آموزش بالینی فرصتی را برای دانشجو فراهم می سازد تا دانش نظری را به مهارت ذهنی، روانی و حرکتی متنوعی که جهت مراقبت از بیمار ضروری است، تبدیل کند .(1) امروزه درآموزش پزشکی دو ویژگی مهم مطرح است اول: تاکید به ارزیابی به عنوان ابزاری برای اطمینان ازکیفیت در برنامه های آموزشی به منظور ایجاد انگیزه و تحریک دانشجویان و هدایت آنان به سوی آنچه که باید فراگیرند. دوم: حرکت به سمت آموزش مبتنی بر پیامدکه درآن پیامدهای یادگیری تعریف و براساس آنها تصمیم گیری درسی صورت می گیرد. (2)
بنابراین ارزیابی دانشجویان به عنوان یک جز مهم و اساسی در آموزش پزشکی اهمیت دارد. هدف اصلی ارزیابی، تقویت فعالیت ها و روش های اثربخش و تضعیف یا حذف فعالیت ها و روش های بی تأثیر و یا نامطلوب است . مسلماً زمانی می توان به نتایج این گونه ارزیابی ها اعتماد نمود که ابزار گردآوری نتایج از دقت و اعتبار کافی برخوردار باشد. (3)
روش های متداول ارزیابی درآموزش پزشکی معمولاً شامل معیارهای سنجش کلی ،آزمون شفاهی، امتحان کتبی (توصیفی)، آزمون های چندگزینه ای، روش رسیدگی به مشکلات تشخیصی – درمانی بیمار ، ارایه مجموعه کار ، کتابچه کارورزی و آزمون سنجش مهارت های بالینی با ساختار عینی) (Objective Structured Clinical Examination) میباشند (4) آزمون DOPS نوعی از آزمون هان سنجش مهارت بالینی است که در آن آزمونگر عملکرد کارآموز را در حال انجام یک پروسیجر، (برای مثال: تزریق، خونگیری، لوله گذاری)، مشاهده و ارزیابی و بازخورد آن را معین میکند. (5)
مطالعات زیادی در مورد ارزیابی مهارت های علمی صورت گرفته است. Goff و همکاران (2002)، Grober و همکاران (2004) و winckel و همکارن (1944) ارزیابی به روش DOPS را مورد تاکید قرار داده اند. (6) یک آزمون DOPS شامل مشاهده یک کارآموز درحین انجام یک پروسیجر عملی است که برروی بیمار واقعی در محیط واقعی انجام میشود. مشاهدات توسط آزمون گر در یک چک لیست ثبت و نسخهای از آن درکار پوشه نگهداری میشود، پس از آن براساس یافته های عینی و واقعی بازخورد داده می شود. معمولاً 6-8 آزمون DOPS در سال از میان مهارت های اصلی رشته انجام میشود. مهارت های آزمون بسته به تخصص و میزان تجربه دانشجو متفاوت خواهد بود. (7) همین طور، یکی ازمعیارهای انتخاب ابزار ارزیابی، مقبولیت آزمون ازدیدگاه آزمون شونده ها و آزمونگرها است. (8) رضایت از نحوه برگزاری آزمون خود می تواند کیفیت یک ابزار سنجش را تحت تاثیر قرار دهد. از این جهت درمطالعه حاضر آزمون ِ DOPSاز جهت چهارچوب، سبک و محتوای علمی و شرایط و نحوه برگزاری آن را از دیدگاه دانشجویان مورد بررسی قرار دادیم تا به این وسیله دید شفافی نسبت به نقاط ضعف احتمالی در طراحی و اجرای آزمون های سنجش مهارت های بالینی به سبک DOPSو در بخشهای مختلف بدست آورید.
