[صفحه اصلی ]   [Archive] [ English ]  
:: صفحه اصلي :: درباره نشريه :: آخرين شماره :: تمام شماره‌ها :: جستجو :: ثبت نام :: ارسال مقاله :: تماس با ما ::
:: دوره 12، شماره 1 - ( 1399 ) ::
جلد 12 شماره 1 صفحات 24-35 برگشت به فهرست نسخه ها
طراحی الگوی ارتقای کیفیت آموزش دستیاری در اجرای طرح تحول نظام سلامت
زینب جوادی* ، حمیدرضا آراسته ، حسین عباسیان ، بیژن عبداللهی
دانشجوی دکتری مدیریت آموزش عالی، دانشکده مدیریت، دانشگاه خوارزمی، تهران، ایران ، zb.javadi@gmail.com
واژه‌های کلیدی: الگو، ارتقاء، کیفیت آموزش، دستیاری، طرح تحول، نظام سلامت
متن کامل [PDF 705 kb]   (102 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (499 مشاهده)
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: آموزش بالینی
متن کامل:   (92 مشاهده)
مقدمه
پیچیدگی روزافزون نظام سلامت به ­عنوان یکی از مهم­ترین عوامل موثر بر رفاه و عدالت، لزوم توجه هرچه بیشتر به این مهم را آشکار می­ کند و دانشگاه ­ها با در اختیار داشتن نخبه­ ترین نیروهای انسانی، ازجمله دانشجویان به ­عنوان سرمایه ­های فکری سازنده فردا، از جایگاه مهمی در این میان برخوردارند (1). پاسخگو بودن سیستم­ های بهداشتی درمانی در قبال کیفیت، ایمنی، صلاحیت و ارزش، خود یک حق و تقاضای عمومی است. از آن­جا که کیفیت آموزش علوم پزشکی نقش تعیین­ کننده­ای بر سلامت جامعه و کیفیت مراقبت از بیماران دارد، دانشگاه ­های علوم پزشکی بایستی نشان دهند  که فارغ ­التحصیلان آن­ها، صلاحیت علمی و حرفه­ ای مورد نیاز برای ایفای نقش حرفه­ای خود را کسب می­ کنند. صلاحیت دانش­آموختگان به­ عنوان مهم­ترین محصول آموزش پزشکی، قلب مسیر انقلاب کیفی در دنیای آموزش است (2). آموزش ودرمان در کشورما در هم تنیده شده است و تغییر در هر کدام بر دیگری تاثیرگذار خواهد بود. پوشش همگانی سلامت، یکی از با اهمیت­ ترین تحول­ های اجتماعی در قرن حاضر تلقی می­ شود که در مسیر نیل به این هدف موانع متعددی از جمله کمبود منابع، هزینه بالا وجود دارد (3). طرح تحول نظام سلامت با هدف توزیع عادلانه سلامت در بین عموم مردم از سال 1393 در بیمارستان­ های آموزشی کشور اجرا شد. این طرح در ابتدای اجرا با مراجعه حجم بالای بیماران جهت استفاده از تسهیلات این طرح مواجه شده است که این مهم بی­ شک سطح کیفی آموزش پزشکی را در تمامی ابعاد متاثر کرده است (4). در آموزش پزشکی فراگیران هم در آموزش و هم در درمان بیماران نقش دارند، مشکلاتی مانند افزایش جمعیت، شلوغی و ازدحام بخش­های اورژانس، کمبود منابع و سایر مشکلات حوزه درمان مستقیم یا غیرمستقیم آموزش را تحت تأثیر قرار می­دهد (5). آموزش تخصصی و فوق تخصصی پزشکی بنابر نقش ویژه دستیاران در نظام آموزشی و درمانی دانشگاه ­ها و همچنین نقش بسیار مهم دانش ­آموختگان در نظام سلامت جامعه از اهمیت کلیدی در نظام آموزش عالی کشور برخوردار است و از این رو تحول و ارتقای کیفیت آن­ها از دغدغه ­های جدی مسئولین اجرایی و صاحب نظران است (6). دستیاران از ارکان­ های کلیدی در ارتقاء و بهبود عملکرد سیستم آموزشی و درمانی محسوب می­ شوند و درمان شبانه ­روزی بیماران در مراکز آموزشی علوم پزشکی بر عهده دستیاران است (7). بعد از اجرای طرح تحول، با افزایش کار درمانی استادان و دستیاران، به نوعی آموزش تحت تاثیر قرار گرفته است. ارتقای کمی و کیفی آموزش پزشکی و برنامه اقتصادی مناسب برای بیمارستان­ها و مراکز آموزشی همیشه دغدغه مسئولین و متولیان آموزش پزشکی است (8). بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت، پژوهش ­های زیادی در ارتباط با اجرای این طرح انجام شده است اما در مورد تاثیرپذیری آموزش از اجرای طرح تحول تحقیق میدانی صورت نگرفته است. با عنایت به هم­زمان بودن آموزش و درمان در بیمارستان­های آموزشی و تأثیرپذیری از یکدیگر و اهمیت نقش درمانی و آموزشی دستیاران در بیمارستان­های آموزشی، بررسی آموزش دستیاری که از اجرای این طرح تاثیر پذیرفته است امری لازم است. لذا هدف اصلی این تحقیق طراحی الگوی ارتقای کیفیت آموزش دستیاری در اجرای طرح تحول نظام سلامت است.
