نامه به سردبیر
با شیوع کرونا ویروس قوانین سختگیرانهای در خصوص فاصله گذاری اجتماعی در کل دنیا اتخاذ گردید (
1)، نتیجه این تصمیم در آموزش پزشکی، اثرات منفی گذاشته و باعث اختلال در کلیه فعالیتهای بالینی در بیمارستان گردید (
4-3)، زیرا ممکن بود دانشجویان طی فرآیند آموزش آلوده شده، بدون علامت ویروس را منتشر نمایند و یا این که در انتقال ویروس سهیم باشند (
4). گایدلاینهای جدید آموزش پزشکی توصیه نمودهاند به جز در مناطقی که کمبود نیروی کار بهداشتی شدید دارند، دانشجویان نباید درگیری مستقیم با بیمار داشته باشند (
5) بنابراین در کوتاه مدت اکثر دانشکده های پزشکی دنیا جهت آموزش سنتی بر بالین بیمار، به جایگزین هایی برای آن روی آوردند (
6)، از طرف دیگر طی پاندمی کووید دانشجویان پزشکی به دلیل فقدان آموزش بالینی و عدم تعامل با بیمار اعلام نارضایتی نمودند (
7)، بنابراین در آموزش بالینی دانشجویان طی این بحران، اتخاذ تدابیر آموزشی که منجر به درگیر شدن با بیمار از راه دور و حفظ ایمنی باشد، ضروری بود، استفاده از منابع الکترونیکی سنتی تا حدی توانست توانایی دانشجویان برای مهارتهای بالینی حرفه ای را توسعه دهد اما جایگزین آموزش بالینی در کنار بالین بیمار نمی توانست باشد، بنابراین اتخاذ تدابیر نوآورانه مجازی، فرصتی فراهم نمود تا تعامل معنیدار و ایمنی با تیم متخصص بالینی و بیماران واقعی در بیمارستان صورت گیرد (
8)، در خیلی از سرویسهای بیماران سرپایی و بستری استفاده از تکنولوژیهای دیجیتال طی پاندمی کووید فرصتهایی را برای دانشجویان فرآهم آورد تا با بیماران درگیر شوند. راندهای مجازی یکی از این کاربردهای تکنولوژی دیجیتال است که طی آن دانشجو در مراقبت بالینی بیمار از راه دور سهیم شده، وارد بخش های مجازی شده و از فضاهایی که در این بستر برای پرسش در مورد کیسها و همچنین پیگیری بیماران بستری تدارک دیده شده، سود ببرند. راندهای مجازی یک رویکرد تعامل با بیمار است که به منظور دستیابی به اهداف آموزشی سودمند است. در این فضا بیمار از دید متخصصان بالینی و با استفاده از رکودهای الکترونیک به دانشجویان معرفی می شود (
9). درگیری دانشجویان در آموزش بالینی به روش مجازی علاوه بر حفظ فرصت یادگیری اهداف آموزش پزشکی، منجر به کاهش خطر مواجهه و انتقال عفونت های بیمارستانی شده و در تجهیزات حفاظت فردی صرفه جویی می شود (
8). تجارب سایر کشورها نشان می دهد که استفاده فضای آموزش مجازی از طریق پلت فرم های بالینی در آموزش بالینی بخش جراحی دانشجویان سال ششم که با معرفی بیمار، آموزش مبتنی بر کیس و بازاندیشی در قالب ارایه 21 مورد بالینی همراه بوده است، منجر به رضایت بالای دانشجویان در حیطه های ارزیابی های اولیه بالینی مناسب، فعالیت های تشخیصی و انتخاب گزینه های درمانی مناسب بوده است، حتی دانشجویان اعتقاد داشتند که در آینده با وجود آموزش در بالین بیماران از این فضاهای آموزش مجازی بیشتر استفاده شود، به جهت جلوگیری از اختلال در امر آموزش بالینی دانشجویان طی کووید استفاده از فضاهای آلترناتیو مناسب نظیر سناریوهای بالینی شبیهسازی شده توصیه گردیده است (
6). با شروع بحران در بیست فوریه 2020، در استان گیلان حدود 4023 بیمار مشکوک به عفونت حاد تنفسی در بستری گردید (
10) قبل از شروع پاندمی کووید ۱۹، از آموزش تحت وب، جهت معرفی کیس های نادر و متنوع، در آموزش بالینی بطور موردی جهت فراگیران پزشکی استفاده میشد. در دوران حین و بعد از کووید ۱۹ بدلیل شرایط موجود نیاز و ضرورت بکارگیری روش آموزشی تحت وب آموزش بالینی بر اساتید مسجل گردید و به همین دلیل بر آن شدیم تا این روش تدریس را در قالب مدل تدریس بالینی طراحی و گام به گام اجرا نماییم. واژه Webside Teaching به معنای تدریس بالینی مبتنی بر وب بعنوان معادل نوآورانه واژه Bedside Teaching یا تدریس بر بستر بیمار معرفی و در نظر گرفته شده است. در علوم دندانپزشکی نیز از واژه Chairside Teaching جهت تدریس بالینی دانشجویان دندانپزشکی استفاده می شود، لذا با الهام از واژههای فوق و استفاده از بستر وب برای آموزش کیس های بالینی، واژه Webside Teaching را بعنوان شیوه تدریس در این فرآیند خلق و معرفی نمودیم. مدل معرفی شده جهت تدریس بالینی مبتنی بر وب در این فرآیند (SAID)، توسط نویسندگان طراحی و معرفی شده و متشکل از ۴ مرحله (مطالعه، فعالیت، تعامل و تصمیم گیری) می باشد. در این نامه قصد داریم مراحل اجرای مدل SAID جهت تدریس بالینی بیماریهای غدد درونریز به شیوه Webside Teaching را معرفی نماییم.