روش ها
مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی- مقطعی است. آزمونDOPS ای که جهت سنجش مهارت های بالینی کارورزان ارتوپدی در بخش ارتوپدی دانشکده پزشکی طراحی شده و اجرا می شود، متشکل از 6 پروسیجر است که شامل مهارت های شرح حال و معاینه بالینی، جا اندازی دررفتگی شانه، گچ گیری (گچ کوتاه دست)، بخیه زدن (پوست دست و پا سطحی از فاسیا ) و آسپیراسیون هماتوم زانو است. این آزمون مبنای اصلی نمره دهی به کارورزان در پایان بخش است (100 نمره پایانی) و کارورزان می بایست حداقل 60 درصد از نمره کل آزمون را کسب نمایند. جهت بررسی نظرات کارورزان بخش ارتوپدی از نحوه ارزشیابی انتهای بخش به روش آزمون مشاهده مستقیم مهارتهای عملی (DOPS) از یک پرسشنامه پژوهشگر ساخت استفاده شد. پرسشنامه طراحی شده علاوه بر سوالاتی در مورد اطلاعات دموگرافیک دانشجویان، شامل 14 سوال جهت ارزیابی سطح رضایتمندی دانشجویان از روش ارزیابیDops در پایان بخش بود که در سه حیطه ی نحوه اجرای آزمون (7پرسش) و محتوای علمی (2 پرسش) سبک آزمون (5 پرسش) تشکیل شده بود. جهت بررسی میزان سطح رضایتمندی پرسشنامه براساس طیف ٥ درجهایی لیکرت طراحی شد و شامل گزینههای (کاملاً موافقم، موافقم، بینظر، مخالفم،کاملاً مخالفم) بود که به ترتیب برای آنها براساس امتیازدهی لیکرتی امتیازهای 5 تا 1 در نظر گرفته شده و جهت معتبرسازی (روایی) پرسشنامه نظرات 10 کارشناس که شامل 5 نفر متخصص ارتوپدی، 3 نفر متدولوژیست،2 نفر کارشناس آموزش) بود براساس شاخص های CVI (Content Validity Index) و CVR Content) Validity Rate) سنجیده شد. حداقل ملاک قابل قبول CVR برای این قسمت باتوجه به جدول لاوشه (Lawshe) 62/0 و در رابطه با شاخص روایی محتوی (CVI) فرم مذکور نیز حداقل ملاک قابل قبول 0/90 تعیین گردید. جهت پایایی پرسشنامه نیز از ضریب آلفای کرونباخ (0.7≥α)و (0/8=α) استفاده شد. همچنین به منظور اطمینان از ارتباط و پیوستگی پاسخ گویی سئوالات بین دانشجویان مختلف با استفاده از تست تکرارپذیری test–re test پایایی بیرونی با استفاده از ضریب (ICC) Correlation Coefficient Intra-class استفاده گردید(ICC≤0.9) .
برای اطمینان از اینکه نمره کل میزان رضایت مندی بدست آمده از مطالعه تا حد قابل قبولی به میزان واقعی رضایتمندی از آزمون نزدیک باشد حجم نمونه لازم جهت تعیین میزان رضایتمندی دانشجویان کارآموز در ارتباط با ارزشیابی ابزار DOPS بر اساس نتایج مقدماتی (Pilot Sudy) به حجم 20 نفر و با اطمینان 95 درصد و حد اشتباه 5 درصد با استفاده از فرمول به تعداد 70 نفر تعیین گردید. پس از جمع آوری داده ها اطلاعات وارد نرم افزارSPSS.Ver.16 گردید. برای تعیین میزان رضایتمندی ابتدا confidence interval) CI) نسبت به تک تک آیتم های پرسش نامه و همچنین رضایتمندی کلی نسبت به کل پروسه ارزیابی DOPS به عمل آمد. و همچنین با CI 95% رضایتمندی کل سوالات سنجیده شد.
یافته ها
از 70 نفر حجم نمونه انتخاب شده برای این مطالعه 35 نفر دختر و 35 نفر پسر بودند. میانگین سنی دانشجویان شرکت کننده در این بررسی 1/6±22 بود. جامعه آماری شامل، تمام کارورزانی بود که در طول سال تحصیلی1390-1391 در بخش ارتوپدی حضور داشتند و در پایان بخش با تمایل شخصی در مطالعه همکاری نمودند. تا زمانی که حجم نمونه 70 نفری مطالعه تحقق یابد. تمامی 70 کارورز شرکت کننده در آزمون تمامی پروسیچرها را انجام دادند. در پاسخ به این سوال روش ارزیابی DOPS قادر است به خوبی مهارت های بالینی دانشجویان را بسنجد، در مجموع دانشجویان 37/1 درصد از پاسخ دانشجویان را گزینه موافقم، 34/3 درصد بی نظر،25/7 درصد مخالف2/9 درصد کاملاً مخالفم تشکیل داد. همچنین در پاسخ به این پرسش که اجرای این سبک از آزمون را در بخش های دیگر توصیه میکنم4/3 درصدگزینه کاملاً موافقم 27/1 درصد از دانشجویان پاسخ موافقم دادند. همچنین 37/2 از دانشجویان روش ارزیابی مهارت بالینی DOPS را استرس آور دانستند. بیشترین درصد موافق کسب شده در پرسشنامه مربوط به آگاهی بخشی برگزار کنندگان از نحوه اجرای آزمون ثبت شد )18/6 درصد) و کمترین رضایتمندی دانشجویان از زمان اختصاص داده شده برای هر پروسیجر و عدم همکاری بیماران با دانشجویان حین انجام پروسه خواسته شده در آزمون بود.