روش ­ها
این تحقیق با رویکرد کیفی و با روش داده بنیاد(نظریه زمینه­ ای) Grounded Theory انجام شده است. در واقع تئوری داده بنیاد روشی است برای دستیابی به شناخت پیرامون موضوع مورد مطالعه و موضوعاتی که پیش از این در مورد آن‌ها تحقیق جامعی نشده‌است و دانش ما در آن زمینه محدود است، در این پژوهش از رویکرد Selective Coding استفاده شده است (9). نمونه­های این تحقیق شامل مدیران، استادان و دستیاران تخصصی دانشگاه علوم پزشکی مشهد بودند که به روش هدفمند انتخاب شدند. تمام افرادی که در دانشگاه برای مصاحبه انتخاب شدند، افراد خبره و آگاه و درگیر در اجرای طرح تحول نظام سلامت و آموزش دستیاری بودند. در ابتدا محقق با مشارکت کنندگانی تماس گرفته و ضمن بیان هدف تحقیق، روش مصاحبه، اطمینان از محرمانه بودن مصاحبه، درصورت موافقت، زمان و مکان مصاحبه تعیین شد. مصاحبه ­ها از دی ماه 1397 شروع و تا اردیبهشت 1398 ادامه پیدا کرد. در مجموع 24 مصاحبه به­صورت حضوری انجام گرفت که زمان متوسط هر مصاحبه ۵۰ دقیقه طول کشید و با توجه به اشباع نظر، فرآیند انجام مصاحبه به اتمام رسید. داده­ها به روش مصاحبه نیمه ساختاریافته جمع ­آوری شد، بعد از مشخص شدن روش پژوهش (روش کیفی و رویکرد داده بنیاد)، و بررسی کامل متون، سوالات جهت انجام مصاحبه در ارتباط با موضوع تحقیق توسط پژوهشگران طرح شد و سپس روایی آن توسط متخصصین (4 نفر از اعضای هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی مشهد) مورد تأیید قرار گرفت. تحلیل داده­ ها بعد از جمع ­آوری آن­ها به روش نظریه داده بنیاد انجام شد. مصاحبه با رضایت مصاحبه­ شوندگان ضبط و متن مصاحبه ­ها در اولین فرصت به­ صورت کلمه به کلمه و با ادبیات مصاحبه­ شوندگان تایپ شد. متن هر مصاحبه چند بار خوانده شد تا پژوهشگر به درک عمیق ­تری از داده ­ها برسد. متن هر مصاحبه، در نرم افزارMAXQDA10  بارگذاری و کدگذاری باز انجام شد. در کدگذاری باز متن مصاحبه­ ها به واحدهای معنایی (کدها) شکسته شد. کدهای اولیه فهرست شد و در پایان کدگذاری باز، خروجی به ­صورت اکسل گرفته شد. در مرحله دوم و برای مقوله­ بندی، کدهای باز براساس تشابه مفهومی و معنایی گروه ­بندی و هر طبقه با عناوینی که مبین ویژگی­ های آن بود، نام­گذاری شد. بتدریج با مقایسه و ادغام مداوم، داده­ ها در طبقات اصلی جا گرفت و در نهایت مقوله ­های اصلی استخراج شدند. سپس به منظور تشکیل مقوله ­ها هر یک از این مفاهیم با یکدیگر مقایسه شد تا شباهت­ ها و تفاوت ­هایشان مشخص شود. با مقایسه مفاهیم مختلف، محقق به این نتیجه رسید که مفاهیم مشابه که در مصاحبه‌های مختلف مطرح شده بود، اشاره به یک موضوع دارند که پس از انجام مقایسه‌های مداوم و در مفهوم‌پردازی در سطح بالاتری از انتزاع، مفهومی کلی­تر به آن تخصیص یافت و مقوله­های محوری مشخص شد و در مرحله بعد و انجام کدگذاری گزینشی، فرآیند یکپارچه‌سازی و بهبود مقوله‌ها انجام شد. در این مرحله از کدگذاری (کدگذاری گزینشی)‌، نظریه‌ داده ‌بنیاد(Grounded Theory)، محقق یک نظریه از روابط بین‌ مقوله‌های موجود در مدل کدگذاری محوری به ‌نگارش‌ در‌ ‌آورد. بعد از انجام کدگذاری گزینشی الگوی ارتقای کیفیت آموزش دستیاری در اجرای طرح تحول نظام سلامت به صورت پارادایم ارائه شد. مقبولیت داده ­ها (Credibility) با مرور دست نوشته­ها توسط مشارکت­کنندگان و درگیری طولانی مدت محقق با مشارکت­ کنندگان صورت گرفت. همچنین نمونه ­گیری با حداکثر تنوع (مدیران، استادان، دستیاران) باعث افزایش اعتبار داده­ها شد. قابلیت تایید (Confirmability) با رعایت  بی­طرفی محقق، توافق روی کدها و درون مایه ­ها، بررسی متن مصاحبه­ ها، کدها و طبقات استخراج شده توسط دو نفر از اعضای هیات علمی مورد تایید قرار گرفت. قابلیت اطمینان داده ­ها(Data Dependability) با استفاده از نظرات کارشناسان و مطالعه مجدد کل داده ­ها فراهم شد و همچنین قابلیت انتقال(Transferability) از طریق مصاحبه با مشارکت ­کنندگان متفاوت و ارائه نقل قول ­های مستقیم، تبیین غنی داده ­ها را امکان­پذیر کرد (10). در این پژوهش به منظور پایایی داده­ ها، 10 درصد مصاحبه­ ها در اختیار دو نفر از استادان مسلط به کدگذاری قرار گرفت تا کدگذاری را انجام دهند، سپس واحدهای معنایی مشخص شد بعد از انجام کدگذاری باز توسط این دو نفر اطلاعات کدها واردspss و با استفاده از آن میزان توافق بین کدگذاران محاسبه شد. پایایی به همسانی نتایج حاصل از مصاحبه و اعتبار به توانایی مصاحبه در سنجش اهداف مورد نظر اطلاق می­گردد که در این تحقیق از ضریب توافقی کاپا استفاده شد (11) که 79/0 بدست آمد که نشان­ دهنده پایایی مناسبی است، در این مرحله کدهایی که هم ­پوشانی داشتند حذف شد، با مشخص شدن کدهای اصلی، ادامه کدگذاری توسط محقق انجام شد، تا مشخص شود محقق زمینه ذهنی خود را در پیاده­ کردن و کدگذاری مصاحبه وارد نکرده است. همچنین بعد از کدگذاری باز و محوری و مشخص شدن مقوله مرکزی و الگو، نتایج توسط چند نفر از استادان گروه ­های بالینی مورد تایید قرار گرفت.
 
یافته­ ها
داده ­های بدست آمده از مصاحبه ­ها، با استفاده از کدگذاری مبتنی بر نظریه­ پردازی داده بنیاد تحلیل شدند. فرآیند کدگذاری و تحلیل داده ­ها در چهار مرحله کدگذاری باز، کدگذاری محوری، کدگذاری گزینشی و سرانجام طراحی الگو انجام شد. در مرحله اول کدگذاری باز، 224 کد استخراج شد که بعد از دسته بندی و قرار گرفتن در گروه ­های مشابه 28 مقوله فرعی و در مرحله بعد با دسته بندی  مقوله­ های فرعی 8 مقوله اصلی شکل گرفت. در نهایت با کشف ارتباط بین  مقوله­ های اصلی کدگذاری گزینشی انجام شد. یافته­ های حاصل از کدگذاری باز و محوری در جدول شماره یک ارائه شده است.

