظور ارتقای دانش و آگاهی بیماران می­توان از پمفلت ­های آموزشی که به طور مناسب تهیه شده اند، استفاده نمود (11). افزایش روزافزون جمعیت جوان کشور و نیز اختصاص میزان بالایی از آن به دختران، بیانگر اهمیت توجه به آنان در برنامه­های بهداشتی است. ازطرفی دیگر  سرمایه ­گذاری اندک در زمینه آموزش دختران و زنان، دستاوردهای مضاعفی را در تمام ابعاد توسعه اجتماعی به دنبال خواهد داشت (9). از آن­جا که مدرسه به عنوان کانون تعلیم و تربیت، مکانی است که دسترسی به دانش­آموزان در آن­جا به راحتی امکان­پذیر است می­تواند محل کسب آگاهی و تربیت بهداشتی آن­ها باشد (7). در مطالعه شریف زاده و همکاران تاثیر آموزش بهداشت بر ارتقای سطح آگاهی و نگرش دانش آموزان دختر دبیرستانی در مورد بیماری ایدز  مورد تائید قرار گرفت (12).

از این رو که آموزش در زمینه عوامل خطر ایجاد کننده بیماری­های قلبی و عروقی یک اولویت بهداشتی محسوب می شود و همچنین به دلیل اهمیت آموزش و وجود روش­های متفاوت آموزشی، در این مطالعه تلاش شده است تا با استفاده از دو روش پمفلت و چهره به چهره، میزان تاثیرگذاری آن­ها بر افزایش آگاهی و عملکرد دانش آموزان دختر دبیرستانی مقایسه گردد و بهترین شیوه ارتقاء آگاهی در زمینه بیماری­های قلبی و عروقی تعیین شود.  

روش ­ها

این پژوهش یک مطالعه نیمه تجربی است که بر روی 150 نفر از دانش­آموزان دختر دبیرستان­های شهر کاشان انجام شد.  حجم نمونه با استفاده از فرمول محاسبه حجم نمونه برای برآورد میانگین در گروه های مطالعه با سطح اطمینان 90% و خطای قابل قبول در برآورد میانگین برابر با 2 و انحراف معیار صفت مورد نظر برابر با 10 به تعداد 70 نفر در هر گروه معین گردید (7). افراد نمونه به صورت تصادفی ساده از دو دبیرستان و از بین کلاس­های اول، دوم و سوم هر دبیرستان به­صورت تصادفی ساده انتخاب شد. سپس به منظور افزایش دقت مطالعه به دو گروه مداخله شامل 71 نفر دانش­آموز که تحت آموزش چهره به چهره و گروه شاهد 79 نفردانش آموز که تحت آموزش با پمفلت بودند، تقسیم شدند. یکسان­ سازی دو گروه براساس پایه تحصیلی دانش ­آموزان و جنس آن­ها صورت گرفت. ابزارگردآوری داده­ ها پرسشنامه ای حاوی 22 سوال در سه بخش بود که در بخش اول اطلاعات دموگرافیک (4 سوال)، در بخش دوم سوالات مربوط به آگاهی در زمینه عوامل خطر ایجادکننده بیماری­های قلبی- عروقی (9 سوال) و در بخش سوم سوالات مربوط به عملکرد (9 سوال) تشکیل شد. جهت روایی محتوای پرسشنامه ­ها نظر اساتید و صاحب نظران این حوزه، در مورد تناسب ابزار با اهداف پژوهش گرفته شد. همچنین به صورت آزمایشی این پرسشنامه در اختیار یک نمونه 25 نفری از دانشجویان رشته بهداشت عمومی قرار گرفت تا از لحاظ لزوم و وجوب سوالات نظر دهند و براساس نظرات آن­ها شاخص­هایCVI  و CVR محاسبه شد و سوالاتی که ضریبCVI کمتر از 0/7 و ضریبCVR  کمتر از 0/5 داشتند از پرسشنامه حذف شدند. هم­چنین جهت تامین پایایی پس از تکمیل پرسشنامه ­ها توسط دانش ­آموزان ضریب آلفای کرونباخ برای آگاهی معادل 81/0و برای عملکرد معادل 0/84 محاسبه گردید. روش جمع­ آوری داده ­ها بدین صورت بود که میزان آگاهی و عملکرد هر دو گروه قبل مداخله با استفاده از پرسشنامه مذکور مورد سنجش قرار گرفت و در گروه مداخله یک (چهره به چهره) آموزش با محتوای یکسان بصورت چهره به چهره توسط دو نفر از کارشناسان بهداشت در مدت 45 دقیقه صورت گرفت و در گروه مداخله دو (پمفلت) آموزش یکسان از طریق توزیع پمفلت داده شد، به­ طوری­که مطالب آموزشی که توسط سخنران در مدت 45 دقیقه همراه با بحث و تبادل نظر ارائه شد با مطالب آموزشی موجود در پمفلت که در بین افراد مورد مطالعه توزیع گردید، یکسان بودند. در ادامه 20 روز پس از اتمام مداخله در هر دو گروه برای سنجش میزان ماندگاری اطلاعات دانش آموزان مجدداً میزان آگاهی و عملکرد آن­ها توسط همان پرسش­نامه سنجیده شد. در این پژوهش معیار سنجش آگاهی، تعداد پاسخ­های صحیح به سوالات می­باشد و معیار سنجش عملکرد افراد مورد پژوهش، چگونگی پاسخ به سوالات است. جهت رتبه ­بندی میزان آگاهی، نمونه ­هایی که جمع نمرات آن­ها پایین تر از 9/99 بود رتبه آگاهی ضعیف و نمونه هایی که جمع نمرات آن­ها بالاتر از 10 شده بود رتبه آگاهی خوب اختصاص داده شد و نمونه ­های که کمتر از 6/99 شده بود رتبه عملکردی ضعیف و نمونه­ هایی که جمع نمرات آن­ها بالاتر از 7 شده بود رتبه عملکردی خوب اختصاص داده شد.پس از جمع ­آوری اطلاعات، داده­ها با نرم افزار آماری SPSS.Ver.11.5 ابتدا برای بررسی تاًثیر هر کدام از روش­ها نسبت به قبل از مداخله، از آزمون آماری تی زوجی و برای مقایسه میزان تغییر نمرات آگاهی و عملکرد از آزمون تی مستقل استفاده شد. در نهایت از آنالیز کوواریانس برای بررسی تاًثیر گروه­های درمانی با حذف اثر نمرات اولیه استفاده شد.

