مقدمه:
بلافاصله پس از تولد، در مقایسه بقیه دوران زندگی، بدن ما نیازمند تطابق فیزیولوژیک بیشتری است. نکته قابل توجه این است که 90 درصد نوزادان این مرحله را به سهولت و بدون نیاز به کمک، پشت سر م یگذارند. اما درصد کمتری نیاز به احیاء پیدا می کنند. نیاز به احیاء نوزاد در اتاق زایمان به طور معمول قابل پیش بینی نیست، از این رو عاقلانه است که به تمامی کسانی که در زایمان و نگهداری از نوزاد دخالت دارند، آموزش احیاء نوزاد داده شود (1). آسفیکسی بدو تولد 7/0 تا 6/1 میلیون نوزاد را در سال از بین می برد و 99 درصد از مرگ ومیر نوزادی در کشورهای درحال توسعه با احیائ موثر نوزادی می تواند کاهش یابد (2). فرایند احیای نوزاد (NRP) Neonatal resuscitation process یک دوره آموزش استانداردی است که جهت درمان نوزاد توسط کادر درمانی مورد استفاده قرار میگیرد. در سراسر جهان آسفیکسی بدو تولد 7/0 تا 6/1 میلیون نوزاد را در سال ازبین می برد و 99 درصد از مرگ و میر نوزادی در کشورهای درحال توسعه با احیاء موثر نوزادی می تواند کاهش یابد (2). فرایند احیای نوزاد (NRP) Neonatal resuscitation process یک دوره آموزش استانداردی است که جهت درمان نوزاد توسط کادر درمانی مورد استفاده قرار میگیرد. در سراسر جهان احیای نوزاد سالانه میتواند سبب بهبود هزاران نوزاد گردد (3). حدود 30 درصد از مراحل احیای نوزاد یا انجام نمی شود یا اینکه احیاء به روش صحیح صورت نمیگیرد. این کاستی بخصوص در زمان لوله گذاری مشهود است (4،5). WHO در یک نظرسنجی از مراکز مراقبین سلامتی و بهداشتی در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه گزارش داد که عدم تشخیص و تفکیک به موقع نوزادان نیازمند احیاء در پرسنل، ناشی از ضعف در آموزش آنان است (6). روند احیاء یک فعالیت گروهی است که حداقل شامل دو نفر میباشد و هدف مشترک آنها نیل به احیاء با کیفیت بالای نوزاد است. نحوه هماهنگی و کار تیمی با کیفیت احیاء در ارتباط است (5). ضعف در این کار گروهی علت ریشه ای 2 درصد مرگ و میر پره ناتال و صدمات و عوارض در نوزاد می باشد (7). مطالعات نشان دادهاند که آموزش تیم احیاء می تواند در بهبود کیفیت این فرایند موثر باشد (8).
این امر بسیار مهم است که آموزش احیاء باید متکی بر واقعیت ها، مهارت، نگرش و با استفاده از روشهای مناسب تدریس و کمک آموزشی (مانکن و مولاژ) صورت پذیرد. آموزش بایستی بر تصمیم گیری و مهارت های حل مسئله در مواقع اضطراری تمرکز کند. افزایش سطح مهارت ها نیز از طریق آموزش مداوم و متناسب به دست می آید (9).
در گزارش دیگری WHO اظهار میدارد که کاهش مرگ و میر کودکان میسر نیست مگر با کاهش مرگ و میر دوره نوزادی و راه حل عملی و در دسترس آن نجات نوزاد در بدو تولد می باشد. این امر از طریق قوت بخشیدن به برنامههای آموزشی مناسب، قابل انجام است (10). محققین عقیده دارند که هر آموزش منجر به یادگیری میشود اما میزان عمق و پایداری در روش های مختلف آموزشی متفاوت است. بخش عظیمی از مطالعات سالهای اخیر به بررسی اثر بخشی برنامه های آموزشی مختلف در این زمینه پرداخته اند. یکی از این روش های رایج برای آموزش احیاء قلبی ریوی، روش کارگاهی است که از سال 1941 تا کنون در فیلد پرستاری، مورد استفاده بوده است (11). برگزاری کارگاه یکی از شیوههای آموزشی است که در آن تعدادی از افراد با رشتههای تحصیلی نزدیک به هم جهت حل مسائل و مشکلات خاص و نیز طرح پیشنهادات برای اقدامات آتی پیرامون مسائل، دور هم جمع میشوند. روش کار شبیه یک جلسه مشورتی است و به عبارت دیگر کارگاه آموزشی تشکیل جلسهای برای کار در گروههای کوچک جهت بحث در مورد مسائل مربوط به حوزه فعالیت خویش و پیدا کردن راه حل مناسب آن است، بنابراین یک نوع روش حل مسئله است. به طور خلاصه از مزایای کارگاههای یادگیری انعطاف پذیری، کاهش مشکلات مربوط به نظم و مقررات، مشارکت معمول شاگردان، ایجاد فرصتهایی برای یادگیری تیمی و تبادل اطلاعات، ایجاد یک محیط اجتماعی داخل کلاس و آزادی همراه با مسئولیتپذیری است (12).