در حیطه ی نحوه برگزاری آزمون که در سوالات 1 تا 7 مورد بررسی قرار گرفته بود. به طور میانگین در مجموع 7 سوال طبق امتیاز دهی لیکرت میانگین 0/9±3/08 بدست آمد.
شاخصه مقبولیت آزمون DOPS را از دیدگاه آزمون شونده ها در حیطه رضایت از سبک آزمون در سوالهای 8 تا 12 پرسشنامه بررسی شد. در هر 5 پرسش مذکور حدود یک سوم دانشجویان گزینه های موافقم و کاملاً موافق که هم ارز با رضایت آنها با سبک آزمون بود را انتخاب نمودند. همچنین براساس امتیازدهی نمرات طبق شیوه امتیازدهی لیکرت میانگین نمره کسب شده در این 5 سوال (حیطه رضایت از سبک و مقبولیت آزمون) حدود 0/9±3/09 بدست آمد. در حیطه ی محتوای علمی سوالات (12 تا 14( امتیاز رضایت مندی بر حسب لیکرت0/9±3/18 محاسبه گردید. تعداد و درصد فراوانی پاسخگویی دانشجویان به هر گزینه به تفکیک هر سئوال در جدول شماره یک آمده است.
بحث و نتیجه گیری
با توجه به اهمیت ویژه ارزیابی مهارت های بالینی در رشته های علوم پزشکی مطالعات مختلفی بر روی انواع روش های سنجش مهارت بالینی در این رشته ها انجام شده است. درتقسیم بندی هرم«میلر» (miller) یکی از روش های مختلف ارزیابی عملکرد، روش آزمون DOPS (مشاهده مستقیم مهارتهای عملی) (Direct Observation of Procedural Skills است(9). مقالات مختلفی بیان داشته اند که آزمون DOPS روش مناسبی برای فراهم کردن فرصتی جهت ارائه بازخوردهای سازنده و توجه و تمرکز دانشجو به نکاتی که برای انجام مهارت مورد نظر لازم است می باشد، چرا که ارزیابی با هدف بهبود عملکرد نیاز به بازخورد اختصاصی و به موقع دارد. (10) با اینکه برخی دانشکده های پزشکی بعد از اجرای این شیوه ارزیابی، روش ارزیابی DOPS را نسبت به سایر روش های ارزیابی مهارت بالینی برتر دانسته اند اما نیاز به مطالعات بیشتر در این زمینه را نیز لازم دانسته اند (11) در این مطالعه سعی نمودیم سطح مقبولیت و رضایت از این نوع آزمون ارزیابی مهارت بالینی بسنجیم زیرا علاوه بر بحث پایایی و روایی یک آزمون برای بررسی مهارت های بالینی یکی از معیارهای انتخاب ابزار ارزیابی، مقبولیت آزمون از دیدگاه آزمون شونده ها و آزمون گرها است. (8) در حیطه رضایت از سبک آزمون براساس امتیازدهی نمرات طبق شیوه امتیازدهی لیکرت میانگین نمره کسب شده نشان دهندهی رضایت متوسط به بالای این آزمون بود. کمترین میزان رضایت در بین این 5 سوال کمتر نبودن استرس در هنگام آزمون نسبت به سایر روش های ارزیابی مهارت بالینی بود. وجود استرس در این گونه آزمونهای سنجش مهارت بالینی یک امر قابل پیش بینی است، در مطالعه ایی که توسط زارتمن (zartman) و همکاران انجام شد بیان شده که حین بر گزاری آزمون OSCE گزارش های متعددی از لرزش دستان و تغییر تون صدای دانشجویان در ایستگاه ها در حین امتحان مشاهده شد و حتی در مواردی دانشجو به دلیل اضطراب شدید قادر به ادامه امتحان نبوده است (12) این در حالی است که در آزمون OSCE استاندارد در ایستگاه ها از مدل مصنوعی استفاده می شود (13) اما در آزمون DOPS از بیمار واقعی استفاده میشود و خود بیماران نیز همان طوریکه در این مطالعه ما نیز مشهود است می توانند با عدم همکاری در بر هم خوردن تمرکز و ایجاد اضطراب سهیم باشند، لذا این میزان شکایت از اضطراب ناشی از آزمون DOPS قابل توجیه است.