یافته ­ها

در این مطالعه میانگین و انحراف معیار سن در گروه مورد (0/92± 15/7) سال و در گروه شاهد (0/83± 15/8) سال بود که از لحاظ آماری اختلاف معنی داری بین دو گروه مشاهده نشد (0/19p≤). بیشترین فراوانی در گروه سنی دانش آموزان نیز در هر دو گروه، دانش آموزان 16 ساله را شامل شد (جدول1).

 در رابطه با پایه تحصیلی دانش ­آموزان تحت پژوهش در گروه مورد، کم­ترین تعداد دانش آموزان پایه سوم با 28/2درصد  و بیشترین تعداد پایه دوم 36/6درصد بودند. در گروه پمفلت کمترین تعداد دانش آموزان پایه اول 31/6 درصد و بیشترین تعداد، پایه دوم 35/5درصد را تشکیل می­دادند، البته این اختلاف از لحاظ آماری بین دو گروه مورد و شاهد معنی­دار نبود (0/80P≤ ) (جدول 1).

همچنین بیشترین فراوانی تحصیلات پدر در گروه چهره به چهره مربوط به مقطع ابتدایی با 49/3درصد و در گروه پمفلت در مقطع سیکل 29/5درصد بود. در هر دو گروه کم­ترین میزان ،تحصیلات دانشگاهی ذکر شده است. شغل پدر نیز در گروه چهره به چهره 1/52 درصد و پمفلت 47/44 درصد آزاد (به عنوان بیشترین درصد شغلی انتخاب شده) ذکر شد. شغل مادر نیز به طور مشابه در هر دو گروه بیشترین تعداد، خانه دار عنوان شد. با  استفاده از آزمون تی زوجی اختلاف معنی­دار آماری در هیچ یک از متغیرها در مقایسه با یکدیگر ملاحظه نگردید.