یکی از مسائل مهم امر آموزش، ارائه طرح و برنامه ریزی آموزشی است که بتواند فراگیران را فعال نموده و جریان فکری آنان را به سوی منطقی هدایت نماید، به ویژه در آموزشهای کلاسیک رسمی پرستاری ضرورت این مسئله به نوبه خود احساس میشود. در واقع نارسایی های مشهود شیوه های رایج آموزشی، لزوم جهت گیریهای جدید، به کمک روشهای نوین انتقال اطلاعات را مورد تاکید قرار می دهد (13). از جمله این روشها کاربرد رایانه در آموزش پزشکی استفاده از CD، مدل سازی و شبیه سازی، وسایل کمک آموزشی و جمعآوری و تکمیل اطلاعات مربوط به بیماران است (12).
آموزش بایستی به افزایش آگاهی، ارتقاء مهارتها و عملکرد نیروی انسانی منجر شود. برای رسیدن به این هدف باید روش های مناسب در برنامه ریزی آموزشی مدنظر قرار گیرند، زیرا روش تدریس و یادگیری مطلوب با هم در ارتباط مستقیم هستند (14). شعبانی معتقد است که یادگیری عبارتست از تغییراتی نسبتاً ثابت در رفتار فرد که بر اثر تجربه حاصل میشود. معلم می تواند با طراحی منظم، زمینه چنین تغییراتی را فراهم نماید و با انتخاب الگو و روش مناسب، در شرایط و موقعیت خاص، موجب یادگیری مؤثر شاگردان شود (15).
کولکامی ( (Kulkarniو همکارانش (2013) پژوهشی را به منظور تعیین میزان اثربخشی استفاده از مانکن در آموزش تشخیص آسفیکسی و احیاء نوزاد به موقع در بدو تولد در یک منطقه روستایی در کشور هند در طی سالهای 2012- 2011 انجام دادند. جامعه مورد پژوهش 157 نفر پرستار بودند. از تمامی آنها قبل و بعد از آموزش، آزمون به عمل آمد. نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد که سطح دانش و اعتماد به نفس کارکنان پیراپزشکی مورد مطالعه در این طرح پژوهشی 98 درصد افزایش یافته است و این روش (استفاد از مانکن) را یکی از روش های مناسب در امر آموزش و بالا بردن کیفیت خدمات پرستار عنوان کرده اند (16).
اپیوون (Opiyo) و همکارانش (2008) در یک تحقیق نیمه تجربی به منظور بررسی تاثیر آموزش به دو روش کتابچه آموزشی و کارگاه آموزشی در احیای قلبی ریوی در بیمارستان پانوینی در نایروبی را انجام دادند. کادر درمانی بهصورت تصادفی در دو گروه قرارگرفتند. به مدت دو هفته یک کتابچه آموزشی در اختیار گروه اول قرارگرفت و برای گروه دوم آموزش از طریق برگزاری کارگاه آموزشی که شامل سخنرانی و آموزش عملی با استفاده از مانکن بود، انجام پذیرفت. البته از هر دو گروه قبل از آموزش یک آزمون نظری و عملی جهت تعیین میزان اگاهی و عملکرد بعمل آمد. نتیجه به دست آمده نشان داد که سطح عملکرد گروهی که به روش کارگاهی آموزش دیده بودند، 66 درصد ارتقاء یافته بود در حالیکه در آموزش به روش کتابجه آموزشی این افزایش سطح عملکرد 27 درصد بود (17).
توماس و همکاران (2007) در یک مطالعه نیمه تجربی با عنوان بررسی میزان کارایی تیمی در احیاء نوزادان در دو روش آموزشی شبیه سازی (مانکنهای صدادار) و ویدیویی، به این نتیجه رسیدند که احیاء نوزادان توسط اینترن هایی که از طریق شبیه سازی آموزش دیده بودند، از کیفیت بالاتری برخوردار بود (18).