اجزای الگوی ارتقای کیفیت آموزش دستیاری در اجرای طرح تحول نظام سلامت:
 شرایط زمینه­ ای: مقوله محوری شناسایی شده در این زمینه شامل: "بار درمان" که شامل سه مقوله فرعی است: اولویت درمان بر آموزش، افزایش تعداد بیماران و متاثر شدن اخلاق حرفه­ای (خطای پزشکی، رضایت­مندی).
بار درمانی: الگو بیانگر آن است که "بارِ درمان" نشان­دهنده تعداد بیماران مراجعه کننده به بیمارستان­های آموزشی جهت دریافت خدمات درمانی است که در بیمارستان آموزشی توسط استادان و دستیاران و سایر پرسنل بیمارستان­های آموزشی به بیماران ارائه می­شود. این مقوله متشکل از سه مقوله فرعی "اولویت درمان بر آموزش"، "افزایش تعداد بیماران" و"اخلاق حرفه­ای (خطای پزشکی، رضایت­مندی)" است.
· اولویت درمان بر آموزش: الگو نشان می­دهد در طرح تحول نظام سلامت عمدتاً به بحث درمان پرداخته شد و درمان بیماران اولویت اول بیمارستان­های آموزشی قرار گرفت که این مساله آموزش را تحت الشعاع قرار داد.
· افزایش تعداد بیماران: باتوجه به ارائه تسهیلات برای بیماران در اجرای طرح تحول نظام سلامت و کاهش دغدغه بیماران برای پرداخت هزینه، تعداد مراجعین به     بیمارستان­ های آموزشی افزایش پیدا کرد.
· اخلاق حرفه­ای: همان ­طور که الگو نشان می­دهد فشار سیستم به بیمارستان­های آموزشی برای پذیرش همه بیماران به نوعی بر اخلاق حرفه­ای دستیاران نیز تحت تاثیرگذار بود. اخلاق حرفه­ ای دو مقوله فرعی رو را در بر می­گیرد: خطای پزشکی و رضایت­مندی.
• خطای پزشکی: افزایش ساعت کاری بدون توجه به نیازهای اولیه دستیاران احتمال خطای انسانی را در بین دستیاران بیشتر کرده است:
• رضایت­مندی: با اجرای طرح تحول نظام سلامت و افزایش کار درمانی، کشیک­های طولانی، فشار روحی و جسمی به دستیاران وارد شده و این امر باعث نارضایتی و بی­انگیزگی در بین آنان گردیده است.
 شرایط علی
آموزش بالینی به ­عنوان یک مقوله محوری در این زمینه شناسایی شد. آموزش بالینی شامل سه مقوله فرعی: "مهارت دستیاران"، "آموزش استاد به دستیار"و "آموزش تئوری" است.
آموزش بالینی: آموزش بالینی بیانگر آموزش در محیط بالین است. در آموزش بالینی آموخته­ ها به عمل تبدیل می­ شوند و مهارت ­ها آموخته می­ شود.
· مهارت دستیاران: الگو بیانگر آن است، افزایش بارِ درمان به نوعی می ­تواند مهارت دستیاران را افزایش دهد. وقتی کاری را بیشتر انجام دهیم در انجام آن کار احتمال دارد مهارت بیشتری کسب کنیم ولی این افزایش مهارت به­صورت اصولی نخواهد بود.
انجام کار بدون رعایت اصولی و پشتوانه علمی ممکن است به نوعی درمان را تحت تاثیر قرار دهد. با توجه به نتایح تحقیق حاضر، بارِ درمان به نوعی مهارت دستیاران را افزایش داده است، ولی افزایش مهارت بدون رعایت اصول و رعایت مراحل علمی قطعاً بر درمان بیماران تاثیر منفی خواهد داشت.
· آموزش استاد به دستیار: الگو نشان می­دهد با توجه به افزایش تعداد افراد مراجعه­کننده به بیمارستان­ های آموزشی در اجرای طرح تحول کار درمانی استاد و دستیار افزایش پیدا کرد و به همان نسبت از زمان آموزش استاد به دستیار کاسته شد.
· آموزش تئوری: همان طور که الگو نشان می­دهد، افزایش بار درمان بر آموزش تئوری و شرکت در کلاس ­های نظری دستیاران تاثیرگذار بوده است و آموزش تئوری را کاهش داده است.
 شرایط مداخله­ گر: در این زمینه یک مقوله محوری نظارت بر فرآیند شناسایی شد که متشکل از 3 مقوله فرعی "ضعف مدیریت و کارشناسی طرح"، " عدم تفکیک بودجه و زمان آموزش، درمان و پژوهش" و " حذف منابع و تخصیص آن" است.
نظارت بر فرآیند: نظارت بر فرآیند، بر شرایط علی هم تاثیرگذار است و تاثیر مستقیمی بر کیفیت آموزش بالینی و همچنین بر ارائه راهبردها جهت ارتقای کیفیت آموزش دستیاری هم اثرگذار خواهد بود.
· ضعف مدیریت و کارشناسی طرح: الگو نشان می­ دهد که در اجرای طرح تحول سلامت، کارشناسی درستی از امکانات بیمارستان­ های آموزشی با توجه به افزایش بارِ درمان انجام نشده و پیش ­بینی­ های لازم برای این امر صورت نگرفته است.
عدم تفکیک بودجه و زمان آموزش، درمان: طبق الگوی ارائه شده، در طرح تحول سلامت با توجه افزایش بار درمان، بودجه و زمان آموزش و درمان به درستی صورت نگرفته است.
· ضعف منابع و تخصیص آن: در اجرای طرح تحول با توجه به افزایش بار درمان، منابع مالی در اجرای این طرح به درستی پیش­بینی نشده بود و کمبود بودجه در اجرای طرح، مشکلاتی را ایجاد کرد.
v راهبردها: در این پژوهش 4 مقوله محوری به­عنوان راهبرد شناسایی شد که عبارتست از: استانداردسازی آموزش،   کیفی­ سازی آموزش، اعتلای اخلاق حرفه­ ای و حفظ کرامت انسانی دستیاران و بررسی همه جانبه طرح تحول قبل از اجرا و 15 مقوله فرعی.