 در سنجش آگاهی و عملکرد دانش آموزان، در گروه آموزش چهره به چهره، میانگین نمره اولیه آگاهی از 3/5 ± 9/8 قبل از آموزش به4/04 ± 12/01پس از آموزش رسید (0/001p≤). هم­چنین یک ماه پس از آموزش به 3/33±11/1رسید (001/0p≤). در گروه آموزش با پمفلت نیز مشاهده شد، میانگین نمره قبل از آموزش از 3/28±8/99 به3/69±10/73 پس از آموزش رسید که اختلاف معنی­دار آماری را نشان می­دهد (001/0p<). میانگین نمرات یک ماه پس از آموزش نیز در همین گروه به 82/3± 46/9 رسید (0/28P≤ ). البته تفاوت معنی­ داری در نمره آگاهی اولیه بین دو گروه دیده نشد (0/149 (P ≤ ولی نمرات اولیه عملکرد در دو گروه یکسان نبودند (0/002 (P≤(جدول 2).

هم­چنین نتیجه مقایسه آماری دو گروه نشان داد که اختلاف آماری معنی­داری بین دو گروه، در مقایسه میانگین افزایش نمرات پس آزمون و یک ماه بعد نسبت به مشاهده اولیه در بخش آگاهی و عملکردی مشاهده نشد. در بخش عملکرد یک ماه بعد، گروه پمفلت نسبت به قبل، عملکرد بهتری نشان داد. اما در گروه چهره به چهره افت عملکرد مشاهده شد. در مقایسه دو گروه نیز در هر دو زمان (قبل از مداخله و یک ماه بعد) نیز گروه پمفلت میانگین بالاتری داشت. همچنین با حذف اثر مقدار اطلاعات پایه افراد به کمک آنالیز کوواریانس، مداخله های انجام شده بر نمره آگاهی و عملکرد دانش آموزان موثر بود (0/05 P ≤) (جدول 3).