بریم نژاد و همکارانش تحقیقی با عنوان تأثیر کارگاه آموزشی احیاء قلبی – ریوی بر یادگیری پایدار پرستاران انجام دادند و به این نتیجه دست یافتند که روش کارگاهی در افزایش دانش و بروزرسانی اطلاعات شرکت کنندگان در تحقیق تأثیر خوبی داشته است. با وجود آن که کارگاه های احیای قلبی- ریوی نیاز جامعه پرستاری را تا حدودی برطرف می نماید، اما تکرار این کارگا ه ها در فواصل منظم و حداکثر 6 ماه ضروری به نظر می رسد (11).
راب روبرگ(Robb Rehberg) و همکارانش (2009) تحقیقی کمی با عنوان مقایسه تأثیر آموزش احیاء قلبی ریوی به دو روش کامپیوتری و روش آموزش کلاسی انجام دادند. هدف مطالعه آنها مقایسه آموزش به روش کامپیوتری احیاء قلبی ریوی با آموزش به روش کلاسی بود. جامعه مورد بررسی شامل 64 نفر بودند که بطور تصادفی به دو گروه 32 نفری تقسیم شدند. گروه اول از طریق کامپیوتر (Online) آموزشها را دریافت نمودند. روش یادگیری در گروه دوم آموزش کلاسی شامل سخنرانی، نوار ویدیویی و تمرین عملی مهارت بود. یافته های پژوهش نشان داد که تفاوت معنی داری در نمرات علمی بین گروه ها وجود نداشت (1/39 t=،62 df =، 0/17p= میزان تأثیر 0/35d=). در زمینه مهارت تفاوت معنی داری بین دو گروه وجود نداشت (1/26 t=، 0/21 p=میزان تأثیر 31/0d=). ولی از نظر کیفیت احیاء قلبی ریوی، گروه آموزش کلاسی نمره بالاتری را در شش مهارت در مقایسه با گروه آموزش کامپیوتری بدست آوردند (3/75F= (57/6) 0/003p=) (0/05>p). نتیجه گیری تکمیل شده نشان داد که اگرچه آموزش کامپیوتری احیاء قلبی ریوی از نظر انتقال دانش به اندازه آموزش کلاسی مؤثر بود ولی این روش در ارتقاء کیفیت انجام احیاء قلبی ریوی به اندازه آموزش کلاسی مؤثر نیست. این مسئله مهم است زیرا کیفیت انجام احیاء قلبی ریوی برای مصدوم ایست قلبی اثر مستقیم روی کارآیی قلب دارد (19).
کاهش مرگ و میر دوره نوزادی و اهمیت آن بهعنوان شاخص بین المللی توسعه، برهمگان واضح است. از طرفی یکی از راه حل عملی و در دسترس برای این مهم عبارت است از انجام به موقع و صحیح احیای قلبی ریوی. بدیهی است که جهت نیل به این مهم آموزش تیم مراقبت از نوزاد، ضروری است. نکته قابل تامل ارائه آموزشی است که باعث افزایش آگاهی، ارتقاء مهارت ها و عملکرد تیم مراقبتی شود. امروزه علیرغم وجود شیوههای متفاوت، هنوز هم بر روی روش تدریس و یادگیری مطلوب اتفاق نظری وجود ندارد. مرکز آموزشی درمانی کوثر، بهعنوان مرکز ارجاعی سطح سه نوزادان در استان قزوین هم از این ابهام مستثنی نیست. فلذا هدف این مطالعه، ارائه دو روش آموزش به کارکنان بالینی مرکز آموزشی درمانی کوثر و مقایسه تأثیر این دو روش بر آگاهی و عملکرد آنان بود.
روش ها
این پژوهش یک مطالعه مداخلهای، نیمه تجربی بود که در سال 1391 در مرکز آموزشی درمانی کوثر انجام شد. روش نمونهگیری سرشماری بود و جامعه مورد بررسی شامل 80 نفر از زنان کارشناس پرستاری شاغل در مرکز آموزشی درمانی کوثر بودند. آنها به طور تصادفی به دو گروه جهت آموزش به دو روش برگزاری گارگاه آموزشی و کتابچه آموزشی به همراه CD تقسیم شدند. ابزار مورد استفاده جهت تعیین آگاهی شامل پرسشنامه محقق ساخته دو قسمتی بود که بخش اول شامل اطلاعات دموگرافیک و بخش دوم شامل 20سوال چهارگزینهای در مورد گام های نحستین احیای نوزاد، نحوه شروع احیا، روشهای تهویه ریوی، نحوه ماساژ قلبی، لولهگذاری نوزاد، احیا پیشرفته، روشهای ارزیابی احیاء موثر بود. همچنین برای تعیین سطح مهارت پرستاران از چک لیست مهارت، استاندارد مشاهدهای معتبر انجمن قلب امریکا، استفاده شد. برای روایی ابزار از طریق روایی محتوایی و پایایی آن از روش بازآزمایی استفاده و از طریق آلفا کرونباخ برابر 0/83تایید گردید. در هر دو گروه پیش از اجرای آموزش، میزان دانش و مهارت جامعه مورد پژوهش با استفاده از آزمون کتبی و چک لیست مشاهده و سنجش شد (پیش آزمون). همچنین پس از آموزش نیز، پس آزمون انجام شد. پیش آزمون شامل 25 سؤال چهار گزینهای صحیح و غلط بود.