استانداردسازی آموزش: الگو نشان می­ دهد استاندارد­سازی آموزش در بیمارستان­ های آموزش پیامدهای مثبتی برای ارتقای کیفیت آموزش دستیاری در پی خواهد داشت. این مرحله شامل 4 مورد زیر است:
· رعایت استاندارد تعداد بیمار در بیمارستان­ های آموزشی: پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت، با توجه به افزایش مراجعه بیماران به بیمارستان ­های آموزشی، استاندارد تعداد بیمار جهت آموزش، رعایت نشد که این امر، بر آموزش دستیاری تاثیرگذار بود. رعایت تعداد استاندارد تعداد مریض جهت آموزش یکی از راهکارهای افزایش کیفیت آموزش دستیاری خواهد بود.
· تعدیل ظرفیت دستیاری: بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت، در خیلی از رشته­ های تخصص پزشکی، ظرفیت جذب دستیار افزایش پیدا کرد، که این امر مشکلاتی را ایجاد کرد. یکی از راهکارهای افزایش کیفیت آموزش دستیاری، تعدیل ظرفیت دستیاری است.
· متناسب­ سازی تعداد اعضای هیات علمی با توجه به تعداد دستیاران: الگو بیانگر آن است بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت با توجه به افزایش تعداد مراجعه­ کنندگان به بیمارستان­ های آموزشی، بیشترین زمان استادان به­ کار درمان اختصاص پیدا کرد که این امر آموزش را به نوعی تحت تاثیر قرار داد. یکی از راهکارهای افزایش کیفیت آموزش دستیاری، متناسب­ سازی تعداد اعضای هیات علمی هم زمان با اجرای طرح تحول است.
• استانداردسازی زیرساخت ­های بیمارستان­های آموزشی در اجرای طرح تحول: با توجه به این­که بیمارستان­ های آموزشی مهم ­ترین واحد ارائه­دهنده خدمات آموزشی و درمانی هستند، با افزایش تعداد بیماران در اجرای طرح تحول، آماده کردن زیرساخت­های درمانی و آموزشی قبل از اجرای طرح تحول، یکی از راهکارهای افزایش کیفیت آموزش دستیاری در اجرای طرح تحول است.
اعتلای اخلاق حرفه­ای و کرامت انسانی: با توجه به افزایش تعداد بیماران مراجعه ­کننده و افزایش بار درمان در  بیمارستان­ های آموزشی، اخلاق حرفه­ای استادان و دستیاران به نوعی تحت تاثیر قرار گرفت. این مقوله اصلی، دارای سه مقوله فرعی است: آموزش اخلاق حرفه ­ای، استاندارد­سازی ارتباط پزشک و بیمار، پرداخت حقوق کافی به دستیاران.
· آموزش اخلاق حرفه ­ای به دستیاران: آموزش اخلاق حرفه ­ای توسط استادان به دستیاران، در بیمارستان­های آموزشی بر رعایت اخلاق حرفه­ ای توسط دستیاران تاثیرگذار خواهد بود.
استانداردسازی ارتباط پزشک و بیمار: بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت، با افزایش تعداد بیماران، ارتباط بین پزشک و بیمار تحت تاثیر قرار گرفته است. استاندارد ­سازی ارتباط پزشک و بیمار، یکی از راهکارهای ارتقای درمان و آموزش در بیمارستان­های آموزش خواهد بود.
· پرداخت حقوق کافی به دستیاران: پرداخت حقوق کافی دغدغه ­های ذهنی دستیاران را کاهش خواهد داد که این مساله هم بر نحوه درمان بیماران توسط دستیاران و هم بر آموزش دستیاران قطعاً تاثیرگذار خواهد بود.
کیفی­ سازی آموزش: کیفی­سازی آموزش، آموزش بالینی را ارتقاء خواهد داد. این مقوله 5 مقوله فرعی را در بر می­گیرد: تفکیک ­سازی آموزش و درمان در بیمارستان آموزشی، افزایش کیفیت آموزش دستیاری، اصلاح وظایف دوره دستیاری، بازنگری در نحوه آموزش دستیاری، بازنگری در ارزیابی استادان.
· تفکیک ­سازی آموزش و درمان در بیمارستان آموزشی: آموزش بالینی در اجرای طرح تحول، مغفول مانده است. جدا شدن آموزش و درمان در بیمارستان­های آموزشی یکی از راهکارهای افزایش کیفیت آموزش بالینی در بیمارستان­ های آموزشی خواهد بود.
· افزایش کیفیت آموزش دستیاری: ارتقای کیفیت آموزش پزشکی تاثیر مستقیمی بر نظام سلامت دارد. توجه به مساله کیفیت در آموزش امری ضروری است و با درمان ارتباط تنگاتنگی دارد.
· اصلاح وظایف دوره دستیاری: بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت، با توجه به افزایش حجم کار درمانی دستیاران، آموزش ایشان را تحت الشعاع قرار داده است. یکی از راهکاهای افزایش آموزش دستیاری، اصلاح وظایف دوره دستیاری است. یا توجه به اهمیت آموزش دستیاران و نقش کلیدی دستیاران در درمان، باید برای کاهش مشکلات دستیاران اقدام مثبتی صورت گیرد.
· افزایش زمان آموزش دستیاران: با عنایت به آسیب ­دیدن آموزش بالینی در اجرای طرح تحول، بازنگری در نحوه آموزش دستیاران یکی از راهکارهای ارتقای آموزش بالینی در بیمارستان­ های آموزشی است.
· بازنگری در ارزیابی استادان: یکی از راهکارهای ارائه ­شده برای متضرر نشدن آموزش بالینی، بازنگری در ارزیابی استادان و اختصاص امتیاز مناسب به بخش آموزش در ارتقاء و ترفیع استادان خواهد بود.
بررسی همه جانبه طرح تحول قبل از اجرا: یکی از راهکارهای اجرای درست طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان­های آموزشی، بررسی همه­ جانبه طرح قبل از اجرا حین اجرای طرح است که قطعاً، سبب کاهش مشکلات اجرایی طرح خواهد شد. این مقوله 2 مقوله فرعی را در  برمی ­گیرد: اولویت­بندی اجرای بسته­های طرح تحول، متناسب­ سازی بودجه اجرای طرح تحول.
· اولویت­ بندی اجرای بسته­ های طرح تحول: الگو بیانگر آن است که یکی از راهکارهای افزایش نظارت، رعایت اولویت در اجرای بسته­ های طرح تحول نظام سلامت است. اجرای مرحله به مرحله طرح تحول نظام سلامت کاهش مشکلات اجرایی طرح را در پی­ خواهد داشت.
· متناسب­ سازی بودجه اجرای طرح تحول: یکی از راهکارهای کاهش مشکلات اجرای طرح تحول نظام سلامتی، متناسب ­سازی بودجه اجرای طرح تحول نظام سلامت خواهد بود.