گویه ایی که بیشترین نظرات مثبت دانشجویان را کسب کرد، ایجاد انگیزه در دانشجویان با اجرای این روش ارزیابی مهارت بالینی بود. ایجاد انگیزه یکی از فاکتور های مهم برای بهبود روند یادگیری است دراین ارتباط شاه غیبی و همکاران در مطالعه ایی مورد – شاهدی، تاثیر برگذاری آزمون DOPS بر مهارتهای بالینی را مورد بررسی قرار دادند. آنها در مطالعه اییcase –control ،مهارت بالینی دانشجویان که با روش DOPS(گروه مداخله) ارزشیابی شده بودند را با ارزشیابی به روش سنتی (گروه کنترل) مقایسه کردن، بررسی آنها افزایش معنا دار در نمرات هر پروسیجر در گروه مداخله را نشان داد. (14) با توجه به نتایج این مطالعه و سایر مطالعات مشابه میتوان وجود استرس محدود و ایجاد انگیزه در یادگیری پروسه های بالینی را دلیلی بر تاثیرگذاری آزمون DOPS در مهارتهای بالینی دانست. در حیطه ی نحوه برگزاری آزمون. بیشترین نارضایتی دانشجویان از زمان کم آزمون و عدم همکاری بیمار با دانشجو بود. در بررسی که توسط خوشرنگ و همکاران (15) در مورد نظرات دستیاران رشته های مختلف در بارهی آزمون DOPS انجام دادند و نیز دانشجویان از کم بودن زمان آزمون برای انجام پروسه خواسته شده ناراضی بودند. باتوجه به اینکه درصد قابل ملاحظه ایی از دانشجویان چه در این مطالعه و چه در مطالعات مشابه از (13،15،16) نا کافی بودن زمان برای انجام پروسیجر خواسته شده از آنها در آزمون ناراضی بودن، که باید در گروه های آموزشی در اجرای آزمون DOPS طراحی شده خود از نظر ارائه زمان مناسب برای اجرای هر پروسیجر توجه بیشتری نمایند.
علاوه بر تجربه طراحان آزمون و بررسی نمره دانشجویان بعد از آزمون که به طور معمول جهت برآورد زمان لازم برای انجام پروسیجرهای عملی استفاده میشود. به نظر لزوم اجرای آزمایشی آزمون DOPS طراحی شده در گروه های آموزشی و سپس سنجش رضایت دانشجویان از زمان ارائه شده در آزمون به روشنی حس میشود. تخمین زمان استاندارد و منطقی می تواند ایجاد اختلال در سنجش روایی و پایایی واقعی آزمون را کاهش دهد و همچنین باعث افزایش رضایت دانشجویان از اجرای آزمون گردد که خود، یک معیار برای کیفیت یک ابزار سنجش محسوب می شود، خواهد شد.
در حیطه ی محتوای علمی در مطالعه ایی که توسط محمد صاحب الزمانی و همکاران انجام شد، نشان دادند که نظرات 70/9 درصد از دانشجویان مورد مطالعه آنها در محدودهی راضی تا بسیار راضی بودند. (9) این درصد در این مطالعه حدوداً نصف بود. اما در مجموع باتوجه به میانگین نمرات سوالات این حیطه برحسب نمرهدهی لیکرت، مطالعه حاضر نشان داد که سطح رضایت از محتوای آزمون DOPS استفاده شده در گروه آموزشی مورد مطالعه در حد متوسط به بالا و قابل قبول است.
در مطالعه حاضر تنها بررسی رضایتمندی و نظرات دانشجویان در مورد آزمون DOPSدر یک گروه آموزشی (گروه ارتوپدی) انجام گرفت. این محدودیت با اینکه ممکن است از ایجاد انحراف در نتایج (با توجه به تفاوت های خاص هر بخش آموزشی) جلوگیری نماید اما شاید با یک مطالعه وسیع تر در چندین گروه آموزشی و مقایسه نتایج حاصل شده، بتوان اطلاعات دقیق تر و قابل اعتمادتری از رضایت کلی دانشجویان از شیوه سنجش DOPS بدست آورد تا زمینهایی برای ایجاد تغییرات و اصلاحات احتمالی در برگزاری این روش متناسب با هر گروه آموزشی باشد.
نتایج حاصل از این مطالعه ضمن تایید مناسب بودن ابزار DOPS جهت بررسی مهارتهای بالینی دانشجویان، نشان داد که طراحان این آزمون باید در انتخاب پروسهها آزمون و همچنین نحوه برگزاری آزمون توجه بیشتری نمایند. همچنین پیشنهاد میشود جهت بهبود کارایی ابزار DOPS انتخاب بیمارانی که همکاری بهتری را با آزمون شونده می کنند ضروری باشد.
|