واحدهای پژوهش به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند قبل از آموزش از آنان یک آزمون تئوری و عملی گرفته شد و سپس گروه اول با قرار دادن CD به همراه کتاب در اختیار آنان و گروه دوم از طریق برگزاری کارگاه آموزشی دو روزه (یک روز تدریس نظری و یک روز کسب مهارت عملی) تحت آموزش قرار گرفتند. از هر دو گروه یک پس آزمون نیز گرفته شد.
و پس از گردآوری اطـلاعات، دادههـا به وسیله نرم افزار آماری SPSS.ver.16تحلیل شد. از آمار توصیفی شامل میانگین، انحراف معیار و فراوانی استفاده شد. مقایسه نمرات قبل و بعد هر گروه به وسیله آزمون t زوج و مقایسه نمرات قبل و بعد هر گروه با گروه دیگر به وسیله آزمون t مستقل انجام شد. P value کمتر از 05/0 از لحاظ آماری معنی دار بود.
یافته ها
80 نفر از زنان کارشناس پرستار ی شاغل در مرکز آموزشی درمانی کوثر در این مطالعه وارد شدند. میانگین سنی گروه کتابچه آموزشی و CD 0/72±31/7 سال و میانگین سنی گروه کارگاه آموزشی 0/78± 32/8 سال بود. نتایچ حاصل از آزمون آماری و میانگین و انحراف معیار نمرات پیش آزمون و پس آزمون دو گروه در جدول شماره یک ارائه شده است
میانگین نمرات پیشآزمون و پسآزمون گروه کارگاه آموزشی و گروه کتابچه و CD آموزشی، هم در آزمون نظری و هم در آزمون عملی، اختلاف آماری معنی داری را نشان داد. آزمون t مستقل، اختلاف آماری معنی داری را بین پیش آزمون دو گروه در آزمون نظری (0/37 p= و 0/91t=) و عملی (0/90 p= و1/7-t=) نشان نداد. اما اختلاف معنی داری بین پس آزمون دو گروه هم در آزمون نظری (0/01 p= و 12/8t=) و هم در آزمون عملی (0/01 p= و 8/05t=) به دست آمد. میانگین اختلاف نمرات پیشآزمون و پس آزمون دو گروه در آزمونهای عملی (0/01 p= و 9/3t=) و نظری (0/01 p= و 5/8t=) نیز مورد مقایسه قرار گرفت که اختلاف آماری معنی داری را نشان داد .
بحث و نتیجه گیری
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که کارآیی روش یادگیری بصورت کارگاه آموزشی بیشتر از روش کتابچه و CD آموزشی بود. این مطالعه در عرصه بیمارستان انجام شد تا آموزش گیرندگان بتوانند به صورت عملی با انجام CPR نوزاد واقعی مواجه گردند. نکته دیگر، ارزیابی جداگانه آموزش CPR نوزاد در حیطه آگاهی و عملکرد بود. در این مطالعه، نمرات امتحان، شاخصی برای بررسی سطح آگاهی و عملکرد در نظر گرفته شد. اگر چه این اختلاف میانگین نمرات در هر دو روش آموزش نیز معنیدار بوده ولی همان طور که در جدول فوق مشاهده میشود، نتایج نشان میدهد که معنیدار بودن مقایسه اختلاف میانگینهای حاکی از آن است که اختلاف میانگین نمرات پیش آزمون و پس آزمون در روش کارگاه آموزشی بارزتر از روش آموزشی با روش کتابچه آموزشی است که تأییدی بر کارآیی بیشتر روش کارگاهی میباشد و همچنین با توجه به بالاتر بودن اختلاف میانگین نمرات گروه مداخله (کارگاه آموزشی)، به نظر میرسد این تفاوت مربوط به تأثیر مداخله آموزشی باشد. تغییرات حاصل، با توجه به نتایج مطالعه حاضر، اثربخشی بیشتر روش کارگاه آموزشی را در ارتقای سطح آگاهی وعملکرد کارکنان بالینی نشان داد.