 پیامدها: در این بخش 5 مقوله محوری زیر شناسایی شد: کاهش کار درمانی استاد و دستیار، ایجاد انگیزه در دستیاران و کاهش خطای پزشکی، افزایش زمان آموزش استاد به دستیار، افزایش نظارت بر کار درمانی استاد و دستیار.
· کاهش کار درمانی استاد و دستیار: با ارتقای کیفیت آموزش دستیاری، کار درمانی استاد و دستیار کاهش پیدا خواهد کرد. افزایش تعداد بیماران کار درمانی استاد و دستیار را قطعاً افزایش خواهد داد که این مساله آموزش دستیاران را تحت الشعاع قرار خواهد داد. با استخدام پزشک درمانی و کاهش کار درمانی استاد و دستیار، فرصت بیشتری جهت آموزش دستیاران فراهم خواهد شد.
· ایجاد انگیزه در دستیاران: رعایت اخلاق حرفه ­ای و حفظ کرامت انسانی دستیاران و حمایت اجتماعی و قانونی از دستیاران، انگیزه آموزش و یادگیری را در بین دستیاران افزایش خواهد داد. داشتن انگیزه یادگیری در دستیاران کیفیت آموزش دستیاری را افزایش خواهد داد.
· کاهش خطای پزشکی: آموزش اخلاق حرفه­ای به دستیاران و اهمیت به رعایت استاندارد اخلاق حرفه­ای توسط دستیاران و الگو برداری صحیح از رعایت اخلاق حرفه­ای استادان، خطای پزشکی دستیاران را کاهش خواهد داد.
• افزایش زمان آموزش دستیاران: کیفی­ سازی آموزش با بازنگری در نحوه آموزش دستیاران و بازنگری در ارزیابی استادان و مناسب ­بودن تعداد دستیاران جهت آموزش و اصلاح برخی از قوانی دوره دستیاری مثل کشیک­ های اضافه، زمان آموزش دستیاران را افزایش خواهد داد. افزایش زمان آموزش دستیاران تحت نظر استادان، بی­ شک ارتقای آموزش را در پی دارد.
· افزایش نظارت بر کار درمانی استاد و دستیار: بررسی همه­ جانبه طرح تحول با متناسب ­سازی بودجه و اجرای مرحله به مرحله طرح تحول قطعاً نظارت بر کار درمانی و آموزشی استاد و دستیار را افزایش خواهد داد. با نظارت بیشتر بر کار درمانی استاد و دستیار، قطعاً آموش کم­تر تحت تاثیر قرار  می ­گرفت.
بحث و نتیجه ­گیری
هدف اصلی پژوهش حاضر طراحی الگوی ارتقای کیفیت آموزش دستیاری در اجرای طرح تحول نظام سلامت بود. الگو در واقع نموداری یکپارچه از روابط بین یک مقوله و زیر مقوله­ های آن و یا ارتباط میان چند مقوله را توصیف کرده است. الگو براساس نظریه داده بنیاد دارای شرایط زمینه ­ای، شرایط ­علی، شرایط مداخله­ گر، راهبردها و پیامدها است. با اجرای طرح تحول نظام سلامت و افزایش تعداد مراجعین به بیمارستان­ های آموزشی، حجم کار درمانی در بیمارستان­ های آموزشی افزایش یافت که این مساًله با توجه به ثابت بودن پزشکان و کادر درمان، اعضای هیات علمی و دستیاران را بیشتر از گذشته درگیر درمان بیماران کرده است که این امر بر کیفیت آموزش دستیاری تاثیرگذاشته است. حسینی سروک و همکاران نیز در تحقیق خود همسو با این تحقیق به این نتیجه رسیدند که کیفیت خدمات درمانی پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان­های شهر یاسوج افزایش یافته است (12). بسیاری از اوقات بخاطر بالا بودن حجم بیماران، استاد و دانشجو، مشغول حل مشکل بیماران می­شوند و امر آموزش تا حدود زیادی مغفول می­ماند. نتایج مطالعه فریدفر نشان داد که اجرای طرح تحول باعث افزایش میزان پذیرش کلینیک ­ها و پاراکلینیک­ ها شده، به ­علاوه میزان رضایت مندی بیماران افزایش یافته است (13)، که این امر با نتایج تحقیق حاضر مبنی بر افزایش تعداد بیماران و اولویت درمان در بیمارستان­های آموزشی پس از اجرای طرح تحول همسو است. بار درمان وقتی افزایش پیدا می­ کند، کار درمانی استاد و دستیار نیز به تبع از آن افزایش پیدا خواهد کرد که این مساله باعث افزایش خطای پزشکی دستیاران خواهد شد. وست (West) نیز در تحقیق خود نشان داد که خطای پزشکی دستیاران با استرس و اضطراب و فرسودگی شغلی فرد در رابطه است (14) که با نتایج مطالعه حاضر همسو است. افزایش بار درمان، طبق نتایج تحقیق حاضر، باعث ایجاد نارضایتی بین دستیاران شده است. سلیمانها و همکاران نیز همسو با تحقیق حاضر در تحقیق خود به این نتیجه رسیدند که اکثر دستیاران (83 درصد) از وضعیت حقوق و آموزش دستیاری ناراضی بوده و انگیزه حرفه­ای پایینی دارند. استرس و اضطراب ناشی از افزایش کار درمانی، مشکلات روحی را برای دستیاران ایجاد کرده است (7). توکل نیز در تحقیق خود نشان داد که هر چقدر پزشکان از لحاظ رضایت­مندی در سطح بالایی قرار داشته باشند، به همان نسبت از تعهد استمرار و هنجاری بالاتری برخوردار خواهند بود (15)، که با نتایج تحقیق حاضر همسو است. آموزش اخلاق حرفه­ای بر رعایت اخلاق حرفه­ای توسط دستیاران تاثیرگذار است. نتایج مطالعه علامی نیز نشان داد که برنامه­ریزی منسجم در دانشکده پزشکی برای التزام بیشتر فراگیران و اساتید به آموزش تعهد حرفه­ ای ضروری است (16). حق­گو نیز در پژوهش خود نشان داد که فاکتورهایی نظیر آموزش، ایجاد ساختارهای سازمانی، تشکیلات و نهادینه­سازی اخلاق حرفه­ای باید بیشتر مورد بحث قرار گیرد و بر اساس شرایط کشورها باید بومی­ سازی گردد (17).