۱- مرحله مطالعه (Study): در این مرحله منابع آموزشی جهت مطالعه کیسهای بالینی به اشکال مختلف مطالعهی فصلهای مشخص از نسخه الکترونیکی کتاب هاریسون، مقاله مروری و موردی، وب سایتهای آموزشی نظیر Accessmedicine و استفاده از بخش مولتی مدیا و کلیپهای آموزشی آنلاین، Patient interview، (ویدئوهای آموزشی معاینات بخش غدد) Physical Exam، Harrison’s Podcasts، Paient safety Modules، Procedural videos، و ...) مرور نکات جدید درمان با استفاده از نرمافزار Up to Date You tube، مرور کیسهای بالینی با نکات جالب آموزشی که در بخش ویزیت شدند و یا استفاده از کیسهای New England Journal of Medicine، مرور کیسهای بورد تخصصی داخلی، بررسی کیسهایی که توسط رزیدنت ارشد در کشیک مورد مشاوره قرار گرفتند. گایدلاین بالینی به روش آنلاین و آفلاین (بارگذاری فیلم آموزشی ضبط شده توسط استاد و یا سناریوهای بالینی در LMS، تلگرام)، طراحی الگوریتم تشخیصی توسط استاد در مباحثی که برای رزیدنتها چالش برانگیز بود جهت تسهیل بخاطر سپاری مطالب و از دستیاران درخواست شد تا مبحث مورد نظر را براساس یک یا چند منبع معرفی شده بالا توسط استاد مطالعه نمایند. با توجه به شرایط پاندمی کووید ۱۹، محتوای آموزشی ترجیحاً شامل موضوعات و نکات کاربردی و مهم با توجه به شرایط بود(Situational Education). تاپیک های انتخاب شده براساس نیازهای سیستماتیک مسائل مرتبط با کووید ۱۹ با در نظر گرفتن نیازهای اجتماعی، فرهنگی و .... و براساس دستورالعمل های کووید ۱۹ بود. از جمله موضوعات مطرح شده عبارت بود از کووید ۱۹ و دیابت، کووید ۱۹ و چاقی، کووید ۱۹ و بیماریهای تیروئیدی، کووید ۱۹ و استفاده از داروهای استروئیدی، مشکلات بیماران دیابتیک، تفسیر تستهای تیروئیدی. مورنینگ بصورت آنلاین برگزار شده و قابل دسترسی برای تمامی دستیاران بود و ضمن بررسی بیماران بستری شده در کشیک شب گذشته، مثالهایی از کیسهای فرضی حاوی نکات جالب آموزشی توسط استاد ذکر میشد.
لازم به ذکر است که در نظام آموزش بالینی، سلسله مراتب Seniority رعایت شده و دستیاران سال بالاتر با نظارت اتندینگ مسولیت هدایت دستیاران سال پایینتر را داشتند. بدین صورت که آموزش و پاسخدهی به سوالات رزیدنت سال اول، توسط دستیار سال دوم صورت گرفت و رزیدنتهای سال سوم و چهارم وظیفهی مشارکت در تهیه ی مطالب آموزشی، پاسخ دهی به سوالات رزیدنت های سال پایین تر در طی کشیک را بر عهده گرفتند. جهت آموزش رزیدنت های سال های پایینتر، کیس هایی که توسط دستیاران ارشد مورد مشاوره قرار میگرفتند، مطرح شده و بررسی میشدند. مدت زمان تعیین شده جهت مطالعه با توجه به پیچیدگی موضوع و شرایط و بار کاری بخش، بطور متوسط ۴ روز در نظر گرفته شد.
۲- مرحله فعالیت (Action): در این مرحله استاد سوالات مرتبط با موضوع مطرح شده را طراحی نموده و دستیاران بطور مستقل به سوالات مطرح شده توسط استاد در زمینههای گرفتن شرح حال، معاینه فیزیکی، تستهای آزمایشگاهی، تفسیر تصاویر، درمان و مساائل اخلاقی پاسخ میدهند. همچنین طراحی تست های آموزشی بر مبنای استانداردهای سوالات بورد جهت کسب آمادگی برای آزمون های ارتقا و بورد نیز از جمله فعالیتهای این مرحله بود. در این مرحله از انواع سوالات PMP, KF,MCQ,SAQ استفاده شد.به صلاحدید استاد و شرایط، این مرحله به طریق آنلاین و آفلاین (LMS) اجرا شد.
3- مرحله تعامل (Interaction): در این فاز استاد و فراگیران بطریق آنلاین با یکدیگر ارتباط Face to Face و Real Time برقرار نموده و فراگیران به سوالات پاسخ داده و استاد و دستیاران در مورد کیس و سوال مطرح شده بحث نمودند و اطلاعات مطرح شده در زمینه بیمار، داده های آزمایشگاهی و تصویربرداری، را با یکدیگر ادغام نموده و در مورد تشخیص و نحوه درمان بحث نمودند.
۴- مرحله تصمیم گیری (Decision Making): در این مرحله نیز ارتباط بصورت آنلاین و Face to Face وReal Time بوده و دستیاران کاربرد موارد آموخته شده را با یافته ها و کیس های مشابه آموخته و کیس های مشابه و واقعی را شناسایی و مطرح و در مورد آنها تصمیم گیری نمودند.