بریم نژاد و همکارانش (1386) تاکید بر تأثیر کارگاه آموزشی احیاء قلبی – ریوی بر یادگیری پایدار میکند و همچنین امیدی فر و همکاران (1385) اظهار می کند که آموزش خواندن و تفسیر نوار قلب به روش کارگاهی بر سطح دانشدانشجویان پزشکی به طور واضحی نمایانگر کارآیی بیشتر نسبت به شیوه آموزش بر بالین بود (20،11). راب روبرگ (Robb Rehberg) و همکارانش (2009) به تاثیرآموزش عملی و نظری همزمان در ارتقاء کیفیت انجام احیاء قلبی ریوی اشاره کرده است (19). نتایج مطالعه ردر (Reder) و همکارانش (2006) نیز نشان داد که کیفیت قراردادن دفیبریلاتور خودکار خارجی با آموزش نظری توام باکار عملی بیشتر و بالاتر است (21).
اپیوون ان (Opiyo N) و همکارانش (2008) نشان دادند که سطح عملکرد گروهی که به روش کارگاهی آموزش دیده بودند 66 درصد ارتقاء یافته بود در حالیکه در آموزش به روش کتابچه آموزشی این افزایش سطح عملکرد 27 درصد بود (17).
در حال حاضر در اکثر بخشهای مراقبتهای ویژه نوزادان، فارغ التحصیلان رشته های بالینی مشغول انجام وظیفه میباشند، و در سرفصل دروس آنان به آموزش احیای نوزاد اشاره کوتاهی می شود و این نیاز حس می گردد که باید به این امر توجه کافی شود. لذا انتخاب روشی مناسب که هم از نظر اثربخشی و هم ایجاد انگیزه موثر باشد مهم است و تأمل در مطالعاتی که روش های مختلف تدریس و آموزش را ارائه داده اند، اهمیت بکارگیری روش های مناسب را نشان میدهد و بررسی مطالعات دیگر نیز نشان می دهد که استفاده از روش های جذاب آموزشی باعث افزایش کارآیی آن می گردد (19).
با توجه به نتایج به نظر میرسد که بایستی شیوه های آموزشی جدید و مناسب برای تدریس CPR نوزاد در برنامه های آموزشی دانشجویان گروه های پزشکی به کارگرفته شود به طوریکه وقت بیشتری برای آموزش نظری و عملی CPR نوزاد با استفاده از مولاژ، فیلمهای ویدئویی و یا مواجهه با محیط واقعی فراهم گردد. علاوه بر این، بایستی به این امر توجه داشت که توالی آموزش نظری و عملی رعایت شود بهطوری که در ابتدا کلاس های نظری به همراه کار گروهی ارائه گردد و پس از آن، به موارد عملی و تمرین در محیط واقعی پرداخته شود. البته بایستی در این راستا رعایت نکات اخلاقی در نظر گرفته شود. از محدودیت های این مطالعه می توان از عدم وجود انگیزه کافی برای پرستاران جهت شرکت در برنامه آموزشی کارگاه، نداشتن وقت کافی جهت شرکت در کارگاه دو روزه، احتمال عدم دسترسی به رایانه و خستگی ناشی از شیفت کاری را نام برد.
پس میتوان نتیجه گرفت که در بالا بردن کیفیت آموزش مهارتهای پایه پزشکی از قبیل CPR نوزاد، توجه به شیوههای آموزشی خصوصاً در مورد شیوه های آموزش عملی، امری ضروری و حیاتی است تا بتوان نقایص موجود در سیستم آموزش سنتی را رفع کرد، در این راستا میتوان از روش کارگاه آموزشی به عنوان یک روش متناسب نام برد. کارگاه باید براساس مشارکت فعال شرکت کننده در امر آموزش با کمک شیوه آموزش کارگروهی بنا نهاده شده باشد. از سوی دیگر استقبال کارکنان بالینی و مشارکت فعال در امر آموزش به نوبه خود، تأییدی بر کارآیی بیشتر این روش عملی آموزشی می باشد.
قدردانی
از کلیه پرستاران و سرپرستاران شاغل در مرکز آموزشی درمانی کوثر که پژوهشگران را در انجام این مطالعه یاری نمودند تشکر می نماییم.
.
|