رعایت ارتباط استاندارد ارتباط بین پزشک و بیمار، تاثیر مثبتی بر روند درمان بیمار خواهد گذاشت. نتایج مطالعه عسگری نشان داد که با توجه به این­که موثرترین الگو در ارتباط پزشک و بیمار، الگوی ارتباطی مشارکت متقابل است. بنابراین افزایش آگاهی بیماران و تشویق آن­ها برای مشارکت بیشتر در روند درمان می­تواند دستیابی به سلامت بهتر را تسهیل نماید(18). با توجه به افزایش بار درمان بعد از اجرای طرح تحول و آماده­نبودن زیرساخت­های بیمارستان­ های آموزشی از جمله پرسنل مورد نیاز، مراکز درمانی موردنیاز و عدم رعایت استاندارد تعدا بیمار، کیفیت آموزش دستیاری از اجرای طرح تاثیر پذیرفت. طیبی و همکاران نیز همسو با تحقیق حاضر در مطالعه خود نشان دادند که از نظر دستیار، هیات علمی و کارورز، به­ طور میانگین هیچ­کدام از استاندرادهای بالینی تعریف شده از سوی وزارت بهداشت کامل و صدرصد رعایت نمی­شود (19). همچنین نتایج پژوهش کشاورز نیز نشان داد که در بیمارستان­های مورد مطالعه در بعضی موارد فاصله زیادی بین استانداردهای کمیسیون مشترک بین الملل و وضعیت فعلی آن­ها دیده شده است و بیمارستان­ ها نیازمند تهیه خط مشی­ های مرتبط، طرح­ ریزی و اجرای برنامه­ هایی برای بهبود وضعیت خود هستند (20) که این نتیجه با نتایج مطالعه حاضر همخوانی دارد.
کاهش آموزش استاد به دستیار، باعث افت کیفیت آموزشی خواهد شد، و کاهش آموزش تئوری دستیاران را در پی خواهد داشت. تیرگر و همکاران نیز در تحقیق خود نشان دادند که عوامل محیطی و فردی بر آموزش تئوری تاثیرگذار است (21) که این با نتایج پژوهش حاضر، همسو است. بارِ درمان به نوعی بر مهارت دستیاران تاثیرگذار بوده است و مهارات ایشان را افزایش داده است، ولی افزایش مهارت بدون رعایت اصول و رعایت مراحل علمی قطعاً بر درمان بیماران تاثیر منفی خواهد داشت. در اجرای طرح تحول نظام سلامت با توجه به افزایش کار درمانی استاد و دستیار، این مساله مغفول مانده است. رضائی هم در پژوهش خود نشان داد که تامین محیط آموزش بالینی مناسب، استفاده از مربیان باتجربه و برخورد مناسب با دانشجویان به ­منظور رفع مشکلات آموزش بالینی پرستاری و مامائی ضروری است (22)، که با نتایج تحقیق حاضر همخوانی دارد. با جدا کردن بخش آموزشی از بخش درمانی در بیمارستان­های آموزشی، آموزش پزشکی فرصت بهتری برای آموزش دانشجویان پیدا خواهد کرد. حشمتی و همکاران نیز همسو با تحقیق حاضر در تحقیق خود نشان دادند که با تقویت و اجرای دقیق و منظم برنامه ­های موجود، بهبود جو و فضای آموزشی و آشنا نمودن مربیان و پرسنل با شرح وظایف خود در قبال دانشجویان می­توان کیفیت آموزش بالین را ارتقاء داد (23).
باتوجه به اهمیت آموزش دستیاران و نقش کلیدی آنان در درمان، باید برای کاهش مشکلات دستیاران اقدام مثبتی صورت گیرد. با اجرای طرح تحول نظام سلامت و افزایش کار درمانی دستیاران، آموزش دستیاران متاثر از افزایش بار درمان شده است. به نظر می­رسد، بازنگری در نحوه آموزش و ارزیابی دستیاران، کیفیت آموزش آنان را ارتقاء خواهد داد. عظیمی در  مطالعه خود به این نتیجه رسید که جذب و بکارگیری اساتید بالینی مجرب، تلاش در جهت بهسازی محیط آموزشی، توسعه همکاری بین مدرسین و بخش­ های بالینی و توجه به هماهنگی و تناسب بین محتوای آموزش تئوری و مباحث عملی می­تواند منجر به بهبود آموزش بالینی شود (24) که این نتیجه با یافته­های مطالعه حاضر همخوانی دارد.
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که با توجه به افزایش ظرفیت دستیاران بعد از اجرای طرح تحول مشکلاتی در آموزش آنان ایجاد کرده است. نتایج مطالعه عمویی بیانگر آن بود که لحاظ نمودن نسبت دانشجویان تحصیلات تکمیلی به کل دانشجویان می­ تواند وضعیت واحدهای آموزشی را از نظر تعداد دانشجو به عضو هیات علمی مورد نیاز با رتبه مشخص به­صورت­های مطلوب، نسبتاً مطلوب، نامطلوب و غیرقابل قبول نشان دهد (25). با توجه به مشکلاتی که در اجرای طرح تحول نظام سلامت ایجاد شد، به نظر می­رسد نیاز به بازبینی دوره­ای این طرح وجود دارد. عابدی و همکاران نیز همسو با این مطالعه در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که اجرای مداخلات کارا و اثربخش جهت رفع نقاط ضعف و تهدیدهای پیش­روی طرح ضروری است (26). همچنین باستانی و همکاران نیز در تحقیق خود نشان دادند که طرح تحول سلامت علی­رغم تمام محسناتی که دارد، در برخی جوانب با نقایص و کاستی­هایی روبرو است که موجب نارضایتی گروه­ های ذینفع شده است، لذا نیازمند پایش و ارزیابی دوره­ای است (27)، که این نتیجه با نتایج پژوهش حاضر همسو است. نتایج مطالعه سجادی نشان داد که اجرای طرح تحول نظام سلامت به شرط تدوین منابع مالی پایدار، ضمن افزایش رضایت بیماران از خدمات بیمارستان­های دولتی، می­تواند موجب ارتقای کیفیت خدمات سلامت گردد (28). متناسب­ساختن بودجه طرح تحول نظام سلامت، قطعاً به ادامه اجرای طرح تحول کمک شایانی خواهد کرد. خلجی نیا و همکاران نیز همسو با تحقیق حاضر در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که درصورت عدم برنامه ­ریزی و توجه ویژه به چالش ­ها (چالش­ های اقتصادی، تقاضای القایی، منابع مناسب، پیامدهای منفی طرح و عدم زیرساخت مناسب) ادامه این طرح به مشکلات جدی مواجه خواهد شد (29). پیکان­پور و همکاران نیز در تحقیق خود نشان دادند که به­رغم دستاوردهای طرح تحول، عدم یکپارچگی و عدم برخورداری از منطق صحیح اقتصادی مانع تحقق اهداف نهایی طرح شده، و با گذشت زمان، برخی از آثار مثبت آن که با صرف منابع زیادی به ­دست آمده بودند، روند معکوس به خود گرفته که نیاز به بازبینی دارند (30) که با نتایج تحقیق حاضر همسو است. بازنگری در طرح تحول نظام سلامت، افزایش نظارت بر نحوه