بحث و نتیجه گیری

در مطالعه حاضر اثربخشی دو روش آموزشی چهره به چهره و پمفلت مورد بررسی و مقایسه قرار گرفت. که هدف اصلی آن تعیین روش مؤثر و کارآتر بود. مطالعه حاضر نشان داد که روش آموزشی چهره به چهره و پمفلت در افزایش آگاهی دانش ­آموزان تأثیر مثبت داشته که البته تأثیر چهره به چهره در افزایش آگاهی بیشتر بوده است. در پژوهشی که توسط استبصاری و همکاران انجام شد به یافته­ های مشابهی چون تأثیر مداخلات آموزشی در افزایش معنی ­دار آگاهی، نگرش و عملکرد رسیده است. در این تحقیق در بین عوامل مؤثر، متغیرهای تحصیلات مادر و شغل پدر بر آگاهی، پایه تحصیلی بر نگرش و تحصیلات مادر بر عملکرد دانش ­آموزان مؤثر بوده است (5).که با نتایج این مطالعه مغایرت دارد. در مطالعه حسینی و همکاران با عنوان مقایسه تأثیر دو روش آموزشی سخنرانی و پمفلت بر آگاهی و نگرش دانش آموزان دبیرستان­های شهرستان مانه و سملقان در مورد بیماری ایدز، نتایج نشان داد که روش آموزشی پمفلت تأثیری برآگاهی و نگرش دانش ­آموزان نداشته است، در حالی که گروه آموزشی سخنرانی بر آگاهی و نگرش دانش آموزان تأثیر مثبت و معنی­ داری داشته است. در این یافته ­ها نیز بین گروه ­های مورد بررسی تفاوتی در آگاهی و نگرش افراد تحت مطالعه قبل از آموزش وجود نداشته است (13). در مطالعه  کریمی و همکاران نتایج نشان داد که میزان آگاهی دو گروه آموزشی (سخنرانی و پمفلت) بعد از مداخله افزایش داشته است. همچنین میزان نگرش در گروه آموزش به روش سخنرانی بعد از مداخله مثبت تر دیده شده است که این اختلاف ­ها معنی­دار بود (0/05P ≤) (7). پاک نهاد و همکاران در تحقیقی مشابه به منظور بررسی تأثیرآموزش تغذیه با پمفلت و سخنرانی بر آگاهی و نگرش دانش آموزان دختر دبیرستانی به این نتیجه رسیدند که آموزش بر حسب این دو روش می­تواند   آگاهی­ های دختران نوجوان را به میزان قابل توجهی ارتقاء دهد ولی استفاده از سخنرانی به دلیل وجود فن­آوری سمعی و بصری در اصلاح الگوی رفتار های تغذیه ای بسیار موثرتر  می­ باشد (14). در مطالعه Jean و همکاران نیز نتایج نشان داد که بین نمرات قبل و بعد از آموزش تفاوت معنی ­داری وجود دارد به طوری که آموزش به روش سخنرانی سبب افزایش آگاهی افراد تحت مطالعه شده بود (15).  Mitchell و همکاران تحقیقی به منظور بررسی تأثیر مقایسه­ای چهار رسانه مثل ویدئو، نمایش، پمفلت و آموزش چهره به چهره بر آموزش همگانی در روستاهای اوگاندا انجام دادند، که نتایج حاصل حاکی از آن بود که استفاده از رسانه ­های مختلف برای آموزش همگانی ضروری است تا جائیکه­که هر کدام بتوانند پوششی برنقص یکدیگر باشند به­ طوری که افراد باسطح سواد پایین به جای پمفلت شانس استفاده از سایر رسانه­های آموزشی را داشته باشند (16). درتحقیق حاضر، روش آموزشی چهره به چهره در افزایش آگاهی دانش آموزان مؤثرتر از روش پمفلت معرفی شده است اما در بخش عملکردی، بهبود عملکرد، در گروه پمفلت مشاهده گردید که شاید علت آن را بتوان بهتر و بالاتر بودن سطح عملکرد این گروه از دانش آموزان قبل از مداخله نسبت به گروه چهره به چهره دانست که این زمینه مثبت می­تواند بر افزایش بهبود عملکرد پس از آگاهی حتی از طریق پمفلت پیشرفت حاصل کند. اغلب مطالعات انجام شده همانند مطالعه حاضر اثربخشی آموزش بر آگاهی و عملکرد را تایید نموده اگرچه به نتایجی اندک متناقض با یکدیگر رسیده باشند. این مطالعات و نتایج حاصله از آن­ اهمیت هرچه بیشتر آموزش را روشن می کند. نتایج این تحقیق نشان از تأثیر بیشتر آموزش به روش چهره به چهره نسبت به پمفلت دارد اما نمی­توان اثر مثبت پمفلت و سایر روش­های آموزشی را انکار کرد. آموزش به هر طریقی که باشد اگر به طرز مطلوب ارائه شود (مثلاً سخنرانی با بیان شیوا و رسا و پمفلت با  طرح­ های جالب و مناسب) تأثیر مثبت خود را اعمال می­ کند.

از یافته های مطالعه حاضر می­توان نتیجه­گرفت که با وجود اختلافات هرچند جزئی در بعضی از متغیرها، آموزش جهت ارتقاء سطح دانش و عملکرد دانش آموزان در هر سطح و قشری موثر و لازم است. طرح­ریزی و اجرای برنامه ­های آموزش سلامت، بی­تردید نقش موثری در افزایش میزان آگاهی وعملکرد دانش آموزان و سایر افراد (مثل زنان، سالمندان) می تواند داشته باشد. با توجه به نتایج این پژوهش و جایگاه مهم و پررنگ دانش آموزان به عنوان آینده سازان و مبلغان در   زمینه­ های مختلف مثل سلامت و همچنین افزایش آمار بیماری­های قلبی عروقی و عوامل خطر آن پیشنهاد می­شود که آموزش بخصوص به صورت سخنرانی در مدارس به عنوان یک برنامه بهداشتی مستمر توسط برنامه­ریزان و مدیران اجرا شود. مطالعات زیادی که درخصوص مقایسه این دو روش صورت گرفته نتایج مشابهی را نشان می­دهد، لذا توصیه می­شود که تحقیقات مشابهی جهت تعیین تأثیر سایر    روش ­های آموزشی انجام گیرد.

قدردانی

از معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی کاشان به جهت حمایت های مالی انجام طرح و دانشجویان مینا دهقان، مهین امین و فرحناز پریشانی به جهت کمک در گردآوری اطلاعات و همکاران محترم در واحد مدارس، آموزش سلامت در معاونت بهداشتی، شبکه بهداشت و دبیرستان­ های مورد مطالعه تشکر و قدردانی می­ گردد.