اجرای طرح تحول، نظارت بر انجام کار درمانی استاد و دستیار، قطعاً باعث کاهش مشکلات اجرایی طرح خواهد شد. غریبی و همکاران نیز همسو با تحقیق حاضر در پژوهش خود نشان دادند علی­رغم موفقیت طرح در برخی از محورهای هدف­ گذاری شده، چالش­ های اساسی در رابطه با بسیاری از زمینه­ ها مشهود بوده، که نیازمند توجه مسئولین و سیاست­ گذران عرصه سلامت کشور است (31). بهمنی و همکاران نیز همسو با تحقیق حاضر در تحقیق خود نشان دادند که آموزش، کیفیت خدمات، حمایت مالی، وضوح ارتباطات به عنوان عواملی راه­گشا جهت چالش ­های موجود در طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان­ها و مراکز درمانی است (32). با عنایت به هم زمان بودن آموزش و درمان در بیمارستان­ های آموزش و تاثیرپذیری از یکدیگر، برنامه ­ریزی آموزشی و اجرای برنامه های آموزشی باید با توجه به امر درمان صورت گیرد. با اجرای طرح تحول نظام سلامت و افزایش تعداد مراجعین به بیمارستان­های آموزشی، حجم کار درمانی در بیمارستان­ های آموزشی افزایش یافت که این مساًله با توجه به ثابت بودن پزشکان و کادر درمان، اعضای هیات علمی و دستیاران را بیشتر از گذشته درگیر درمان بیماران کرده است که این امر بر کیفیت آموزش دستیاری تاثیرگذاشته است. ارتقای کیفیت آموزش دستیاران به عنوان متخصصین آینده یکی از وظایف اصلی دانشگاه­ های علوم پزشکی است. با ایجاد زیرساخت­ های مناسب در بیمارستان­های آموزشی در اجرای طرح تحول نظام سلامت، کیفیت آموزش دستیاران به عنوان افرادی کلیدی و موثر در سیستم آموزشی و درمانی، ارتقاء پیدا خواهد کرد. پیشنهاد می­ شود از نتایج این تحقیق در دیگر دانشگاه ­های علوم پزشکی کشور که که دستیار تخصصی دارند،  در جهت کاهش مشکلات آموزشی دستیاران و ارتقای سطح آموزش پزشکی استفاده کرد. از محدودیت پژوهش می­توان به کمبود مطالعه و تحقیق مرتبط در زمینه پژوهش و وجود عوامل مداخله­گر دیگری در بیمارستان­های آموزشی غیر از طرح تحول نظام سلامت که بر کیفیت آموزش دستیاری تاثیرگذار بود اشاره نمود.
قدردانی
بدین وسیله از کلیه استادان و دستیاران تخصصی دانشگاه علوم پزشکی مشهد، به ­ویژه جناب آقای دکتر محمد محمدی همکار محترم گروه اخلاق پزشکی، که ما را در انجام پژوهش با کد اخلاق 2311990 یاری کردند سپاسگزاری می­کنیم.      



 
فهرست منابع
1. Bagheri Lankarani K, Lotfi F, Karimian Z. Introduction to Equity in health system. Shiraz, Iran: Navid Shiraz; 2010. [Persian]
2. Walker KO, Calmes D, Hanna N, Baker R. The Impact of Public Hospital Closure on Medical and Residency Education:Implications and Recommendations. Journal Of The National Medical Association 2008; 100 (12): 1377-1383. [DOI:10.1016/S0027-9684(15)31537-6]
3. Mohamadi E, Zaraei G. [Investigating the Effect of Health Care Improvement Plan on the Payment of the Insured in Iranian Health Insurance Organization (Case Study: Hospitalized Patients in Collegiate Hospitals of Ilam City in December 2013 and 2014) ]. Journal of Ilam University of Medical Sciences 2017; 24 (6): 178-188. [Persian] [DOI:10.18869/acadpub.sjimu.24.6.178]
4. Razmara Ferezghi H , Razmara Ferezghi M , Javadinia SA. [Health Sector Evolution and Medical Education Necessity of providing education supplement]. Strides Dev Med Educ 2016 ; 12(5):e58529. [Persian]
5. Momeni M, Shirani F, Lachini M, Vahidi E, Saeedi M, Karimialavijeh E. [Effective factors on the quality of teaching aids in the emergency department; a cross-sectional study]. Iranian Journal of Emergency Medicine2018; e5 (5): 1-6. [Persian]
6. Khoshrang H, Taheri M, Asadi louyeh A, Heidarzadeh A. [Quality of Residents' Promotion Exams before & after Educational Intervention in 2010-2011]. Iranian Journal of Medical Education 2013; 13 (7): 551- 560. [Persian]
7. Soleimanha, M, Heydarzadeh, A, Haghighi, M, khoshrang, H, Haghparast,Z, Akbari, M. [Assessment of Job-Education Satisfaction in Residents of Guilan University of Medical Sciences]. Research in medical education 2013; 5 (1): 45 - 51. [Persian] [DOI:10.18869/acadpub.rme.5.1.45]
8. Nematbakhsh M. [Research in the Healthcare Transformation Plan System]. Iranian Journal of Medical Education 2015; 150: 64-66. [Persian]
9. Strauss A.. [Qualitative analysis for social scientists].1st ed. Cambridge, England: Cambridge University Press;1987.
10. Mehrdad N, Haghdoost Skouei F, Seyed Fatemi N,Ebrahimi H, Rezaei M. [Qualitative content analysis].2nd ed. Tehran: BoshraPublishing;. 2015. [Persian]
11. Elo S, Kaarlainen M, Kanste O, Pölkki T, Utriainen K, Kyngäs H.. [Qualitative content analysis a focus on trustworthiness]. SAGE open 2014:4 (1): 2158244014522633. [DOI:10.1177/2158244014522633]
12. Mohammad Hosseini Servak R, Sajadikhah G. [Evaluation of the Quality of Health Care Services After Implementation of the Plan for the Development of Health System in Yasuj Hospitals]. Armaghane danesh 2018; 23 (1) :99-111. [Persian]
13. Faridfar N, Alimohammadzadeh K, Seyedin SH. [The impact of health system reform on clinical, paraclinical and surgical indicators as well as patients' satisfaction in Rasoul-e-Akram hospital in 2013 to 2014]. Razi Journal of Medical Sciences 2016; 22(140): 92-99.
14. West CP, Huschka MM, Novotny PJ, Sloan JA, Kolars JC, Habermann TM, et al. [Association of perceived medical errors with resident distress and empathy: a prospective longitudinal study]. JAMA 2006; 296 (9): 1071-1078. [DOI:10.1001/jama.296.9.1071]
15. Tavakkol M, Yahak S. [Social factors on continuous and normative commitment of Doctors: study of Doctors in Tehran]. Bioethics Journal 2014; 4 (11): 129-164. [Persian]
16. Allami A, Mohammadi N, Shirazi M. [Faculty Members Experience About Teaching of Medical Professionalism in Qazvin University of Medical Sciences]. Research in Medical Education 2015; 7 (2): 1-11.[Persian] [DOI:10.18869/acadpub.rme.7.2.1]
17. Haghgoo M, Daneshfard K, Tabibi SJ. [Dimensions and Requirements of Professionalism in Health Sector: A Comparative Study]. Payavard Salamat 2017; 11 (5): 549-559.[Persian]
18. Askari R, Akbarzadeh Moghadam A, Kargar M, Tayefi E. [Patterns of Physician-Patient Relationship: A Case Study in Shahid Sadoughi Hospital]. Manage Strat Health Syst 2017; 1 (2): 103-110.[Persian]
19. Tayyebi S , Hosseini SH , Hosseini-Zijoud SM , Nouri S , Derakhshanfar H. [Evaluation of Clinical Education in Pediatric Wards of Hospitals Affiliated to Shahid Beheshti University of Medical Sciences according to the Ministry of Health Standards in 2015]. Journal of Military Medicine 2017; 19 (1): 63-71.[Persian]
20. Keshavarz M, Akbari Sari A, Rahimi Foroshani A, Arab M.[ Survey on Safety and Quality Standards in Selected Hospitals of Tehran University of Medical Sciences Using the Joint Commission International Standards in 90-91]. Journal of Hospital 2014; 13 (1): 17-24. [Persian]
21. TirgarA, Hji Ahmadi M, Amoei A, Ghadimi R, Sajjadi P. [Evaluation of the effect of time education on the effectiveness of medical students' theory training]. Journal of Knowledge and Health 2010; 5: 110. [Persian]
22. Rezaei B. [Quality of clinical education (A case study in the viewpoints of nursing and midwifery students in Islamic Azad University, Falavarjan Branch)]. Journal of Education Strategies in Medical Sciences 2016; 9(2): 106-117. [Persian]
23. Heshmati H, darvishpour K. [Effective Factors in Clinical Education Quality from the Viewpoints of Operation Room and Anesthesiology Students in Torbat Heydarieh University of Medical Sciences]. Iranian Journal of Medical Education 2015; 15 :601-612. [Persian]
24. Azimi N, Bagheri R, Mousavi P, Bakhshandeh Bavarsad M, Honarjoo M. [The Study of Clinical Education Problems and Presenting Solutions for Improvement its Quality in Midwifery]. Research in Medical Education 2017; 8 (4): 43-51. [Persian] [DOI:10.18869/acadpub.rme.8.4.43]
25. Amooei A, Barabari R, Naghipour D, Mortazavi Y, Hoseini SR. [Introduction of a New Standard Student-to-academic-staff Index and Its Evaluation in Mashad University of Medical Scinces]. FUTURE of Medical Education Journal 2014; 4 (3): 26-30.[Persian]
26. Abedi G , Soltani Kontai SA , Marvi A , Mazidi S , Abedini E , Abbasi Chaleshtary A. [SWOT Analysis of Health Reform Plan on Healthcare Sector from the Stakeholder Perspective]. J Mazandaran Univ Med Sci 2018; 28 (166): 199-212. [Persian]
27. Bastani P, Mousa Kazemi Z, Ahmadzadeh MS. [A comprehensive evaluation of the satisfaction rate related to implementation of health transformation plan in southern Iran in 2015]. Daneshvar Medicine 2017; 24 (129): 75-86.
28. Sajadi HS, ZaboliR. [An Assessment of the Positive Effects of Health Reform Plan Implementation from the Perspective of Hospital Directors]. Health Inf Manage 2016; 13 (1): 55-60. [Persian]
29. Khalajinia Z, Gaeeni M. [Challenges in Implementation of Health Care Reform in the Area of Treatment Qom City]. Manage Strat Health Syst 2018; 3 (3): 212-224. [Persian]
30. Peikanpour M, Esmaeli S, Yousefi N, Aryaeinezhad A, Rasekh HR. [A review of achievements and challenges of Iran's health transformation plan]. Payesh2018; 17 (5): 481-494. [Persian]
31. Gharibi F, Janati A, Beiknoori MF, Daghalian BA. A survey of health system reform circumstances from the experiences of managers and nurses of Tabriz Taleqani hospital. Depiction of Health 2015 ;6(1):1-10.
32. Bahmani A, Farhanian A. [Investigating the Challenges Affecting the Health System Development Plan from the Viewpoint of the Managers and Employees of Tehran Province Hospitals]. Manage Strat Health Syst 2018; 3 (1): 80-89. [Persian]
ارسال پیام به نویسنده مسئول


XML   English Abstract   Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Javadi Z, Arasteh H, Abbasian H, Abdollahi B. Designing a model to improve the quality of residents’ education in implementing the Health System Transformation Plan. rme. 2020; 12 (1) :24-35
URL: http://rme.gums.ac.ir/article-1-909-fa.html

جوادی زینب، آراسته حمیدرضا، عباسیان حسین، عبداللهی بیژن. طراحی الگوی ارتقای کیفیت آموزش دستیاری در اجرای طرح تحول نظام سلامت. پژوهش در آموزش علوم پزشكي. 1399; 12 (1) :24-35

URL: http://rme.gums.ac.ir/article-1-909-fa.html



دوره 12، شماره 1 - ( 1399 ) برگشت به فهرست نسخه ها
پژوهش در آموزش علوم پزشکی Research in Medical Education